ЖЕНСКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСКОМ ОТНОШЕНИИ Б. С. ПОЙЗНЕР

Строение таза и важное значение его для родового акта не было хорошо известно акушерам до середины XVI столетия. Великий анатом эпохи Возрождения Андрей Везалий (1543) первым описал анатомию нормального таза.

Таз новорожденного ребенка значительно отличается от таза взрос­лого человека. Половые отличия костного таза намечаются уже в самый ранний период жизни. Сравнительное исследование тазов новорожден­ных детей показывает разницу в величине и форме таза у различных полов. Таз ребенка имеет малые размеры и небольшую полость воронкообразной формы (рис. 85). Таз новорожденной девочки ниже и шире, чем ново­рожденного мальчика, вследствие относительно большего размера попе­речника тазового входа. Таз девочки менее глубок, лобковые кости сходят­ся под более тупым углом. Отчетливее половые особенности в строении таза девочки начинают появляться в период полового созревания.

Таз новорожденной девочки по сравнению с тазом взрослой женщины имеет свои особенности. Это прежде всего обильное количество хрящевой ткани между центрами окостенения. Крестец имеет узкие крылья, и перед­няя поверхность его на всем протяжении представляется прямой, лишен­ной вогнутости. Сочленение крестца с последним поясничным позвонком расположено высоко над входом в таз и очень незначительно выдается вперед в виде мыса (промонторий). Копчик слабо загнут кпереди. Безы­мянные или тазовые кости хрящевыми прослойками разделяются на лонные, седалищные и подвздошные.

На форму таза в первые годы жизни ребенка оказывает влияние рост всего организма, а также давление на него туловища при ходьбе, стоянии, сидении и противодавление со стороны нижних конечностей. Кифоз грудной части позвоночника обусловливает компенсаторное искривле-

ние кпереди поясничного отдела (лордоз) и поворот крестца вокруг его горизонтальной оси, при этом мыс под тяжестью туловища подается вниз и кпереди, а вершина крестца, удерживаемая мощными связками, не может смещаться кзади и потому у крестца возникает вогнутость спереди. Это приводит к тому, что крестцовые позвонки бывают ниже спереди, чем

сзади. За крестцом смещаются задние отделы подвздошных костей благодаря соединяю­щим их прочным связкам, что ведет к сближению обеих зад­них верхних подвздошных ос­тей. Возникающей при этом угрозе разрыва в области сим­физа противостоит прочность соединения лонного сочлене­ния и давление головок бед­ренных костей на боковые стен­ки таза. Все же симфиз оття­гивается кзади. Происходит укорочение переднезадних и увеличение поперечных разме­ров тазового кольца. В резуль­тате вход в таз приобретает типичную поперечно-овальную форму.

Как женский, так и муж­ской таз взрослых состоит из че­тырех костей—двух безымян­ных или тазовых (os innomina- tum s. coxae), крестца (os sa­crum) и копчика (os coccygis).

Женский таз по своей ана­томической структуре имеет ряд специфических особенно­стей, связанных со вторич­ными половыми признаками

(рис.

Лобковая дуга (angulus pubis) у мужчин равняется 70—75°, а у жен­щин 90—100°. Вертлужные впадины в женском тазу располагаются даль­ше друг от друга и обращены более кпереди.

В практическом акушерстве имеет значение положение крестца, опре­деляющее форму и емкость полости малого таза, длина и ширина его, влияющие на высоту задней стенки и размеры таза, а также характер внутренней поверхности крестца — выступы, изогнутости, форма и глу­бина крестцовой кости.

Обращает на себя внимание то, что различные формы крестца не могут быть увязаны с определенной формой входа в малый таз.

Рис. 86. Женский таз.

Крестец может располагаться в тазу горизонтально, вертикально или занимать среднее положение. Положение крестца и различная степень вогнутости передней поверхности обусловливают и форму плоскостей заднего отдела таза. Если крестец удлинен, отсутствует передняя вогну-

Рпс.

тость, это оказывается особенно неблагоприятным для родового акта. Длина крестца связана с толщиной его позвонков и их количеством. Увеличение количества позвонков происходит в результате ассимиляции нижнего поясничного или верхнего копчикового позвонка.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Удлинение крестца в результате как ассимиляции, так и увеличения толщины (высоты) каждого из позвонков делает иногда невозможным у женщин с узким тазом достижение промонтория при влагалищном иссле­довании. При верхней ассимиляции (сакрализации) образуются два мыса: один мыс — на месте соединения I и II крестцовых позвонков, а второй — на месте соединения I крестцового и последнего поясничного. Крылья крестца могут иметь различную ширину и длину.

Крестцово-подвздошное сочленение может образоваться при участии двух или трех, а иногда четырех крестцовых позвонков, что отражается на высоте крестцово-подвздошного сочленения. Состояние передней поверх­ности крестца имеет важное значение в акушерстве; особенно это касает­ся различных выпячиваний. Чаще всего они залегают в областях око­стеневших межпозвонковых хрящей крестца. При значительной выражен­ности этих выпячиваний возникают трудности в процессе родового акта в связи с укорочением прямых размеров таза.

Копчик, принимающий участие в образовании задней стенки таза, образует его нижний отдел. Форма и положение копчика влияют на фор­му тазового выхода.

Соединение костей таза происходит посредством различного рода сочленений.

Лобковое соединение (symphysis pubica) или симфиз представляет собой волокнисто-хрящевой слой, расположенный между лобковыми костями, с наличием в центре узкой суставной полости.

Эти данные свидетельствуют о том, что с возрастом суставная щель лобкового соединения женщины делается уже, очертания ее становятся рельефнее, а края лобкового соединения — ровнее. У первобеременных в возрасте до 25 лет и старше 30 лет щель лобкового соединения бывает шире, чем у нерожавших того же возраста. Что касается многорожавших женщин, то до 25-летнего возраста края лобкового соединения представ­ляются гладкими, в виде квадрата, а щель — растянутой в различных пределах; у женщин от 26 до 30 лет щель лобкового соединения уже и менее растяжима, а старше 30 лет изменения носят незначительный характер. В пожилом возрасте края лобкового соединения также становятся совер­шенно ровными и значительно сближенными.

И. И. Догонадзе наблюдал у женщин при динамическом исследовании таза со дня зачатия до 7-го месяца беременности постепенное растяжение в области лобкового соединения и декальцинацию костей. Во время родов эти изменения способствуют некоторому увеличению размеров таза. После родов происходит обратное развитие, но щель остается более широкой, чем она была до родов. Темпы обратного развития быстрее у молодых женщин.

Такие изменения в лобковом соединении нельзя смешивать с нару­шением его целости при родовой травме, когда возникают разрывы лобко­вого соединения, нарушение целости связочного аппарата и лобковых костей.

Крестцов о-п одвздошное сочленение (articulatio- Sacroiliaca) по своему строению аналогично симфизу.

Крестцов о-к опчиковое сочленение (junctura sacro- coccygea) образовано между дистальной поверхностью V крестцового позвонка и проксимальной поверхностью копчика. Сочленение это очень подвижно, благодаря чему копчиковая кость может значительно отгибать­ся кзади. Эта подвижность усиливается во время беременности, что имеет значение в течении родового акта, когда может произойти вывих или даже перелом копчика при значительном смещении его кзади.

Изменения, происходящие в сочленениях таза, связаны с гормональ­ной деятельностью организма. Подвижность в сочленениях таза сохра­няется до 35—40 лет, а в дальнейшем происходит окостенение хряща и подвижность в значительной степени утрачивается. Все три сочленения укреплены связочным аппаратом. Особенно мощными связками обладает лобковое соединение и крестцово-подвздошное сочленение.

Пространственные отношения малого таза незначительно изменяются за счет мягких тканей — мышц и фасций. Вход в малый таз, задняя поверхность симфиза и промонторий не имеют мышечной обкладки. Все же пространственные отношения входа могут несколько изменяться в зависимости от сокращения тазовых мышц (В. С. Груздев).

Над самым просветом входа, отчасти прикрывая его сзади и с боков, проходит с той и другой стороны большая поясничная мышца (m. psoas major). Эта мышца, относящаяся к большому тазу, проходит над самым входом в малый таз и несколько суживает поперечник входа в его заднем отделе. Такое расположение большой поясничной мышцы некоторыми акушерами расценивается как фактор, способствующий повороту головки затылком кпереди.

Просвет малого таза незначительно суживается принадлежащими только ему мышцами малого таза. Боковые отделы занимают запиратель­ные (mm. obturatores) и грушевидные (mm. piriformes) мышцы и распо­лагающиеся на них сосуды и нервы. В области крестцовой впадины зале­гает прямая кишка. Позади симфиза лежит мочевой пузырь. Близкое соседство этих органов со стенками таза может иногда, при патологи­ческом течении родов, приводить к возникновению функциональных рас­стройств или свищей.

Если вход в таз свободен от мышц, а в полости они покрывают только стенки, то выход малого таза закрыт мощной системой мышц, образую­щих тазовое дно. В тазовом дне имеется три отверстия. Спереди через него проходит окончание уретры, кзади от нее — концевой отдел вла­галища и позади последнего — выходное отверстие прямой кишки.

Мышцы тазового дна располагаются в три слоя, но не каждый из них представляет собой непрерывную мышечную перегородку.

Первый слой, самый нижний, состоит из четырех мышц. Все они соединяются в области промежности между половой щелью и заднепро­ходным отверстием. Место их соединения находится в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei). Кзади от него, охватывая задне­проходное отверстие, отходит мышца, сжимающая заднепроходное отвер­стие (m. sphincter ani externus), которая прикрепляется к копчику. Кпереди, по обе стороны преддверия влагалища, идет луковично-пещери­стая мышца (m. bulbo-cavernosus, s. constrictor cunni): по обе стороны от сухожильного центра промежности проходит поверхностная поперечная мышца промежности (m. Iransversi perinei Superficialis). В этот же слой входят две седалищно-пещеристые мышцы (mm. ischio-cavernosus), рас­положенные между клитором и седалищными буграми.

Второй слой мышц тазового дна входит в состав мочеполового тре­угольника (trigonum Urogenitale). Эта сухожильно-мышечная пластинка располагается в лонной дуге. Спереди она достигает вершины лобковой дуги, а сзади доходит до сухожильного центра промежности. В мочеполо­вой треугольник входят глубокие поперечные мышцы промежности (mm. transversi perinei profundi) и кпереди от них мочеполовой жом (m. sphin­cter Urogenitalis), пучки которого окружают мочеиспускательный канал и область входа во влагалище.

Третий слой, верхний этаж мышц тазового дна, составляет парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani). Это наиболее длинная и мощная из всех мышц тазового дна, в основном обра­зующая диафрагму таза (diaphragma pelvis). Ножки этой мышцы охваты­вают влагалище и мочеиспускательный канал, образуя мочеполовую щель hiatus Urogenitalis и кзади, срастаясь со стенкой прямой кишки прямокишечную щель (hiatus rectalis).

Все три мышечных слоя покрывают друг друга черепицеобразно. Такое расположение мышц тазового дна обеспечивает растяжение их при прохождении плода и возможность последующего сокращения и прежнего взаиморасположения.

В акушерстве таз женщины принято делить на большой и малый. Граница между ними проходит спереди по верхнему краю симфиза и лобковых костей, с боков — по безымянной (пограничной) линии (lin. innominata s. terminalis), сзади — через мыс (promontorium) крестцовой кости.

Большой таз имеет костные границы только с трех сторон. Сзади границу образуют последние два поясничных позвонка, с боков —крылья подвздошных костей. Передней стенкой большого таза является податли­вая передняя брюшная стенка. Большой таз не имеет особо важного зна­чения в акушерстве, но он более доступен для пельвиометрии, чем малый. Между размерами большого и малого таза, как нормального, так и узко­го, существует определенная зависимость. Пользуясь ею, можно по раз­мерам большого таза судить о величине некоторых размеров малого таза. Для практического акушерства это важно, потому что инструментальное измерение на живой женщине большого таза является более простым, чем малого.

Малый костный таз образуется спереди симфизом и лобковыми костя­ми, с боков — той частью подвздошных костей, которая лежит ниже безы­мянных (пограничных) линий, и седалищными костями, а сзади — крест­цом и копчиком. Таким образом, малый таз или костный отдел родового канала представляет собой замкнутое костное кольцо только в верхнем отделе. Задняя и боковые стенки его значительно длиннее передней. Малый таз образует канал, идущий кзади и книзу. Емкость малого таза изменяет­ся на его протяжении.

Малый таз имеет очень большое значение в акушерстве, поскольку он является наиболее серьезным препятствием на пути плода, продвигаю­щегося по родовому каналу женщины.

Малый таз принято делить на три отдела: вход, полость и в ы х о д, а также различать в нем четыре плоскости. Пер­вая — плоскость входа, вторая — плоскость широкой части полости таза, третья — плоскость узкой части полости таза и четвертая — плос­кость выхода. Каждая из них не является плоскостью в геометрическом понятии.

Разделение малого таза на плоскости имеет целью более глубокое изучение его, а также дает возможность определить местоположение головки плода и темпы ее поступательного движения по этому отделу родового канала в периоде изгнания.

Рис. 88. Вход в таз. Линии указывают его измерения (по В. Штеккелю).

Каждая из четырех плоскостей малого таза имеет свои точно обозна­ченные границы и определенные размеры.

Плоскость входа в малый таз образуется: спереди— верхним краем симфиза и гребнем лобковых костей, с боков — безымян­ными (пограничными) линиями и сзади — промонторием и верхним внутренним краем крыльев крестцовой кости. В ней различают следую­щие размеры (рис. 88).

Прямой размер плоскости входа таза является чисто анатомическим — conjugata anatomica. Для целей практического акушерства важно опре­делять конъюгату спереди не до верхнего края, а до той точки внутрен­ней поверхности симфиза, которая ближе всего расположена к промонто- рию. Эта точка находится большей частью на 0,5 см ниже верхнего края симфиза. Это будет акушерская конъюгата (conjugata obstetrica); она в норме на 0,5 см короче анатомической.

Поперечный размер (diameter transversa) — линия между наиболее удаленными друг от друга точками безымянных (пограничных) линий; он в норме равняется 13—13,5 см.

Косые размеры (diameter obliqua) — правый и левый — определя­ются следующим образом. Правый, или первый, идет от правого крестцо­во-подвздошного сочленения (articulatio Sacroiliaca dextra) к левому

Рис. 89. Горизонтальный разрез через середину (широ­кую часть) таза на уровне III крестцового позвонка (по В. Штеккелю).

Sp. 1.—седалищная ость.

подвздошно-лобковому бугорку (Hiberculumileo pubicum sinistrum). Ле­вый, или второй, идет от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому повздошно-лобковому бугорку. Длина каждого в нормальном тазу — 12—12,5 см.

Полость таза имеет неодинаковую емкость в разных отделах.

Плоскость широкой части полости малого таза расположена в следующих границах: спереди — середина лобко­вого соединения, с боков — самые высокие и отдаленные точки внутрен­ней поверхности вертлужных впадин и сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков. В этой плоскости различают следующие размеры (рис. 89): прямой, поперечный и косые.

Прямой размер (diameter recta) расположен между серединой задней поверхности симфиза и верхним краем IIl крестцового позвонка. Он имеет в норме длину 12,5 см.

Поперечный размер (diameter transversa) расположен между наибо­лее удаленными друг от друга точками внутренней поверхности вертлуж­ных впадин и в норме равен 12,5 см.

Косые размеры (diameter obliqua), правый и левый, определяются так. Правой косой — это расстояние между самым верхним отделом правой большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major dextra) и левой запирательной бороздой (sulcus obturatorius sinister). Левый косой раз­мер — расстояние от левой большой седалищной вырезки до правой запирательной борозды. Каждый из них равен в норме 13,5 см (Н. И. По- бединский).

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков — через седалищ­ные ости и сзади — через верхушку крестца (apex ossis sacri). Эта плос­кость измеряется прямым и поперечным размерами.

Рис 90. Выход таза и его два измерения (по В. Штек- келю).

Прямой размер (diameter recta) измеряется от нижнего края симфиза к верхушке крестца, нормальная длина его — 11,5 см.

Поперечный размер (diameter transversa) определяется расстоянием между двумя седалищными остями и в норме равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза проходит через нижний край симфиза, седалищные бугры и верхушку копчиковой кости. Эта плоскость по существу представляет два треугольника, соприкасаю­щиеся своими основаниями под тупым углом. Общее основание этих тре­угольников образуется линией, соединяющей седалищные бугры (рис. 90).

В плоскости выхода малого таза различают прямой и поперечный размеры.

Прямой размер соединяет нижний край симфиза (вершину лобковой дуги) с верхушкой копчиковой кости и в норме равен 9—9,5 см. Во время родов он может увеличиваться на 2 см благодаря смещению копчика кзади при давлении предлежащей части плода.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:94%'>Поперечный размер соединяет внутренние края обоих седалищных бугров и равняется в норме 11 см.

Описанные четыре плоскости малого таза носят название классиче­ской системы или конвергирующих плоскостей.

Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей малого таза, называется проводной линией таза или тазо­вой осью (axis pelvis); она представляется дугообразной, вогнутой в сторону крестца и копчика (рис. 91).

Если рассматривать проводную линию таза на женщине в вертикаль­ном положении, то при продолжении ее мысленно вверх она упрется

в пупок, а при продолжении книзу расположится между пятками. Провод­ная линия ниже плоскости широкой части полости малого таза загибается кпереди. По проводной линии происходит изгнание плода по родовому каналу.

Кроме этой классической схемы, американский акушер Ходж (H. Hod­ge, 1796—1873) предложил другую — систему параллельных плоскостей, проходящих через малый таз.

Рис. 91. Срединный сагитталь­ный разрез таза и его 4 пря­мых размера (тазовый вход, ши­рокая часть полости таза, уз­кая часть ее и тазовый выход) с проводной линией и углом наклонения таза. Пунктирная линия представляет конъюгату выхода таза при отогнутом коп- 4iικejπo В. Штеккелю}.

Рис. 92. Система параллельных плс» скостей таза (по Ходжу}.

Первая, терминальная, плоскость соответствует тазовому входу и проходит через пограничную (безымянную) линию таза (lin. Ierminalis s. innominata); вторая, параллельная ей, проходит через нижний край лобкового соединения и носит название нижнелобковой параллельной плоскости. Ее называют также главной плоскостью, поскольку головка плода, миновав эту плоскость, выходит за пределы костного кольца таза и уже не встречает препятствий на своем пути; третья, спинальная, параллельная первым двум, проходит через седалищные ости; четвертая параллельная плоскость проходит через выдающуюся кпереди часть копчика, представляет дно малого таза и называется выходной пло­скостью.

Через эту систему плоскостей во время родов проходит в прямом направлении предлежащая часть плода (рис. 92).

При пересечении плоскости входа в малый таз (или наружной конъюга­ты) с плоскостью горизонта при вертикальном положении женщины обра­зуется угол наклонения таза. Величина его колеблется

20 Руководство по акушерству и гинекологии, т. I в довольно значительных пределах — 45—55—60^o_b (Ш. Я. Микеладзе, В. Штеккель и др.).

305

На величину угла наклонения таза оказывает большое влияние поло­жение туловища и нижних конечностей (табл. 9).

Таблица 9

Изменение угла наклонения таза при различных положениях тела женщины

Рис. 93. Угол наклонения таза и поясничный лор­доз в стоячем положении (по И. И. Яковлеву).

1 — полость входа в таз (истинная конъюгата); 2 — на­ружная конъюгата.

style='font-size:10.0pt; line-height:94%'>Особо важное значение величина угла наклонения таза'^гимеет' во время родового акта. При малом угле наклонения роды протекают быст-

ро без травмы влагалища и промежности. При большом угле накло­нения во время второй половины беременности образуется отвислый живот,

Рис. 94. Угол наклонения таза в лежачем положении с вытянутыми ногами (по И. И. Яковлеву).

Рис. 95. Угол наклонения таза в лежачем положении с но­гами, согнутыми в коленном и тазобедренном суставах (по И. И, Яковлеву).

роды затягиваются и осложняются нарушением целости влагалищной труб­ки и промежности (рис. 93, 94, 95, 96, 97).

Определение угла наклонения таза можно производить как прибли­женно, пользуясь простыми способами, так и точно, применяя предло­женные для этой цели приборы. К простым способам можно отнести сле­дующие. При сильном наклонении таза половая щель больше скрывается

Рис. 96. Угол наклонения таза с ногами, согнуты­ми в коленном и тазобедренном суставах и макси­мально подтянутыми к животу (но И. И. Яковлеву).

Рис. 97. Угол наклонения таза при вальхеровском по­ложении (по И. И. Яковлеву).

между сомкнутыми бедрами. Если рука врача свободно проходит под ікрестец женщины, лежащей на твердой кушетке, то это говорит о боль- ішом угле наклонения таза.

О степени наклонения таза судят по положению обеих передних верхних подвздошных остей относительно симфиза при горизонтальном положении женщины (Г. Г. Ген- тер, Н. И. Побединский). В случае нормального наклоне­ния таза эти три точки распо­лагаются в одной плоскости, параллельной полу; при накло­нении меньше нормального лоб­ковое соединение лежит выше остей; если наклонение таза больше нормального, то ости располагаются выше лобкового соединения.

Для определения величины угла наклонения таза предло­жены и различные приборы (А. Э. Мандельштам, А. Д. Бор- сюк, П. А. Соболев, С. Д. Аст- ринский, Ш. Я. Микеладзе, С. Я. Малиновская). Одни

из

них предназначены

для определения величины угла наклонения

таза при вертикальном положении женщины, другие — при горизон­

Рис. 99. Измерение угла наклонения таза (при­бор А. Э. Мандельштама укреплен на тазомере).

тальном (рис. 98, 99, 100).

Измерению угла накло­нения таза придается боль­шое практическое значение в акушерстве, так как по величине его можно судить о подвижности в сочлене­ниях таза для оценки его в функциональном отноше­нии.

Изменяя угол наклоне­ния таза во время родов, акушер, по нашему мнению, получает возможность уп­равлять до некоторой сте­пени вставлением головки во вход в таз.

face="Times New Roman">Индивидуальные осо­бенности женского таза очень значительны. Почти в каждом женском тазу имеется какая-либо асим­метрия. Различие отдель­ных тазов лучше всего оп­ределяется по форме тазо­вого входа.

Еще в 30-х годах прош­

лого столетия некоторыми акушерами было предложено различать четыре формы тазового входа, что нашло подтверждение в современных рентгенологических исследова­ниях таза. По рентгенограммам входа можно говорить о четырех чаще всего встречающихся формах малого таза (В. К. Малиновская).

Таз поперечн о-о вальной формы имеет поперечный размер больше прямого на 1,5—2,5 см; заднебоковые границы входа в таз могут быть волнообразными, а мыс слегка выступать. Таз округлой формы характеризуется тем, что поперечный и продольный размеры входа или равны, или поперечный больше, но не более чем на 1 см; перед­ние и задние отделы подвздошных костей равномерно закруглены. Таз продольн о-о вальной формы отличается тем, что прямой раз­мер тазового входа увеличен по сравнению с поперечным на 1 см; границы входа в таз равномерно закругляются и спереди слегка сужены. Таз

Рис. 100. Прибор С. Я. Малиновской для измерения угла на­клонения таза при горизонтальном положении женщины.

сердцевидной формы имеет вход с очертаниями «карточного сердца», с выступающим мысом и глубокими выемками по обе его сторо­ны; поперечный размер бывает иногда увеличен, и тогда образуется плос­кий таз, а если он уменьшен, то образуется продольно-овальный таз.

Кроме этих четырех типовых форм, имеется значительное количество их вариантов.

Для изучения нижнего отдела выхода малого таза служат рентгено­граммы, которые производятся в боковой и прямой проекциях. Боковая проекция дает возможность по расположению копчика судить о величине прямого размера выхода; прямая проекция по расположению седалищных костей, их величине, форме и степени их сближения — о поперечном размере выхода таза. В целях установления емкости таза определяется форма и положение крестца.