ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки встречается значительно чаще, чем все другие новообразования женских половых органов. Поэтому в лечебных учреждениях, где проводят лучевую терапию, больные, страдающие раком шейки матки, составляют примерно 80—85%.
style='font-size:9.5pt'>Клиническая классификация злокачественных заболеваний, основанная на данных объективного исследования больных, дает возможность сгруппировать эти заболевания по стадиям процесса при более или менее однородном его распространении, что облегчает выбор метода лечения, а также учет и оценку отдаленных результатов того или иного лечения в разных клиниках.
Как известно, существует два основных метода лечения рака шейки матки — лучевой и комбинированный, когда лучевая терапия предшествует операции или следует за ней.
В настоящее время вопрос о лечении рака шейки матки с полным основанием решается в сторону комплексного лечения всех стадий: наружную рентгенотерапию или телегамматерапию следует сочетать с разными способами внутриполостной радиевой терапии, а операцию — с лучевым методом лечения.Доступность рака шейки матки для перекрестного наружного и для внутриполостного облучения позволяет применить при этом заболевании комплекс ионизирующих источников излучения. Сюда входит наружная телегамма- и рентгенотерапия, внутриполостная и внутритканевая радиевая терапия с использованием искусственных радиоактивных изотопов, а также и внутриполостная рентгенотерапия.
Лучевую терапию применяют при всех стадиях рака шейки матки, но чаще всего при II и особенно при III стадии. Эта последняя стадия является объектом исключительно лучевого лечения в комплексе со всеми существующими методами, чтобы вернуть семье и обществу женщину, которая 50 лет назад была бы обречена на верную смерть.
Противопоказания к сочетанному лучевому лечению рака шейки матки следующие: резкое сужение влагалища, не позволяющее провести внутривлагалищное облучение; осумкованный гнойный процесс придатков матки; сопутствующая раку шейки матки опухоль яичников или большая миома, требующие операции; кахексия на почве основного ракового процесса; тяжелые общие заболевания жизненно важных органов и систем; повреждения кожи после ранее проведенной наружной лучевой терапии в виде резко выраженных телеангиэктазий и индурации.
Прорастание раком мочевого пузыря и прямой кишки является безусловным противопоказанием к внутриполостной лучевой терапии. Наружное облучение иногда может быть проведено с паллиативной целью.Острая местная и общая инфекция, пиометра, анемия и лейкопения являются только относительными противопоказаниями и подлежат соответствующему медикаментозному лечению, после которого можно приступить к лучевой терапии.
Для достижения успеха при лучевом лечении той или иной злокачественной опухоли имеют большое значение пути лимфооттока. Как известно, при раке шейки матки отток лимфы идет к тазовым лимфатическим узлам, главные из которых подчревные, подвздошные и расположенные в области овального отверстия. Указанные лимфатические узлы являются первым этапом метастазирования, что наблюдается при операциях в 30—40% случаев. Это должно быть учтено и при лучевой терапии.
Расположение рака шейки матки в центре таза и возможность применить внутриполостное лечение создают благоприятные условия для комплексной лучевой терапии. Вместе с тем осуществление этого комплекса является весьма сложным, так как необходимо воздействовать достаточно эффективной лечебной дозой ионизирующей радиации на область первичного поражения — матку, впереди которой лежит мочевой пузырь, а сзади — прямая кишка. Эти органы при некоторых условиях могут быть чрезмерно облучены, что повлечет за собой осложнения, потребую- щие временного, а иногда и длительного прекращения лучевой терапии.
Радиоактивные препараты должны быть введены поближе к очагу поражения, но не непосредственно на слизистую оболочку, чтобы избежать ее некроза. В то же время активность излучения должна быть достаточной для получения эффективной дозы.
Эффективность лучевой терапии зависит не только от распространения ракового процесса и общего состояния организма, но и от анатомической доступности пораженного органа.
В связи с последним успешное лечение иногда лимитируется малыми размерами влагалища. C возрастом величина влагалища женщины прогрессивно уменьшается, что чаще всего не связано с числом бывших родов. Переднезадний размер его у разных женщин бывает от 3 до 6 см, а поперечный — от 4 до 6 см\ при диаметре влагалища меньше чем 3×4 см проводить радиевую терапию очень трудно. Иногда препятствуют этому лечению сглаженность и инфильтрация влагалищных сводов раковым процессом, а особенно предшествующей наружной лучевой терапией.Экспериментальные данные показывают, что изменения в тканях, вызываемые малыми дозами ионизирующего излучения, являются обратимыми. При увеличении дозы изменения приобретают необратимый характер (Е. П. Иваницкая). Следовательно, лучевую терапию нужно проводить так, чтобы реакция со стороны окружающих тканей была бы минимальной и обратимой. Способствующим излечению обстоятельством является биологическое свойство самой раковой ткани, заключающееся в большей чувствительности к излучению, чем окружающие ее здоровые ткани.
Лучевое лечение рака шейки матки мало чем отличается от лечения злокачественных опухолей при другой их локализации. Чтобы получить хорошие отдаленные результаты, надо в каждом случае использовать наиболее подходящий вид ионизирующего излучения и дать достаточную дозу. Для этой цели существуют, как указано выше, разные методы, а каждая клиника, не меняя основного принципа, вносит в детали лечения подсказанные практикой изменения.
Для измерения дозы гамма-лучей радия, так же как и рентгеновых лучей, пользуются единицей «рентген» (р), что облегчает сравнение результатов этих двух видов лучевой терапии. Длительное время было принято обозначать дозу гамма-излучения радия путем умножения количества миллиграммов радия на время облучения. Нецелесообразность этого иллюстрирует следующий пример. Введя во влагалище к шейке матки три препарата радия по 12 мг, через 24 часа подсчитывают, что больная получила 864 мг/час.
Это является средней дозой однократного облучения опухоли. Однако это не дает представления о пространственном распределении дозы на разных расстояниях от источника излучения.Известно, что доза, которую подводят к очагу поражения, зависит от ряда физических факторов и изменяется от количества радия, качества фильтра, формы и величины аппликатора, времени облучения, размера облучаемой поверхности и расстояния от источника излучения.
Для определения дозы гамма-излучения в единицах «рентген» пользуются особыми счетными линейками (Редингера или Петрова), которые применимы для вычисления распространения излучения от небольшого числа линейно расположенных радиоактивных препаратов. Определение дозы по этим линейкам не представляет труда. Например, при 24-часовом облучении шейки матки 36 мг-экв. Ra (3 препарата по 12 мг) с платиновым фильтром толщиной 1 мм и с активной длиной препаратов 1 см по линейке находим следующее распределение излучения: на расстоянии 1 см— 5000 р, 2 см—1300 р, 3 см — 650 р, 4 см — 325 р и 5 см — 210 р.
Таким образом, поверхность опухоли, прилегающая к препарату, получила 5000 р, ткани на глубине 2 см — 1300 р, а латеральная часть параметрия — всего лишь 210 р. Для удобства в повседневной работе заранее составляют по линейке рабочие таблицы с дозами в рентгенах для всевозможных комбинаций радиоактивных препаратов (табл. 3).
T а б л и ц а 3
Примерные глубинные дозы гамма-излучения
(в единицах рентгена)
Можно также пользоваться таблицами В.
П. Тобилевпча и А. А. Га- белова (1950).При лечении рака шейки матки эффективная глубинная доза на уровне очага поражения должна равняться 4500—5000 р. Эта доза составляется из наружного и внутриполостного облучения.
Для расчета дозы внутриполостной гамматерапии рака шейки матки приняты условные точки, в которых определяют оптимальные глубинные дозы. При выборе таких условных точек имеется в виду возможное распространение процесса латерально от оси шейки матки при разных клинических стадиях рака. Точка А расположена на 2 см латерально от оси шейки матки у места пересечения маточной артерии и мочеточника. Зона точки А охватывает участок ткани, имеющий 4 см в диаметре. Это является средним максимальным пределом распространения поражения при начальном раке. При далеко зашедшем заболевании процесс распространяется примерно на 10 см в диаметре или на 5 см латерально от оси шейки и тела матки — зона условной точки В, находящейся почти у стенки таза.
Суммарная доза при гамматерапии на расстоянии 2 см от оси матки в точке А может колебаться от 6000 до 8000 р в зависимости от размеров влагалища. Практика показывает, что эти дозы при правильной методике удовлетворительно переносятся тканями и достаточны для ликвидации первичного очага. При этом доза гамма-излучения на расстоянии 5 см от оси шейки и тела матки в точке В составляет примерно 1200—1500 р.
Доза может быть несколько увеличена приложением аппликаторов с радием к влагалищным сводам, что чаще всего возможно при начальной стадии рака и при эластичных стенках влагалища. Однако, применяя одну внутриполостную радиевую терапию, нельзя получить в области параметрия наиболее эффективную дозу, равную 4500—5000 р. Поэтому внутриполостную радиевую терапию надо сочетать с наружной рентгено- или теле- гамматерапией.
При лучевом лечении рака шейки матки I стадии нельзя быть уверенным в том, что в области параметрия и в тазовых лимфатических узлах нет микрометастазов, которые не выявляются при ректо-вагинальном осмотре.
Поэтому область параметрия и тазовых лимфатических узлов должна рассматриваться как потенциально злокачественная, и при I стадии рака лучевая терапия должна быть проведена в тех же дозах, что и при III стадии. Ни один хирург не позволит себе, оперируя при I стадии рака, оставить клетчатку, доступные удалению лимфатические узлы, придатки и верхнюю часть влагалища, основываясь на том, что в параметрии и лимфатических узлах при осмотре больной перед операцией и во время операции ничего патологического не было определено. Также и радиолог при лечении рака обязан стремиться к радикализму.В то же время применять одинаковые дозы ионизирующего излучения (измеренные в воздухе) для всех женщин нецелесообразно. Анатомические особенности строения тела женщины могут ограничить дозу внутриполостной радиевой терапии или наружной рентгенотерапии. Размеры таза и толщина мышечно-жирового слоя у каждой женщины бывают различны, и одна и та же глубинная доза достигается разными условиями наружного облучения. При рентгенотерапии больной с весом тела 50 кг отпускаемая доза (в воздухе) должна быть меньшей, чем при весе тела 80—90 кг, чтобы получить ту же глубинную дозу.
Проверка мощности дозы рентгеновского излучения на уроне очага поражения путем введения больным во влагалище во время рентгенотерапии ионизационной камеры конденсаторного дозиметра подтверждает необходимость учета размеров таза, а также особую значимость компресія стенок живота тубусом для повышения глубинной дозы.
Весьма существенным является вопрос последовательности рентгенотерапии и внутриполостной радиевой терапии. Проведенный в начале лечения полный курс наружной рентгено- пли телегамматерапии часто ведет к сужению влагалища, выраженному в большинстве случаев очень резко, что ограничивает последующее внутриполостное применение необходимой дозы гамма-излучения. Кроме этого, одно наружное облучение далеко не всегда способствует уменьшению раковой опухоли шейки матки.
В некоторых случаях под влиянием интенсивной наружной лучевой терапии видимая опухоль шейки матки может полностью исчезнуть. Однако такой результат бывает нестойким, и без последующей внутриполостной радиевой терапии может быстро наступить рецидив. Не улучшают результатов и применяемые вынужденно из-за сужения влагалища после наружной лучевой терапии малые дозы гамма-излучения радия.
Поэтому наиболее рациональной является методика чередования наружного и внутриполостного лучевого лечения. Эта методика применяется в Государственном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте Министерства здравоохранения РСФСР более 20 лет (Е. П. Иваницкая). В настоящее время ее применяют с успехом во многих лечебных учреждениях нашей страны. Преимуществом ее является возможность облучать ежедневно или первичную опухоль, или метастазы в параметрии и в тазовых лимфатических узлах. В. П. Тобилевич, применив методику чередования, значительно улучшил результаты лучевой терапии при раке шейки матки.