Клиника заболеваний

В послеродовом периоде наиболее часто встречающимися заболева­ниями являются цистит и пиелит.

Циститы, пери- и парациститы

Послеродовой цистит с точки зрения этиологии по сравнению с ци­ститами другого рода имеет свои особенности.

В норме барьером для проникновения микробов из уретры в мочевой пузырь является хорошо функционирующий уретротригональный сфинк­тер, кислая реакция мочи и смывающая струя мочи.

Для возникновения цистита у родильниц имеется ряд способствующих факторов: 1) травма сфинктера возникает не только после родоразрешаю­щих операций, но даже после физиологических, в особенности после затяж­ных, родов; 2) возможность проникновения бактерий из влагалища экзо­генным путем через сфинктер и пассажа их на поврежденную слизистую, т. е. на раневую поверхность стенки пузыря; 3) частая катетеризация при послеродовой ишурии способствует переносу уретральной флоры в моче­вой пузырь. В связи с нарушением эректильной и эвакуаторной способности мочевого пузыря смывающая по отношению к бактериям способность струи становится ограниченной.

В результате проведенных многочисленных исследований непосред­ственно после нормальных родов был выявлен ряд важных изменений со стороны мочевого пузыря (А. М. Мажбиц). Емкость мочевого пузыря у родильниц достигает больших цифр и колеблется между 400—1100 мл при среднем суточном послеродовом диурезе 2000—2500 мл, что можно объяс­нить временной потерей чувствительности механо- и баро- интероцептивного поля стенок пузыря под влиянием родовой травмы.

При механизме родов, соответствующем второй позиции плода, воз­никают те же соотношения в конфигурации пузыря, но с противоположной стороны. Такое соотношение между конфигурацией мочевого пузыря и механизмом родов не выявляется или даже отсутствует при плоде малого веса или при тазах больших размеров и нормальной головке плода.

Под влиянием родов претерпевает ряд изменений сфинктер, слизистая и сосуды дна пузыря. Сфинктер приобретает как бы форму круга, причем нижний его сегмент имеет вид серповидного выпячивания, резко отделяю­щегося от треугольника в виде отечного валика, величина которого зависит от размеров головки, продолжительности периода изгнания (затяжные или слишком быстрые роды). Этот валик является выражением травмы, наносимой предлежащей частью во время своего прохождения через ро­довой канал (рис.

После наложения акушерских щипцов можно обнаружить значитель­ные изменения со стороны сосудов в виде резкой гиперемии, изолированных артерий и вен, экхимозы, экстравазаты различной величины и формы, а также надрывы в области сфинктера (рис. 209); у этих больных впослед­ствии наступает относительное недержание мочи.

Слизистая передней и боковых стенок пузыря при физиологических и даже патологических родах мало или совсем не изменяется, так как на высоте родовой деятельности передневерхняя стенка отходит в сторону cavum Praefasciale. Этим можно объяснить тот факт, что при послеродовых циститах поражается в основном область дна пузыря.

Источники инфицирования мочевого пузы­ря у родильниц. Реакция мочи в первые дни после родов слабокис­лая, что благоприятствует размножению патогенных микробов. При бактериоскопии и посева выделений уретры, цинтрофугата мочи и лохий обнаруживается одна и та же флора — кокки, стафилококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и стрептококки. Наличие белка в моче в первые дни послеродового периода (больше чем у 50% родильниц можно обнаружить белок в моче) также является благоприятным моментом для развития бактерий. Все причины, вызывающие альбуминурию после родов, можно разделить на механические (напряжение мышц, травматиче­ские повреждения, венозный застой, душевный аффект и пр.) и химические (интоксикация).

Практически важно помнить, что бактериурия или пиурия во время родов является неблагоприятным прогностическим симптомом.

Послеродовые циститы являются в основном вторичными (инфекция проникает в мочевой пузырь с соседних органов), но могут быть и первич­ными, когда инфекция вносится при катетеризации.

Частота послеродовой ишурии — от 2 до 8% по отношению во всем родам, причины ее возникновения разнообразны.

Предрасполагающими моментами для возникновения послеродовых циститов являются склонность к запорам, анемия, наступающая после зна­чительной кровопотери в третьем периоде родов или же в первые часы после родов (ишемия мочевого пузыря), полигиповитаминоз.

Клиническое течение. Послеродовой цистит характеризуется отсут­ствием дизурических явлений и связи между клиническим течением забо­левания и вызвавшим его микробом. В ряде случаев имеется быстро про­ходящий уретротригонит.

При двуручном исследовании и прижатии сфинктера уретры, а также боковых стенок мочевого пузыря появляются болевые ощущения. Глубо­кая пальпация надлобковой области также сопровождается сильными болями.

При резко выраженном остром цистите цистоскопия технически не осуществима и нецелесообразна, поскольку растяжение пузыря и введение инструмента вызывают интенсивную боль.

В начале заболевания слизистая пузыря ярко-красная, особенно в области треугольника; на ней вырисовываются древовидно разветвленные сосуды, точкообразные кровоизлияния и отдельные гиперемированные участки. Слизистая отечна, эпителий ее сохранен, блеск отсутствует. Во второй стадии слизистая сплошь гиперемирована, утолщена и теряет спо­собность растягиваться; вместо гладкой поверхности видны складчатость и углубления (рис. 210); нередко встречаются маленькие рассеянные пузырь­ки (cystitis cystica), содержащие прозрачную или мутную слизь.

Патологическая анатомия. В первые дни заболевания наблюдается расширение сосудов и субэпителиальная инфильтрация; в дальнейшем появляются новообразованные сосуды. Воспалительный процесс ограничи­вается слизистой, затем поражается и мышечный слой — появляются папиллярные разрастания. Обратное развитие начинается со слизистой мочевого пузыря и заканчивается в глубжележащих слоях.

При гнойном цистите слизистая отечна, местами покрыта гнойно­фиброзными пленками, особенно между складками. Микроскопически

Рис. 215. Гнойный параметрит вскрылся в мо­чевой пузырь. Цистоскопическая картина (Wos- siolo). Fistula vesico-parametralis.

Рис.

выявляются отек, сосуды расширены и переполнены лейкоцитами; наряду с нейтрофилами появляются эозинофилы и лимфоциты. При наличии тром­боза тазовых вен обнаруживается флебит стенки пузыря (А. М. Мажбиц).

Трихомонадные циститы. По Фласкампу (Flaskamp, 1925), трихомо­нада! в послеродовом периоде обладают значительной патогенностью и вы­зывают цистит в 10—15%. А. И. Янисова, И. А. Либерман и А. Г. Кан (1938) у 44 из 64 женщин с трихомонадным кольпитом обнаружили в уретре трихомонады.

А. М. Барнагян-Гадзиева (1953) у 23 из 67 родильниц обнаружила в выделениях из уретры трихомонады, а у 4 родильниц — из уретры, вла­галища и прямой кишки.

Ряд авторов специально изучал вопрос о роли трихомоноза в воз­никновении послеродовых заболеваний, в том числе и цистита. В. A. JIo- сицкая (1926) при обследовании 204 рожениц как до, так и после отхожде­ния околоплодных вод обнаружила трихомонады в 34%, E₁ А. Вязьменская (1938) — у 200рожениц,или в 27,5%, К. М. Дубровина (1929)—в 50%, А. А. Васильев-Чеботарев (1927) — в 28%, М. Е. Папитошвили (1939) — в 16%, В. А. Сапожкова обследовала 2180 беременных (в 1957 г.), 1500 рожениц и родильниц (в 1960 г.) и обнаружила мочеполовой трихомоноз у 34,2% беременных, 34,5% рожениц и 33,8% родильниц. Протист был найден в уретре у 48% обследованных, в мочевом пузыре — у 8,1 %. С. Г. Юрьевский (1931) и др. обнаружили трихомонаду в уретре и в полости матки'в 33%. Трихомонады обнаруживались на 4—5—9-й день послеродового периода. В ряде случаев трихомонада вызывает послеродовое заболевание или же повышает заболеваемость. Так, по данным Е. А. Вязьменской (1938), у большинства родильниц-трихомонадоносительниц наблюдалось повыше­ние температуры до 38°, по данным Лисса (Liss, 1923) — до 39,5°, по данным В. М. Дударевой (1954) и др., субфебрилитет появляется у ро­дильниц в 53,8%, а послеродовые локализованные заболевания — в 18,2%.

При трихомонозе у родильниц выделения имеют кровянисто-пенистый.характер.

Признаки трихомонадны\ уретротригонитов и циститов: 1) частые позывы и боли при мочеиспускании; 2) помутнение мочи; 3) скудно слизи­сто-гнойные выделения из уретры. При трихомонозе мочевой системы у родильниц нам ни разу не удалось установить патогномоничной уретро- цистоскопической картины; локализация воспалительного процесса обычно ограничивается слизистой уретры и сфинктера (мелкоточечные кровоизлия­ния и отечность).

Среди послеродовых циститов должен быть выделен особый вид цисти­та со своеобразной этиологией — cystitis dissecans gangraenescens (cystitis exfoliativa, diphteritica, Cystitismembrenacea), характеризующийся омерт­вением слизистой мочевого пузыря и образованием некротических свищей. В 1937 г. Штерлинг (Sterling) и Гопкинс (Hopkins) опубликовали сборную статистику, охватывающую 207 случаев гангренозного цистита; у 120 боль­ных наступил летальный исход, 87 выздоровели.

Это осложнение наблюдается главным образом в родах при ущемлении кзади фиксированной сращениями в дугласовом пространстве беременной матки (retroflexio uteri gravidi incarcerata); причем явления ущемления могут развиваться остро, в связи с травмой, или постепенно, когда тело матки достигло таких размеров, что выполнило полностью дугласово про­странство. Если не удается репонировать ретрофлектированную беремен­ную матку, то на IV месяце беременности наступает ущемление тела матки, которая выполняет полость малого таза, оттесняет влагалищный свод,

Л, 39 Руководство по акушерству

шейка матки поднимается высоко и прижимает область уретротригональ­ного сфинктера к симфизу, а уретра при этом вытянута по своему длиннику.

При этом могут образоваться гидроуретер и гидропиелонефроз (пу­зырно-почечный рефлюкс). Разрыв мочевого пузыря наблюдается редко, перфорация стенки пузыря наступает в том участке, в котором рет- рофлектированная матка, надавливая на пузырь, вызывает гангрену. Измененная конфигурация мочевого пузыря объясняет возникающие при этом расстройства мочеиспускания: из нижней половины пузыря может быть, хотя с большим трудом, удалена моча или она сама вытекает каплями (парадоксальная ишурия), в то время как верхнезадняя половина пузыря остается переполненной. Парадоксально то, что моча непроизвольно и бес­прерывно вытекает из уретры по каплям, а пузырь в то же время остается переполненным за счет поступающей из почек мочи. Во время родового акта в периоде раскрытия в результате двустороннего механического дав­ления (со стороны шейки матки и накопившейся мочи) на стенку пузыря наступает расстройство венозного кровообращения, закупорка артерий с геморрагическими или анемическими инфарктами. Под давлением нако­пившейся мочи возникает ишемия слизистой стенки пузыря, а с присоеди­нением инфекции появляется брожение мочи — запах падали, цвет темно­красный, реакция щелочная; в осадке наряду с бактериями содержатся минеральные составные части, гнойные и эпителиальные клетки, кровь, белок, обрывки омертвелой ткани пузырной стенки или выделяется сли­зистая пузыря в виде слепка (перепончатый цистит).

При этом поражается одна только слизистая — в 34% случаев, вов­лекается в процесс и подслизистая — в 24%, повреждается и мышечная ткань — в 31%, в 11% случаев стенки пузыря некротизируются насквозь или на значительном участке (В. Е. Суббоцкий, 1925), в связи с чем воз­никает некротический свищ.

Клиническое течение: высокая температура, сухой обложенный язык, рвота, головная боль, парадоксальная ишурия, резкие боли внизу живота, высокий лейкоцитоз, азотемия. Цистоскопия не всегда удается вследствие малой емкости и высокой чувствительности пузыря, кровоточивости и от­деляющейся плёнками или лоскутами слизистой пузыря. При хромоцисто­скопии удается, и то с трудом, определить функцию мочеточниковых устьев. Больные погибают от уросепсиса (колисепсис) или происходит перфорация мочевого пузыря в свободную брюшную полость с последующим возник­новением перитонита либо в окружающую клетчатку.

Пери-парациститы в послеродовом периоде обычно наблюдаются как осложнение послеродового септического перитонита. Жалобы больных с перициститом сводятся большей частью к полакурии.

Цистоскопия выявляет измененную форму мочевого пузыря и все переходы от простой инфильтрации до тяжелых изменений слизистой, характерных для тяжело протекающего цистита. В тех случаях, когда име­ются перитонеальные сращения между мочевым пузырем и пиосальпинк- сом или пиовариумом или с аппендикулярным абсцессом, эти тяжи слу­жат мостом, по которому вскрываются гнойники в мочевой пузырь.

Одним из видов перицистита является превезикальный абсцесс как результат послеродового воспалительного процесса. Клиническое течение такого абсцесса характеризуется высокой температурой, пальпаторно над симфизом определяется болезненная флюктуирующая опухоль различной формы.

Лечение такого абсцесса только хирургическое: надлобковая инцизия с последующим дренированием гнойной полости. В тех случаях, когда абс­цессы небольшие, расположены в глубине и строго отграничены от окру­жающей ткани (имеют гнездный характер), приходится раньше раскрыть предпузырное пространство и ощупью пункционной иглой определить место расположения абсцесса, а затем уже произвести разрез.

Под парациститом подразумевается воспаление соединительнотканно­го ложа мочевого пузыря. Различают два вида парацистита: гнойный абс­цесс, вскрывающийся в соседние органы, большей частью в мочевой пузырь, или же индуративный. Последний характеризуется образованием жестких соединительнотканных тяжей с одновременным переходом на portio vagi­nalis и Supravaginalis и стенку мочевого пузыря. Течение заболевания в таких случаях чрезвычайно затяжное и может длиться годами.

Жалобы больных сводятся к цистальгиям, императивным позывам и полакиурии.

Диагноз ставится на основании клинического течения — локализации болей, лихорадки, цистоскопической картины, бимануального исследова­ния и др.

Лечение парациститов — хирургическое вмешательство путем вскры­тия абсцесса со стороны бокового свода. При этом отслаивается мочевой пузырь от матки; возможно ранение его; повреждение пузыря может про­изойти во время самой инцизии или же наступить в результате пролежня от дренажей; поэтому, если абсцесс расположен суб- или супрасимфизар- но, выгоднее произвести надлобковую инцизию и в последующем дрени­ровать вскрытую полость с ежедневным введением в нее антибиотиков. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Пиелит, цнстопиелнт, пиелоцистит

По данным Е. И. Кватера, послеродовой пиелит встречается в 0, 3% случаев. По данным А. Ю. Лурье (1940), пиурия родильницы была обнару­жена в 2,9% случаев, ∏paττep (Pratter) и Грэнвилль (Granwill, 1930)ycτa- новили пиелит и пиелоцистит у 4% родильниц. По сообщению Л. И.Буб- личенко, пиелоцистит выявлен в 53,1 % по отношению ко всем заболеваниям мочевых путей и в 5,8% по отношению к больным родильницам.

Дальнейшим развитием у родильниц пиелита является цистопиелит, наблюдавшийся еще во время беременности или же впервые проявляющий­ся в послеродовом периоде. Газельхорст (Haselliorst) наблюдал 152 бере­менных с пиелитом, причем у 76 больных заболевание продолжалось и в послеродовом периоде. Гегенбах (Gegenbach, 1958) у 44 из 60 больных беременных наблюдал рецидив пиелита в послеродовом периоде. По Н. И. Иевлевой, у ИЗ из 144 пиелит беременных рецидивировал в послеродо­вом периоде, причем этим рецидивам предшествовал ряд осложнений. По наблюдениям А. Е. Маневича, у 162 из 257 беременных были нормальные роды, у 78—преждевременные, у 78 — лихорадка в родах. В связи с затяж­ными родами имеет место высокий процент родоразрешающих операций: по Н. И. Иевлевой — 14%, по Оленевой — 23%; Н. А. Панченко (1939) указывает на часто наблюдающиеся атонические кровотечения; мертворож- даемость и детская смертность остаются высокими [Ольбек (Albeck, 1907), Микулич-Радецки (Mikulicz-Radecki, 1938)].

По нашим наблюдениям, в послеродовом периоде рецидивирует в ос­новном пиелит второй половины беременности, когда имеются расширения лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, гипотония гладкой мускулатуры и потеря чувствительности этих органов. Рецидивы заболеваний мочевой 39*

Рис. 211. Левосторонний пиелит. Предродовая пиелоэктазия. Конт­растная масса хорошо заполняет значительно расширенную лохан­ку и весь мочеточник. Мочеточ­ник значительно расширен и ато- ничен на всем протяжении. В верхней четверти его имеется шты­кообразный изгиб. В нижней тре­ти определяется резкое отклоне­ние мочеточника влево (Л. Маж­биц).

системы у родильниц могут наблюдаться также при инфицированном каль- кулезе, после гриппа, а также при новообразованиях почек. Пиелит у ро­дильниц чаще всего вторичный.

лохацок и мочеточников через

1933) путем урографии обнаружил у 22 родильниц расширение мочеточ­ников в среднем на 10 мм. Связь между предлежанием плода и расшире­нием мочеточника была выявлена только у 17 женщин, у 15 — более резкое расширение соответствовало той стороне, где находилась спинка плода (рис. 213).

При тазовом предлежании характер расширения мочеточников такой же, как и при головном предлежании. По нашим наблюдениям с примене­нием экскреторной урографии, атония мочеточников происходит не только

Послеродовой пиелит, как и пиелит во время беременности, чаще бывает правосторонним (3 : 1). Двусторонние пиелиты отмечаются редко. Много­численные наблюдения показывают, что при нормальной продолжитель­ности послеродового периода (6 недель) ин­волюция мочевой системы происходит за 24—60 дней после родов. Наши исследо­вания непосредственно после родов уста­новили, что оба мочеточниковых устья рас­ширены, эйякуляция большей частью вя­лая, что следует объяснить травмой, нане­сенной предлежащей частью плода интра­муральной и юкставезикальной частям мочеточника, причем локализация этих из­менений находится в зависимости от поло­жения плода. Хромоцистоскопия до и пос­ле родов у одной и той же женщины пока­зала, что непосредственно после родов при первом положении плода окрашенная моча из левого мочеточника появилась в виде вялой струи только через 10—15 минут, а из правого устья — через 4 минуты. В бли­жайшие недели послеродового периода в огромном большинстве случаев мочеточни­ки и лоханки достигают нормальных раз­меров; исчезают при этом петли и всевоз­можные штыкообразные, коленчатые изги­бы, наблюдавшиеся во время беременности (рис. 211). Последнее, однако, не является правилом. Так, например, Хундлей (Hund­ley, 1935) обследовал 26 женщин после ро­дов; у 18 из них мочевые пути достигли нормы в течение 28 дней, у остальных 8 женщин процесс обратного развития ока­зался более продолжительным, причем у 7 из них инволюция мочевых путей достигла нормы только через 42 дня, а у одной — через 56 дней. Е. Р. Сум-Шик (1956) наб­людал случай значительного расширения 60—112 дней (рис. 212). Фридль (Friedl, вследствие расширения просвета, но и в результате увеличения их длины, по мере усиления извилистости хода мочеточника отклоняется нижняя абдоминальная часть его от срединной линии, напоминая лиру.

При вскрытии умерших от экстрагенитальных заболеваний родильниц нередко обнаруживалось нарушение эластичности увеличенных по длине мочеточников с образованием бантообразных изгибов.

Штеккель (Stoeckel) объяснил такого рода запоздалую инволюцию мочевой системы у родильниц нарушением гормональных взаимоотно­шений.

Описанные состояния мо­чевой системы в послеродо­вом периоде могут являться если не первопричиной, то во всяком случае предпосылкой к возникновению пиелита. Атония лоханок и мочеточни­ков приводит к нарушению динамики отведения мочи и к стазу ее, спастическое же со­стояние уретротригонального сфинктера усиливает эту ато­нию.

Поражения верхних от­делов мочевой системы при наличии послеродового пара­метрита, пельвеоперитонита и опухолей придатков матки можно объяснить их давлени­ем на близлежащие атониче­ские и гипотонические моче­точники, сужением их прос­вета в юкставезикальной об­ласти. Возникающее препят­ствие для свободного оттока мочи создает условия для за­стоя ее и возникновения час­тичного гидроуретера и гид­ронефроза.

!'нс. 212. Ретроградная урограмма через 60 дней после родов Roman",serif;font-style:italic'>(Сум-Шик).

аномалии развития тазового кольца, после родов двойней или очень круп­

Сдавление мочеточников в послеродовом периоде мо­жет быть обнаружено при ным плодом, при наличии старых околоматочных и околомочеточниковых сращений.

В результате изменений в мочевой системе лежащий выше суженного места мочеточника отрезок его представляет собой благодарную почву для развития бактерий. В эксперименте установлено, что асептическая пере­вязка мочеточника ведет к гиперемии п отслойке эпителия в мочеточнике, лоханке и к последовательным изменениям в самой почечной ткани в виде расширения канальцев, изменения формы клубочков и паренхиматозных геморрагий. Энгельман (Engelman, 1910) убедительно доказал важное зна­чение сужения просвета мочеточника для развития пиелита, так как бак­терии, введенные подопытным животным в кровь, сами по себе пиелита не вызывали.

Клинические наблюдения показывают, что для возникновения пиели- тов в послеродовом периоде, помимо травмы и застоя мочи, играют видную роль характер и вирулентность бактерий; одни и.з микробов легче понадают в кровяное русло и скорее вызывают острое течение процесса, в то время как другие вызывают с самого начала хронические воспалительные про­цессы, оставаясь долгое время локализо-

1’ис. 213.Через 7 дней после родов правая почечная лоханка расши­рена, чашки малы. Мочеточник атоничен и расширен (Friedl).

ванными на определенном месте, и только постепенно распространяются гематоген­ным, лимфатическим или контактным путем.

По нашим наблюдениям, пиелиты и в послеродовом периоде в 70% случаев яв­ляются колипиелитами, на втором месте стоят стафилококковые пиелиты.

Инфекция заносится из кишечника в связи с постоянно наблюдающимися запо­рами в предродовом и послеродовом пе­риоде; из области заднепроходного отверс­тия инфекция попадает в уретру, затем в мочевой пузырь, мочеточник и лоханки. Распространение инфекции по мочеточни­ку происходит чаще всего при спазмати­ческих сокращениях мочевого пузыря, сопутствуемых антиперистальтическими сокращениями мочеточника. Микробы мо­гут попасть в лоханку также и лимфоген­ным путем, так как лимфатическая систе­ма толстого кишечника анастомозирует, в особенности справа, с сосудами лоханки. При гематогенном распространении инфек­ции наблюдается двусторонний пиелит.

Пиелит протекает или в виде простого катара с набуханием и покраснением сли­зистой и слущиванием эпителия или с большим количеством гноя или в виде ложноперепончатого воспаления. Иногда на слизистой появляются псевдоэрозин, иногда язвенные процессы. При длитель пых препятствиях для оттока мочи воз­никает хронический пиелит. Подслизистая соединительная ткань утолщается и скле­розируется. Мышечная ткань истончает­ся. от повышающегося длительного внут- рилоханочного давления атрофируется, н большинстве же случаев гипертрофирует­ся; количество эластической ткани при этом увеличивается. Круглоклеточная ин­фильтрация определяется на всех препара­тах. но распределение ее чрезвычайно раз­

нообразно, иногда инфильтрированной бывает преимущественно подсли­зистая ткань, а иногда более глубокие слои стенки лоханки. При хрониче­ских пиелитах нередко макроскопически можно наблюдать выраженный склероз, перерождение, разрастание околомочеточниковой и окололоха- ночной клетчатки; образуются мелкие кисты и полипообразные разраста­

ния слизистой, имеет место также ороговение и метаплазия эпителия.

Как сообщает Марион (Marion), слизистая почечной лоханки при пие­лите имеет зернистый красный вид или же она выстлана пленками, покры­тыми зернами фосфатов. Иногда обнаруживается в лоханке лейкопласти­ческое перерождение. Микроскопически устанавливается десквамация эпителия в одних местах, пролиферация в других.

Изменения на слизистой, вызываемые стафилококком, незначительны; в паренхиме же почки деструктивные процессы выражены более резко,

чем при колиинфекции. Ста­филококковая септицемия протекает тяжелее, чем коли- бациллярная септицемия. Стрептококк в лоханку и поч­ку заносится метастатическим путем, иногда из кариозных зубов, из миндалин, из фу­рункулов, карбункулов и др.

Рис. 214. Температурная кривая при послеродовом пиелите. Олигурия с низким удельным весом в начале заболевания в дальнейшем сменяется по­лиурией; последняя не совпадает с падением тем­пературы (количество мочи отмечено в виде заштрихованных столбиков).

Клиническое те­чение острого послеродо­вого пиелита характеризует­ся рядом местных и общих симптомов: высокой темпера­турой (39—40°) (рис. 214), ознобами, болями в крестце, поясничной области, подре­берье, наличием гноя в моче. Для начала острого пиелита характерна внезапность по­вышения температуры с пот­рясающим ознобом; послед­нее зависит от попадания в кровеносную систему бакте­рий и их токсинов, так как нередко на высоте подъема температуры можно доказать бактериологически присутст­вие в крови гноеродных бак терий. Гораздо реже заболевание начинается исподволь в виде небольшо­го недомогания, общей слабости, а затем уже, через 3—4 дня, появляют­ся ознобы, высокая температура и поясничные боли. Диагностика облег­чается анамнестическими данными, если больная во время беременности перенесла пиелит.

Общее состояние характеризуется слабостью, головными болями; язык сухой, обложен; отмечается тошнота, рвота, жажда, отсутствие аппе­тита, сонливость; лицо красное, дыхание учащенное, живот вздут, име­ют место расстройства желудочно-кишечного тракта в виде поносов, чаще запоров, подавленное состояние. При тяжелой интоксикации склеры жел- тушно окрашены. Высокая температура держится в течение 1—2 недель, затем снижается до нормы; пульс соответствует температуре. Для пиелита патогномонично литическое, ступенеобразное и гораздо реже — критиче­ское падение температуры. Иногда через несколько дней цосле начала забо­левания температура снижается на 1—2 дня до нормы, а затем вновь по­вышается на несколько дней. Такие повышения температуры, сопровож­дающиеся ознобами, следует объяснить результатом попадания патоген­ных микробов из первичного очага в лоханку и глубоким внедрением ин­фекции в почечную паранхиму или же нарушением оттока мочи.

В отличие от почечной колики пояснично-крестцовые боли при пиели­те тупые и имеют постоянный характер. Боли зависят не только от воспа­лительного процесса в лоханке, а главным образом от ее спазматических сокращений, обусловленных затруднением оттока мочи. Боли эти иррадии­руют в пах, в мочевой пузырь; иногда вместе с температурой являются пер­выми и единственными клиническими проявлениями пиелита. Не рекомен­дуется пользоваться приемом Пастернацкого (поколачивание почечной области вызывает боль): 1) он сопровождается усилением существующей или появлением ранее отсутствующей альбуминурии (experimentale palpa- torische Albuminurie); 2) он бывает положительным в случаях острых воспалительных процессов придатков матки и тазовой брюшины при от­сутствии пиелитов. Вместо него мы рекомендуем произвести указательным пальцем глубокую и в то же время щадящую пальпацию в углу, образован­ном XII ребром и позвоночником (косто-вертебральный угол); появление малейшей боли указывает на пиелит, в том числе и на пиелоэктазии.

При послеродовом пиелите в отличие от пиелита беременных, как пра­вило, удается выявить увеличенную почку; этому способствует расслаблен­ное состояние брюшной стенки и сократившаяся матка. Состояние мочеточ­ников можно выявить путем пальпации их на всем протяжении,обнаруже­ние болевых точек указывает на локализацию патологического процесса.

Одним из основных признаков послеродового пиелита являются из­менения со стороны мочи. Дизурические явления наблюдаются только в тех случаях, когда пиелиту предшествовал цистит. Последнее дает ос­нование такие случаи отнести к цистопиелитам в отличие от пиелоциститов, когда пиелит осложняется заболеванием мочевого пузыря. В начале заболе­вания суточный диурез уменьшается, а затем постепенно увеличивается и достигает иногда 4—5 л, в связи с чем удельный вес мочи вначале повы­шен, а затем резко понижается (1005) даже при повышенной температуре. Олигурия зависит от застоя и понижения функциональной деятельности почек. Наступающая вслед за этим полиурия является результатом частич­ного поражения коркового слоя почки и неполного обратного всасывания мочевой воды (Oppenheimer). Реакция мочи зависит от характера возбуди­теля — при стафилококке она слабокислая или щелочная, при кишечной палочке она кислая. По нашим наблюдениям, реакция мочи при послеродо­вом пиелите щелочная в 15%, кислая в 78% и нейтральная в 7%.

Помутнение указывает на наличие пиурии. Макроскопически гной­ная моча, полученная катетером, не одинакова при пиелите и цистите: при пиелите моча равномерно мутная и при стоянии на дне сосуда образует­ся осадок, состоящий из гноя с примесью слизи, слой мочи над осадком просветляется; при цистите гной быстро оседает на дно. Моча, содержащая зеленый гной, быстро оседающий на дно сосуда, характерна для перфорации абсцесса в пузырь или опорожняющегося через мочеточник пионефроза. Почечная пиурия отличается перемежающимся характером, отдельные порции мочи, выделенные в разные дни и даже в течение одних и тех же суток, содержат различное количество гноя. При пиелите однократное промывание мочевого пузыря достаточно, чтобы получить чистую жидкость, в то время как при гнойном цистите это часто достигается в результате пов­торного промывания.

Характерным для пиелитов является то обстоятельство, что в интер­валах между приступами и даже в течение продолжительного времени моча может быть совершенно нормальной.

При микроскопии центрифугата мочи при наличии пиелита обнаружи­ваются лейкоциты, которые расположены кучками (скоплениями), хво­статые эпителиальные клетки, расположенные большей частью пластами, значительное количество слизи, цилиндроиды, иногда цилиндрические слепки гнойных телец и слепки calices renalis. При остром течении после­родового пиелита могут быть обнаружены в осадке мочи эритроциты в небольшом количестве. Количество белка невелико — в виде следов и во всяком случае не больше 0,33—0,66%; с увеличением количества гноя по­вышается альбуминурия.

При цистоскопии устанавливается гиперемия треугольника, зияние и отечность устья на пораженной стороне. Появлению мутной мочи помо­гает легкое массирование области пораженной почки. Наличие диффуз­ного цистита и поступление большого количества мутно-гнойной мочи могут затруднять обнаружение устья и затемнять цистоскопическую картину. Тотальные циститы встречаются реже: уретра, треугольник и оба мочеточ­ника эмбриологически, анатомически и функционально представляют собой одно целое, и для того чтобы возник восходящий пиелит, нет никакой не­обходимости в наличии поражения всего пузыря, для этого достаточно на­личия одного тригонита, откуда инфекция проникает в зияющее устье и вызывает пиелит; при этом нередко мочеточник остается интактным.

Хромоцистоскопия: окрашенная моча поступает из пораженной почки с некоторым опозданием в среднем на 10-й минуте. Такую задержку в выде­лении индигокармина можно объяснить стенозированным состоянием ниж­него отрезка мочеточника, растянутым состоянием почечной лоханки и рефлекторным раздражением почечной ткани.

Путем катетеризации мочеточников удается точно диагностировать наличие пиелита, пиелоэктазии и место препятствия для оттока мочи. При тяжелом клиническом течении пиелита, тупых и интенсивно выраженных болях нередко удается путем катетеризации удалить из расширенной ло­ханки 100 мл и больше мочи, в то время как в норме емкость почечной ло­ханки составляет 4—8 мл. Исследуя мочу, полученную раздельно из каж­дой почки, можно установить природу инфекции. При ретроградной урете- ропиелографии или экскреторной урографии выясняется место положения почки (в том числе аномалии развития почки и мочеточников), форма и величина ее, соотношения между лоханкой и прилоханочнойчастью мочето­чника, вместимость ее; можно проследить мочеточники на всем их протяже­нии вплоть до вступления в мочевой пузырь. Путем уретеропиелографии можно выявить наличие пиелосинусного и тубулярного рефлюксов.

Гонорейные и постгонорейные цистопиели- т ы. Опубликованные статистические данные о частоте гонореи родильниц колеблются в значительных пределах. Среди лихорадящих родильниц гонорея нами обнаружена в 4%.

Хронически текущая гонорея сопровождается в родах рядом ослож­нений (первичная и вторичная слабость родовой деятельности, затяжные роды, высокий процент родоразрешающих операций, предлежание и при­ращение плаценты, образование в ней инфарктов, аномалии отслойки плаценты, атоническое кровотечение). По-видимому, речь может идти о течении родов после перенесенной гонореи в прошлом, осложнения же в родах находятся в причинной связи с наличием постгонорейных заболева­ний тазовых органов.

P. М. Фронштейн, Жанэ, Бумм отвергали возможность гонорейных циститов, исходя из тех соображений, что слизистая пузыря выстлана мно­гочисленным плоским и кубическим эпителием, на котором гонококки не могут вегетировать. Кислая реакция мочи также играет при этом нема­ловажную роль. И все же опубликовано не мало случаев гонорейных ци­ститов.

Бактериоскопия и посевы выделений из уретры могут служить един­ственно документирующим фактором диагностики гонорейного уретрита. Если обнаружены гонококки в выделениях канала шейки матки или в прямой кишке, а в уретре гонококков не оказалось, то это все же не исключает возможность гонорейного цистита. Учитывая разрыхленное состояние у родильниц сфинктера, трудно исключить возможность проник­новения гонококков из уретры в мочевой пузырь.

Изменения при гонорейном цистите обычно ограничиваются областью треугольника. Гонорея верхушки и переднебоковых стенок пузыря, т. е. тотальный гонорейный цистит, наблюдается редко. Цистоскопическая кар­тина гонорейного цистита весьма характерна: макуло-папулезная форма воспаления, сосуды сильно инъецированы, местами определяются резко ограниченные крупные геморрагические точки и узелки, очень похожие на purpura, но не возвышающиеся над слизистой. Некоторые авторы срав­нивают эти яркие очаги с брызгами красных чернил. В старой литерату­ре приводится описание отдельных случаев, когда диагноз гонорейного пиелита ставился на основании обнаружения гонококка в моче, добытой из почечной лоханки [Каспер (Casper), Келли (Kelly), Мендельсон (Men­delson), Израэль (Israel), Фуман (Fumman), Н. Ф. Лежнев, Вашкевич, А. Б. Топчан, И. И. Порудоминский, А. М. Мажбиц и др.].

Майрсу (Mayers, 1939) удалось в американской литературе собрать к 1939 г. всего только 16 случаев гонорейных пиелитов. Ни один случай нельзя считать установленным, если не произведено культурального изучения микроорганизма и не выяснено его отношение к сбраживанию сахаров. Точная диагностика заболеваний почек гонорейного характера практически очень трудна, ибо приходится дифференцировать гонококка от менингококка и катарального микрококка.

Диагностика гонорейных цистояиелитов облегчается обнаружением гонореи половых органов. Офтальмобленнорея новорожденных всегда на­водит на мысль о гонорейной инфекции мочевой системы. Не меньшую роль играет тщательно собранный анамнез. Бактериоскопические и бактериоло­гические исследования выделений из уретры, лохий и соскоба из прямой кишки решают вопрос об этиологическом факторе, причем к этим исследо­ваниям приходится прибегать повторно, хотя, как известно, роды являются энергичным методом провокации хронической латентно протекающей гоно­реи. В тех случаях, когда были обнаружены гонококки в выделениях из половой сферы родильниц, а в моче, полученной из лоханки, выявле­ны другие микробы, нельзя все же исключить пиелита гонорейной этиологии.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду почти все гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости, как параметрит, пиосальпинксы и пиовариумы, аппендициты, поддиафраг- • мальные гнойники, псоиты, холециститы и др.

Ошибки диагностики послеродового пиелита чаще всего происходят за счет наличия воспаления придатков матки, слепая кишка непосредствен­но перед родами, во время родов и в первые дни послеродового периода значительно смещается кверху, при воспалении придатков матки боли ло­кализуются также высоко и кзади, а начало заболевания может протекать так же бурно, как и при пиелите. Уточнить диагноз удается при двуручном исследовании.

При микросимптомном течении послеродового пиелита приходится думать о туберкулезе почек и инфицированном гидронефрозе. Во избе­жание диагностических ошибок, следует вспомнить о болях при плеврите и пневмонии. Люмбальгии, миозиты и ишиальгии иррадиируют обычно не вверх, а в сторону нижних конечностей. В сомнительных случаях цистоско­пия дает возможность поставить правильный диагноз.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика между послеродовым пиелитом и аппендицитом. При пиелите приступы болей под влиянием хотя бы постельного режима и обычных гигиено-диетических мероприятий имеют тенденцию к исчезновению. При аппендиците вместе с прогрессированием процесса усиливаются перитонеальные явления, возникает лейкоцитоз, значительно повышается ректальная температура.

Анализ мочи не всегда может помочь в дифференциальной диагностике, так как аппендикулярный абсцесс, расположенный вблизи мочеточника, мо­жет служить причиной патологических примесей в моче, что и наблюдает­ся при переходе воспалительного процесса на стенку мочеточника или при коллатеральной гиперемии последней. Велика роль анамнеза.

Дифференциальная диагностика между послеродовым пиелитом и хо­лециститом облегчается при учете анамнестических данных: если до или во время беременности были желчные камни, то диагноз ясен. Однако наличие одной только желтухи не указывает на наличие холецистита; при тяжелой форме пиелита у родильниц может иметь место желтуха.

Пиелонефрит. Проникновение микробов в почку с одновременным по­ражением лоханки и почечной ткани имеет место как со стороны лоханок, так и гематогенным путем (инфекция поражает в первую очередь клубочки, мозговой слой, а затем почечную лоханку) в результате форникального или тубулярного рефлюксов (А. Я. Пытель, 1961), вследствие повышения внутрилоханочного давления, например при ретроградной уретеропиело- графии и инфицированной моче контрастная жидкость вводится под боль­шим давлением. Повышение внутрилоханочного давления может также возникать в связи со стазом мочи на почве стеноза мочеточника внутри- тазовыми послеродовыми инфильтратами.

Альбек (Albeck) на основании систематических исследований мочи и цистоскопий диагностировал 450 случаев пиелонефрита (5,8% общего числа рожениц).

Байрамо, Касанен, Этвинг (Bauramo, Kasanen, Eetving, 1960) про­следили 92 женщин, перенесших пиелонефрит при беременности, уста­новили у 21 из них мочевую инфекцию.

Клиническое течение послеродового пиелонефрита отличается некото­рыми особенностями: на 4—5-й день после родов температура достигает 40° и выше, появляются частые и потрясающие ознобы и резко выраженные поясничные боли режущего характера. Альбуминурия в большинстве слу­чаев не превышает 1%, так как воспалительный процесс поражает преиму­щественно интерстициальную ткань почки; с дальнейшим вовлечением в воспалительный процесс паренхимы почки альбуминурия становится мас­сивной — до 3% и выше.

Для двустороннего пиелонефрита характерна асимметричность пора­жений, которую, помимо лабораторных и рентгенологических методов исследований, можно выявить путем подсчета форменных элементов мочи по Каковскому — Адису или по Амбурже, цитологического исследования осадка мочи по Штернгеймеру — Мальбину и динамического проведения реакции Данилина. Путем систематического наблюдения за количеством лейкоцитов в суточном или минутном количестве мочи можно судить о динамике болезненного процесса и эффективности проводимого лечения (А. 3. Нечипуренко, 1961).

Мерже, Леви, Берра (Merger, Levy, Berrat, 1959) указывают на необ­ходимость повторных определений количества лейкоцитов в моче в тех случаях, когда у родильниц определяется наличие белка. Последнее на­правлено на своевременное выявление скрытых заболеваний мочевой систе­мы у родильниц, в том числе пиелонефритов.

При цистоскопии можно наблюдать выделение из одного или обоих мочеточниковых устьев мутной с хлопьями мочи, при хромоцистоскопии окрашенная моча появляется со значительным опозданием или же вовсе не выделяется.

Апостематозный нефрит. В случаях особо вирулентной инфекции, длительного существования пиелоэктазии с застойной мочой, нарушения кровообращения в заболевшей почке, ареактивности организма послеродо­вой пиелит может осложниться в результате пузырно-почечного, пиелове­нозного, лоханочно-почечного рефлюксов появлением апостематозного нефрита (гнойничкового перерождения почек). Характерными для клиниче­ского течения этого осложнения являются: внезапное начало, высокая температура (40°), частый пульс, очень тяжелое общее состояние, головная боль, тошнота и рвота; кожа сухая, лицо красное, язык сухой, обложен; отмечаются желтушность склер, боли в суставах, озноб; малейшее дотра- гивание в области пораженной почки вызывает острые боли, живот вздут; имеет место помраченное и бредовое состояние. Дизурия может отсутст­вовать. В остром периоде диурез уменьшен, удельный вес мочи высокий, реакция ее щелочная, в моче белок, цилиндры, почечный эпителий, боль­шое количество лейкоцитов. Картина крови: высокий лейкоцитоз, коли­чество нейтрофилов уменьшено, отсутствие эозинофилов, лимфопения, билирубинемия и увеличение количества холестерина.

Паранефрит как осложнение пиелита или апостематозного пиелонеф­рита характеризуется наличием выпячивающегося инфильтрата в пояснич­ной области, покраснением и отечностью кожи, сведением нижней конеч­ности, как при псоите, гектической температурой с утренними ремиссиями. Обзорная рентгенограмма выявляет отсутствие контуров почки, а при хромоцистоскопии — замедленное выделение окрашенной мочи.

В случае попадания вирулентной инфекции при пиелоэктазии и гид­ронефрозе наступает гнойное расплавление паренхимы почки в виде пио­нефроза.Послеродовой пионефроз имеет обычно острое клиническое течение. Пиелонефрит, апостематозный нефрит, паранефрит и пионефроз при нару­шении оттока мочи из лоханки могут являться причиной возникновения уросепсиса с наличием бактерий в крови, гнойных очагов в почках и карти­ны общего сепсиса.

Перфорация гнойников в мочевой пузырь

К серии осложнений со стороны мочевой системы, возникающих при послеродовых заболеваниях, относятся случаи перфорации гнойников, расположенных в тазу, в мочевой пузырь. Такие перфорации наблюдаются как в раннем, так и главным образом в позднем послеродовом периоде. К гнойникам, вскрывающимся в мочевой пузырь, относятся: абсцессы параметрия, парацистита, пельвеоперитонита, поясничной мышцы, перед­ней стенки матки, пиосальпинкс, пиовариум, гнойники, образовавшиеся вокруг инородных тел, оставшихся после кесарева сечения, перитифли- тический абсцесс, гнойник кишечного тракта.

Согласно статистике Дельбе (Delbet), на 1000 случаев абсцессов таза женщины послеродовая перфорация в мочевой пузырь наблюдалась в 5,22%. Hertkens (1957) описал случай прорыва в мочевой пузырь шлоф- феровской опухоли. Из наблюдаемых нами 87 больных с перфорацией тазовых гнойников в мочевой пузырь 52 были с послеродовыми заболе­ваниями, чаще всего септического характера.

Перфорации пиосальпинксов или п и о в а р и- у м а в мочевой пузырь наблюдаются очень редко; гораздо чаще встре­чаются перфорации гнойного абсцесса — конгломерата обоих придат­ков (рис. 215, 216).

Поскольку не все гнойники тазовой полости, даже значительных разме­ров, перфорируют в мочевой пузырь, можно допустить, что для возникно­вения перфораций необходим ряд предпосылок: индивидуальные морфо­логические особенности, остатки ранее перенесенного воспалительного процесса, рубцовые тяжи в тазовой брюшине и клетчатке, сращения меж­ду мочевым пузырем и воспаленными придатками — яичником, главным образом с трубой, травма от частых катетеризаций — все эти моменты бла­гоприятствуют перфорации. Имеет значение выраженный инфантилизм, аномалии мочевого пузыря (урахус). При этом надо учесть измененную конфигурацию мочевого пузыря, вызванную гнойником и наличием де­структивных анатомических изменений в полости малого таза, нарушение нервной трофики, измененную васкуляризацию всего пузыря, в особенно­сти того участка его стенки, на который долгое время надавливает воспа­лительная опухоль.

Симптоматология, клиническое течение и диагностика перфораций довольно характерны. Внезапное появление обильного количества гноя в моче при наличии воспалительной опухоли в полости малого таза всегда должно навести на мысль о перфорации гнойника в мочевой пузырь. Субъ­ективно больная после этого чувствует себя сразу лучше, температура па­дает, боли уменьшаются; при двуручном исследовании обнаруживается уменьшение опухоли.

Симптомокомплекс со стороны пузыря, характерный для предперфора- ционной стадии, сводится к явлениям, характерным для острого цистита (дизурия, высокая температура). Цистоскопическая картина в предперфо- рационной стадии: на месте перехода воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря определяются виноградоподобные опаковые непроз­рачные безсосудистые пузыри (коллатеральный отек); они обычно локали­зуются на выпячивающейся слизистой оболочки пузыря на месте вдавлення абсцесса. В этой стадии емкость пузыря значительно уменьшена, достигая иногда 30—50 мл. Практическое значение цистоскопической картины, характерной для слизистой оболочки пузыря в том именно участке, где назревает перфорация, очень велико, ибо может встать вопрос о кольпото- мии (при параметральном абсцессе) или надлобковом вскрытии абсцесса, чтобы обеспечить сток гноя иным путем, а не через мочевой пузырь.

Как только гной прорывается в пузырь, моча становится мутно-гной­ной. Перфорационное отверстие имеет неправильную кратерообразную форму в виде углубленной щели темного цвета (лучи света от цистоскопа в глубину кратера не попадают); иногда в просвете фистулы видны гной­ные пробки или же флотирующие из абсцесса в полость пузыря тонкие гнойные нити; в случае развивающегося цистита вокруг фистулы опреде­ляются инъецированные сосуды, булезный отек, экхимозы, слизь, фос­фаты и пр. Как правило, перфорация гнойников в мочевой пузырь не сопровождается пиелитом.

Перед цистоскопией необходимо промывать пузырь до того момента, пока последняя порция промывной жидкости не будет совершенно проз­рачной. Если во время цистоскопии выясняется, что перфорационное отверстие закупорено и гной в мочевой пузырь не поступает, несмотря на то что перед цистоскопией при двуручном исследовании определяется опу­холь значительной величины, надо использовать следующий прием: при наличии гнойной опухоли надавливают рукой со стороны брюшной стенки на больной орган, при этом видно, как гной начинает поступать в мочевой пузырь спиралевидно через фистулезное отверстие.

Дифференциальная диагностика придатково-пузырных и перипара- метральных фистул очень важна с точки зрения лечения: при первых фистулезный ход мал, через него гной поступает небольшими дозами, вторые же бывают относительно большей величины (иногда размером 2×2 см), через них гной поступает сразу в большом количестве.

Известное дифференциально-диагностическое значение имеет симптом интермиттирующего излития гноя. Он заключается в том, что после почти полного излития гноя в мочевой пузырь из гнойника перфорационное отверстие склеивается и поступление новых порций гноя в мочевой пузырь прекращается. Исчезают дизурические явления, моча (макроскопически) становится чистой. При накоплении в полости гнойника значительного количества гноя возобновляется клиническая картина гнойника, гнойная опухоль увеличивается, может наступить повторная перфорация гноя в мочевой пузырь. Обычно этот симптом наблюдается при пио(сакто)саль- пинксах.

Дифференциальная диагностика между пузырно-придатковыми и пу­зырно-кишечными фистулами легко может решиться путем ректоромано­скопии; кишечно-пузырные фистулы чаще располагаются ближе к средней линии и выше придатковых фистул, располагающихся латеральнеє от сред­ней линии. Ошибка возможна в тех случаях, когда гной поступает из пио- нефротически измененной почки, а также из дополнительного мочеточни­кового устья. Здесь приходит на помощь экскреторная урография и хро­моцистоскопия.

Терапия различна и зависит от характера перфорации. При парамет­ритах консервативная (рассасывающая) терапия дает хорошие результаты: назначение антибиотиков с широким Спектором действия, микроклизмы с глюкозой, 5% раствором хлорида кальция, 1% антипирина, рыбьим жи­ром и др. При больших гнойниках показана инцизия с введением дренажа.

Что касается лечения придатковых опухолей, перфорирующих в мо­чевой пузырь, то по этому поводу существуют различные взгляды: одни авторы полагают, что консервативная терапия достаточно эффективна, другие ограничиваются инцизией свода или удаляют только нагноившую­ся опухоль, а третьи предлагают оперировать радикально.

Предпринимая оперативное вмешательство по поводу перфорации гнойного конгломерата придатков матки в мочевой пузырь, мы преследуем двойную цель — удалить гнойный очаг и восстановить целость пузыря. Считаем целесообразным резецировать стенку пузыря в области свищевого отверстия. Возражения некоторых авторов против резекции из опасения возникновения «малого пузыря» не убедительны — мочевой пузырь обла­дает значительной регенеративной способностью.

Во время чревосечения удаляют нагноившиеся придатки матки, про­изводят тщательную перитонизацию культи и резецируют область свища стенки пузыря в пределах здоровой ткани; на свищ накладываются трех­рядные кетгутовые швы, для перитонизации используется круглая связ­ка, дно тела матки, сероза сигмы или же резецированный лоскут сальника. Профилактически в брюшную полость инсуфлируем 5 г норсульфазола, по 200 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, в нижний угол раны поме­щают катетер для введения в течение нескольких дней в брюшную полость антибиотиков. При двустороннем нагноении придатков матки показана операция Бойтнера (дефундация и удаление придатков) или же наряду с удалением придатков матки производят высокую ампутацию тела мат­ки; по мере возможности сохраняется один яичник или производят резек­цию его.

Таким образом, появление внезапной пиурии в раннем и позднем по­слеродовом периоде при наличии воспалительного заболевания в полости малого таза всегда должно наводить на мысль о возможности перфорации гнойника в мочевой пузырь. Цистоскопия является единственным и наи­более надежным методом диагностики перфораций гнойников в мочевой пузырь.