Діагностика

Розрізняють такі послідовні етапи біологічної прогресії ме­ланоми: меланоцит невус диспластичнийневус мела­номами, situ” поверхнева меланома вузлова меланома

метастатична меланома.

Оскільки меланома на початковій стадії росту подібна до пігментної плями чи невусу, то простий тест “ABCD” допома­гає запідозрити злоякісний ріст як при самоогляді, так і при обстеженні лікарем. “A”- асиметрія (асиметрична конфігура­ція), “В” - неправильні краї (border irregularity), “C” - зміна кольору (color variation): поява вогнищ гіпер- чи депігментації, коричневих чи синьо-голубих вкраплень, “D” - збільшення розмірів (діаметра) пігментного новоутворення (> 6 мм). Наяв­ність одного з симптомів може свідчити як про диспластичну трансформацію невусу, так і про розвиток меланоми. У випад­ку вузлового росту товщину екзофітної частини пухлини вимі­рюють лінійкою.

Клінічне обстеження продовжують пальпацією регіонарних лімфовузлів та лімфатичних колекторів за межами регіонарних, пальпацією шкіри і підшкірної клітковини в ділянці між пухли­ною і регіонарними лімфатичними вузлами.

Інвазивна меланома має ерозивно-виразкову поверхню, час­то кровоточить. У таких випадках діагноз верифікується шляхом цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні пухлини. Якщо ж ерозивна поверхня покрита детритом чи кіркою, тоді скальпелем знімають некротичні маси і з виразкової поверхні акуратно забирають матеріал на предметне скельце для мікро­скопічного дослідження.

При вузлових меланомах верифікація здійснюється шляхом цитологічного дослідження пунктату після тонкоголкової аспі- раційної біопсії пухлини. Лікування (променева чи хіміотерапія) рекомендується розпочинати одразу ж після верифікації діаг­нозу.

Пункційна аспіраційна біопсія збільшених лімфатичних ву­злів виконується у випадках відсутності первинного вогнища (наприклад, після оперативного видалення або при саморегресії первинної меланоми).

Інструментальні методи діагностики

Дерматоскопія. Епілюмінесцентна мікроскопія (ЕЛМ) - один із методів своєчасної діагностики поверхневих меланом. Роз­глядаючи пігментний утвір за допомогою ручного епілюмінесце- нтного мікроскопа при 10-кратному збільшенні (вкл. - рис. 26), або застосовуючи комп’ютеризований варіант ЕЛМ (система MoleMax), можна на 95 % бути впевненим у діагнозі, знову ж таки користуючись ABCD-тестом. Заключний діагноз встанов­люється гістологічним дослідженням після висічення новоутво­рення. У випадку пігментного невусу звичайне висічення буде вважатися завершенням лікування. Якщо ж при гістологічному дослідженні висіченого “невусу” буде встановлено діагноз мела­нома, то попередня операція буде вважатися діагностичною біо­псією. Такий пацієнт підлягає повторній операції - широкому висіченню тканин ложа пухлини в ділянці післяопераційного рубця.

Лімфосцинтиграфія. Радіоізотопна візуалізація шляхів лі- мфовідтоку від меланоми вважається тепер стандартною діагно­стичною процедурою. При цьому в ділянку біля пухлини внут- рішньошкірно вводиться наноколоїд Технецію-99^т (доза 60 МБк). Сцинтиграфія на гамма-камері дозволяє візуалізувати мі­сцезнаходження так званого “сторожового” лімфовузла - пер­шого вузла, що фільтрує аферентну лімфу від пухлини. Мор­фологічне дослідження “сторожового” лімфовузла, після його селективної біопсії, є об’єктивним критерієм наявності чи від­сутності злоякісного росту в регіонарному лімфоколекторі.

Інші методи візуалізації:

- рентгенографія або КТ органів грудної порожнини;

- КТ або УЗД органів черевної порожнини та позаочеревинних лімфовузлів;

- конфокальна скануюча лазерна мікроскопія (VivaScope) - це сучасна методика прижиттєвої (in vivo) морфологічної ді­агностики новоутворень шкіри;

- ПЕТ (позитрон-емісійна комп’ютерна томографія) для візуа- лізації метастатичного ураження в будь-якій ділянці тіла.

Серед лабораторних тестів найбільш чутливими є ви­значення в крові специфічного для меланоми пухлинного мар­кера білка S-100 і лактатдегідрогенази (LDH). Аналіз тканини лімфатичних вузлів з використанням зворотно-транскриптаз- ної полімеразно-ланцюгової реакції (ИТ-PCR) дозволяє виявля­ти одну меланомну клітину серед одного мільйона нормальних клітин (молекулярний метод діагностики).

Патогістологічно розрізняють такі типи меланом: епіте- ліоподібну, невусоподібну, веретеноклітинну і змішану. Най­більш агресивною вважається невусоподібна меланома.

Метастазування меланоми

Лімфогенні метастази. Емболізація меланомними клітина­ми внутрішньодермальних лімфатичних шляхів спричиняє роз­виток сателітів та проміжних (intransit) метастазів; поширення клітин у зону регіонарного лімфовідтоку веде до розвитку регі- онарних метастазів. Чим товстіша пухлина або глибша її інвазія (IV-V рівень за Кларком), тим більша ймовірність метастазу­вання в регіонарний лімфоколектор.

Гематогенні метастази. Як тільки меланома переходить у фазу вертикального росту, вона починає швидко метастазувати. На аутопсіях макро- і мікрометастази виявляють в усіх органах: у легенях (80 %), печінці (60-70 %), дермі (50-75 %), серці

82

Галайчук 1.Й. Клінічна онкологія

(40-45 %), ЦНС (50 %), шлунково-кишковому тракті (60 %), підшлунковій залозі (40-50 %), надниркових залозах (36 - 54 %), нирках (35-48 %).