АНАМНЕЗ
Анамнез является очень важной составной частью обследования; он помогает своевременно поставить правильный диагноз и ориентирует врача в правильном и наиболее целесообразном обслуживании беременной и рациональном ведении родов.
Анамнез нередко настораживает врача в отношении определенных и конкретных осложнений, наиболее вероятных у данной роженицы. Однако анамнез не должен быть чрезмерно обширным и содержащим излишние для дела подробности. Наряду с недооценкой и слишком поспешным и поверхностным собиранием анамнеза встречается и противоположный дефект — выясняют весьма большое количество вопросов, мало способствующих лучшему оказанию помощи беременной и роженице. Определенная последовательность задаваемых вопросов обеспечивает полноту анамнеза, ведет к строгому порядку в обследовании. Однако порядок вопросов должен быть различным при расспросе беременной и роженицы. У беременной следует узнать ее имя и отчество для дальнейших к ней обращений. Затем выясняют возраст, перенесенные в детстве болезни, начало и характер менструальной функции, начало половой жизни и т. д. Однако для роженицы, у которой схватка следует за схваткой, подобный порядок расспроса вряд ли будет ею воспринят как внимательное к ней отношение и может создать у нее тут же в приемном покое отрицательные эмоции. Поэтому для роженицы порядок расположения вопросов при собирании анамнеза должен быть другим, чем у беременной.Если в родильный дом поступает женщина с уже начавшейся родовой деятельностью, то собирание анамнеза должно быть разбито на два этапа. При приеме, пока женщина измеряет температуру, следует выяснить лишь самое необходимое, что должно предшествовать осмотру. Затем производится объективное обследование и санитарная обработка, и лишь когда роженица будет уложена на кровать, можно выяснить многие дополнитель-
ные вопросы, также нужные и важные, но ответы на которые не обязательно должны предшествовать объективному исследованию.
Такой порядок расспроса рационален с точки зрения охраны психического состояния роженицы, особенно при выраженных и частых схватках. Всякое промедление в приемном покое безусловно вызывает ортицательную реакцию и может снизить эффект психопрофилактической подготовки к родам. Роженица должна видеть, что все время, пока ее не положили в палату, с ней что-то делают, осматривают ее, моют, измеряют ит. д. Собирание анамнеза в приемном покое не должно быть процедурой, отнимающей специальное^ время; расспрос можно производить во время измерения температуры и целесообразность этого не может быть не отмечена роженицей.Порядок собирания анамнеза у беременной изложен в главе «Диагностика беременности». Что касается роженицы, то первым должен быть выяснен вопрос о целости плодного пузыря. Если воды уже отошли, то сама процедура приема в родильный дом имеет свои особенности. Например, такая роженица должна быть немедленно уложена, немедленно жо должно быть определено состояние сердечной деятельности плода; обмывание под душем в стоячем положении допустимо только при фиксированной головке и хорошем сердцебиении плода. Следует уточнить время отхождения вод. Длительность безводного промежутка имеет большое значение и всегда принимается в расчет при решении вопроса о ведении родов.. Если воды отошли неодномоментно, надо выяснить, сколько уже времени, роженица отмечает их подтекание.
Второй вопрос касается состояния родовой деятельности — времени ее начала, регулярности схваток (или потуг), их частоты и продолжительности. В наше время, когда почти все молодые роженицы достаточно культурны и имеют среднее образование, можно довольно точно выяснить указанные вопросы. C удовлетворением следует отметить, насколько далеко мы отошли в настоящее время от того положения, которое еще в 1922 г. было с горечью отмечено Груздевым в главе о собирании анамнеза, когда он писал, что «...русскому врачу вообще и земскому в особенности нередка приходится иметь дело с пациентами малокультурными».
Точное выяснение начала родовой деятельности имеет огромное практическое значение не только для установления продолжительности родов (в процессе родов и когда они заканчиваются), но и для оценки течения родов, для уяснения их темпа, для своевременной диагностики слабости родовой деятельности.
Ведь одни и те же данные, полученные при объектив-, ном обследовании (например, степень открытия зева), будут указывать на нормальное течение родов, если они обнаружены через 5 часов после начала схваток, и те же данные заставят подумать или даже констатировать, недостаточность родовой деятельности, если они обнаружены через 10 часов от начала схваток, и т. п.Расспрашивая о начале схваток, следует, разумеется, выяснить время появления истинных, регулярных схваток и отдельно нерегулярных, если они непосредственно предшествовали первым. Выясняя вопрос о частоте схваток, надо расспросить о промежутках между ними при их начале и в дальнейшее время, а также об их продолжительности. Поэтому необходимо, чтобы все врачи женских консультаций объясняли беременным, как важно с началом схваток проследить с часами в руках их частоту и продолжительность и эти данные сообщить при поступлении в родильный дом. Об интенсивности схваток на основании анамнеза судить почти невозможно, ввиду того что роженица будет, их связывать только с субъективными ощущениями, являющимися критерием весьма шатким, особенно» при широко развитой психопрофилактической подготовке к родам и резком снижении в связи с этим болевой чувствительности.
Третий вопрос обычно выясняет, находится ли перед нами перво- или повторнородящая женщина и которые по счету предстоят ей роды. Общеизвестно, что наиболее благополучными являются вторые роды и что до четвертых родов обычно нарастает вес рождающегося ребенка. Следующий вопрос для повторнородящих касается даты и течения прошлых родов и послеродовых периодов. Здесь требуется детальное выяснение всех особенностей каждых в отдельности родов, веса всех новорожденных и особенно осложнений и оперативных вмешательств. Следует иметь в виду, что некоторые виды акушерской патологии имеют тенденцию повторяться при последующих родах, например слабость родовой деятельности, кровотечения в последовый период, поперечное положение плода при седловидной матке, запоздалый разрыв плодного пузыря и т.
д. Одно из осложнений послеродового периода —тромбофлебиты тазовых и бедренных вен — также имеет склонность повторяться при последующих родах.При выяснении вопроса об оперативных пособиях в родах особое внимание уделяется кесареву сечению (показания, на каком этапе родов, течение послеоперационного периода и т. п.), наложению щипцов, вмешательствам в последовый период. Отдельно надо выяснить, подвергалась ли когда-нибудь роженица переливаниям крови. Тут же можно спросить и о других операциях на половых органах, в частности, не имело ли места зашивание свищей, удаление и вылущивание опухолей (например, фибро- матозных узлов на матке) и т. п.
Для первородящих имеет большое значение вопрос о возрасте. Существование в акушерстве терминов «старая первородящая», или «пожилая», или «первородящая старшего возраста» обусловлено тем. что начиная примерно с 30-летнего возраста у первородящих некоторые уклонения от нормального течения родов наблюдаются чаще, чем у первородящих более молодого возраста. Выяснение возраста первородящей нужно в ряде случаев для принятия профилактических мер, например, против развития столь часто у них встречающейся слабости родовой деятельности[XVI].
Практическое значение имеет и выявление признаков инфантилизма — общего и местного, недоразвития половых органов: позднее начало менструаций, скудное или слишком обильное количество теряемой крови, болезненность, позднее наступление первой беременности после начала половой жизни, самопроизвольные аборты и т. д. Тут же можно выяснить и перенесенные в детстве болезни.
Для правильного ведения родов надо знать и течение беременности, особенно во второй ее половине. Отеки, обычно начинающиеся с нижних конечностей, и темп их нарастания или уменьшения чаще всего говорят о токсикозе.
Так называемая поздняя рвота и поздние головные боли почти всегда указывают на известную тяжесть токсикоза беременности; об этом же свидетельствуют и боль в подложечной области, и нарушения зрения (мелькание перед глазами и т. п.). Появление одышки может указывать на нарушение сердечной деятельности вследствие незамеченного раньше порока сердца.Надо отметить перенесенные во время беременности заболевания (грипп, ангины, дизентерия и др.) и не забыть об этом указать в карте новорожденного. Во время массовых вспышек каких-либо заболеваний, например острого гепатита и т. п., следует специально выяснить, не коснулись ли они беременной. Специально следует задать вопрос и о характере- влагалищных выделений (гонорея, трихомониаз). В конце расспроса в. деликатной форме задается вопрос о венерических болезнях у беременной или у ее мужа и о проведенном по этому поводу лечении.
Как известно, в течение беременности точно предсказать время начала родов у каждой беременной невозможно. Однако в конце беременности появляются симптомы, указывающие на близость наступления родов, так называемые предвестники родов. Приблизительно за 3 недели до родов дно* матки опускается ниже (см. определение срока беременности) и отклоняется кпереди. Следствием этого является перемещение центра тяжести тела беременной вперед, что вынуждает ее для сохранения устойчивости откинуть верхнюю часть туловища назад. Беременная обычно отмечает, что стало легче дышать, так как экскурсии диафрагмы становятся более свободными. Резко выпячивается пупок. В самом конце беременности можно отметить повышение тонуса матки при сравнительно легкой пальпации. Достаточно- произвести попытку определения положения плода или предлежащей части, как матка становится под руками более плотной, и довольно частобеременная испытывает нерезкое болевое ощущение внизу живота или в пояснице. Далеко не редко перед родами появляются спонтанные нерегулярные схватки, которые могут даже заставить заподозрить начало родов. Практически довольно трудно, а порой и невозможно сказать, перейдут ли схватки-предвестники в истинные родовые схватки или они прекратятся на более или менее продолжительное время. Для установления непосредственной близости родов имеет значение отхождение повышенного - количества слизи из родовых путей. Одномоментное отхождение густой слизи из цервикального канала, особенно если она слегка окрашена кровью, свидетельствует обычно об уже начавшемся родовом акте.