Лікуванн

Недрібноклітинний рак.

У випадках карциноми insitu (стадія 0) добрий лікувальний ефект (90-100 %) отримано при застосуванні фотодинамічної лазерної терапії.

Хірургічне лікування є методом вибору в пацієнтів, які мають І-ІІ стадію раку.

Основні типи операцій, які виконуються при раку легень І стадії: лобектомія, білобектомія, муфтоподібна резекція голо­вного бронха, бронхопластична лобектомія, пневмонектомія; в окремих випадках крайова резекція або сегментектомія (при цьому рецидиви в три рази частіше). Післяопераційна 30-денна летальність при лобектомії становить ~ 3 %, пневмонектомії - 6-8 %, сегментектомії і крайовій резекції - 0,4-1,4 %. У зв’язку з тим, що віддалені результати виживання після лобектомії і пульмонектомії однакові, лобектомія може бути операцією вибору, якщо це технічно можливо.

Сучасна технологія відеоторакоскопічної хірургії (VATS) до­зволяє виконувати крайову резекцію, лобектомію і, навіть, пуль- монектомію з мінімальними післяопераційними ускладненнями.

Паліативні методи. У випадку центральної карциноми з обструкцією бронха, для реканалізації просвіту бронха і відно­влення функції ателектазованої частки легені застосовують фо- тодинамічну лазерну терапію або лазерну (Nd:YAG) бронхос- копічну фотокоагуляцію пухлини з встановленням ендобронхі- ального стента.

Ознаки нерезектабельності раку легень: віддалені мета­стази (включаючи протилежну легеню); плевральний випіт; си­ндром верхньої порожнистої вени; метастази в надключичні або шийні лімфовузли, чи в контралатеральні медіастинальні (N3); ураження нервів (поворотного, гортанного, діафрагмального); проростання у стінку трахеї.

РакПенкоста (T3N0M0, ІІВ стадія): починають лікування з променевої терапії (± хіміотерапія), потім операція та хіміоте­рапія.

Ад’ювантна терапія

На І-й стадії післяопераційна ад’ювантна променева чи хі­міотерапія не покращує віддалених результатів порівняно з од­ним лише хірургічним лікуванням.

У пацієнтів із плоскоклітинною карциномою II стадії після­операційна променева терапія зменшує появу рецидивів, однак не покращує загального виживання.

Ад’ювантна післяопераційна хіміотерапія (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Cisplatin) у випадках аденокарциноми і крупноклі- тинного раку IIA-B i IIIA стадії віддаляє час появи рецидивів і покращує загальне виживання.

У половини пацієнтів рецидиви і метастази виникають у перші два роки після операції.

У зв’язку з цим розробляються методи неоад’ювантної і про- тоад’ювантної хіміотерапії резектабельного раку на стадії 1B, IIA-B і IIIA. При цьому пацієнти отримують два курси доопераційної хіміотерапії (Mitomycin, Ifosfamide, Cisplatin або Paclitaxel, Carboplatin) і три курси в післяопераційний період (у випадках Т3 і N2 комбінують з променевою терапією). Трьохрічні результати такого комбінованого лікування кращі, ніж лише хі­рургічного.

Лікування недрібноклітинного раку на стадії IIIA є складним і суперечливим. Якщо пухлина резектабельна, то починають із периопераційної хіміотерапії (Cyclophosphamide, Etoposide, Cisplatin), після цього виконують операцію. Дворічне виживання при такому комбінованому лікуванні досягає 60 %, проти 25 % при застосуванні лише хірургічного методу. У тих випадках, коли операція не планується, призначають хіміо-променеву терапію.

Пацієнтам із пухлинами IIIB і IV стадій застосовують лише променеву, хіміотерапію і підтримуюче лікування. Недрібноклі- тинна карцинома є однією з найбільш хіміорезистентних пухлин. ї чутливість до окремих цитостатиків (Mitomycin, Vindesin, Cisplatinum, Ifosfamid, Vinblastin) становить лише 18-27 %, а при комбінації двох-трьох хіміопрепаратів зростає до 40 %.

Променева терапія, яка ще донедавна була домінуючою, посту­пається тепер комбінованому лікуванню. При цьому спочатку при­значають кілька курсів хіміотерапії (від двох до восьми), вибираючи одну з комбінацій хіміопрепаратів (Gemcitabine - Cisplatin, Cisplatin - Vinblastine, Docetaxel - Cisplatin, Docetaxel - Gemcitabine - Vinorelbine, Vinorelbine - Gemcitabine, Paclitaxel - Gemcitabine, Cisplatin -Vindesine, Cisplatin - Irinotecan), їотім - їроменеву те- раїію (сумарна доза 60 Гр-екв). Кращі результати їроменевої тера- їії отримані їри застосуванні методики гіїерфракціонування дози. Хоча є рандомізоване дослідження, їри якому виявлено, що корот­котермінова (їрискорена) їаліативна радіотераїія (двома сеансами їо 8,5 Гр-екв) мала такий же ефект, як і їролонгований курс.

Сучасні лінійні їрискорювачі дозволяють використовувати методику конформальної їроменевої тераїії (3D-CRT) з їідве- денням максимальної дози (70 Гр-екв) до їухлини їри мінімаль­ному їроменевому навантаженні на здорові тканини.

У виїадку невеликих ендобронхіальних карцином добрі ре­зультати отримано їри застосованні їоєднаної їроменевої тера- їії: дистанційної (до 40 Гр-екв) і ендобронхіальної брахітерашї (до 25 Гр). Джерелом виїромінювання для брахітерашї служить Ir¹⁹², активна частка якого (10 Сі) їідводиться до їухлини через назотрахеобронхіальний катетер (6-Fr). Період їіврозїаду Ir¹⁹² становить 74 дні, тому брахітераїія може тривати до трьох міся­ців.

Комбінована хіміо-їроменева тераїія (на III стадії) їокра- щує виживання їацієнтів вдвічі їорівняно із використанням лише самої їроменевої тераїії, хоча віддалені результати є досить скро­мними: однорічне виживання для двох груї їацієнтів становить 55 і 40 %, дворічне - 26 і 13 %, трирічне - 23 і 11 % відїовід- но.

Хіміо-їроменеву тераїію (окремо чи комбіновано) їризна- чають, враховуючи індекс Карновського. Пацієнти їереносять лікування нормально і без серйозних їобічних ускладнень їри ІК 80-100 %. Якщо ІК 30-50 %, то в таких їацієнтів рідко сїостерігається ефект від лікування, навїаки, хіміо-їроменева тераїія ще більш їогіршує їхній загальний стан.

Дрібноклітинна карцинома - одна з найагресивніших пухлин людського організму, яка без лікування призводить до смерті через декілька тижнів чи місяців від моменту встанов­лення діагнозу. Традиційно дрібноклітинний рак, крім класифікації"! за TNM, поділяють на обмежений і поширений. До обмеженого відносять стадії I, II, ІІІА і ІІІВ (T4N0-2M0 без карциноматозного плевриту), тобто ті стадії, на яких уражається лише одна половина грудної клітки. Поширеним вважається процес на стадіях ГУ і ІІІВ (N3), коли карцинома виходить за межі однієї половини грудної клітки (віддалені метастази, синдром верхньої порожнистої вени, злоякісний плеврит, лімфангіт).

Карциноми І-ІІ стадії діагностуються лише у 5 % пацієнтів і вони є потенційними кандидатами для хірургічного лікування. Якщо в результаті доопераційного обстеження верифіковано дрібноклітинний рак, то лікування здійснюється за схемою: нео­ад’ювантна хіміотерапія (4-6 курсів) в комбінації з променевою терапією (40-55 Гр-екв), потім (±) операція та хіміотерапія. Такий режим дозволяє добитись успіху в 50-75 % хворих.

Якщо ж дрібноклітинний рак був встановлений лише після операції, то відразу ж необхідно призначати хіміотерапію (шість курсів) в поєднанні з променевою терапією. Цитостатики ефек­тивні при умові, що вони вводяться інтенсивними дозами і регу­лярно (через кожні три тижні) до одержання оптимального результату. Повна відповідь на хіміотерапію досягається у по­ловини пацієнтів із карциномами на стадіях І, ІІ, ІІІА. Тривалість життя в середньому становить 14-16 місяців, а 5-річне вижи­вання відмічається лише в 10-18 % пацієнтів.

При комбінованій хіміотерапії віддалені результати кращі, ніж при хірургічному лікуванні чи променевій терапії, окремо взятих.

Стандартна хіміотерапія включає комбінації таких препара­тів: Etoposide - Cisplatin; Cisplatin - Gemcitabine; Irinotecan (Campto) - Cisplatin; Etoposide - Ifosfamide - Cisplatin; Cyclophosphamide - Doxorubicin - Vincristine. Ефективність їх становить 65-90 % з повною ремісією у 45-75 % пацієнтів з I- ІІ-ІІІА стадіями та у 20-30 % пацієнтів з IIIB-IV стадіями раку.

Поліхіміотерапія вважається основним методом лікування на IV стадії, хоча результати 5-річного виживання цієї групи хворих дуже незначні - 1-5 %. Особливістю дрібноклітинного раку є те, що після перших курсів хіміотерапії він стає резистентним до цитостатиків і майже всі (90 %) пацієнти помирають від рецидивування та метастазів, незважаючи на те, що спочатку була ремісія. Обнадійливим препаратом другої лінії є Topotecan і його комбінація з Paclitaxel, які в окремих дослідженнях були ефективними в 80-90 % випадках. Перспективними вважаються методи генної терапії і вакцинотерапії, які інтенсивно розробляються

Профілактичне опромінення мозку (у 10 % випадків спо­стерігається метастазування в мозок) рекомендується пацієн­там з обмеженим дрібноклітинним раком легень, які отримали повну ремісію після хіміо-променевої терапії.