Морфологічні типи раку молочної залози

Морфологічне дослідження пухлини допомагає встановити стадію захворювання, впливає на вибір лікування і прогноз.

Неінвазивний рак

Лобулярна карцинома in situ (LCIS), або лобулярна нео­плазія, - це тип пухлини, яка розвивається лише з лобулярно­го (молокопродукуючого) епітелію (вкл.

Протокова карцинома in situ (KCIS) - це неінвазивний рак, який розвивається в епітеліальних клітинах молочної про­токи і не поширюється за межі її стінок (вкл. - рис.1). Цей тип карциноми тепер діагностується досить часто завдяки маммог- рафічному скринінгу жіночого населення. На маммограмах DCIS візуалізується у вигляді кальцифікатів, які можуть і не асоцію­ватись з пухлиною в молочній залозі. Якщо DCIS не видаляється, вона переходить у стадію інвазивної карциноми. Росте пухлина, як правило, унілатерально й діагностується в будь-якому віці.

Інвазивний (інфільтруючий) рак

Інвазивна лобулярна карцинома. Цей тип раку виходить за межі молокопродукуючої залозистої часточки. На початку поширення його трудно діагностувати, тому що клінічно він проявляється не вузлом, а лише ущільненням тканин, й часто не візуалізується на маммограмі.

Інвазивна протокова карцинома. Проростаючи крізь сті­нку молочних ходів, внутрішньопротокова карцинома стає ін- вазивною й починає інфільтрувати жирову і сполучну тканини молочної залози, поширюватись із током лімфи і крові.

Гістологічні варіанти інвазивного раку: медулярна карци­нома, колоїдна (муцинозна), тубулярна, апокринова, папілярна та ін. - усі вони мають більш сприятливий прогноз, ніж прото- ковий рак.

Особливі анатомо-клінічні форми

Інфільтративно-запальна форма РМЗ відноситься до ін­вазивного раку з початковим поширенням його по лімфатич­них судинах дерми, що й створює характерну картину “запалення” молочної залози й симптом “лимонної шкірки”. Ця форма раку зустрічається рідко (1-2 %) і є прогностично несприятливою.

РакПеджета - це варіант протокової карциноми in situ сос­ка в початковий період розвитку. Прогноз при цьому сприятли­вий. Якщо карцинома in situ проростає крізь стінку протоки і переходить в інвазивну фазу, тоді під соском пальпується пухли­на. У цій фазі розвитку карцинома Педжета стає особливо агреси­вною.

Природний розвиток РМЗ

Рак молочної залози - це гетерогенна хвороба й часто, на момент діагностики, вона знаходиться вже на стадії системного захворювання. Очевидність цього підтверджується наступним: а) пухлина діаметром 1 см містить приблизно 10⁹ злоякісних клі­тин. Враховуючи час подвоєння пухлини, вважається, що розви­ток РМЗ від однієї клітини до об’єму одного сантиметра може тривати від двох до 17 років (це 30-40 подвоєнь). А пухлині розміром 1 см необхідно ще 10 подвоєнь, щоб стати причиною смерті пацієнта; б) мікрометастази наявні в 2/3 пацієнтів на час першого звернення; в) неліковані пацієнти в середньому живуть 2,5 роки; г) локальний рецидив асоціюється з віддаленими ме­тастазами в 90 % випадків; д) метастази в лімфатичні вузли є передвісниками системної хвороби. У половини пацієнтів з чотир­ма і більше позитивними лімфовузлами виникають віддалені ме­тастази впродовж 18 місяців після операції; д) різні способи місцевого лікування (радикальна, модифікована радикальна чи проста мастектомія) не впливають на віддалені результати ви­живання.

Регіонарні лімфатичні вузли (для однієї молочної за­лози на боці ураження):

1.

рівень І - нижньоаксилярні лімфовузли, що розміщені на­зовні від латерального краю малого грудного м’яза;

рівень ІІ - середньоаксилярні: лімфовузли між медіальним і латеральним краями малого грудного м’яза, включаючи між- пекторальні лімфовузли (Роттера);

рівень III - верхньоаксилярні - це верхівкові (апікальні) лімфовузли і ті, що розміщені медіальніше від внутрішнього краю малого грудного м'яза, за виключенням підключичних.

2. Підключичні лімфовузли.

3. Внутрішні грудні - це лімфовузли, що розміщені вздовж краю груднини на fascia endothoracica.

4. Надключичні лімфовузли.

Інші групи уражених лімфатичних колекторів класифіку­ються як віддалені метастази (М1), включаючи шийні і контра- латеральні внутрішні грудні лімфатичні вузли.

TNM класифікація раків молочної залози (UICC, 2002)

T — первинна пухлина:

Тх - первинна пухлина не може бути визначеною

Т0 - немає ознак первинної пухлини

Tis - карцинома in situ:

Tis (DCIS) - внутрішньопротокова карцинома in situ

Tis (LCIS) - лобулярна карцинома in situ;

Tis (Paget) - рак Педжета соска* in situ;

T1 - пухлина < 2 см в найбільшому вимірі

Tlmic - мікроінвазія < 0,1 см (мікроінвазія - це поширення ракових клітин за межі базальної мембрани в прилег­лі тканини з фокусом ураження не більше 0,1 см).

T^ — розмір пухлини понад 0,1 см, але не більше ніж 0,5 см

T1b — розмір пухлини понад понад 0,5 см, але не більше ніж 1,0 см

T^ — розмір пухлини понад понад 1,0 см, але не більше ніж 2,0 см

T2 - пухлина > 2 см, але < 5 см в найбільшому вимірі

T3 - пухлина > 5 см в найбільшому вимірі

T4 - пухлина будь-якого розміру з поширенням на грудну стінку** або шкіру T4а - поширення пухлини на грудну стінку T4b — набряк із симптомом “лимонної шкірки”, або ракова виразка на шкірі молочної залози, або сателітні вузли на шкірі ураженої молочної за­

лози

Т4с — категорії Т4а і Т4Ь разом

T4d — інфільтративно-запальна форма раку

Примітки:* — якщо рак Педжета проявляється пухлиною, то вона класифіку­ється згідно з символом Т;

** - грудна стінка - це ребра, міжреберні м'язи і передній зубча­

тий м'яз, але не грудні м'язи.

N — регіонарні лімфатичні вузли:

Nx - регіонарні лімфовузли не можуть бути визначеними (наприклад, вже були попередньо видалені)

N0 - лімфатичні вузли не уражені метастазами

N1 — метастаз(и) в рухомі лімфатичні вузли пахвової діля­нки на боці ураження

N2: N2a - метастаз(и) в пахвові лімфатичні вузли, які зрощені між собою або ж фіксовані до на­вколишніх тканин.

N2b - метастази у внутрішньогрудні лімфатичні вуз­ли (які діагностуються лише клінічно або ві- зуалізуються іншими методами, за виключен­ням лімфосцинтиграфії) при відсутності клі­нічно очевидних метастазів у пахвові лімфовузли

N3: N3a - метастаз(и) в підключичні лімфатичні вузли з/ без ураження пахвових лімфовузлів

N3b - метастази у внутрішні грудні і пахвові лім­фатичні вузли

N3c — метастази в надключичні лімфовузли з/ без ураження пахвових чи внутрішніх грудних лімфовузлів

M — віддалені метастази:

Мх - віддалені метастази не можуть бути визначеними М0 — немає віддалених метастазів

М1 — віддалені метастази

РМЗ найчастіше метастазує в легені, кістки скелета, печін­ку, головний мозок, яєчники, протилежну молочну залозу.

Заключний діагноз встановлюється на основі патоморфоло- гічного дослідження видаленої пухлини і лімфатичних вузлів (pTNM).

pTNM - патогістологічна класифікація

рТ — первинна пухлина

Категорії рТ відповідають категоріям T.

Примітка. При рТ-класифікації розмір пухлини оцінюється за інвазив- ним компонентом. Якщо є великий in situ компонент (наприклад, 4 см) і малий інвазивний компонент (наприклад, 5 мм), то пухлина кодується як рТ1а.

pN — регіонарні лімфатичні вузли

Дослідження одного і більше “сторожових” лімфатичних вузлів може використовуватися для патогістологічної класифі­кації. Якщо кодування базується лише на біопсії “сторожового” лімфовузла (sentinel node), необхідно вводити позначення (sn) - наприклад, pN1(sn).

р№ - регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені (не були видалені для дослідження або були видалені раніше).

р^ - немає метастазів

Примітка. У випадку, якщо виявляють лише ізольовані клітини пухлини (ІКП), регіонарні лімфовузли класифікуються як |)N0. ІКП - це окремі клітини пухлини або невеликі кластери клітин не більші ніж 0,2 мм в найбільшому вимірі, які виявляються імуногістохімічним або молекулярним методами, од­нак можуть бути верифіковані також і при фарбуванні гематоксилін-еозином.

pNlmi - мікрометастази розмірами понад 0,2 мм, але не більші ніж 2 мм

рМа - метастази в 1-3 пахвові лімфовузли, принаймні один із них розмірами понад 2 мм

рМЬ — внутрішні грудні лімфовузли з мікрометастазами, ви­значеними шляхом біопсії “сторожового” лімфовузла* рМс — метастази в 1-3 пахвові лімфовузли і у внутрішні грудні лімфовузли з мікрометастазами, верифікованими після біопсії “сторожових” лімфовузлів*

pN2a — метастази в 4-9 пахвових лімфовузли, принаймні один з

них розмірами понад 2 мм

pN2b — метастази в клінічно наявні внутрішньогрудні лімфатич­ні вузли при відсутності метастазів у пахвові лімфовуз­ли

pN3a — метастази в 10 і більше пахвових лімфовузли (принайм­ні один із них розмірами понад 2 мм) або метастази в підключичні лімфовузли

pN3b — метастази в клінічно наявні внутрішньогрудні лімфати­чні вузли при наявності метастазів у пахвові лімфовуз­ли; або метастази більш ніж у три пахвові лімфовузли із одночасним мікроскопічним метастазуванням внут- рішньогрудних лімфовузлів, визначених після біопсії “сторожових” лімфовузлів*

pN3c — метастази у надключичні лімфатичні вузли

Примітка. * - метастази в лімфовузли клінічно не визначаються. х діа­

гностують лише при лімфосцинтиграфії з біопсією “сторожових” лімфовузлів. рМ — віддалені метастази

Категорії рМ відповідають категоріям М.

G — гістопатологічна градація:

Gx - ступінь диференціації не може бути оцінений

G1 - високий ступінь диференціації

G2 - помірний ступінь диференціації

G3 - низький ступінь диференціації

G4 - недиференційована пухлина

Групування за стадіями Відносний показник

виживання

Приклади клінічного діагнозу.

1. Рак правої молочної залози T1N0M0, І стадія.

2. Інфільтративно-запальна карцинома лівої молочної залози T4N1M0, ІІІВ стадія.

Приклади післяопераційного діагнозу.

1. Інвазивна протокова карцинома правої молочної залози pT1b pN0(sn)M0G2, І стадія.

2. Аденокарцинома лівої молочної залози рT3рN2аM0G2, ІІІА стадія.

Клініко-патогенетичні форми раку молочної залози (за Семиглазовим В.Ф., 1980):

- гіпотироїдна (~ 4 %; вік до 30 років, гіпотиреоз, ожиріння, фолікулярні кісти яєчників, раннє метастазування; прогноз несприятливий);

- яєчникова (~ 45 %; вік 28-50 років, мастопатія, кістозні зміни в яєчниках, пізні роди, ожиріння, сексуальні розлади);

- наднирникова (~ 40 %; вік 45-65 років, гіпертонічна хворо­ба, ожиріння, > рівень холестерину, фіброміома матки, цук­ровий діабет);

- стареча (~ 10 %; вік 60-84 роки, прогноз більш сприятли­вий в порівнянні з іншими формами);

-рак вагітних (прогноз несприятливий).