Диагностика

Диагностика рака шейки матки при выраженных формах (особенно при экзофитной форме роста) не представляет особых затруднений: но диагностика начального рака часто оказывается возможной лишь при

¹ В.

8 Руководство по акушерству и гинекологии, т. V учете совокупности данных анамнеза, симптоматологии и клинического исследования. Последнее включает в себя, помимо общего осмотра, иссле­дование с помощью зеркал и влагалищное двуручное исследование, исследование через прямую кишку, кольпоскопию, цитологическое иссле­дование выделений и гистологическое исследование подозрительного уча­стка шейки.

Анамнез. Для выявления характера заболевания имеют значение сведения о менструальной функции и ее изменениях, о родах и абортах. В анамнезе больных раком шейки матки часто можно найти указания на бывшие ранее, иногда много лет назад, воспалительные заболевания внутренних половых органов, на эрозии и полипы, нелеченые или лечен­ные недостаточно, и особенно на склонность их к рецидивированию.

При расспросе больной должно быть обращено внимание и на быв­шие ранее соматические заболевания и особенности общего состояния нервной и эндокринной систем.

Большую роль в своевременном диагнозе рака шейки матки играют данные тщательного объективного исследования, которое должно производиться последовательно: осмотр шейки матки и влагалища с помощью ложкообразных зеркал, влагалищное двуручное исследование и исследование через прямую кишку (ректовагинальное или ректальное исследование).

При наличии рака шейки матки данные объективного исследования различны в зависимости от исходной локализации опухоли: на влагалищ­ной части шейки матки или в цервикальном канале.

Местный осмотр обследуемых женщин начинается с осмотра наруж­ных половых органов. При этом часто можно обнаружить признаки избы­точного количества выделений, даже при отсутствии соответствующих жалоб; гиперемию или пигментацию покровов наружных половых орга нов (Л. А. Новикова). Обследование шейки матки и влагалища предпоч­тительно начинать с осмотра с помощью влагалищных зеркал. Для этого- пригодны исключительно ложкообразные зеркала и подъемники различ­ных размеров в соответствии с растяжимостью влагалищных стенок, главным образом входа во влагалище. Не следует пользоваться широкими зеркалами при узком влагалищном входе (во избежание причинения боли и травмы) и узкими влагалищными зеркалами при легко растяжимых влагалищных стенках с их опущением, так как они не могут создать условий для полноценного осмотра. Введение зеркал должно быть осто­рожным и бережным, чтобы не травмировать поверхности обследуемой шейки матки. Даже легкая травма может изменить картину при началь­ном раке или вызвать значительное кровотечение при развитой стадии.

При осмотре зеркалами выявляется прежде всего форма влагалищ­ной части шейки матки и ее видимые размеры. При экзофитной форме роста опухоли уже один этот осмотр дает точное представление о харак­тере заболевания; также при эндофитной форме с наличием кратера в цервикальном канале или при уплощении и срезанности влагалищной порции («свиное рыльце») диагноз заболевания может быть совершенно­ясным.

При более ранней стадии, при неясном характере видимой картины поражения, при сходстве ее с папиллярной эрозией или с истинной эро­зией опухолевый характер выявляется на основании деталей рисунка по ражения.

При влагалищном исследовании определяется уплотнение шейки той или иной степени и протяженности. Особенно выявляются размеры и уплотнение надвлагалищной части шейки матки при ректовагинальном исследовании; при этом вся шейка располагается между указательным пальцем, введенным во влагалище, и средним пальцем, введенным в пря­мую кишку.

К характерным особенностям ракового поражения относится его плотность, легкая кровоточивость, потеря эластичности и хрупкость. Уп­лотнение шейки определяется пальпаторно. Кровоточивость выявляется или при прикосновении инструмента к видимому поражению на влага­ли щной части, при зондировании, или при пальцевом исследовании, что обнаруживается при выведении пальцев из влагалища.

При расположении опухоли в цервикальном канале предложен mθ÷ тод, заключающийся в насильственном сгибании тела матки в направле­нии к шейке, — признак Сиредея (Siredey); в результате сдавления опу­холи из цервикального канала показывается кровь. Надо сказать, что этот прием чрезмерно груб и может способствовать метастазированию, а по­тому не должен применяться.

Потеря тканью эластичности и упругости сказывается в том, что по­сле надавливания на пораженный участок шейки каким-либо инструмен-. том и последующего его снятия форма, вид и окраска вдавленной поверх­ности не восстанавливаются так быстро, как это свойственно тканям, не вовлеченным в раковый процесс (А. И. Серебров).

Хрупкость опухолевой ткани выявляется применением пробы Хроба­ка.

Наиболее употребительной является проба Шиллера. Она заключает­ся в выявлении способности покрова шейки матки воспринимать окраску йодом. C этой целью к обнаженной ложкообразными зеркалами шейке матки, предварительно осушенной ватными или марлевыми шариками, прикладывают 2—3 раза подряд ватные шарики, обильно смоченные рас­твором Люголя. Участки шейки матки с нормальным слизистым покро­вом при этом окрашиваются в темно-бурый цвет. Участки, пораженные раковой опухолью, не воспринимая йодистой окраски, выделяются блед­ными пятнами с резко очерченными границами. Но не окрашиваются также участки шейки, бедные гликогеном, на которых имеются рубцы, лейкоплакии, эктропион и заживающая эрозия. При равномерной темно­бурой окраске, т. е. при положительной пробе Шиллера, подозрение на рак отпадает. При наличии йоднегативных участков подозрение остается. 8*

Оно должно быть подтверждено или отвергнуто с помощью других диа­гностических приемов.

Цитологический метод. Исключительное значение раннего распозна­вания рака шейки матки в излечении от этого заболевания служит по­стоянным стимулом для поисков новых эффективных диагностических методов.

Наиболее оправдавшими себя являются два метода: 1) цитологиче­ский, 2) кольпоскопический.

Цитологический метод, или цитодиагностика, заключается в микро­скопическом исследовании влагалищных и шеечных выделений, поскольку с поверхности опухоли особенно легко и постоянно отторгаются и отдель­ные клетки, и их комплексы.

Одним из первых зарубежных исследователей, много внесшим в раз­работку цитологического метода, заслуженно считается Папаниколау (Papanicolaou), издавший в 1943 г. специальную монографию с соответ­ствующим атласом.

Материал для цитологического исследования рака шейки матки бе­рется различными способами: 1) аспирация выделений из заднего свода, где они скапливаются, или из цервикального канала (насасывание их в стеклянную пипетку с помощью резинового баллона или шприца); 2) протирание влагалищной части шейки матки и заднего свода марле­вым или ватным шариком, который затем выжимают над предметным стеклом с помощью двух пинцетов; 3) приложение непосредственно к подозрительному на рак участку сухого, хорошо обезжиренного стекла для получения препаратов-отпечатков; 4) пункция подозрительного уча­стка; 5) производство поверхностных cocκoo,,B с подозрительных участков.

Наиболее успешным считается последний метод; по С. С. Роговенко, он дал 96,6% правильных ответов при обследовании 151 больной, стра­давшей раком шейки матки. Однако совершенно очевидно, что при раке слизистой оболочки цервикального канала этот метод не может дать пра­вильных результатов. В случае этой локализации можно ждать более успешных результатов при исследовании выделений, стекающих из цер­викального канала; в выделениях, взятых из заднего свода, клетки опу­холи в силу происходящих в них дегенеративных изменений часто уже не различимы, поэтому предпочтительно насасывать выделения непо­средственно из цервикального канала.

Из полученных выделений приготавливаются препараты, которые и подвергаются изучению или в свежем (нефиксированном и неокрашен­ном) виде (так называемые нативные препараты), или фиксированные и окрашенные.

Изучение нативных препаратов осуществляется за последние годы еще и фазовоконтрастным методом, и при помощи люминесцентной ми­кроскопии [А. Б. Деражне, 1957; Б. И. Железнов, 1956; А. В. Хохлов и Е. Ф. Опалева, 1958; Цинзер (Zinser, 1949) и др.]. Большого распростра­нения эти методы еще не получили. У ид (Wied, 1956) полагает, что метод фазовоконтрастной микроскопии уступает методу исследования окрашен­ных мазков.

Известен целый ряд различных способов фиксации и окраски препаратов, но большинство отечественных авторов отдает предпочтение окраске гематоксплин-эозпном. За рубежом по преимуществу пользуются окраской по методу Папанпколау.

Рис. 51. Мазок соскоба с шейки матки. Группа клеток плоскоклеточного неорогопевающего рака с сохранением синцитиальных связей. Справа вверху ядро в состоянии митотического деления (боль­шое увеличение).

Диагностика рака с помощью цитологического метода основана на особенностях величины, формы, структуры и окраски клеток опухоли, что объединяется под общим наименованием «атппия». При этом отмечена относительно большая величина и неправильность формы клеток, ядер и ядрышек, интенсивность окраски и неравномерность распределения хроматина, атппия мито­зов и некоторые другие отклонения от клеток здо­ровых тканей (Т. С. Швед- кова-Роше, Г. JL Дозорце- ва, В. А. Мандельштам, М. Н. Заевлошпн, Эйр и др.). Но указанные осо­бенности далеко не всегда бывают отчетливо выра­жены в изучаемых препа­ратах (иногда за счет их плохого приготовления), в то же время единичные атипичные клетки встре­чаются иногда и при вос­палительных разрастаниях епптелия. Поэтому при использовании цитологи­ческого метода (как и каждого специального ме­тода) для правильной трактовки видимых кар­тин во взятых мазках тре­буется большой специаль­ный опыт.

Недостаточная чет­кость в описании цитологических картин в ранней стадии рака, а также невозможность определения распространенности процесса (ран­няя или поздняя его стадия) относятся к недостаткам метода. Однако Эйр считает возможным именно с помощью этого метода определять самые ранние стадии заболевания, включая и интраэпители­альный рак, который может быть просмотрен при биопсии, а также пред­раковые состояния; при этом в мазках обнаруживаются ороговевшие и гигантские клетки с крупными гпперхромными и многолопастными ядра­ми и просветление протоплазмы в окружности ядра. К преимуществам метода автор относит: 1) возможность оценки состояния всей шейки, а не какого-либо одного ее участка, ибо мазок содержит клетки со всей ее поверхности; 2) возможность определения степени анаплазии кле­ток; 3) возможность относительно быстрого получения результатов (рис. 51, 52).

Кольпоскопия. Другим методом ранней диагностики рака шейки мат­ки является кольпоскопия, заключающаяся в визуальном обследовании шейки матки и влагалища с помощью аппарата, который состоит из би­нокулярной оптической системы и вмонтированного в нее осветителя. Кольпоскоп дает увеличение в 5—10—30 раз; впервые был предложен Гинзельманом в 1925 г. При кольпоскопическом исследовании дополни­тельно может применяться обработка шейки матки слабым раствором кислот или слабым (1—2%) раствором Люголя, что позволяет более от­четливо выявить подозрительные на рак или уже явно пораженные раком участки (расширенная кольпоскопия). Шейка матки обнажается с по­мощью ложкообразных зеркал так же бережно, как и при обычном визу­альном исследовании. В случае необходимости отделяемое очень осторож­но удаляется ватным шариком.

Рис. 52. Мазок соскоба с шейки матки. Полиморфные ио фор­ме клетки содержат крупные, преимущественно гиперхромные. ядра. Много «голых» ядер. Плоскоклеточный пеороговевающий рак (большое увеличение).

Состояние слизистой оболочки шейки матки при кольпоскопии оце­нивается на основании особенностей ее цвета, характера рельефа, вели­чины и формы кровеносных сосудов.

Нормальная слизистая оболочка влагалищной части у нерожавших женщин не имеет желез, гладка, блестяща, с тонкими капиллярами, рас­положенными в виде мелких петель. В климактерическом периоде слизи­стая оболочка не имеет блеска. Местами видны мелкие точечные крово­излияния.

Истинная эрозия представляет собой ярко-красный, местами желто­ватый участок, иногда с кровоизлияниями, с небольшим количеством со­судов, сохраняющих правильную форму.

Среди патологических процессов шейки матки чаще всего встречает­ся у рожавших женщин эктопия слизистой оболочки цервикального ка­нала. В процессе выздоровления со стороны влагалища нарастает много­слойный плоский эпителий. При кольпоскопии в этих случаях наряду с вновь образованными участками слизистой оболочки влагалищной части шейки матки видны участки эктопии, покрытые слизистой оболочкой ка­пала шейки матки с включенными в них железами. Весь участок, на ко­тором разыгрываются процессы замещения одного эпителия другим, по предлагаемой Гинзельманом терминологии, носит название «зоны пре-

Рис. 53. Кольпоскопическая картина (по А. И. Сереброву). 1 —face="Courier New"> открытые и закупоренные железы; 2 — образование полей; 3 — лейкоплакия; 4 — наружный маточный зев; 5 эктопия цервикально­го эпителия; 6 — основа лейкоплакии.

Рис. 54. Кольпоскопия. Атипические сосуды в раковой опухоли шей­ки матки (по Ганзе).

вращения». Богато развитые сосуды в этих зонах правильно расположе­ны; иногда видны ретенционные кисты. Существует мнение, что слизистая оболочка «зоны превращения» обладает измененными биологическими свойствами; в результате этого происходящие в ней процессы регене­рации п гиперплазии, хотя и не обязательно, но все же нередко завер­шаются развитием рака.

При эппдермпзацип плоский многослойный эпителий заменяет ци­линдрический, проникая в виде язычков и в железы. При кольпоскопии

Рис. 55. Колытомикроскопия. Рак шейки матки. Выражен резкий ядерный полиморфизм и полихро­мазия. Неправильное расположение ядер (увеличе­ние 175×).

видна картина как бы мозаики: желтовато-сероватая поверхность разде­лена сетью на отдельные участки. Эта картина носит наименование ♦поля». Эпителий «полей» раствором Люголя не окрашивается.

Белые пятна, не окрашиваемые раствором Люголя, обозначаются как «лейкоплакии». При слущивании их верхних слоев выявляется «основа лейкоплакии» в виде желтоватых участков, испещренных красноватыми точками, являющимися отражением верхних сосочков соединительной ткани (рис. 53).

Микрокарцинома, по Мествердту, при кольпоскопии представляется в виде участка желто-розового цвета со штопорообразнымп сосудами. Бо­лее четкое раковое поражение проявляется в отечности ткани (в стекло­видном ее оттенке) с отдельными бугристыми выростами, со множествен­ными извитыми или шпилькообразными сосудами (рис. 54).

Кольпоскоппческую картину рака Е. П. Бондаревская (1957) описы­вает следующим образом: «Подозрительный участок по отношению к по­верхности слизистой оболочки был несколько выпуклым, ярко очерчен, с мелкой или крупной зернистостью, с резко развитой сосудистой сетью, с „путаным рисунком", йодонегатпвный, при пробе с зондом легко насту­пала кровоточивость».

Ценность метода кольпоскопии усматривается в основном в возмож­ности не постановки точного и определенного диагноза, а в выявлении по­дозрительных на рак участков, которые подвергаются затем биопсии.

Помимо кольпоскопии, за последние годы используется метод ко л ь- помикроскопип. Кольпомикроскоп — прибор, с помощью которого обозреваемый участок поверхности рассматривается при увеличении в 175—280 раз в сочетании с достаточно сильным освещением. Такого рода прибор был сконструирован впервые Антуаном и Грюнбергером (Antoi­ne a. Griinberger) в 1949 г. Первые работы с этим прибором в СССР (В. Ф. Савинова) позволяют рассчитывать на возможность установления раннего диагноза без биопсии (рис. 55).

Гистологическое исследование. Точным методом диагностики рака шейки матки на протяжении десятилетий оставался и остается гистологи­ческий метод. Этот метод употребляется и в клинически явных случаях рака для его документации и определения морфологической структуры. В неясных случаях гистологический метод помогает или отвергнуть или утвердить возникшее подозрение на наличие раковой опухоли и, таким образом, распознать возникновение ра­ковой опухоли в относительно ранней фазе ее развития.

Соответственно с целями биопсии

¹ меняется и методика ее выполнения. При явных раковых поражениях, ког­да нужно лишь подтверждение диагно­за и знакомство с морфологической структурой рака, достаточно взять кусо­чек опухоли с помощью конхотома (рис. 56). При сомнительных состояни­ях шейки матки, когда гистологическое исследование должно помочь в решении вопроса, есть ли раковое заболевание, биопсия должна произво­диться ножевым способом с иссечением достаточной величины кусочка (шириной не менее 1 см) с заходом за наружный зев и с последующим наложением 2—3 швов. Некоторые авторы рекомендуют производить би­опсию электроножом, но надо учитывать, что в зоне, прилежащей к электроножу, структура ткани не может быть выявлена.

При выполнении биопсии большое значение имеет выбор соответст­вующего участка, чему может помочь кольпоскопический метод.

При наличии подозрительных на рак симптомов, но без клинически выраженного поражения влагалищной части шейки матки целесообразно произвести не только биопсию, но и раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Отрицательные данные гистологического исследования соскобов и биопсии отнюдь не должны сразу успокаивать врача, если у него есть основания подозревать рако­вое заболевание по анамнестическим данным или данным объективного исследования. В таких случаях показан повторный осмотр и повторная биопсия (иногда ионизационная биопсия).

Биопсия шейки матки, как показал большой опыт онкологических и гинекологических учреждений, может быть произведена в поликлиниче­ских условиях (при отсутствии воспалительных заболеваний или бере­менности).

Ошибочный ответ может быть получен и при гистологическом методе исследования в результате неправильного выбора участка для биопсии или из-за больших некротических изменений в удаленном кусочке опухоли.

Учитывая все изложенное, надо прийти к заключению, что диагноз рака наиболее успешно может быть поставлен в ранних случаях заболе­вания при условии использования всех перечисленных методов. Эти ме­тоды должны войти в жизнь всех лечебных учреждений, обслуживающих гинекологических больных.