ТОПОГРАФИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

БРЮШИНА

Париетальная брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, спускаясь в малый таз, переходит на вершину мочевого пузыря.

C верхушки мочевого пузыря брюшина спускается по задней его поверхности; дойдя до области чуть выше уровня внутреннего маточного

зева, она переходит на переднюю поверхность перешейка и тела матки и образует пузыри о-м аточное углубление (excavatio vesico-uterina). При физиологическом положении матки (ante-flexio-versio) это углубление имеет вид капиллярной щели, так как согнутое кпереди тело матки плотно прилегает к задней стенке мочевого пузыря. Дно этого углубления составляет пузыри о-м аточная складка (plica vesico-uterina), непрочно связанная рыхлой клетчаткой с подлежащим участком матки.

От пузырно-маточной складки брюшина поднимается вверх и покры­вает переднюю поверхность тела матки, будучи интимно с ней связана. Дойдя до дна и покрыв его, брюшина снова спускается в таз, выстилая заднюю стенку матки. Здесь она опускается несколько ниже, чем спереди. Она прикрывает всю заднюю стенку надвлагалищной части шейки матки и крестцово-маточные связки, переходит на выпуклую поверхность вла­галищного свода, выстилает его и, направляясь кзади, доходит до ампу­лярной части прямой кишки, которую покрывает спереди и с боков.

У мужчин в малом тазу имеется конусообразно суживающееся книзу углубление, образованное брюшиной между задней поверхностью пря­мой кишки и выстланными брюшиной боковыми стенками малого таза. Это углубление называется дугласовым пространством (cavum s. spatium DougIasi) по имени впервые его описавшего английского анатома Дуг­ласа.

У женщин в дугласово пространство вставлена матка, которая вместе с листками широкой связки, между которыми она заключена, делит его на два описанных выше углубления. В связи с этим многими акушерами- гинекологами (А. П. Губарев, А. И. Тимофеев. Н. 3. Иванов и др.) при­нято вполне обоснованное, с нашей точки зрения, деление общего дугла- сова пространства у женщин на две части: передний Дуглас — пузырно­маточное углубление, задний Дуглас — прямокишечно-маточное углу­бление.

По бокам от матки брюшина образует растянутую в поперечном напра­влении таза складку, в центре которой заложена матка. Эта складка состоит из двух листков (дупликатуры) брюшины. Латеральные отделы этой дупликатуры брюшины тянутся от боковых отделов матки к правой и левой стенкам малого таза, образуя широкие связки матки. Кроме матки, листки широкой маточной связки покрывают трубы, круглые маточ­ные связки, собственные связки яичников и крестцово-маточные связки.

18 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I

273

листки брюшины расходятся и, распространяясь вокруг фасций мышц, облегающих стенки таза, переходят в париетальную брюшину брюшной полости, которую замыкают снизу.}

Брюшина покрыта полигональным эндотелием со своеобразной кути­кулой на свободной поверхности, снабженной, по некоторым авторам, ресничками. Между клетками имеются свободные пространства. Своим основанием клетки расположены на особой оболочке (membrana Iimitans), имеющей небольшие отверстия, благодаря которым брюшина сообщается с подлежащими тканями.

КЛЕТЧАТКА МАЛОГО ТАЗА

Из обзора хода брюшины видно, что последняя прикрывает сверху все органы малого таза, лежащие над тазовой диафрагмой (влагалище, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, прямую кишку). Эти органы ока­зываются расположенными в пространстве, ограниченном сверху брюши­ной, снизу фасцией тазового дна, с боков фасциями мышц, облегающих стенки таза: круглой поясничной, внутренней запирательной и грушевид­ной (подбрюшинное пространство).

Весь подбрюшинный отдел таза выполнен рыхлой клетчаткой — сое­динительной тканью, полностью окружающей все погруженные в него органы.

Вокруг мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки тазовая клетчатка образует хорошо выраженные скопления, которые в зависимо­сти от своего месторасположения носят следующие названия: около­пузырная (паравезикальная), околоматочная (параметраль- ная), околовлагалищная (паравагинальная, или паракольпаль- ная) и околопрямокишечная (параректальная) клетчатка. Все эти скопления клетчатки, сливаясь, переходят друг в друга (рис. 78). Клетчатка малого таза, выйдя за его пределы, непосредственно переходит в клетчатку, заполняющую пространства между париетальной брюши­ной и выстилающими брюшные стенки фасциями мышц, простирается спереди до уровня пупка, сзади — до околопочечной клетчатки. Если препарат женских половых органов разрезать поперек обычным способом, то на разрезе можно видеть вкось и поперек идущие отрезки волокон. На специально обработанном препарате можно видеть, как волокна пара- метральной клетчатки лучеобразно расходятся у шейки матки по напра­влению к стенкам таза.

Схематически вся клетчатка малого таза может быть представлена как система кольцевидных пластов, опоясывающих как внутреннюю поверх­ность таза, так и находящиеся в нем полые органы. Таких кольцевидных пластов клетчатки пять: один наружный и четыре вну­тренних.

Наружный пласт в виде широкого пояса выстилает всю внутреннюю поверхность стенок таза с расположенными на них мышцами и фасциями и называется пристеночной клетчаткой малого таза.

face="Times New Roman">Внутри последнего находятся четыре внутренних кольца, расположен­ных спереди назад в следующем порядке.

Рис.

/ — os sacrum; 2 — fascia pelvis parietalis interna; 3 — excavatio rectouterina; 4 — m. periformis; 5 — peritonaeum parietale; 6 —∙ plica rectouterina; 7 — uterus; 8 — os ischii; 9 —m. levator ani; 10 — fascia pelvis parietalis interna; 11 — fascia pelvis parietalis externa; 12 — fascia Obturatoria interna; 13 — m. obturator internus; 14 — membrana Obturatoria; 15 — excavatio Vesicouterina; 16 — fornix vaginae et portio vaginalis uteri; 17— os pubis; 18 — spatium fibrosum praevesicale; 19 — fascia pelvis VisceraIis; 20 — spatium fibrosum vesico uterinum; 21 — spatium fibrosum paravesicale; 22—fossa ischio- rectalis; 23 — paracystium; 24 — lig. Vesicouterinum; 25 — ureter; 26 — lig. cardinale; lig. — transversum colli uteri, parametrium, paracolpium; 27 — vagina; 28 — spatium fibrosum rectovaginale; 29 — lig. rectouterinum; 30 — m. coccygeus et Iig. sacrospinosum; 31 — paraproctium; 32 — spatium fibrosum pararectale; 33 — intestinum rectum et fascia pelvis visceralis; 34 — paraproctium; 35 — spatium fibrosum rectorectale.

1.      Околопузырная клетчатка (paracyston). Охваты­вает мочевой пузырь концентрическим пластом, очень тонким в области его верхушки и довольно рыхлым в остальных местах. Она выполняет паравезикальное пространство (spatium praevesicale s. cavum Retzii), расположенное впереди мочевого пузыря и позади лонного сочленения и прикрытое сверху париетальной брюшиной, переходящей с брюшной стенки на мочевой пузырь. Околопузырная клетчатка, постепенно сужи­ваясь, распространяется вверх по щели, образовавшейся между фасциями мышц брюшной стенки и париетальной брюшиной, доходя почти до пупка. Задняя часть околопузырной клетчатки сливается с околоматочной клет­чаткой.

2.      Околоматочная клетчатка (parametrium).

В большинстве случаев левая часть параметрия расположена больше кпереди, правая больше кзади. По-видимому, зависит это от того, что прямая кишка расположена в малом тазу не строго по средней линии, занимает в левой его половине больше места, чем в правой, и поэтому соответствующая (левая) часть параметрия оттесняется кпереди.

Различные отделы околоматочной клетчатки отличаются друг от дру­га не только количеством составляющей ее соединительной ткани, но проч­ностью и плотностью ее. Та часть клетчатки, которая заложена в верхнем отделе околоматочного пространства, является рыхлой. По мере прибли­жения к основанию клетчатка становится все более и более плотной, к ней начинают примешиваться в возрастающем количестве соединитель­нотканные и гладкомышечные волокна; особенно их много в основании широких связок, где они постепенно превращаются в прочную фиброзную сетчатку матки (retinaculum uteri), участвующую в образовании связок и относимую к подвешивающему аппарату матки (рис. 79).

Передний отдел параметральной клетчатки, расположенный кпереди от шейки матки в области внутреннего ее зева и примыкающей к нему полоски перешейка, называется предшеечной клетчаткой (subserosium praecervicale). Она выполняет предшеечное пространство (SpatiumpraecervicaIis), границами которого являются: снизу — пузырно­маточная связка, а сверху — пузырно-маточная складка брюшины. Эта часть параметральной клетчатки сливается с задним отделом околопузыр­ной клетчатки без ясно очерченных границ.

В околоматочной клетчатке содержится значительное количество, коллагеновых, гладкомышечных и эластических волокон. Некоторые

II. Φ. Wnpdanna

авторы установили проникновение названных волокон в толщу шейки матки из параметрия.

В этом отношении заслуживает внимания, что одновременно с изме­нением формы шейки матки и ее длины происходят соответствующие изме­нения и в клетчатке, заложенной между листками широкой связки. Это указывает на наличие структурной связи между шейкой матки и параме- трием.

Задний отдел параметральной клетчатки без ясно очерченных гра­ниц сливается с передним отделом клетчатки, окружающей прямую киш­ку, и называется позад и шеечной клетчаткой (subserosium Fectocervicale), границами которой являются: спереди — задняя поверх­ность шейки матки, сзади — передняя часть клетчатки окружающей

Рис. 79. Поперечный разрез гладкомышечных пучков в ce∙ редине параметрии; увеличение 1 : 360 (по Langreder).

прямую кишку, сверху — брюшина прямокишечно-маточного углубле­ния, снизу — стенка заднего свода влагалища.

3.     Околопрямокишечная клетчатка (pararectum). Широкой и довольно толстой лентой опоясывает всю забрюшинную часть прямой кишки. Она выполняет околопрямокишечное про­странство (spatium pararectale), границами которого являются: спереди — позадишеечпая клетчатка, сзади — фасция, выстилающая крестец, с расположенной на ней грушевидной мышцей, снизу — верхняя фасция мышцы, поднимающей задний проход, служащая дном описывае­мого пространства.

Околопрямокишечная клетчатка сливается спереди и с боков с зад­ним и боковым отделами основания околоматочной клетчатки и с присте­ночной клетчаткой малого таза. Вверх она распространяется до около­почечной клетчатки, с которой также сливается, вниз — до вершины крестца.

В рыхлую околопрямокишечную клетчатку проникают плотные сое­динительнотканные волокна, принимающие участие в образовании крест­цово-маточных связок. В ней также содержится значительное количество гладкомышечных волокон, являющихся продолжением мускулатуры матки (рис. 79). Часть последних вплетается также в крестцово-маточные связки.

В прочной сети, образованной упругими соединительнотканными (коллагеновыми) и гладкомышечными волокнами, содержится большое

количество кровеносных сосудов. В сосудистой системе параметрия вены резко преобладают над артериями, что можно выразить соотношением 10:1. Наряду с крупными стволами (наружные и внутренние подвздошные артерии) сосудистая система представлена множеством мелких сосудов и капилляров. Венозная система образует здесь богатые сплетения, осо­бенно пышно выраженные вблизи шейки матки, на месте перехода параме- тральной клетчатки в паракольпальную (рис. 80). Сосуды имеют преиму­щественно извитой характер. Каждый сосуд окружен адвентицией и упру­гими соединительнотканными пучками. Последние тем обильнее, чем крупнее окружаемый ими кровеносный сосуд.

Рис. 80. Венозные сплетения в основании парамет­рия; фронтальный разрез (по Langreder).

с — шейка матки; и — влагалище; w — стенка таза.

Капиллярная кровеносная сеть параметрия принимает участие в пита­нии матки как дополнительный источник ее кровоснабжения. Этим сле­дует объяснить известный гинекологам-хирургам факт, что, несмотря на перевязку всех крупных сосудов, питающих матку (обеих маточных и обеих яичниковых артерий), полного обескровливания этого органа, угрожающего некрозом, не наступает (А. П. Губарев).

Во время беременности клетчатка отекает, а заложенные в ней гладко­мышечные и соединительнотканные волокна утолщаются; растяжимость крестцово-маточных связок, как и всего связочного аппарата малого таза, увеличивается. В связи с этими изменениями в конце беременности не представляется возможным пальпировать крестцово-маточные связки. Во время беременности увеличиваются и калибры кровеносных сосудов, особенно пронизывающих параметрий; их извилистость становится осо­бенно выраженной. Большая часть прямой кишки, расположенная ниже влагалищного свода, примыкает передней своей поверхностью к задней влагалищной стенке. Поэтому передняя часть околопрямокишечной клет­чатки сливается здесь с околовлагалищной клетчаткой, образуя пере­городку между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки (septum rectovaginale).

4.     Околовлагалищная клетчатка (subserosium рага- vaginale s. paracolpium). Широким и хорошо выраженным слоем опоясы­вает всю влагалищную трубку. Этот кольцевидный пласт сливается спе­реди с околопузырной клетчаткой, сзади — с прямокишечной клетчаткой, слева и справа — с боковыми отделами пристеночной клетчатки таза, сверху — с частью околоматочной клетчатки, расположенной над влага­лищным сводом.

Основные отделы клетчатки малого таза сообщаются с клетчаткой, выполняющей седалищно-прямокишечную полость (cavum ischio-rectale), через небольшие отверстия, расположенные по сторонам от мышц, подни­мающих заднепроходное отверстие. Клетчатка малого таза, кроме того, сообщается с клетчаткой ягодичной области через большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica major et minor) и с клетчаткой бедра — через запирательное отверстие (foramen obtu- ratum).

Функция тазовой клетчатки весьма разнообразна. Она служит как бы мягкой муфтой, одевающей заложенные в ней кровеносные сосуды, лимфатические ходы, нервные узлы, мочеточники. Она обеспечивает подвижность окутываемых ею органов. Заложенная в ней капиллярная сеть участвует в питании матки и играет в этом отношении резервную, подсобную роль. Наконец, подкрепленная в основании широких связок матки гладкомышечными и фиброзными волокнами, она способствует удержанию матки, а вместе с ней и остальных внутренних половых орга­нов в физиологическом положении.

Ленгредер (Langreder, 1955), кроме того, приписывает соединительно­тканным и гладкомышечным элементам, включенным в параметрий, а также густой венозной сети в области шейки матки («пещеристое тело») извест­ную роль в раскрытии шеечного канала во время родов и в его закрытии после родов. По мнению Ленгредера, происходящая во время родов гипе­ремия в венозном сплетении способствует раскрытию шеечного канала, которое происходит тем лучше, чем сильнее выражена гиперемия в сети околошеечного и шеечного сосудистого сплетений.

МОЧЕТОЧНИКИ

Мочеточник (urether) представляет собой парный трубчатый орган, идущий от почечной лоханки к мочевому пузырю, в котором он открывает­ся, пройдя косо его стенку. Каждый мочеточник имеет в длину около 30 см. На всем своем протяжении он лежит позади брюшины. Мочеточник имеет несколько физиологических сужений, между которыми он веретено­образно расширен. Первое сужение располагается на месте отхождения мочеточника от лоханки, второе — на месте перекреста с подвздошными сосудами, третье — у места впадения в мочевой пузырь. Кроме того, имеются и физиологические расширения мочеточника: первое — пояснич­ное, второе — на месте перехода брюшного отдела мочеточника в тазовый, третье, интрамуральное (ампула мочеточника по В. Н. Шевкуненко) — между третьим физиологическим сужением и устьем мочеточника. Диа­метр просвета в самых узких местах 3—4 мм, в самых широких — около 1 см. Наибольший диаметр приходится на месте пересечения с безымян­ной (пограничной) линией таза (lin. innominata s. Ierminalis). Это расши­рение является границей, разделяющей мочеточник на верхнюю брюшную и нижнюю тазовую части. Расстояние между обоими мочеточниками неоди­наково на всем их протяжении: на месте отхождения от почечной лоханки это расстояние равно 8—9 см, на месте перекреста с подвзошными арте­риями 5 см, после перегиба через подвздошные сосуды 10 см, у пузыря 2—3 см (Н. В. Алтухов).

После отхождения от лоханки мочеточник вначале располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы (m. psoas major), потом он сзади перекрещивает яичниковую артерию (a. ovarica), пересе­кает безымянную пограничную линию у крестцово-подвздошного сочле­нения, располагается спереди крупных подвздошных сосудов (vasa iliaca Communia), затем опускается к тазовому дну под брюшиной боковой стенки таза. Отсюда он проходит в околоматочную клетчатку, где перекре­щивает сзади маточную артерию (a. uterina), на 1—2 см отступая от шейки матки, подходит к наружной стенке влагалища и отсюда напра­вляется к дну мочевого пузыря.

Мочеточник на всем своем протяжении окружен рыхлой клетчаткой, не препятствующей его движениям; только в основании околоматочной клетчатки в области перекреста с маточной артерией связь с клетчаткой является более прочной; в этой области мочеточник окутан прочной со­единительной тканью.

Стенки мочеточника состоят из трех слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного (наружного).

Слизистая оболочка (tunica mucosa), выстилающая мочеточник, не имеет желез. Она образует продольные складки, спиралевидно вытяну­тые вдоль просвета. Вследствие этого мочеточник на поперечных раз­резах имеет звездчатый вид. Слизистая оболочка выстлана многослойным, так называемым переходным эпителием, состоящим из клеток разнообраз­ной формы.

Мышечный слой (tunica muscularis) мочеточника состоит из внутрен­него и наружного продольных и среднего кольцевого (в нижнем отделе— продольного) пластов гладкомышечных волокон. Наружный слой преиму­щественно развит в нижней части мочеточника.

Отдел мочеточника, прилегающий непосредственно к передней стенке влагалища, снабжен особым мышечным влагалищем (Вальдейер (Walde- уег), А. М. Мажбиц], составляющим продолжение мышц стенки пузыря. Внутренний продольный и средний кольцевой пласты мышечных волокон прободают стенки мочевого пузыря и оканчиваются в подслизистом слое последнего.

Наружный слой мочеточника (tunica adventilia)'cocτoιιτ из соедини­тельнотканной оболочки, в которой заложены сосуды, проникающие в стенки мочеточника и питающие его.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется через почеч­ную артерию (a. renalis), питающую верхний его отдел, яичниковую (a. ovarica) и мочеточниковую артерии (a. uretherica), питающие средний его отдел и среднюю прямокишечную (a. haemorrhoidalis media), нижнюю пузырную (a. vesicalis inferior) и маточную артерии (a. uterina), питающие тазовую его часть. Венозная кровь отходит из верхней трети мочеточника через почечное сплетение (plexus renalis), из средней трети — через яични­ковое сплетение (plexus pampiniformis S. V. ovarica), из нижней трети — через подчревную вену (v. Bypogastrica).

Лимфоотток из нижней трети мочеточника идет в подчревные лимфатические узлы (Iymphonodi hypogastrici), а из средней и верхней трети — в поясничные лимфатические узлы (Iymphonodi Iumbales).

Иннервация мочеточника осуществляется почечным, подвздош­ным и семенным сплетением (plexus renalis, Bypogastricus, spermaticus).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь (vesica urinaria) является мышечным полым орга­ном, имеющим в опорожненном состоянии форму несколько уплощенного спереди назад шара. Пустой мочевой пузырь на сагиттальном разрезе имеет форму русской буквы У (К. М. Фигурнов). В одних случаях (60,2%) мочевой пузырь ближе прилегает к симфизу (симфизиопетальный тип пузыря), в других (39,8%) — к крестцу (сакропетальный тип мочевого пузыря).

Форма и высота расположения мочевого пузыря подвержены значи­тельным колебаниям, зависящим от строения тела, возраста, количества предшествовавших родов и пр. (К. М. Фигурнов).

Мочевой пузырь расположен между внутренней поверхностью лобко­вых костей и маткой. Емкость его обычно 200—300 мл, при значительном растяжении она может увеличиться до 1—2 л, а иногда и больше.

В мочевом пузыре различают три нерезко друг от друга отграничен­ных отдела: верхушку мочевого пузыря (vertex vesicae), тело (corpus vesicae) и д н о (fundus vesicae).

Центральная часть дна мочевого пузыря называется треуголь­ником мочевого пузыря (trigonum vesicae). Вершину этого треугольника составляет углубление, в которое открывается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, боковые углы образуются устья­ми мочеточников, основание — небольшим валиком, называемым межмо­четочниковой складкой. Вершина мочевого пузыря фиксируется при помо­щи мочеполовой диафрагмы, а боковые края его опираются на мышцы, поднимающие задний проход.

Спереди мочевой пузырь примыкает к лонному сочленению. Между ним и лонным сочленением имеется предпузырное простран­ство (cavum praevesicales s. Retzii), нижней границей которого являются лонно-пузырные складки. Сзади мочевой пузырь примыкает к матке и влагалищу. Стенка мочевого пузыря, обращенная к матке, частично покрыта брюшиной, которая спускается сюда с внутренней поверхности передней брюшной стенки, переходит дальше на тело матки и образует пузыри о-маточное углубление (excavatio Vesicouterina). Благодаря этому заднюю стенку мочевого пузыря делят на два отдела: задневерхний, примыкающий к матке и покрытый брюшиной, и задне­нижний, примыкающий к шейке матки и прочно связанный с влагалищем, не покрытый брюшиной.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев: слизистой оболочки с подслизистым слоем, мышечной и серозной оболочек.

Слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта многослойным эпи­телием, состоящим из больших колбообразных кубических и цилиндри­ческих клеток. Слизистая оболочка рыхло соединена с подлежащим мыше­чным слоем на всем своем протяжении, за исключением дна пузыря, где в области треугольника связь эта очень прочна. Всасывательная способ­ность ее выражена слабо.

Мышечный слой стенки мочевого пузыря состоит из трех пластов. Наружный пласт имеет продольное направление; некоторые его пучки, наиболее развитые в передней и задней стенках пузыря, соединяются с мышцами мочеиспускательного канала и образуют мышцу, опорожняю­щую мочевой пузырь (m. detrusor vesicae). Средний слой имеет кольце­вое направление. У внутреннего отверстия мочеиспускательного канала этот слой соединяется с мышцами канала и образует мышцу, сжимающую внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae internus). Внутренний слой имеет косое направление и состоит из пере­плетенных друг с другом мышечных волокон.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней и нижней артериями мочевого пузыря (аа. VesicaIes superior et inferior), отходящими от a. iliaca externa, а также внутренней срамной артерией (a. pudenda interna) и запирательной артерией (a. obturatoria), образую­щими сеть анастомозов.

Лимфоотток из мочевого пузыря направляется к подвздошным и подчревным лимфатическим узлам (Iymphonodi Шасі et hypogastrici). Лимфатические сосуды образуют многочисленные сплетения; от верхнего отдела они идут к узлам, расположенным у наружной подвздошной арте­рии (a. iliaca externa), от среднего и нижнего отдела — к узлам, располо­женным по ходу внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Кроме того, по ходу артерий мочевого пузыря имеется несколько лимфа­тических узлов. Лимфатические сосуды мочевого пузыря и влагалища тесно связаны друг с другом.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется нервами, исхо­дящими из подвздошного сплетения (plexus hypogastricus). В. Н. Шевку- ненко различает два типа иннервации мочевого пузыря: 1) с преоблада­нием симпатических волокон и 2) с преобладанием анимальных волокон. У стенки мочевого пузыря расположено большое количество нервных клеток различного строения.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал (urethra) короче и шире, чем мужской. Средняя его длина около 4 см, ширина — до 0,5 см. Ввиду зна­чительной растяжимости просвет канала может быть искусственно рас­ширен до 2,5 см.

Мочеиспускательный канал начинается в мочевом пузыре внутрен­ним отверстием (orificium urethrae internum), которое со стороны полости пузыря представляется небольшим воронкообразным углублением, рас­положенным на уровне внутреннего края лонного сочленения. Затем мочеиспускательный канал тянется книзу и кпереди по внутренней поверх­ности лонного сочленения к нижнему его краю, проходит через мочепо­ловую диафрагму и открывается наружным отверстием (orificium urethrae externum) несколько кзади от клитора.

Мочеиспускательный канал тесно связан с передней стенкой влага­лища посредством крепкой перегородки (septum urethro-vaginale), особен­но в том месте ее, где он прободает фасцию мочеполового треугольника.

Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки.

Мышечный слой образован двумя слоями гладких мышечных волокон— внутренним продольным и наружным кольцевым. Последний очень богат венозными сосудами. Кольцевые мышечные волокна в области вну­треннего отверстия мочеиспускательного канала образуют внутренний жом мочеиспускательного канала (sphincter urethrae internus).

Слизистая оболочка мочеиспускательного канала собрана в продоль­ные складки. Поэтому на поперечном разрезе просвет его имеет звездча­тую форму. На поверхности слизистой оболочки открываются пазухи Морганьи (lacunae uτethrales) и железы Литре (glandulae Urethrales).

В различных отделах мочеиспускательный канал имеет неодинако­вое строение; так, нижний (наружный) его отдел выстлан многослойным плоским эпителием, средний — цилиндрическим, верхний (вблизи моче­вого пузыря) — переходным.

В мышечной стенке мочеиспускательного канала расположены пара­уретральные ходы, выводные протоки которых открываются в слизистой оболочке канала. Некоторые из них открываются вблизи наружного отвер­стия, по сторонам от него (скиневы ходы).

Кровоснабжение мочеиспускательного канала осуществляет­ся внутренней срамной артерией (a. pudendae internae), нижней пузыр­ной артерией (a. vesicalis inferior) и влагалищной артерией (a. vaginalis). Вены обычно сопровождают артерии.

Лимфоотток происходит по сосудам, идущим к подвздошным лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется веточками, идущими от подчрев­ного сплетения и внутреннего срамного нерва.

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка (rectum) имеет в длину 12—14 см; она является конеч­ным отделом кишечника, продолжая сигмовидную кишку на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка, пройдя через диафрагму таза, •открывается наружу заднепроходным отверстием (anus). Верхняя часть прямой кишки, расположенная вперед и вниз вдоль внутренних поверхно­стей крестцовой и копчиковой костей, образует крестцовый изгиб (Hexura sacralis), вогнутостью обращенный вперед и вверх. Эта, верхняя, часть прямой кишки называется тазовой частью прямой кишки (pars pelvina recti). Она состоит из ампулы прямой кишки (ampulla recti) и небольшой подампулярной части.

Вся верхняя часть прямой кишки покрыта тазовой брюшиной, зад­няя ее часть расположена внебрюшинно. Нижняя часть прямой киш­ки называется промежностной частью прямой кишки (pars perinei recti). Она образует копчиковый изгиб с вогнутостью, обращенной вниз (Hexura coccygea).

Нижней частью своей передней поверхности прямая кишка приле­гает к матке и задней стенке влагалища. G боков от прямой кишки брю­шина образует складки (plicae rectouterinae). Между последними и боко­выми стенками таза имеются углубления (fossae pararectales). В подбрю­шинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Прямая кишка, пройдя диафрагму таза, по мере приближения к задне­проходному отверстию начинает постепенно отходить от влагалищной стенки кзади. Поэтому узкая сверху щель между передней стенкой пря­мой кишки и задней стенкой влагалища, заполненная рыхлой соедини­тельной тканью (прямокишечно-влагалищная перегородка — septum recto-vaginale), постепенно расширяется; полость эта приобретает форму призмы, вершиной обращенной вверх, а основанием (кожно-фасциальный покров промежности) вниз.

Стенка прямой кишки состоит из трех оболочек: мышечной, подсли­зистой и слизистой.

Мышечная оболочка состоит из двух пластов гладкомышечных воло­кон — внутреннего кольцевого и наружного продольного. Волокна коль­цевого пласта ровным слоем охватывают кишку на всем ее протяжении; в конечной части они образуют внутреннюю мышцу, сжимающую задне­проходное отверстие (ш. sphincter ani internus). Несколько ниже прямая кишка охватывается поперечнополосатыми мышечными пучками, которые берут начало от дорсальной поверхности копчиковой кости и ее верхуш­ки, а также от луковичнопещеристой мышцы (m. bulbo-cavernosus) той и другой стороны. Последние образуют наружную мышцу, сжимаю­щую заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus).

Подслизистая оболочка расположена под наружным продольным мышечным пластом. Она состоит из рыхлой соединительной ткани. В ней проходят сосуды и нервы.

Слизистая оболочка прямой кишки образует ряд складок, ясно вид­ных после ее опорожнения. Три из них имеют поперечное направление; будучи хорошо развитыми, они значительно вдаются в просвет кишки. Средняя из этих складок, расположенная примерно на 6 см выше зад­непроходного отверстия, отличается от других своей высотой и плот­ностью.

Лучше, чем на других участках прямой кишки, развит находящийся под ней кольцевой мышечный слой, образующий примерно в 10 см от задне­проходного отверстия третьюмышцу, сжимающую заднепроходное отверстие (ш. sphincter ani tertius).

После опорожнения прямой кишки слизистая оболочка в тазовой ее части складывается спереди назад, вследствие чего просвет кишки ста­новится щелевидным, уплощенным спереди назад. В промежностной же части стенки кишки сокращаются кольцевидно, в силу чего ее просвет равномерно суживается по всей периферии и вся толща кишки склады­вается в продольные связки. Поэтому промежностная часть прямой кишки имеет на поперечных разрезах звездчатую форму.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется через верх­нюю прямокишечную артерию (a. haemorrhoidalis superior), являющую­ся ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), крест­цовую артерию (a. sacralis) и две парные артерии, одна из которых — средняя прямокишечная артерия (a. haemorrhoidalis media) является ветвью внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), другая — нижняя прямокишечная артерия (a. haemorrhoidalis inferior) — ветвью внутренней срамной артерии (a. pudenda interna).

В нижнем отделе прямой кишки, в подслизистом ее слое, находятся обильные венозные сосуды, образующие три основных венозных сплете­ния (plexus Iiaemorrhoidales).

Сосуды прямой кишки анастомозируют друг с другом, а также с сосу­дами, питающими мочевой пузырь и влагалище.

Лимфоотток направляется из нижней части прямой кишки в паховые и подчревные лимфатические узлы (Iymphonodi inguinales et hypogastrici), а из средней и верхней ее части — в крестцовые лимфа­тические узлы (Iymphonodi sacrales) и в узлы в области мыса. Главный путь оттока лимфы от прямой кишки — в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у ниж­ней брыжеечной артерии (Iymphonodi pararectales). Лимфатические сосу­ды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами влагалища и матки в толще прямокишечно-влагалищной перегородки. C лимфатиче­скими сосудами, расположенными под брюшиной дна прямокишечно-маточ­ного пространства, они встречаются в общем для них регионарном под­чревном лимфатическом узле или в узлах, расположенных по ходу верх­ней прямокишечной артерии.

Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями нижнего брыжеечного сплетения, образующими верхнее, среднее и нижнее прямо­кишечные сплетения. В составе средних и нижних сплетений проходят волокна III и IV спинномозговых нервов.

СИГМОВИДНАЯ КИШКА

Сигмовидная кишка (colon Sigmoideum) расположена в левой под­вздошной области между нисходящей ободочной кишкой и прямой киш­кой. Граница ее с прямой кишкой находится на уровне III крестцового позвонка, в месте, где кончается брыжейка сигмовидной кишки; здесь задняя стенка прямой кишки приходит в непосредственное соприкоснове­ние с соединительной тканью, покрывающей крестцовую кость.

Сигмовидная кишка расположена внутрибрюшинно. Она обладает значительной длиной (от 15 до 60 см) и имеет длинную брыжейку (до 9 см), вследствие чего очень подвижна и может опускаться глубоко в малый таз. В таких случаях она нередко соприкасается с передней стенкой пря­мой кишки и с задней поверхностью матки, а иногда и с задней поверхно­стью мочевого пузыря и передней стенкой матки.

Переполнение свесившейся глубоко в таз петли сигмовидной кишки в тех случаях, когда она имеет очень длинную брыжейку, не только нарушает топографию внутренних половых органов, но может быть при­чиной диагностических ошибок, тем более что различные патологические состояния сигмовидной кишки и левых придатков матки нередко пере­ходят с одного из этих органов на другой.

Кровоснабжение осуществляется артериями S-образной кри­визны (аа. Sigmoideae). Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены.

Лимфоотток происходит по лимфатическим путям, направля­ющимся к узлам, лежащим по ходу нижнебрыжеечной артерии; отводя­щие сосуды последних достигают узлов, лежащих на брюшной аорте.

Иннервация осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

СЛЕПАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Слепая кишка (coecum) и ее червеобразный отросток (processus Vermiformis s. appendix) находятся в правой подвздошной ямке в непо­средственной близости от правой трубы и правого яичника. Задняя, не по­крытая брюшиной поверхность слепой кишки прилегает к подвздошной фасции. Размер непокрытой брюшиной поверхности слепой кишки весьма различен. Иногда непокрытой остается лишь узкая щель. В таких слу­чаях место перехода париетальной брюшины в висцеральную вытягивает­ся в длинную брыжейку слепой кишки (mesocoecum), придающую слепой кишке большую подвижность (coecum mobile).

От заднелевой поверхности слепой кишки отходит червеобразный отросток, имеющий непостоянную длину (3—8 см) и узкий просвет (4—5 мм), обычно своим концом опускающийся в малый таз, где пересекает безымянную линию, а при большой длине доходит до широкой связки и даже до мочевого пузыря, чем создается возможность для взаимного вовлечения этих органов в патологический процесс.

Во время беременности слепая кишка и червеобразный отросток оттесняются высоко вверх. В первые недели и месяцы беременности воспа­ление червеобразного отростка проявляется симптомами, сходными с нарушенной правосторонней трубной беременностью, и нередко служит источником дифференциально-диагностических затруднений. Воспален­ный червеобразный отросток, припаянный к матке или ее придаткам, создает во время беременности и особенно родов угрозу перитонита, так как при этих состояниях может иметь место нарушение целости спаек и попадание в брюшную полость гноя.

Кровоснабжение слепой кишки с ее червеобразным отрост­ком обеспечивается подвздошно-ободочной артерией (a. iliocolica). Эта артерия проходит по забрюшинной клетчатке, где достигает илеоцекаль­ного угла. Здесь она делится на 4—5 ветвей, проникающих в стенку кишки. Артерия, питающая червеобразный отросток (a. appendicularis), проходит в толще его брыжейки вдоль свободного края последней.

Вены являются притоками подвздошно-ободочной вены.

Лимфоотток происходит через лимфатические сосуды, впадаю­щие в узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Отсюда лим­фа направляется в подвздошно-ободочные узлы, находящиеся по ходу ствола подвздошно-ободочной артерии, и в центральную группу брыжееч­ных узлов (Б. В. Огнев, Д. А. Жданов).

Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного нервного сплетения. Из всех отделов кишечника зоной, наиболее чув­ствительной к рефлекторным влияниям, является илеоцекальный угол с червеобразным отростком (Д. Н. Лубоцкий, H. Н. Еланский).

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (nι. pecto- ralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, пере­ходя через свободный край грудной мышцы, прилежит небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы от IIl до VII ребра.

Между обеими молочными железами имеется углубление (рис. 81), носящее название пазухи (sinus mammarum).

Молочная железа вне периода лактации имеет в’поперечнике в сред­нем 10—12 см, в толщину 2—3 см (Д. Н. Зернов). Вес железы у девушек колеблется в пределах 150—200 г, в периоде лактации 300—900 г. У боль­шинства молодых здоровых женщин железа является упругой и имеет форму полушария.

Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи— поле соска (areola mammae) диаметром 3—5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и поле соска, отличается особенной нежностью и имеет большое количе­ство мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи разли­чен: он может быть розовым или коричневым в зависимости от общей пигментации кожи. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается.

По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вслед­ствие обратного развития составных элементов железистой ее части, но не настолько, как это было до беременности.

Собственно железистая часть молочной железы, называемая тело м молочнойжелезы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и расположена в основании железы. Задняя поверхность тела гладка и соединяется неясной соединительной тканью с фасциями большой груд­ной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).

Рис. 81. Молочная железа женщины (²∕₅) (по Р. Д. Синельни­кову).

1—papilla mammae; 2—glandulae areolares: з — areola mammae;

4 — sinus mammarum.

ками соединительной ткани. Последняя проходит также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи и над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. SuspensoriumCooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к клю­чице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкож­ный жировой слой развит не очень сильно, при пальпации железы опреде­ляется зернистость. Она зависит от того, что в основание lig. Suspensorium Cooperi железистая ткань дает небольшие отростки, что пальпаторно воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в зна­чительной мере зависит та или иная форма молочной железы («стоячая грудь», «отвислая грудь»).

Каждая доля молочной железы делится на д о л ь к и (Iobuli mammae), которые отделены одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из альвеол.

Рис. 82. Молочная железа женщины ²∕_s; сагит­тальный разрез (по Р. Д. Синельникову).

Между железистым телом железы и наружным покровом ее находит­ся жировая ткань, выполняющая все промежутки между ними, разделен­ная на отдельные участки соединительнотканной сеткой.

Каждая доля молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus Iactiferus), который направляется от верхушки доли к соску (рис. 82), перед впадением в который он веретенообразно расширя­ется, образуя расширение— м о л о ч н ы й м е ш о ч е к, или млечную пазуху (sinus Iactiferus). Суживаясь вновь, каждый проток прони­зывает сосок, открываясь по верхушке его молочным от­верстием (porus Iactiferus). Число молочных отверстий всегда меньше числа молоч­ных протоков, так как неко­торые из последних перед впадением в молочное отвер­стие сливаются между собой.

Молочные отверстия чис­лом от 8 до 15 открываются на верхушке соска между складками кожного покрова. В глубине молочных желез молочный проток сначала ди­хотомически, а дальше дре­вовидно разветвляется, пере­ходя в альвеолярные ходы с многочисленными выпячива­ниями и пузырьками (аль­веолами) диаметром 0,05— 0,07 мм. Таким образом, мо­лочные протоки не представ­ляют собой однообразной в анатомическом отношении картины, что и побудило ряд авторов провести классифика­цию их. Классификация Д. П. Федоровича позволяет в известной степени объяснить распространение воспали­тельного процесса в железе.

Д. II. Федорович различает четыре основных варианта строения молоч­ных протоков: 1) крупнопетлистое строение; 2) мелкопетлистое (эти два варианта встречаются чаще всего); 3) протоки обильно анастомозируют между собой, создавая впечатление единой петлистой сети; 4) магистраль­ное и рассыпное строение (встречается сравнительно редко, отличается очень малым числом анастомозов, создает впечатление изолированных сетей).

Выводные протоки проходят через сосок, выстланный плоским эпи­телием, который переходит на верхушке соска в эпителий, покрываю­щий сосок снаружи. В противоположном направлении — к долькам — протоки выстланы двурядным высоким цилиндрическим эпителием, а по мере приближения к альвеолам — однорядным низким, таким же как и сами альвеолы.

1 — sinus Iactlferi; 2 — ductus Iactiferi; 3 — papilla mammae; 1 — Iobi mammae; 5 — retinacula; в — Inte- gumentum commune; 7 — fascia pectoralis SuperficlaHs; « — m. Subclavius; 9 — clavicula; 10 — pu!mo dexter; 11— m. pectoralis major; 12 — m. pectoralis minor;

13 — corpus mammae.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>В зависимости от функционального состояния молочной железы эпи­телий альвеол приобретает некоторые особенности.

В спокойном состоянии, т. е. при отсутствии беременности и лакта­ции, эпителий альвеол имеет кубическую форму, в периоде лактации он энергично размножается и становится высоким, в нем образуется жир. Заслуживает внимания, что не все дольки функционируют в любой отре­зок времени одинаково. Подтверждением этого являются наблюдения, показывающие, что нагрубание молочной железы, связанное с накопле­нием молока, при отсутствии воспалительного процесса никогда или почти никогда не захватывает сразу всю железу, а нарастает постепенно. Даже на высоте лактации нередко прощупываются отдельные части железы, совершенно мягкие, как бы свободные от молока.

В области поля соска имеется некоторое количество небольших руди­ментарных молочных желез, называемых железами кружка (glandulae alveolaress. Montgomery); они образуют вокруг соска небольшие возвышения. В центре каждого из этих возвышений открывается вывод­ной проток. Одно время их считали сальными железами. Г. Е. Рейн впер­вые установил их истинную природу и отнес к рудиментарным органам.

В коже самого соска и его поля залегают крупные сальные железы. В поле соска, кроме того, имеются и потовые железы.

Сосок в большинстве случаев имеет у девиц конусообразную форму, у рожавших женщин — цилиндрическую.

В коже соска находятся пучки гладких мышечных волокон, которые идут в круговом и радиальном направлении и распространяются на область поля соска. Внутренняя мускулатура соска имеет вид взаимно перекрещивающихся тяжей. По оси соска располагается ряд гладко­мышечных и соединительнотканных волокон, составляющих как бы опору для радиальных мышц.

Способность соска к эрекции прежде связывали со строением много­численных его кровеносных сосудов, как бы построенных аналогично пещеристым телам клитора. Оказалось, однако, что эти сосуды ничем не отличаются от обычных периферических сосудов. Было высказано пред­положение, что эрекция соска зависит от сокращений мышечных его воло­кон, возбуждаемых сосательными движениями ребенка. Впоследствии это предположение было полностью подтверждено.

Есть основание утверждать, что эрекция соска является рефлектор­ным актом центрального происхождения, идущим от коры головного мозга и направляемым и регулируемым нейро-гуморальной системой. В пользу этого говорят не вызывающие сомнений факты возникновения у здоровых молодых женщин эрекции соска психогенным путем, например при половом возбуждении. На это также указывает повышение эректиль- ности соска и его чувствительности в фазе овуляции.

Вокруг альвеол находится бесструктурная собственная оболочка (membrana propria). В прослойке между эпителием и этой оболочкой расположены миоэпителиальные клетки. Анастомозируя между собой, они образуют опорную сеть.

Молочная железа подвержена циклическим изменениям, особенно резко выраженным при беременности. Подобные же изменения наблюдают­ся у взрослых здоровых женщин и вне беременности, во время менстру­ального периода.

Морфологические изменения в основном сводятся к следующему (Е. И. Пальчевский, 1941; И. Я. Слоним, 1955, и др.).

В предменструальном периоде наблюдается отечность и разрыхле­ние внутридольковой ткани; она широкопетлиста, содержит умеренное количество клеточных элементов. Число железистых ходов увеличено; просвет их широк, местами обнаруживаются слущившиеся клетки, мио­эпителиальный слой набухший, вакуолизированный.

Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутри­дольковой ткани. Отечность еще имеется вследствие обильного скопления лимфоцитов, плазматических клеток; инфильтрация особенно сильна вокруг более крупных ходов. В просвете железистых ходов содержатся жировые капли, слущившийся эпителий, а в более крупных ходах — множество эритроцитов.

В послеменструальном периоде разрыхление внутридольковой соеди­нительной ткани исчезает, и поэтому железистые поля очень резко отгра­ничены от окружающей ткани. Клеточная инфильтрация еще имеется в железистых полях, но исчезает вокруг крупных ходов; железистые про­светы в дольке резко сужены; оболочка альвеол (membrana propria) широка, гомогенна.

В средине менструального периода процесс уплотнения прогрессирует; некоторые волоконца внутридольковой соединительной ткани приобрета­ют вид плотных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стромы; некоторые волокна стромы как бы входят внутрь железистых полей, а потому резкое отграничение последних, наблюдающееся в пред­шествовавшем периоде, исчезает.

Следует упомянуть о некоторых анатомических аномалиях молочных желез, которые встречаются довольно редко, но могут привести к диагно­стическим ошибкам или быть причиной затруднений при кормлении ребенка.

1.     Добавочные молочные железы (полимастия) встре­чаются чаще с обеих сторон на молочных линиях. Молочными линиями называются кожные складки, симметричные с обеих сторон, образую­щиеся у человеческого зародыша при длине его в 9,5 мм и простирающиеся от подмышечной впадины до пахового сгиба. К концу 2-го месяца утроб­ной жизни на этих складках образуются червеобразные утолщения, одна пара которых продолжает развиваться, образуя молочные железы. В соот­ветствии с таким направлением молочных линий добавочные молочные железы располагаются от подмышечных впадин до бедер. Чаще всего они встречаются в подмышечных впадинах, где достигают, особенно в периоде лактации, значительного развития и даже в некоторых случаях обладают способностью выделять секрет.

2.         Прибавочные дольки молочной железы (mam­mae aberratae) располагаются большей частью по наружному краю большой грудной мышцы и в подмышечной впадине. Сосков не имеют. Во время лактации нередко значительно нагрубают и становятся болезнен­ными. Могут явиться местом образования мастита, рака и других патоло­гических процессов.

3.         Чрезмерное увеличение молочной железы (макромастия) в большинстве случаев бывает двусторонним. Чаще всего представляет собой липоматоз молочной железы, реже истинную гипер­трофию ее. Наблюдались случаи, когда вес таких желез достигал 30 кг. Гипертрофия молочной железы может наблюдаться в периоде наступления половой зрелости. В этом случае она имеет стойкий характер, секрет не

19 Руководство по акушерствуй гинекологии, т. I

289

выделяется. Другой вид гипертрофии наблюдается в связи с беременно­стью, после окончания которой, к концу лактационного периода, молоч­ная железа приобретает почти нормальную величину, выделение молока и молозива происходит нормально, хотя количество молока несколько понижено.

4.     Атрофия (одно- или двусторонняя) молочных желез (амастия) наблюдается крайне редко. По мнению ряда авторов [Яшке (Jaschke) и др.], обычно сочетается с недоразвитием яичников и наличием уродств.

5.     Добавочные соски (полителия) располагаются так же, как и добавочные молочные железы, по молочным линиям. Они никогда не достигают значительного развития, не отделяют секрета. В отдельных случаях отмечается слабо выраженная эрекция сосков. Происхождение добавочных сосков идентично происхождению добавочных молочных желез.

6.      Нетипичные формы сосков (конические, плоские, острые, расщепленные и некоторые другие) обычно больших затруднений при кормлении не представляют, тем более что встречаются ДОВОЛЬНО редко. Чаще наблюдаются плоские соски и как дальнейшее развитие этой аномалии — втянутые соски. Отмечается низкая степень эрективности соска, недостаточность молочной функции, недостаточное развитие парен­химы железы. В отдельных случаях уродства или недоразвития сосков кормление грудью становится невозможным.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основ­ном внутренней грудной (a. mammaria interna) и боковой грудной (a. Ihora- calis lateralis) артериями. Первая из них, особенно наиболее развитая третья ее наружная ветвь (a. mammaria externa), подходя с медиальной стороны, снабжает кровью дольки железы (паренхиму), околососковое поле, сосок и кожу железы (медиальную ее сторону). Вторая питает своими ветвями (rami mammarii externi) эти же образования, но с латеральной стороны. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникаю­щих в нее тонких ветвей межреберных артерий (rami аа. intercostales). Перечисленные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую); от этих сетей отходят тонкие ветви, направляющиеся к соску.

Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.

Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфати­ческих сосудов. В области соска и его поля лимфатические сосуды образу­ют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной более глубоко, между дольками железы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу, от молочных желез и играющих большую роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного). Главный путь лимфы идет от латеральной части железы к подмышечным лимфатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом (Д. Н. Лубоцкий и др.) одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой грудной мыш­цей; другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцей) направляется к подключичным узлам, часть сосудов попадает в надключич­ную область, минуя подключичную область, чем объясняются поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, отходящие от железы с медиальной стороны, впадают в грудинные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. mamma- ria interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печени.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплете­ния через надключные нервы (nn. Supraclaviculares) и из плечевого спле­тения через передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores), а также от 4—6-го межреберных нервов (nn. intercostales). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной желе­зы относятся как к мякотным, так и к безмякотным. Последние построены по типу ремаковских ядросодержащих нервных волокон и в основном иннервируют молочные протоки. Мякотные же волокна иннервируют сосуды. Оба вида волокон вокруг долек железы образуют крупнопетлистую нервную сеть, от которой отдельные ветви идут к сосудам, молочным протокам и гладкомышечным волокнам.

Часть этих ветвей образует междолевое нервное сплетение, а отходящие от него нервные волокна формируют межальвеоляр­ное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуя здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток конце­вые нервные аппараты не проникают.

Двигательные нервные волокна иннервируют мышцы, сосуды и молоч­ные протоки. Чувствительные волокна образуют вдоль протоков густые сплетения. Перед своим окончанием они становятся безмякотными и закан­чиваются клетками, состоящими из варикозно расширенных нитей, окру­женных капсулой.

В соске имеются разнообразные инкапсулированные и неинкапсулп- рованные нервные окончания: тельца Годжи-Маццони, тельца Фатер- Пачини, генитальные тельца. По-видимому, инкапсулированные оконча­ния являются рецепторами давления. Давление передается из окружаю­щей ткани на поверхность капсулы и далее, через инкапсулированную жидкость, на внутреннюю колбу и заключенное в ней нервное волокно, возбуждая последнее. В соске передача давления происходит через ряд капсул, расположенных по длине нервного волокна, чем обусловливается высокая чувствительность рецептора соска во время сосания. Существует предположение, что свободные древовидные нервные окончания, лежащие глубоко в паренхиме железы, являясь монорецепторами, сигнализируют о состоянии и степени наполнения самих железистых клеток. Бескапсуляр- ные клубочки, содержащие большое количество различных клеток и рас­полагающиеся в междольковой соединительной ткани, являются хемо­рецепторами — они сигнализируют об изменениях химизма тканей.

М. М. Миронов и Л. Н. Воскресенский (из лаборатории И. П. Пав­лова) установили наличие связи нервов молочной железы со спинным и головным мозгом. Связь эта носит рефлекторный характер.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ ЖЕНЩИНЫ

1.      Период новорожденност и. В этот период подкожная жировая клетчатка у девочки в области живота развита слабо по сравне­нию с последующими периодами ее жизни. Особенно обращает на себя внимание недостаточное отложение подкожного жира в надлобковой области и в толще больших половых губ, вследствие чего губы не сопри­касаются друг с другом своими внутренними поверхностями. Лонные кости сходятся в области симфиза под углом, выступающим под кожей надлобко­вой области, лишенной волосяного покрова. Вследствие перечисленных причин наружные половые части у новорожденной выступают вперед и видны даже при сомкнутых бедрах.

В коже малых половых губ нет сальных желез. Они появляются в дальнейшем — в первые годы жизни.

Рис. 83. Различные ступени развития матки (по Л. Л. Окинчицу).

I — матка ноаорожденной девочки; 2 — матка девочки 1 года; 3 — матка девочки

4 лет; 4 — матка девочки 8 лет; — от наружного зева до дна. Расходясь по сторонам в виде древовидного разветвления, складки приобретают характерную картину, получившую название древа жизни (arbor vitae s. plicae palmatae). Сли­зистая оболочка покрыта многочисленным кубическим и цилиндрическим эпителием; она сочная и красная; содержит слабо развитые трубчатые ветвистые железы.

Маточные трубы у новорожденной отличаются большой извилистостью на всем своем протяжении; фимбрии развиты сравнительно слабо, как,

впрочем, и вся ампулярная часть трубы. Брюшина, покрывая трубу, не следует за изгибами последней.

Яичники новорожденной длинны, узки, имеют неровную поверхность, весят 0,5 г; лежат они высоко — на уровне терминальной линии таза. Первичные фолликулы располагаются в 20—25 рядов; в дальнейшем число их постепенно убывает. Соединительной ткани в яичнике новорожденной сравнительно немного; в дальней­шем количество ее постепенно уве­личивается.

Мочевой пузырь стоит высоко; передняя его стенка прилегает к брюшной стенке.

2.     Период детства. Наружные половые части девочки (от 3 недель до 13 лет) отличают­ся в этот период глубоким распо­ложением входа во влагалище, имеющего воронкообразную фор­му. Большие губы не покрывают преддверия влагалища.

Влагалище девочки мало чем отличается от влагалища новорож­денной. Эпителий влагалища со­стоит из 1—3 рядов клеток. Пос­ле 10 лет влагалище быстро растет в длину, а поперечные его складки отодвигаются друг от друга; в верхней трети влагалища они поч­ти сглаживаются.

Форма Рис. 84. Детская матка (по К. II. Улезко- Строгановой).

1 —plicae palmatae,

утолщение мышечного слоя матки, дно матки начинает выпрямляться несколько позднее (в 13—15 лет)

Матка в первые 2—3 года жиз­ни девочки почти такая же, как в первые месяцы жизни, дна матки, бывшая в период ново- рожденности плоской, постепенно приобретает вогнутый вид (рис. 84).

же сохраняется. Развитие желез идет в слизистой оболочке довольно интенсивно, вследствие чего к 12—13 годам они пронизывают уже всю слизистую оболочку матки. В слизистой оболочке шеечного канала желез больше, чем в эндометрии.

Маточные трубы постепенно выпрямляются и к 5 годам их извилис­тость исчезает. К 10—12 годам ампулярная часть трубы и фимбрии уже

В возрасте 8—12 лет происходит особенно в области ее тела. При этом и приобретает вновь плоский вид, а становится выпуклым; несколько увеличивается и переднезадний размер матки. Тело ее в это время имеет такую же длину, как и шейка. Между телом и шейкой отчетливо выражен угол, открытый кпереди. Складча­тость слизистой оболочки тела матки постепенно сглаживается, в шейке развиты достаточно хорошо.

Яичники постепенно увеличиваются в весе (2—3 г) и в размерах. Белочная оболочка дифференцируется к концу первого года жизни. К это­му же времени вес яичника удваивается, к 6 годам он увеличивается в 7 раз, а к 16 годам — в 16 раз (H. М. Какушкин). Со второго года жизни эллипсоидная форма яичника начинает превращаться в яйцевидную; в это же время яичники целиком находятся в малом тазу.

К 10 годам жизни девочки первичные фолликулы располагаются не в 20—25 рядов, как это наблюдалось в период новорожденности, а лишь в 7—8 рядов. Количество соединительной ткани продолжает нарастать; одновременно с этим увеличивается и количество кровеносных сосудов в мозговом слое яичника. В фолликулах, начиная с 5—8-летнего возраста, возникает процесс атрезии.

Мочевой пузырь в возрасте 1—2 лет опускается и соединяется с перед­ней стенкой влагалища — образуется пузырно-маточное углубление, постепенно увеличивающееся до 13—14-летнего возраста. К этому вре­мени мочевой пузырь у девочки уже имеет форму пузыря взрослой жен­щины.

3.      Период полового созревания (девичество). Наруж­ные половые части в это время (13—15 лет) начинают развиваться доволь­но интенсивно. Увеличивается подкожная жировая клетчатка в области лобка и больших половых губ. Последние, увеличившись в объеме, закрывают преддверие влагалища. В подмышечных впадинах, на лобке и на больших половых губах появляются волосы, свидетельствующие о наступлении половой зрелости. Жир откладывается также в молочных железах, на ягодицах, на гребешках подвздошных костей. Появляется талия. Усиливается пигментация ареола сосков и половых губ.

Влагалище достигает полного своего развития. Своды, бывшие в пери­од детства очень глубокими, несколько уменьшаются и постепенно при­обретают архитектонику, характерную для периода половой зрелости.

Матка закругляется, однако некоторое ее уплощение спереди назад сохраняется. Тело матки продолжает увеличиваться и утолщаться и к на­чалу периода половой зрелости составляет ²∕₃ всей матки. Матка приобре­тает вид груши, несколько уплощенной спереди назад. Общая ее длина достигает 7—8 см. Складчатость слизистой оболочки тела матки устра­няется полностью.

Маточные трубы несколько утолщаются за счет развития гладкой мускулатуры их стенок.

Яичники начинают быстро расти, становятся плотными благодаря значительному развитию соединительной ткани и гладкими. Весит яичник в это время 5—6 г. В корковом слое яичников много зреющих и даже зрелых фолликулов. На грани половой зрелости (12—14 лет) обнаружи­ваются и лопнувшие фолликулы, а также желтое тело и фиброзные тела (corpora albicantia). Развиваются питающие яичник сосуды.

Превращение девочки в девушку и связанное с этим изменение ее облика зависит от усилившейся нейро-эндокринной деятельности орга­низма, особенно яичников.

4.     Климактерий, менопауза, старость. Измене­ния в половых органах женщин, наблюдающиеся в климактерическом периоде, представляют собой переходное состояние от периода половой зрелости к менопаузе.

Во время менопаузы постепенно исчезает подкожная жировая клет­чатка половых губ, вследствие чего большие половые губы уменьшаются и теряют свой тонус, в покрывающих их волосах начинает исчезать пиг­мент. В малых губах довольно быстро развиваются атрофические процес­сы. Вход во влагалище втягивается вглубь и приобретает воронкообраз­ную форму. Слизистая оболочка влагалища постепенно становится глад­кой и сухой; эластичность стенок значительно снижается, влагалище становится узким, малоподатливым. Своды сглаживаются, а в дальнейшем в старости, и вовсе исчезают в связи с атрофией влагалищной части шейки матки. Влагалище при этом приобретает форму конуса, в вершине кото­рого видно отверстие наружного маточного зева. В стенках матки посте­пенно развивается соединительная ткань, замещающая атрофирующиеся гладкомышечные волокна. Одновременно наблюдается и сморщивание соединительной ткани. От этого матка становится маленькой, плотной, бледной. В сосудах, питающих матку, наблюдается гиалиновое перерожде­ние и обнаруживаются атероматозные гнезда (H. М. Какушкин). Матка опускается вниз. Эпителий, покрывающий ее слизистую оболочку, теряет реснички, а местами и вовсе исчезает, железы вытягиваются в виде тонких канальцев параллельно поверхности слизистой оболочки и количество их уменьшается.

Такие атрофические процессы развиваются и в маточных трубах, которые с возрастом становятся короткими, узкими и тонкими. Выстила­ющий трубы цилиндрический эпителий теряет свои реснички и уплощает­ся, принимая вид почти эндотелиоподобных клеток [В. С. Груздев, Шредер (R. Schroder), Кауфман (Е. Kautaann) и др.].

Яичники сморщиваются и уменьшаются вдвое или больше ст разви­тия в них соединительной ткани. Вес их постепенно снижается. В глубо­кой старости яичник весит 1—2 г. От обилия фиброзных тел (corpora albicanta) поверхность их становится бороздчатой (ovarium gyratum). В той или иной степени в яичниках обнаруживается процесс гиалинизации сосудов, стромы и запустевших фолликулов (К. П. Улезко-Строганова). Однако следует отметить, что даже в глубокой старости иногда обнару­живаются единичные зреющие, но недозревающие и гибнущие фолликулы. В более же молодом возрасте, т. е. в первые 5—10 лет менопаузы, это скорее правило, чем исключение. Таким образом, внутрисекреторная функция яичников, несмотря на ее значительное понижение, сохраняется в течение почти всей жизни женщины.

В соответствии с этим в половых органах женщины, находящейся в периоде менопаузы и старости, весьма различно проявляются описан­ные выше атрофические процессы: от слабо выраженных изменений до глубокой дегенерации тканей.