Параметрит. Пельвеоцеллюлит
Под названием послеродового параметрита подразумевают воспаление околоматочной клетчатки. И. Л. Брауде разделяет этот процесс на воспаление околоматочной клетчатки (параметрит) и воспаление всей клетчатки малого таза (пельвеоцеллюлит).
Большинство авторов этого разделения не придерживается, объединяя оба процесса одним термином — «пара метрит».Этиология. Параметрит вызывается обычными гноеродными микробами. Микробы проникают в околоматочную клетчатку через разрывы шейки или, реже, непосредственно через стенку матки, чаще всего через плацентарную площадку, особенно если она расположена в нижнем сегменте. Через разрывы влагалища и промежности микробы могут поражать и пара- вагинальную клетчатку и вызывают паравагинит, который также может распространяться до стенок таза. Так как разрывы шейки чаще наблюдаются при родах, то и параметриты чаще развиваются после родов и реже после выкидышей.
Патологическая анатомия. Развитие параметрита сопровождается обычными признаками воспаления соединительной ткани. В стадии сформировавшегося инфильтрата пораженные места представляются плотными да ощупь; на разрезе имеют студенистый вид сероватого цвета. После разреза вытекает мутная серозная жидкость. При гистологическом исследовании обнаруживаются бактериальные тромбы лимфатических сосудов. На разрезе можно различать наполненные гноем лимфатические сосуды и отдельные гнойнички, которые по мере прогрессирующего распада межуточной ткани сливаются друг с другом и образуют гнойные полости большей или меньшей величины. Начиная от исходных пунктов инфекции, воспалительный инфильтрат быстро распространяется по тазовой клетчатке и достигает большей частью плотных и неподатливых тканей, как кости таза и паховая связка.
Чаще всего плотный выпот образуется в нижнем отделе широкой связки, откуда он распространяется на боковые стенки таза и таким образом фиксирует шейку.
Особым термином — plastron abdominale — обозначается редкая форма выпота, если он поднимается под передней брюшной стенкой, проникая в предпузырное пространство.
Предложены другие термины для обозначения отдельных локализаций параметритов по их топографии: для выпота в области прямой кишки — «парапроктит», близко к мочевому пузырю — «парацистит». Параметрит может быть самостоятельным ограниченным воспалением тазовой клетчатки и реактивным ответом на те или иные воспалительные заболевания. Так, при воспалении придатков матки участие в процессе принимает и клетчатка верхнего отдела широкой связки, мезо- сальпинкса и воронкотазовой связки. Воспаление клетчатки как реакция на тромбофлебит тазовых вен — перифлебит — отличается от обычного параметрита меньшей величиной, возникшей в виде локального проявления общего септического процесса.Симптомы, течение, диагноз, прогноз. Заболевание обнаруживается в конце первой и в начале второй недели после родов. Начало параметрита отличается повышением температуры, изредка умеренным ознобом, большей частью приблизительно около 39°.
Если до начала заболевания имело место лихорадочное повышение температуры (эндометрит), то развитие параметрита сопровождается новым подъемом температурной кривой. Длительность лихорадочного периода в неосложненных случаях равняется в среднем 2 неделям с отклонениями главным образом в сторону удлинения этого срока. Пульс соответствует температуре. Исследование крови имеет особо важное значение в начале заболевания как для диагноза, так и для прогноза. Когда параметрит является частичным проявлением общего сепсиса, изменения со стороны крови резко выражены и соответствуют по своему характеру картине крови при сепсисе.
Общее состояние больной при неосложненном параметрите немного страдает. Жалобы сводятся к несильным болевым ощущениям внизу живота, легким ознобам и чувству слабости. Если выпот захватывает проходящие нервные стволы, появляются тянущие боли в ногах. Когда вовлекается в процесс muse, ileopsoas, больная принимает вынужденное положение, с ногой, полусогнутой в коленном суставе, и притянутым к животу бедром.
Образовавшийся около прямой кишки параметральный выпот (парапроктит) может сдавливать ее, вызвать сужение просвета и явления частичной механической непроходимости, что.
правда, наблюдается весьма редко. При расположении выпота между шейкой, мочевым пузырем и влагалищем параметрит может вызвать учащение мочеиспускания вследствие уменьшения емкости мочевого пузыря, сдавленного воспалительным выпотом, а также боли при мочеиспускании и императивные позывы при реактивном вовлечении в процесс брюшины excavatio vesico uterina, но без наличия цистита.Параметральный выпот может размягчаться и переходить в нагноение. Если лихорадка при параметрите продолжается более 2 недель, можно ожидать нагноения. Оно чаще всего определяется на 3-й неделе, но иногда и позже. По данным А. Н. Мордвинкина, из 178 случаев параметритов лишь 12, т. е. 6,7%, закончились нагноением инфильтрата. Образование абсцесса сопровождается нагноительной лихорадкой с ознобами. При обследовании выпота размягчение и флюктуация констатируются нечетко и с трудом, поскольку гнойное расплавление начинается в глубине, в центре параметрического выпота. Наличие гноя определяют пункцией. Если параметральный абсцесс не вскрывается хирургическим путем, то он может вскрыться самопроизвольно в брюшную стенку над паховой связкой, реже под ней, в мочевой пузырь, в прямую кишку. Значительно реже парамет- ральные нарывы вскрываются через влагалище. При прорыве в смежные органы наблюдаются соответствующие клинические симптомы. Вскрытию в прямую кишку предшествуют тенезмы, поносы с отхождением слизи, а затем опорожняется гной. При вскрытии в мочевой пузырь также наблюдаются тенезмы, частые позывы на мочеиспускание, а затем отхождение гноя с мочой в течение довольно продолжительного времени. По вскрытии параметрального абсцесса, даже самопроизвольном, обыкновенно наступает снижение температуры и выздоровление. При вскрытии гнойника в мочевой пузырь и при восхождении инфекции выше возможно развитие пиелита и пиелонефрита. Если выпот при параметрите не нагнаивается, то он рассасывается в течение продолжительного времени — в течение нескольких недель и даже месяцев после того, как установилась нормальная температура.
Как последствия параметрита после рассасывания остаются тяжи и рубцы, которые ограничивают подвижность матки и изменяют ее положение. Иногда надрывы шейки и реактивное воспаление клетчатки протекают незаметно, но оставляют после себя рубцы; однако в анамнезе нельзя получить указания на бывшее послеродовое заболевание.О дифференциальном диагнозе между параметрическим и пельвео- перитоническим выпотом будет сказано в главе о пельвеоперитоните.
Предсказание при параметрите для жизни в общем благоприятно; приблизительно у 20% больных остаются стойкие анатомические изменения тазовых органов, вызывающие жалобы. Смертельный исход наблюдается в случае, когда параметрит является одним из проявлений общего септического заболевания. Так, по В. Я. Илькевичу, на 588 больных параметритом умерло две: одна от кахексии, другая от уремии.
Профилактика и лечение. При лечении начальных форм параметрита до перехода в нагноение особенно хорошие результаты дает пенициллинотерапия, полиглюкин, препарат БК-8, сухая плазма, хлорид кальция. Из местной терапии можно рекомендовать холод на низ живота. Были опыты лечения диатермией и токами УВЧ (токи ультравысокой частоты). Этот метод с успехом применял С. Б. Рафалькес. Когда при параметрите образуется абсцесс, то желательно возможно раннее оперативное лечение во избежание вскрытия нарыва в соседние половые органы. Вскрытие параметрита в прямую кишку является противопоказанием для опорожнения кишечника клизмами. Для этой цели в случае πeo6^ ходимости можно назначать слабительные. При вскрытии нарыва через влагалище для обеспечения наилучшего стока гноя полезно вводить дренажную трубку до тех пор, пока перестанет выделяться гной. Во влагалище вводится рыхлый марлевый тампон. В последнее время предлагаются пункции для отсасывания гноя и введение в полость абсцесса антибиотиков.
Оставшиеся по миновании острого периода инфильтраты лечатся рассасывающими способами. При этом нужно иметь в виду, что плотный хрящевой консистенции выпот весьма длительно остается без всякой тенденции к рассасыванию у истощенной больной, перенесшей тяжелое послеродовое заболевание. В таких случаях попытка применить физиотерапевтические процедуры или способы раздражающей терапии не только не способствует рассасыванию, но, наоборот, ухудшает состояние больной, не обладающей вследствие крайнего истощения способностью отвечать на раздражение. Для таких больных наилучщим методом является общее укрепляющее лечение: чистый воздух, хорошее питание, витамины (аскорбиновая и никотиновая кислоты, витамины комплекса В), внутривенное введение глюкозы, инъекции трииплекса (мышьяк, железо, стрихнин) и теплые солено-хвойные ванны. Лишь при улучшении общего состояния больной, ликвидации явлений истощения и ареактивности можно прибегнуть к более энергичным рассасывающим физиотерапевтическим процедурам.