Розділ XVII БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ В ОНКОХВОРИХ

Більше 70 % онкохворих у період прогресування хвороби відчувають біль, який вимагає застосування аналгетиків.

Патофізіологія

Пухлина є причиною больового синдрому приблизно в 70 % випадків, в 20 % випадків біль зумовлений лікувальними процедурами і менше ніж в 10 % хворих біль має ідіопатичне походження.

Прогресивний ріст пухлини з інвазією чи компресією сусід­ніх тканин і органів втягує в процес вісцеральні, соматичні і нервові структури, спричиняючи таким чином біль. Під час лі­кування больовий синдром виникає після операцій або хірургічних маніпуляцій (торакотомії, лапаротомії, мастектомії, біопсії кісткового мозку та ін.), як ускладнення променевої терапії (мієлопатія, брахіоплексит, остеонекроз, езофагіт, ентерит, цистит) та хіміотерапії (периферична нейропатія, асептичний остеонекроз, мукозит, псевдоревматизм).

Біль, який виникає в результаті активації больових рецеп­торів (ноцицепторів) в соматичних чи вісцеральних структурах, називають ноцицептивним. Ноцицептивний соматичний біль проявляється інтенсивними або ниючими, пульсуючими чи зда­влюючими больовими відчуттями (наприклад, при метастазах у кістки). Вісцеральний - це біль спазмоподібного характеру, коли уражається порожнистий орган; ниючий і роз’їдаючий - у випадках збільшення органа за рахунок розростання пухлини або ураження його капсули (печінка, нирки). Соматичний но­цицептивний біль, як правило, добре піддається усім засобам знеболюючої терапії.

Нейропатичний біль виникає в результаті прямого ура­ження периферичних нервів (наприклад, брахіальна плексопа- тія) або структур центральної нервової системи. Діагностика базується на симптомах топічного ураження ЦНС і розладів

чутливості (дисестезія, гіпералгезія, алодинія). Нейропатичний біль часто є резистентним до опіоїдної терапії.

Біль нейросимпатичного походження, як наслідок ура­ження симпатичних нервових структур, характеризується пе­кучістю, гіперпатією, алодинією, набряком.

Клінічна характеристика больових синдромів

Біль у кістках. У 30-70 % онкохворих больовий синд­ром пов’язаний з метастатичним ураженням кісток. Найчасті­ше в кістки метастазує рак молочної залози, простати, ЛГМ, рак щитоподібної залози, легень, нирок.

Вважається, що біль є результатом подразнення периоста- льних ноцицепторів. Наростаючий біль у кістках нижніх кінцівок, навіть при відсутності рентгенологічних ознак місцевого прогресування процесу, повинен розглядатися клініцистом як стан з потенційною загрозою перелому. Ураження кісток часто супроводжується іррадіацією болю у віддалені ділянки шкіри.

За походженням кістковий больовий синдром розділяють на:

а) біль, спричинений збільшенням об’єму кісткового мозку (це характерно для плоских кісток) або інфільтрацією кі­сткового мозку з периостальною реакцією (характерно для трубчатих кісток). Діагностика в даному випадку досить складна, тому що дані рентгенологічні і, навіть, комп’ютерної томографії важко на початку інтерпретувати вірно. Крім того, біль має мігруючий характер і його інтенсивність залежить від хіміотерапії чи вживання стероїдів. Найчастіше такий біль спостерігається в плоских кістках при гострій лейкемії, мієломній хворобі, рідше у зв’язку з дифузною інфільтрацією кісткового мозку солід­ними пухлинами (рак молочної залози, меланома). Тоді біль, як правило, локалізується в довгих трубчатих кістках, однак може уражатися також і хребет. Клінічно це проявляється локальною болючістю при перкусії і пальпації;

б) вертеброгенний больовий синдром. Хребет є найчастішим місцем метастатичного ураження кісткової тканини. Груд­ний відділ хребта уражається більш ніж у 2/3 випадків, попереково-сакральний - у 20 %, шийний відділ - у 10 % випадків.

Біль при вертебральних метастазах проявляється інтенсив­ніше лежачи, ніж сидячи (при грижі міжхребцевого диска - навпаки). В уражених місцях відмічається спазм м'язів і болю­чість хребта при пальпації.

Основні ускладнення метастатичного ураження хребта: де­струкція хребців, радикулопатія, епідуральна компресія спин­ного мозку. Деструкція хребців найбільш характерна для грудного і поперекового відділів хребта. Значно виражені больові відчуття (здавлюються нервові корінці) і локальна деформація хребта вказують на зростаючий ризик компресії спинного мозку. Радикулопатія може розвинутись на будь-якому рівні хреб­та. У більшості випадків вона виникає в результаті прямого поширення пухлини на нервові корінці, однак деколи (до 8 %) проявляється як наслідок дисемінації в субарахноїдальному про­сторі (лептоменінгеальне метастазування). При цьому біль під­силюється після кашлю, чхання, фізичного напруження, відмі­чається позитивний симптом Ласега. Радикулопатія асоціюється з епідуральним поширенням пухлини в 60 % випадків;

в) епідуральнакомпресіяспинногомозк.у(ЕКСМ) -найбільш небезпечне ускладнення метастатичного ураження хребта, яке катастрофічно погіршує якість життя пацієнта. ЕКСМ трапляється в 5-10 % онкохворих. Метастази солідних пухлин, проростаючи тіло хребця, уражають структури спинного мозку. При больовому синдромі без неврологічної симптоматики за рентгенологічними змінами в хребті в 60 % випадків можна передбачити епідуральну інвазію пухлини. Злоякісна лімфома, парагангліома і нейробластома інфіль­трують епідуральний простір через міжхребцеві отвори. При цьому в 70 % пацієнтів не виявляють змін в хребті під час рентгенологічного обстеження.

Без лікування ЕКСМ спричиняє пара- або тетраплегію. Отже, своєчасна діагностика є вирішальною в ефективності лікуваль­них заходів й попередженні параплегії. ЯМР-візуалізація ура­ження спинного мозку є найбільш чутлива і специфічна. Ком­п’ютерна томографія та мієлографія - альтернативні методи. Сканування і рентгенографія використовуються як скринінгові тести, однак вони є неспецифічними і менш чутливими, ніж ЯМР чи КТ.

Головний біль. Метастази в мозок виявляють під час ау- топсії в 25 % померлих від злоякісних захворювань. Головний біль разом зі зміною психічного стану є характерними ознаками (більш ніж у 50 % випадків) пухлини головного мозку або внутрішньочерепних метастазів. Класично такий больовий синдром супроводжується блюванням. Переважно вранці біль наростає й підсилюється після вставання з ліжка. Пухлини спричиняють біль у результаті прямої компресії окремих ділянок головного мозку або за рахунок підвищення внутрішньочерепного тиску.

Ураження структур основи черепа прогресуючими пухли­нами голови та шиї або метастазами (рак молочної залози, про­стати) асоціюється з невралгією краніальних нервів (глософа- рингеальна, тригемінальна невралгія).

Біль у ділянці лицевої частини черепа виникає в результаті інфільтрації чи проростання пухлиною сусідніх структур (аль­веолярних відростків, гайморової пазухи, кісток верхньої і нижньої щелепи, язика, м’язів дна ротової порожнини, тощо).

Плексопатія - це біль, спричинений пухлинною інфільт­рацією нервових сплетень.

Шийна (цервікальна) плексопатія виникає як результат прямого ураження шийного нервового сплетення пухлинами голови і шиї або метастатично збільшеними лімфовузлами шиї.

Брахіальнаплексопатія. Метастази раку молочної залози, легень і лімфоми є найчастішою причиною брахіальної плексо- папії. Ураження на рівні С7-Т1 найбільш типові. Біль у 85 % випадків є першим симптомом, що на декілька тижнів чи місяців передує іншим неврологічним симптомам. Епідуральна інвазія зустрічається в 30 % випадків й асоціюється з панплексопатією чи синдромом Горнера. Ось чому ЯМР- або КТ- зображення епідурального простору необхідні перед початком променевої терапії.

Люмбосакральна плексопатія виникає переважно при зло­якісних пухлинах тазових органів. Больовий синдром - перша ознака метастатичного ураження в більшості випадків (93 %). Неврологіч­ні прояви залежать від локалізації ураження: L1-L4 верхня плексо­патія (30 %); L4-S1 нижня (50 %) і L1-S3 панплексопатія (20 %).

Біль у грудній стінці. Поширення раку легень на паріє- тальну плевру є основною причиною больового синдрому в ділянці грудної стінки. Біль локалізується унілатерально в 80 %, а білатерально - в 20 % випадків. При локалізації пухлини в корені легені больові відчуття виникають в ділянці груднини або лопатки. При ураженні верхівки легені (рак Пенкоста) біль іррадіює в плече. Агресивний ріст в нижньолобулярному відділі спричиняє відповідно біль в нижній частині грудної клітки. Інвазія пухлини на передньо-бокову поверхню грудної клітки спричиняє ураження ребер, міжреберних нервів і судин, проростання в надключичну ділянку - брахіоплексит, поширення на хребет - вертеброгенний больовий синдром.

Недрібноклітинний рак легень часто є причиною виражено­го больового синдрому, який слабо піддається медикаментозній терапії.

Вісцеральний больовий синдром має свої характерні особливості залежно від ураженого органа.

Стравохід - медіастинальний больовий синдром: біль за гру­дниною та в епігастрії з іррадіацією під лопатки; підсилюється при ковтанні.

Підшлункова залоза, шлунок - епігастральний больовий синдром з іррадіацією в поперекову ділянку.

Печінка - больові відчуття в правому верхньому квадранті черевної порожнини з іррадіацією в праву лопатку, праву поло­вину шиї і надпліччя. Швидке наростання болю може бути в результаті кровотечі або хіміоемболізації. При втягненні жовч­них шляхів появляється колікоподібний біль.

Селезінка (спленомегалія) - біль у лівому верхньому квад­ранті черевної порожнини.

Больові синдроми виникають у результаті перфорації чи пенетрації пухлиною стінки порожнистих органів (наприклад, шлунка, товстої кишки), обструкції просвіту кишки (гостра кишкова непрохідність) чи сечовидільних шляхів, здавлення ма­гістральних судин (синдром верхньої порожнистої вени).

Полінейропатії. У більшості випадків болючі периферичні нейропатії асоціюються з введенням хіміопрепаратів (цисплати­ну, вінкрістіну, паклітакселу) й характеризуються негативними (гіпестезією) або позитивними сенсорними симптомами (дизес- тезією, алодинією, гіпералгезією) в дистальних частинах кінці­вок.

Клінічна оцінка больового синдрому здійснюється на ос­нові детального вивчення історії захворювання та методів попе­реднього лікування, фізикального та інструментального обсте­ження пацієнта, його психоемоційного стану. Інтенсивність бо­льового синдрому зручно оцінювати за спеціальною шкалою: 0 - біль відсутній;

1 - незначні больові відчуття;

2 - слабкий (ниючий, надокучливий) біль;

3 - помірний біль (викликає дискомфорт, страждання; впливає

на сон і щоденну активність);

4 - сильний біль (викликає дистрес, розлад функцій; абсолют­

но перешкоджає сну й щоденній активності);

5 - критичний біль (розриваючий, роздавлюючий, тортурний).

Лікування

Медикаментозна терапія може контролювати біль в 70­90 % онкохворих з хронічним больовим синдромом. ВООЗ ре­комендує дотримуватися триступеневого застосування знебо­люючих препаратів. На першому етапі застосовують нестероїд- ні протизапальні препарати (аспірин, парацетамол, індометацин) для лікування слабкого больового синдрому з переходом до помірного. Якщо ж біль продовжує наростати, то пацієнт пере­водиться на приймання слабких опіоїдів (наркотичних аналге- тиків) в поєднанні з нестероїдними протизапальними препара­тами (другий етап). Опіати сильної дії застосовують для ліку­вання вираженого больового синдрому (4-5 балів за шкалою болю) - третій етап. На всіх етапах можуть застосовуватися ад’ювантні аналгетики.

У випадках больового синдрому, що виникає при ураженні кісток, застосовують комбінації нестероїдних аналгетиків з опі- оїдами, хіміо-гормонотерапію, теле-гамма-терапію, радіофармп- репарати, бісфосфонати, хірургічні втручання.

Слабкий больовий синдром:

Acetaminophen 650 мг через 6 год (максимальна денна доза Х=4000 мг)

Aspirin 650 мг через 6 год (Х=4000 мг)

Trilisate 500 мг через 12 год (Х=3000 мг) Ibuprofen 600 мг через 6 год (Х=3200 мг) Naproxen 250 мг через 8 год (Х=1500 мг) Indomethacin 25 мг через 6 год (Х=200 мг) Piroxicam 20 мг через 12 год (Х=40 мг) Ketorolac 30 мг через 6 год (Х=120 мг) Mefenamic acid 250 мг через 6 год (Х=1000 мг).

Помірний больовий синдром:

Codeine 30-60 мг через 4-6 год (Х=200 мг)

Oxycodone 5 мг через 6 год (Х=30 мг)

Комбінація опіоїдів з нестероїдними протизапальними пре­паратами:

Codeine 30-60 мг + Paracetamol 325-500 мг через 6-4 год Oxycodone 5-10 мг Paracetamol 325 мг через 6-4 год Propoxyphene 90-120 мг + Paracetamol 325 мг через 6 год Buprenorphine 0,2 мг: 1-3 таблетки через 6-8 год Tramadol 25-200 мг: через 6 год.

Виражений больовий синдром:

Morphine 30-60 мг per os; 10 мг в/в або в/м; тривалість дії 4­6 год

Hydromorphone 7,5 мг per os; 1,5 мг в/в або в/м; тривалість

дії 3-4 год

Levorphanol 4 мг per os; 2 мг в/в або в/м; тривалість дії 6-8 год

Meperidine 300 мг per os; 100 мг в/в або в/м; тривалість дії 3­6 год

Methadone 20 мг per os; 10 мг в/в або в/м; тривалість дії 4­6 год

Fentanyl 0,1 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово - три­валість дії 30-60 хв; трансдермально (Duragesic 25-100 мкг) - тривалість дії 24-48 год.

Actiq (фентанілу цитрат для орального застосування) 200­400 мкг, 2-4 рази/день (пластинку Actiq розміщують за що­кою і розсмоктують протягом 15 хв).

Шляхи введення аналгетиків: сублінгвальний, оральний, підшкірний, внутрішньовенний, внутрішньом’язовий, трансдер- мальний, інтраспинальний, ректальний.

У 75 % пацієнтів з нейропатичним больовим синдромом аналгезія досягається лише при інтраспинальному введенні ана­лгетиків (Bupivacaine).

Ад’ювантні аналгетики - це препарати, які підвищують ефективність знеболюючої терапії при певних специфічних бо­льових проявах, особливо при нейропатичних.

До них відносяться:

- кортикостероїди (дексаметазон, метилпреднізолон) при бо­льовому синдромі, зумовленому компресією нервів, синдромі верхньої порожнистої вени;

- антиконвульсанти (Carbamazepine, Phenytoin) при гострому, пекучому нейропатичному болі, що виникає під час промене­вої чи хіміотерапії;

- антидепресанти (Amitriptyline, Imipramine) потенціюють ана­лгетичний ефект опіоїдів;

- нейролептики (Methotrimeprazine) застосовують у випадках хронічного больового синдрому, при хронічних запорах, ви­кликаних опіатами;

- транквілізатори (Diazepam, Hydroxyzine) потенціюють опіої- дну аналгезію;

- амфетаміни (Dextroamphetamine, Methamphetamine) потенці­юють наркотичну аналгезію;

- антигістамінні препарати;

- бісфосфонати - інгібітори резорбції остеобластів, застосову­ють у випадку больового синдрому при остеолітичному мета­статичному ураженні кісток (рак молочної залози, мієломна хвороба), злоякісній гіперкальціємії (Clodronate 1600 мг/ день per os; Pamidronate 600 мг/день per os). Препарат Zometa (Zoledronic acid 4 мг в/в кожних 3-4 тижні) застосовують для лікування як остеолітичних, так і остеобластичних та змішаних метастазів у кістки в поєднанні з антинеопластичною терапією.

Інвазивні та хірургічні методи

Медикаментозна знеболююча терапія не ефективна при лі­куванні приблизно 20-30 % онкохворих із хронічним больовим синдромом. У таких хворих для ліквідації болю застосовують інвазивні методи знеболення:

а) регіонарну аналгезію - введення в периневральний простір анестетиків пролонгованої дії (Bupivacaine). Наприклад, бло­када трійчастого нерва при карциномах голови та шиї;

б) введення опіоїдів в епідуральний або субарахноїдальний про­стір;

в) нейролітичні препарати (алкоголь, фенол). Наприклад, ней- ролітична блокада сонячного сплетення у хворих на рак під­шлункової залози може ліквідувати на декілька місяців бо­льовий синдром.

Нейрохірургічні втручання: черезшкірна хордотомія, від­крита хордотомія з лямінектомією, комісуральна мієлотомія, ризотомія (перерізання корінців спинномозкових або черепних нервів).

Променева терапія

Телегамматерапія застосовується як паліативний знеболю­ючий засіб при локальних метастазах у хребет, кістки (доза 20-40 Гр за 5-15 фракцій). Больовий синдром значно зменшується у 80 % пацієнтів, а в 50 % хворих відмічається повне знеболення.

У випадках множинного метастазування в кістки скелета застосовують напівтотальне опромінення (6-8 Гр): верхнє - при ураженні ребер, хребта, черепа та нижнє - при ураженні попе­рекового відділу хребта, таза, нижніх кінцівок.

Системна радіотерапія

У випадках больового синдрому при остеобластичному ме­тастатичному ураженні кісток застосовують радіофармпрепа- рати з випромінюванням ^-частинок: Strontium-89 (Metastron), Samarium-153 (Quadramet), Rhenium-186, Phosphorus-32. Зне­болюючий ефект триває від 8 до 12 тижнів.

Інші методи

Радіочастотна абляція остеолітичних метастазів успішно лі­квідовує на декілька місяців больовий синдром.

Гіпноз, психотерапія, черезшкірна електростимуляція пе­риферичних нервів, кріопроцедури, масаж, іммобілізація та ін. - всі ці додаткові методи протибольової терапії ефективні в поєднанні з основними засобами лише у випадках слабкого й помірно вираженого больового синдрому.

Література

1. Cancer Management: a multidisciplinary approach / Edited by R. Pazdur,

L.R. Coia, W.J. Hoskins, L.D. Wagman. - PRR, Inc., Melville, NY, 1999. - 988 p.

2. Cherny N.I. The Management of Cancer Pain / / CA - A Cancer Journal for Clinicians. - 2000. - Vol. 50 (2). - P. 70-116.

3. Cristofanilli M., Hortobagyi G.N. Bisphosphonates in the Management of Breast Cancer / / Cancer Control. - 1999. - Vol.6 (No.3). - P. 241-246.

4. Foley K.M. Management of Cancer Pain / In: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 4^th edition.- J.B. Lippincott Co., USA, 1993. - P. 2417-2448.

5. Manual of Cancer Pain / Edited by F. De Conno, A. Caraceni. - Kluwer Academic Publishers, The Netherlands, 1996. - 60 p.

6. Perron V., Schonwetter R.S. Assessment and management of pain in palliative care patients // Cancer Control. - 2001. - Vol. 8. - P. 15-24.

7. Serafini A.N., Houston S.J., Resche I., Quick D.P. et al. Palliation of pain associated with metastatic bone cancer using Samarium-153 Lexidronam: a double-blind placebo-controlled clinical trial // Journal of Clinical Oncology. - 1998. - Vol. 16. - P. 1574-1581.

8. Textbook of Medical Oncology / Edited by: F. Cavalli, H.H. Hansen, S.B. Kaye. - Martin Dunitz Ltd, London, 1997. - 516 p.