Лікування

Лобулярна карцинома in situ (LCIS) — стадія 0. У зв’зку з тим, що лобулярна карцинома виявляється випадково під час біопсії (ексцизійної чи трепано-біопсії) або секторальної резекції, то, як правило, рекомендується постійне спостережен­ня (обстеження лікарем двічі на рік), щорічна маммографія.

Протокова карцинома in situ (DCIS) — стадія 0. Секторальна резекція (у випадку локального ураження) + про­менева терапія 45-50 Гр. При множинному ураженні - проста мастектомія з одночасною або відстроченою реконструкцією. Далі превентивна терапія тамоксифеном протягом 5 років; що­річно маммографія.

Іивазивиий РМЗ, стадія І-ІІ:

а) секторальна резекція з видаленням регіонарних (па­хвових) лімфовузлів + променева терапія 45-50 Гр на всю мо­лочну залозу (з додатковим опроміненням післяопераційної ді­лянки, сумарно до 60 Гр). При інвазивній протоковій карциномі T1-2N0 (< 3 см) після секторальної резекції призначають курс брахітерапії (Iridium-192).

Для вирішення питання доцільності регіонарної лімфаде- нектомії у випадках T1N0M0 і T2N0M0 застосовують біопсію

7абдиця9.Прогностичніфакториризику,яківпливаютьна лікуванняі перспективувиживання

“сторожового” лімфатичного вузла (sentinel node biopsy) пахвової ділянки. “Сторожовим” називають лімфовузол, який першим із групи регіонарних приймає на себе лімфовідток від пухлини. Визначення його розміщення за допомогою лімфосцинтиграфії й наступна селективна біопсія та гістологічне дослідження дозволяють уточнити діагноз рTNM й уникнути недоцільної лімфаденектомії у випадку N0.

Якщо метастазів у лімфовузли не виявлено (N0), а розміри пухлини в межах до 1 см (колоїдна, тубулярна, медулярна, ци- стаденоїдна карциноми), то хіміотерапія не рекомендується. При розмірах пухлини 1-3 см питання ад’ювантної хіміотерапії вирі­шується індивідуально з врахуванням факторів ризику (табл. 9). Хіміотерапія обов’язкова при пухлині розміром понад 3 см.

У випадках інвазивної протокової чи лобулярної карциноми розміром 0,5-1,0 см хіміо- чи гормонотерапія призначається якщо наявні фактори ризику. При пухлинах розмірами понад 1,0 см і з негативним гормон-рецепторним статусом призначається ад’ювант- на хіміотерапія; при ER+, PR+ призначається тамоксифен і хіміоте­рапія.

б)радикальнамодифікованамастектомія. Операція Пейті (Patey): видаляється молочна залоза, малий грудний м’яз, пахвові лімфовузли I, II і III рівнів. Операція Маддена-Пирогова: видаляєть­ся молочна залоза, пахвові лімфовузли I, II і III рівнів, жирова клітковина між грудними м’язами, малий грудний м’яз зберіга­ється.

У випадках метастатичного ураження лімфовузлів та розмі­рах пухлини > 3 см, в післяопераційний період призначають хіміотерапію, якщо ж пухлина має позитивні рецептори (ER+, PR+), то хіміотерапію поєднують із тамоксифеном.

Променева терапія призначається після хіміотерапії у випа­дках, коли первинна пухлина була за розмірами більша як 2 см і є підтвердження метастазів у лімфатичні вузли. Якщо ж лім­фовузли не уражені, а пухлина < 2 см - променеву терапію не призначають.

Як показали віддалені результати клінічних досліджень, застосування короткого курсу протоад’ювантної (периопе- раційної) хіміотерапії у пацієнтів з карциномою II стадії збі­льшило відсоток загального 10-річного виживання з 67 до 90 %.

Іивазивиий РМЗ, III стадія

ІІІ-Астадія(операбельна)- прийнято декілька варіантів лікування, які підбираються індивідуально:

а) модифікована радикальна мастектомія (з/без реконст­рукції молочної залози) + хіміотерапія (при ER+, PR+ в комбінації з тамоксифеном) + променева терапія;

б) неоад’ювантна хіміотерапія + модифікована радикальна мастектомія + хіміотерапія (± тамоксифен) + променева терапія;

в) неоад’ювантна хіміотерапія + радикальна секторальна резекція з видаленням пахвових лімфовузлів + промене­ва терапія + хіміотерапія (± тамоксифен).

ІІІ-Астадія (сумнівно операбельна) і ІІІ-В стадія: лікування починають із неоад’ювантної хіміотерапії (CMF, СА або FAC три-чотири курси). Якщо після цього пухлина зменшилась у розмірах і стала операбельною, можливі такі варіанти подальшого лікування: 1) модифікована радикальна мастектомія + променева терапія + хіміотерапія (± тамоксифен);

2) радикальна секторальна резекція з лімфаденектомією + променева терапія + хіміотерапія (± тамоксифен); 3) операція - радикальна мастектомія за Холстедом (видалення в єдиному блоці молочної залози, великого і малого грудних м’язів, жирової клітковини разом з лімфатичними вузлами в пахвовій, підключичній і підлопатковій ділянках) + променева терапія + хіміо-гормонотерапія.

Якщо ж пухлина не реагує на неоад’ювантну хіміотерапію, тобто залишається іноперабельною, подальше лікування ком­бінують із застосуванням променевої та гормональної терапії, підбирають нестандартну схему хіміотерапії.

Щодо інфільтративної карциноми, то в кожному випад­ку наступний крок в лікуванні вирішують індивідуально, проте дотримуючись певної стратегії: 1) агресивна хіміотерапія 3-4 курси (ефективність в 70-80 % випадків), у жінок в пременопаузі поєд­нується з оваріоектомією; 2) променева терапія 45-50 Гр протя­гом 4-6 тижнів; 3) хірургічне лікування (±); 4) хіміо-гормоноте- рапія.

IV стадія:у пацієнтів з ER+, PR+ пухлинами та метастати­чним ураженням м'яких тканин чи кісток лікування починають із гормональної терапії (антиестрогени). Жінкам у пременопаузі призначають Zoladex (при ER+), в інших випадках виконують оваріоектомію (в тому числі лапароскопічним методом) або за­стосовують променеву кастрацію. Якщо пухлина реагує на гор­монотерапію (зменшення розмірів або стабілізація росту як пух­лини, так і метастазів), то її продовжують, комбінуючи різні препарати (інгібітори ароматази, прогестини, андрогени). Коли ж пухлина не реагує на терапію гормонами - вибір за хіміотера­пією.

Із поліхіміотерапії починається лікування у випадку рецеп- тор-негативної пухлини (ER-, PR-) і/ або метастатичного ура­женням внутрішніх органів.

Ад’ювантна терапія

Системна ад'ювантна цитостатична і гормональна терапія PM3 зменшують смертність на 15-25 %. Хіміотерапія рекоменду­ється в усіх випадках метастатичного ураження лімфовуз­лів:

1) жінкам в пременопаузі призначають шість курсів хіміо­терапії за схемою CMF (циклофосфамід, метотрексат, флюороурацил), або CAF (циклофосфан, адріаміцин/до- ксорубіцин, флюороурацил), чи CA (циклофосфан, адрі­аміцин).

Токсичність CMF режиму проявляється нудотою, блю­ванням, діареєю і алопецією (40 %). Побічні ефекти ан- трациклінів (адріаміцину), крім аналогічних режиму CMF, проявляються кардіотоксичною дією і гематологічними ускладненнями;

2) жінкам в постменопаузі (при ER+, PR+) призначають тамоксифен 20 мг щоденно протягом двох і більше років після операції; ± хіміотерапію;

3) жінкам в постменопаузі (при ER-, PR-) призначається ад’ювантна хіміотерапія (± тамоксифен);

4) якщо метастази діагностовано в 10 і більше лімфатич­них вузлах, то рекомендується високодозна хіміотерапія з трансплантацією кісткового мозку або аутореінфузією гемопоетичних стовбурових клітин в комбінації з гемо- поетичними факторами росту.

Для хіміотерапії метастатичного раку застосовують препа­рати таксанового ряду (Paclitaxel, Docetaxel), які вважаються найбільш активними. Далі йдуть антрацикліни (ліпосомальний доксорубіцин, 4-епідоксорубіцин), алкалоїд барвінку Vinorelbine (Navelbine), Gemzar (Gemcitabine), Mitoxantrone та ін.

Ендокринна терапія

Ефективність ендокринної терапії метастатичного раку за­лежить від наявності в клітинах пухлини естрогенних (ER) і прогестеронових (PR) рецепторів. Пацієнти з рецептор- негативним статусом (ER-, PR-) лише в 10 % випадків чутливі до гормонотерапії. Якщо ж пухлина рецептор-позитивна (ER+, PR+), то ефективність гормонотерапії становить 70 %.

1) Тамоксифен (Nolvadex) - антиестроген і перший препа­рат ендокринної терапії призначається по 20 мг/день (протягом 5 років) жінкам в пре- і постменопаузі з рецептор-позитивними пухлинами. Цей препарат вико­ристовують не тільки для лікування, але й для профілак­тики виникнення первинного раку молочної залози у жінок з високим ризиком його розвитку. Тамоксифен і Raloxifene на 45-50 % зменшують частоту виникнення PM3.

2) Інгібітори ароматази (Aromasin, Letrozole, Anastrazole) застосовують як гормональну терапію другої лінії при неефективності тамоксифену.

3) Мегестрола ацетат (Megace) - це прогестин, препарат вибору другої лінії ендокринної терапії.

4) Zoladex - гормональний аналог лютеїн-релізинг гормо­ну (LHRH) разом з антиестрогенами застосовують для медичної кастрації у жінок в пременопаузі (при ER+), витісняючи таким чином з клінічної практики оваріоек- томію.

5) Інші препарати: естрогени і андрогени комбінують в тих випадках коли немає відповіді на лікування тамоксифе­ном, мегестролом, інгібіторами ароматази.

6) Хірургічна (оваріоектомія) та променева кастрація жінок у пременопаузальний період при появі рецидивів чи ме­тастазів (якщо ER+).

Моноклональні антитіла. Herceptin (Trastuzumab) - це рекомбінантні анти-HER2 моноклональні антитіла (rhuMAb HER2), які стримують ріст злоякісних клітин, що містять реце­птор-2 людського епідермального фактора росту. Призначають при прогресуючому РМЗ як монопрепарат, так і в комбінації з таксанами (Paclitaxel). Herceptin покращує на 16 % однорічне виживання пацієнтів з метастатичним РМЗ.