Лікування

Хірургічні методи

Первинне вогнище лікується шляхом оперативного втру­чання. Меланома висікається в межах здорових тканин на всю товщину шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Ширина елек- троексцизії залежить від товщини пухлини.

Регіонарні лімфатичні вузли. Якщо лімфатичні вузли ме­тастатично збільшені, то виконують такі операції на регіонар- них лімфоколекторах:

- пахвинно-стегнову лімфаденектомію (операція Дюкена) при локалізації меланоми на нижній кінцівці;

- пахвову лімфаденектомію при розміщенні пухлини на верх­ніх кінцівках або грудній клітці;

- різні види шийних лімфаденектомій залежно від локалізації меланоми на шкірі голови.

Питання профілактичної лімфаденектомії при клінічно не збільшених регіонарних лімфовузлах є найбільш суперечливим в хірургії меланом. Ризик появи метастазів у лімфовузли при меланомі товщиною менше 1 мм становить всього 5 %, при меланомі 1-4 мм - 20 %, а при товщині понад 4 мм - 50-65 %. Міжнародні дослідження під егідою ВООЗ показали, що лише в 20 % випадків профілактична регіонарна лімфаденектомія є виправданою (мікрометастази), в інших випадках вона була не­доцільною.

Якщо ж немає можливостей для біопсії “сторожового” лім­фовузла, то слід дотримуватися такого принципу: чим ближче до регіонарного колектора розміщена меланома (T2b, T3b, T4a- b), тим більше показань до профілактичної лімфаденектомії, а чим дистальніше розміщена пухлина, тим доцільніше динамічне спостереження за лімфовузлами регіонарного колектора і у разі їх збільшення виконання відстроченої лімфаденектомії.

Віддалені метастази. Поява підшкірних метастазів у від­далених від ложа пухлини місцях свідчить про маніфестацію хвороби. Рекомендується висічення солітарних метастазів із при­значенням ад’ювантних методів лікування. Однак тривалість життя таких пацієнтів обмежена (17-30 місяців у середньому), а до п’яти років доживає лише 5-10 % хворих.

Хірургічне втручання в окремих випадках оправдане, якщо є солітарні метастази в легені, мозок, шлунок, селезінку, кише­чник. У таких пацієнтів операції доцільно здійснювати під при­криттям імуно-хіміотерапії.

Променева терапія

Ще донедавна меланома розглядалась як радіорезистентна пухлина. Однак виявилося, що променева терапія у високих дозах (4-8 Гр за одну фракцію) є ефективною при метастазах в мозок (67 %), кістки (50 %), підшкірну клітковину і лімфовузли (50 %). Поєднання променевої терапії з гіпертермією підвищує ефективність лікування до 70-80 %.

При меланомі великих розмірів (> 10 мм) доцільно поєдну­вати променеву і хіміотерапію (DTIC, Cisplatin, Vincristine) в доопераційний період. Регрес пухлини відмічається в 60 % ви­падків. Застосування методики крупного фракціонування до­зволяє виконувати оперативне втручання одразу ж після заве­ршення променевої терапії. При такій методиці опромінювання пухлина отримує сумарну дозу 60-70 Гр, а метастатичні лімфо­вузли 40-45 Гр-екв.

В останні роки доказана ефективність радіохірургічного ме­тоду (“гамма-ніж”) при невеликих (< 30 мм) метастазах мела­номи в мозок. Це методика стереотаксичного сфокусованого опромінення пухлини сумарною дозою до 30 Гр.

Ад’ювантна терапія

1. Хіміотерапія. Найбільш вживаний препарат, що вико­ристовується для хіміотерапії меланом і вважається свого роду стандартом є Dacarbazine (DTIC). Його ефективність у межах 15-20 %. Комбінація кількох препаратів: DTIC, Cisplatin, BCNU і Vinblastine дозволяє отримати відповідь на лікування, тобто регрес пухлини, в 50 % випадків. Вважається, що необхідно не менше шести курсів хіміотерапії, щоб стабілізувати розвиток хвороби або отримати частковий чи повний регрес вогнищ ме­ланоми. При меланомах великих розмірів доцільно застосовувати курси неоад’ювантної і протоад’ювантної хіміотерапії. Сподіва­тися на ефект лікування можна лише в тому випадку, якщо стан пацієнта оцінюється за шкалою Карновського вище 60 %.

Введення цитостатиків може здійснюватися в системному режимі (внутрішньовенні інфузії), ендолімфатично і регіонар- но. У випадках появи на кінцівках рецидивів чи “in transit” метастазів меланоми застосовують ізольовану артеріо-венозну регіонарну перфузію кінцівки гіпертермічним (42°С) розчином мелфалану (1,0 мг/кг).

Схеми режимів хіміотерапії:

- Dacarbazine 850 мг/м² (в/ в) кожних 28 днів, або Dacarbazine 250 мг/м² (в/в), 1-5 днів, повторні курси кожних чотири тижні;

- DBCT: DTIC 220 мг/м² (в/в), 1-3 дні; BCNU 150 мг/м² (в/ в) в 1-й день (1-го, 3-го і 5-го курсів); Cisplatin 25 мг/м² (в/ в), 1-3 дні; Tamoxifen 20 мг (таблетки) постійно.

- CVD: Cisplatin 20 мг/м² (в/в), 1-4 дні; Vinblastine 2 мг/м² (в/в), 1-4 дні; DTIC 800 мг/м² (в/в) в 1-й день. Повторні курси через кожні три тижні;

- BHD: BCNU 150 мг/м² (в/в) в 1-й день кожного 8-го тижня; Hydroxyurea 1500 мг/м² (“per os”) з 1-го по 5-й день кож­них 4 тижні; DTIC 150 мг/м² (в/ в), 1-5-й день з повторенням через 4 тижні;

- BOLD: Bleomycin 15 мг (в/в), 1-й і 4-й дні; Vincristin 1 мг/м² (в/в), 1-й і 5-й день; CCNU 80 мг/м² (“per os”) в 1-й день; DTIC 200 мг/м² (в/в) з 1-го по 5-й день.

Для лікування дисемінованої меланоми, як препарати дру­гої і третьої лінії, застосовують Fotemustine 100 мг/м² і ліпосо- мальний Doxorubicin (Caelyx) 50 мг/м².

2. Імунотерапія/біотерапія:

- інтерферон-альфа (lNF-a2b, Intron-A, PEG-Intron, лаферон) призначають у різних режимах: а) терапія високими доза­ми - 20 млн МО/ м² (в/в) з 1-го по 5-й день протягом двох- чотирьох тижнів, далі - підтримуючі дози 10 млн МО/м² підшкірно тричі на тиждень протягом року; б) терапія сере­дніми дозами - 5-10 млн МО/м² (в/в, в/м) щодня або через день до сумарної дози в 100 млн МО, далі - підтримуюча терапія 3-5 млн МО/м² (в/м) тричі на тиждень протягом року;

- інтерлейкін-2 (IL-2 це Т-клітинний фактор росту) застосову­ється у вигляді тривалих (6, 12 або 24 год) внутрішньовен­них інфузій в дозі 9-18 млн МО/ м²;

- Canvaxin, CancerVax - полівалентні аллогенні вакцини з ме- ланомних клітин;

- імуностимуляція мікробними агентами: неспецифічна імуно­терапія БЦЖ-вакциною (внутрішньодермально або інтрату- морально) в окремих випадках ефективно стримує прогресу­вання меланоми або спричиняє регресію її метастатичних во­гнищ.

Результати численних клінічних досліджень показали, що рекомбінантний альфа-інтерферон ефективний в 15-20 % випа­дків при меланомі з високим ризиком розвитку метастазів, а рекомбінантний інтерлейкін-2 (Proleukin) - в 16 % випадків у пацієнтів з метастатичною меланомою.

3. Біо-хіміотерапія використовується в сучасних схемах лікування метастатичної меланоми. Це поєднання хіміопрепа­ратів з модифікаторами біологічної дії. Наприклад, схема CVD + IL-2 (3 млн МО/ м²/ 24 год, в/в, з 5-го по 8-й день) і INF-a2b (5млн МО/м² з 5-го по 9-й день); при метастатичному уражен­ні мозку: Temozolomide 200 мг/м² (“per os” з 1-го по 5-й день) + INF-a2b (5 млн МО/м² в 1-й, 3-й і 5-й день).

4. Гормональна терапія:

- високі дози кортикостероїдів при опроміненні мозку у випад­ках його метастатичного ураження;

- тамоксифен призначають в комбінації з хіміопрепаратами і самостійно по 20-40 мг на добу.