Лікування

Хірургічні методи.

Радикальна операція - це єдиний спосіб тривалого продов­ження життя. В Японії, де на ранній стадії діагностується біль­ше 30 % карцином, показник 5-річного виживання таких паці­єнтів становить понад 90 %.

Три типи радикальних операцій застосовують у хірургії раку шлунка: проксимальну субтотальну резекцію, гастректомію і дистальну субтотальну резекцію.

Проксимальний відділ: а) екзофітна пухлина І стадії - прокси­мальна субтотальна резекція шлунка; б) екзофітна пухлина ІІ-ІІІ стадії або інфільтративна карцинома І-ІІІ стадії - гастректомія.

Тіло шлунка: екзофітні та інфільтративні карциноми І-ІІІ стадії - гастректомія.

Дистальний відділ: а) екзофітна пухлина І стадії - дистальна субтотальна резекція шлунка; б) екзофітний рак ІІ-ІІІ стадії або інфільтративний рак І-ІІІ стадії - гастректомія.

Залежно від типу операції видаляють великий і малий са­льники, регіонарні лімфоколектори та здійснють ревізію (візуа- льно-пальпаторно чи за допомогою радіозонда) відповідних ба­сейнів лімфогенного метастазування. Резекція шлунка з D2- дисекцією вважається стандартом у хірургії шлункових карцином. При наявності метастатичного ураження лімфовузлів за межами регіонарного лімфовідтоку виконують розширену операцію, так звану П3-дисекцію.

Лімфатичні вузли об’єднані в групи відповідно до лімфод- ренування ними тієї чи іншої частини шлунка.

Розподіл груп лімфатичних вузлів. Проксимальна третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 1-4), група D2 (5-11), група D3 (12 та інші, що класифікуються як М1). Середня тре­тина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 1, 3-6), група D2 (2, 7-11), група D3 (12 та інші, що класифікуються як М1). Дистальна третина шлунка: група D1 (лімфовузли в позиціях 3­6), група D2 (1,7-9), група D3 (2, 10-12 та інші, що класифікуються як М1).

У випадках проростання пухлини в прилеглі органи (під­шлункову залозу, селезінку, попереково-ободову кишку) вико­нуються комбіновані операції з видаленням або резекцією час­тини цих органів.

Післяопераційні ускладнення: нагноєння лапаротомної рани, розходження анастомозів, абсцеси в черевній порожнині, ане­мія, післяопераційне виснаження, демпінг-синдром, анастомо- зит, рефлюкс-езофагіт, гастрит кукси, функціональні розлади органів травлення, астенізація нервової системи та ін.

Паліативні та симптоматичні операції

Паліативна резекція виконується при гострій кровотечі, спри­чиненій розпадом пухлини, або при перфорації стінки шлунка пухлиною на фоні метастатичного поширення процесу у внут­рішні органи. При цьому слід виконувати лише просту резекцію шлунка для того, щоб ліквідувати гостру хірургічну патологію.

Симптоматичні операції ліквідовують симптоми непрохіднос­ті:

а) гастростомія - при ураженні кардіального відділу шлунка з обтурацією просвіту стравоходу;

б) гастроентероанастомоз, єюностомія - при раку антрального відділу з декомпенсованим пілоростенозом.

Реканалізація кардії шляхом деструкції обтуруючої пухли­ни високоенергетичним лазерним променем (через фіброгастро- скоп).

Фотодинамічна лазерна терапія (через фіброгастроскоп) на стенозуючі пухлини кардіального і антрального відділів шлунка.

Хіміотерапія

Цитостатична хіміотерапія може застосовуватися в кількох режимах як неоад’ювантна, периопераційна, післяопераційна та паліативна.

Найбільш вживані схеми:

- Folinic acid (200 мг/м² ) + 5-Fluorouracil (375 мг/м² ) щодня

5 днів, повторювати кожних три тижні;

- FAMTX: 5-Fluorouracil + Methotrexate + Adriamycin;

- ELF: Etoposide 120 мг/м² + Folinic acid 300 мг/м² + 5- Fluorouracil 500 мг/м², 1-3 дні;

- Cisplatin (100 мг/м², 1-3 днів) + 5-Fluorouracil (1000 мг/м², 1-5 днів, 24-го динна інфузія);

- ЕАР: Etoposide 125 мг/м² - 4-й, 5-й, 6-й день + Adriamycin 20 мг/м² 1-й, 7-й день + Cisplatin 40 мг/м² 2-й і 8-й день;

- Xeloda (Capecitabine) 1250 мг/м² per os, два рази на добу, 1­14 дні; повторювати кожних три тижні.

Хіміотерапія ефективна, тобто відмічається повна або част­кова регресія пухлини, в 26-55 % випадків. Вважається, що покращити результати можна завдяки застосуванню суперсе- лективної внутрішньоартеріальної методики доставки до пухлини цитостатичних препаратів.

Променева терапія

Телегамматерапія в передопераційний період потенційно під­вищує резектабельність первинно нерезектабельних пухлин (дані японських авторів).

Післяопераційна променева терапія (45 Гр) сприяє змен­шенню рецидивів (які спостерігаються в 50-80 % пацієнтів), однак ще немає переконливих даних щодо цього.

В останнє десятиріччя, у зв'язку з появою мобільних ліній­них прискорювачів (Novac7, Moberton), почали застосовувати інтраопераційну променеву терапію. При цьому після резекції шлунка і перед накладанням анастомозів на ложе пухлини і проекцію черевного стовбура підводиться однократно висока доза енергії електронів (10-15 Гр).

Комбіноване лікування із застосуванням променевої і хі­міотерапії призначається при місцево поширеній, неоперабельній карциномі шлунка (при цьому необхідно враховувати індекс Карновського: див. розділ “Рак легень”).

Диспансерне спостереження

Після радикального лікування пацієнт оглядається онколо­гом що три місяці протягом двох років, далі два рази на рік. Інструментальне обстеження: ендоскопія (1-й рік - щокварталь­но; потім - два рази на рік); рентгенографія шлунково-кишково­го тракту (раз у півроку); рентгенографія органів грудної поро­жнини (раз у півроку); УЗД органів черевної порожнини (що три місяці - в перші два роки, далі - раз на півроку); обстеження прямої кишки та яєчників; при необхідності КТ, сканування кіс­ток; лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, РЕА (ра- ковоембріональний антиген) здійснюють щоквартально в перші два роки.

При виявленні рецидиву чи метастазів подальший план лі­кування узгоджується з онкохірургом, хіміотерапевтом і радіо­логом.