Мієлосупресія

Кістковий мозок у більшій чи меншій мірі завжди реагує мієлосупресією на променеву терапію, системне введення хіміо­препаратів чи терапію біологічно активними агентами. Оскільки антинеопластична терапія селективно діє на швидкоростучу фра­кцію злоякісних клітин, а гематопоетична система в нормі є високопроліферуючим органом, то цілком очевидно, що кістковий мозок піддається циторедукуючому впливові такої терапії.

Цитостатичні препарати, залежно від основної точки при­кладання їхньої дії в клітинному циклі (вкл. - рис. 45), групу­ють на М-фазоспецифічні цитостатики (дія на фазу мітозу клі­тини; табл. 14); Gl-фазоспецифічні препарати (дія на постмі- тотичну фазу синтезу РНК і білка); S-фазоспецифічні препарати (дія на фазу синтезу ДНК); G2-фазоспецифічні цитостатики (дія на премітотичну фазу синтезу РНК і білків); фазонезалежні цитостатики (діють в будь-якій фазі репродуктивного періоду) і циклонезалежні цитостатики (діють як під час репродуктивного періоду, так і в нульовій фазі G0 клітинного циклу). Необхідно відмітити, що багато хіміопре­паратів за своїм механізмом впливу не можуть бути віднесені виключно лише до однієї групи цитостатиків.

Г аблиця 14. Фазоспецифічніхіміотерапевтичніпрепарати

Фазонезалежні циклоспецифічні хіміопрепарати: Cyclophosphamide, Melphalan, Ifosfamide, Dacarbazine, Cisplatin, Carboplatine, Chlorambucil, Procarbazine, Busulfan, Adriamycin, Epirubicin, Mitoxantrone, Doxorubicin.

Циклонезалежні хіміопрепарати: Mechlorethamin (Mustargen), Carmustine (BCNu), Lomustine (CCNU).

До факторів, які впливають на ступінь гематологічної ток­сичності цитостатиків відносяться: вік пацієнта, його загальний стан (індекс Карновського), хіміо- чи променева терапія в анам­незі, наявність метастатичного ураження кісткового мозку, схема хіміотерапії, способи введення цитостатиків, одночасне засто­сування променевих методів лікування з хіміотерапією, функці­ональний стан печінки і нирок.

Токсичне ураження стовбурових клітин супроводжується зниженням загального числа клітин периферичної крові. Ура­ження на рівні клітин мультипотентних попередників спричиняє перш за все лейкопенію з наступною тромбоцитопенією. Це відбувається тому, що час функціонування нейтрофілів значно коротший (12-16 год), ніж тромбоцитів (7-10 днів). Анемія не так часто супроводжує курси хіміотерапії, як лейкопенія, через те, що період функціональної життєздатності еритроцитів (120 днів) перевищує тривалість дії цитостатиків.

Розрізняють такі типи мієлосупресії: лейкопенію - зме­ншення загального числа циркулюючих лейкоцитів (< 4,0'10⁹/л); нейтропенію - зменшення числа функціонально активних нейтрофільних гранулоцитів (< 2,2'10⁹/л); лімфопенію - зменшення числа циркулюючих лімфоцитів (< 1,2'10⁹/л); тромбоцитопенію - зменшення числа функціонуючих тромбоцитів (< 150'10⁹/л); анемію - зменшення числа еритроцитів (у чоловіків < 4,0'10¹²/л; у жінок < 3,7'10¹²/л) та концентрації гемоглобіну (< 132 г/л - у чоловіків та < 115 г/л - у жінок).

Мієлосупресивна здатність цитостатичних препаратів ви­ражена по-різному, що необхідно враховувати при складанні схеми поліхіміотерапії. Незначний токсичний вплив на кістковий мозок мають: Vincristine, Bleomycin, Asparaginase, Ifosphamide, 6-Mercaptopurine, Cisplatin, стероїдні гормони. Середня токсич­ність проявляється в Carboplatin, Cyclophosphamide, Dacarbazine, Doxorubicin, 5-Fluorouracil, Methotrexate, Mitoxantrone.

Мієлосупресія є побічним ефектом променевої терапії у випадках коли поля опромінення захоплюють кістки таза і гру­днину або коли здійснюють опромінення всього тіла перед транс­плантацією кісткового мозку.

Нейтропенія виникає також при застосуванні препаратів модифікаторів біологічної дії, таких, як Interferon-alpha та Interleukin-2 (IL-2). Токсичність інтерферону проявляється в дозах, що перевищують 9 млн од. протягом тривалого часу. Терапія інтерлейкіном-2 супроводжується ще й тромбоцитопенією.

Діагностика ступеня мієлосупресії г рунтується на основі

Таблиця15. СтупенігематологічноїтоксичностізашкалоюВООЗ

Формула для підрахунку абсолютної кількості нейтрофілів (АКН): АКН = загальне число лейкоцитів х (% сегментоядерних + % паличкоядерних нейтрофілів).

цитологічного аналізу периферичної крові та аспіраційної біопсії кісткового мозку (табл. 15). Дослідження біоптату кісткового мозку дозволяє визначитися чи гематологічна токсичність є проявом побічної дії хіміо-променевої терапії, чи можливо це вже метастатичне ураження кісткового мозку.

Нейтропенія (гранулоцитопенія) супроводжується осла­бленням захисних сил організму й ризиком розвитку інфекцій­них ускладнень. При абсолютному числі нейтрофілів 1,5- 1,9'10⁹/л існує мінімальний ризик розвитку інфекції; при 1,4- 1,0'10⁹/л - помірний ризик; при 0,9-0,5'10⁹/л - значна ймовірність інфекційно-гнійних ускладнень. Якщо число нейтрофілів менше ніж 0,5'10⁹/л крові - це небезпечно для життя.

У 80 % випадків причиною інфекційних ускладнень є ак­тивація ендогенної грамнегативної і грампозитивної мікрофлори: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus.

Лікування та профілактика:

- зменшення дози хіміопрепаратів або їх відміна;

- уникнення, при можливості, одночасного застосування цито­статиків і променевої терапії;

- збільшення інтервалів між курсами хіміотерапії;

- припинення променевої терапії до відновлення числа нейтро­філів;

- харчування, збагачене білками і парентеральне живлення;

- гематопоетичні фактори росту гранулоцитів (Neupogen, Leukine);

- кортикостероїди;

- застосування антибіотиків широкого спектра дії;

- трансфузія лейкомаси (нейтрофілів);

- призначення антигрибкових засобів;

- застосування антипіретиків;

- ретельний догляд за катетерами;

- ізоляція пацієнта;

- гігієнічний догляд за шкірою, ротовою порожниною, промежи-

ною.

Відновлення числа лейкоцитів відбувається протягом 2-8 тижнів, залежно від ступеня мієлосупресії.

Тромбоцитопенія виникає в результаті зменшення продук­ції тромбоцитів кістковим мозком, наявності функціонально не­зрілих клітин, збільшення споживання тромбоцитів згортальною системою крові, їх депонування в селезінці. Можливість тром­боцитопенії збільшується у пацієнтів, котрим вводяться цитос­татики у високих дозах. Клінічно тромбоцитопенія проявляється петехіями, гематомами в місцях ін’єкцій, кровотечами (з носової і ротової порожнин, прямої кишки, вагіни, уретри).

Лікування та профілактика:

- уникати призначення антитромбоцитарних агентів (саліцила­ти, аспірин);

- дотримуватися рекомендованих доз хіміопрепаратів;

- уникати інвазивних процедур, внутрішньом’язових ін’єкцій;

- профілактика шлунково-кишкових кровотеч (антациди, діє­та, ректальні свічки);

- застосування препаратів прогестерону у жінок для ліквідації місячних;

- трансфузія тромбоцитарної маси;

- тромбоцитарний фактор росту Neumega (Oprelvekin, IL-11)

50 мкг/кг підшкірно;

- гемотрансфузії;

- глюкокортикоїди;

- вітаміни;

- профілактичне призначення етамзилату;

- навчати пацієнтів, як уникати механічних травм і пов’язаних із ними кровотеч (користуватися м’якою зубною щіткою, еле­ктробритвою тощо).

Анемія супроводжується такими симптомами, як блідість, втомлюваність, задишка, стенокардія, серцебиття - все це ві­дображається на якості життя пацієнта. Фактори, які впливають на ступінь анемії: стадія захворювання, інтенсивність хіміо-про­меневої терапії, маса пацієнта.

Лікування та профілактика:

- анемія легкого ступеня спеціального лікування не потребує;

- дотримуватися рекомендованих доз хіміопрепаратів;

- вітаміни групи В і С;

- гемостимулятори;

- ентеральне і парентеральне харчування;

- Erythropoietin (EPO, Epoetin alfa) - еритроцитарний колоніє- стимулюючий фактор, 100-150 МО/кг внутрішньовенно або підшкірно три рази на тиждень;

- трансфузія одногрупної еритроцитарної маси (якщо Hb < 80 г/ л);

- гемотрансфузії;

- глюкокортикоїди;

- препарати заліза, фолієва кислота.