Лікування

Хірургічні методи.

Лише пацієнти на I-II стадії захворювання підлягають ради­кальному хірургічному лікуванню. П’ятирічне виживання у них після резекції стравоходу становить 20-25 %.

Якщо пухлина локалізується в середньому або верхньогру- дному відділах стравоходу, виконується операція Люіса (Lewis) - комбінована лапаротомія з правобічною торакотомією, резе­кцією стравоходу і накладанням стравохідно-шлункового анас­томозу в правій плевральній порожнині. Радикальною вважається резекція на віддалі 8 см від краю пухлини (при цьому здійсню­ється субопераційний морфологічний контроль країв видаленого стравоходу, при наявності злоякісних клітин межі резекції роз­ширюються).

У випадку розміщення пухлини в шийному відділі або на межі входу в грудну клітку виконується операція Тернера (Turner; transhiatal esophagectomy): лапаротомія, мобілізація стравоходу через hiatus thoracicus, шийний етап мобілізації через розтин по передньому краю лівого кивального м’яза, резекція стравоходу, накладання анастомозу між шлунком, адаптованим у вигляді трубки і проведеним краніально через hiatus thoracicus, і куксою шийного відділу стравоходу.

Езофагектомію виконують при значному місцевому поши­ренні пухлини. Для пластики використовують шлунок (велику кривизну) або відрізок товстої чи тонкої кишки.

В останні роки езофагектомію виконують із застосуванням мінімальноінвазивної відеоендоскопічної хірургічної техніки.

Завдяки ендоскопічній техніці можна діагностувати ранній рак стравоходу на стадії Tis-Ті. При цьому використовують хромоендоскопію: обробляють розчином йоду підозрілі ділянки слизової.

Паліативні і симптоматичні методи.

Лазерна реканалізація просвіту стравоходу. На пухлину, яка обтурує просвіт, через волоконно-оптичний провідник по­дається лазерний промінь (Nd-YAG) у пульсуючому режимі, яким, руйнуючи пухлину, можна відновити просвіт стравоходу не менш як до І2 мм у діаметрі (при такому просвіті ще немає дисфагії). У 80 % пацієнтів хороший паліативний ефект спостерігається протягом 8-І0 тижнів, потім процедуру можна повторити.

Фотодинамічна лазерна терапія (ФЛТ). Цитотоксична дія ФЛТ г рунтується на штучно викликаному процесі фото­хімічного окислення всередині злоякісної клітини. Методика проведення: за 24-48 год. до сеансу ФЛТ хворому вводиться (в/в) фотосенсибілізатор (наприклад: гематопорфірин або фо- тофрин), який має властивість вибірково накопичуватися в злоякісних клітинах. Сеанс ФЛТ здійснюють шляхом опромі­нення (через фібро-оптичний провідник) поверхні пухлини ни- зькоенергетичним лазерним променем червоного спектру. При цьому пухлина, на відміну від здорової тканини, має характерну флюоресценцію. Під впливом лазерної енергії активується фо­тосенсибілізатор, в результаті чого й розпочинається процес фотохімічної деструкції злоякісних клітин. Клінічно це прояв­ляється зменшенням об’єму пухлини і відновленням стравохід­ної прохідності. В деяких випадках первинно неоперабельна карцинома під впливом кількох сеансів ФЛТ стає операбель­ною.

Лазерна фотофлюоресценція використовується також для ранньої діагностики раку стравоходу, в тому числі й того, який виникає на фоні езофагіту Барретта. В цих випадках ФЛТ ефе­ктивна як для лікування карциноми, так і самого езофагіту.

Ендопротези. Приблизно у 15 % пацієнтів існують пока­зання до встановлення в стравохід трубчастого ендопротеза. Розроблено декілька типів езофагальних протезів, які вводяться під контролем ендоскопа або з допомогою бужа. Після цього значно покращується якість життя пацієнта: відновлюється ковтання їжі, ліквідуються симптоми, пов’язані з езофаготрахеальною норицею. Однак в 10-25 % випадків бувають ускладнення після встановлення ендопротеза: перфорація, дислокація едопротеза, некроз стінки стравоходу, кровотеча, обструкція просвіту протезної трубки стороннім тілом та ін.

Гастростома - симптоматична операція для ентерального харчування хворого, яка виконується у випадку нерезектабе- льної обтуруючої пухлини стравоходу.

Променева терапія.

Променева терапія (50-70 Гр) дає непогані безпосередні ре­зультати в 20-50 % випадків при пухлинах стравоходу довжи­ною менше 5 см. Кращий лікувальний ефект отримують при пухлинах шийного відділу стравоходу, де радіотерапія може бути методом вибору.

Телегамматерапія низькими сумарними дозами (33-40 Гр) в доопераційний або післяопераційний період не покращує пока­зників 5-річного виживання порівняно з одним лише хірургіч­ним методом.

При застосуванні променевої терапії (45-50 Гр) з паліатив­ною метою (пухлина > 5 см) спостерігається хороший корот­кочасний ефект в 75 % випадків; середня тривалість життя при цьому становить 9-12 місяців.

Ускладнення після застосування променевої терапії: болю­че ковтання, посилення дисфагії, езофагіт, кровотеча, перикар­дит, пневмоніт, поперечний мієліт, нориця, стеноз.

Хіміотерапія.

Неоад’ювантна (доопераційна) хіміотерапія різними комбі­націями цитостатиків (5-FU, Cisplatin, Mitomycin, Bleomycin, Vindesine, Adriamycin) є ефективною у 50 % пацієнтів.

ECF схема: Epirubicin 50 мг/м² у 1-й день, Cisplatin 60 мг/ м² в 1-й день, тривала внутрішньовенна інфузія 5-FU 1000 мг/ м² (1-5 дні). Цикли ПХТ повторяють кожні три тижні; ефектив­ність 57 %.

Комбіноване лікування.

Доопераційна хіміо-променева терапія: 5-FU 1000 мг/м², Cisplatin 75 мг/м² (або 5-FU, Mitomycin-C) разом із променевою терапією (40-50 Гр) + операція. Середня тривалість життя при такій схемі лікування становить 14-16 місяців; показник 5-річ- ного виживання складає 27 % (при плоскоклітинній карциномі), 3-річного - 32 % (при аденокарциномі).

Агресивна радіохіміотерапія без хірургічного втручання: 4 курси хіміотерапії (Cisplatin 75 мг/м² у 1-й день і 5-FU 1000 мг/м² в 1- 4 день) на фоні променевої терапії (50 Гр) дозволя­ють досягти майже 80 % клінічної відповіді на лікування і 25­47 % дворічного виживання.

Комбінована хіміо-променева терапія (в т.ч. передоперацій­на) розглядається тепер як стандартний режим у лікуванні раку стравоходу.