Диагностика и ведение родов

Пороки развития плода не всегда осложняют течение родов. Мно­гие из аномалий плода (заячья губа, волчья пасть, циклопия, полидакти­лия и др.) не нарушают родового акта.

Из всех аномалий плода, имеющих акушерское значение, наиболее часто встречается гидроцефалия. При наличии выраженной водянки голо­вы в полости черепа скапливается большое количество спинномозговой жидкости (до 5 л). Чаще спинномозговая жидкость скапливается в желудо­чках мозга (hydrocephalus internus), реже — в субарахноидальном про­странстве (hydrocephalus externus). При выраженной гидроцефалии мозг подвергается резкой атрофии. Объем головки плода значительно увели­чивается, окружность ее достигает чрезвычайно больших размеров (до 80 см); кости черепа истончаются и вследствие повышенного внутричереп­ного давления расходятся, образуя широкие швы и разошедшиеся род­нички.

В некоторых случаях до родов наступает смерть плода. Тогда исчезает туго-эластическая консистенция головки, которая превращается в мягко-

эластический мешок, способный к изменению формы (из шаровидной в кол­басовидную) и тем самым представляющий меньше препятствий для само­стоятельного родоразрешения.

Напротив, при выраженной гидроцефалии у живого плода большая туго-эластическая головка представляет непреодолимое препятствие к са­мопроизвольным родам.

Распознавание гидроцефалии не всегда представляется легким.

При головном предлежании диаг­ностика водянки головы основывается на следующих признаках.

1.     Большой размер шаровидной головки, не вставляющейся в малый таз (при наружном измерении диамет­ра ее акушерским циркулем — более 13 см).

2.     Туго-эластическая консистен­ция головки.

3.     При наружной пальпации голов­ки—характерный «хруст пергамента».

4.     При выслушивании сердцебиения плода фокус сердечных тонов расположен слишком высоко — на уровне пупка и выше, чему способст­вует больших размеров головка, занимающая значительное пространство ниже пупка и поэтому высоко отодвигающая туловище плода.

5.     При влагалищном исследовании: необычно широкие швы, обширные роднички, истончение черепных костей, уплощение свода черепа, несоот­ветствие между величиной мозгового и лицевого отделов черепа, пузыреоб­разное напряжение черепа во время схватки.

Влагалищное исследование в целях всестороннего обследования голов­ки рекомендуется производить всей рукой.

6.     Обнаружение при рентгенографии больших размеров головки, не соответствующих размерам туловища плода.

Рентгенография является ценным методом диагностики гидроцефа­лии.

содержания в них извести едва разнятся по своей способности поглощения лучей от окружающих тканей. При резком изображении на рентгенограм­ме контуров большой головки плода следует прежде всего предположить имеющуюся в этом случае нормальную крупную головку и, может быть, умеренную гидроцефалию. При клинической картине головной водянки и отсутствии отчетливого изображения головки на рентгенограмме надо думать о выраженной форме гидроцефалии. Акушерская практика под­тверждает сказанное (С. Л. Кейлин).

Особенно затруднен диагноз при тазовых предлежаниях плода, кото­рые встречаются в ¹∕₃ случаев водянки головы. Признаками гидроцефалии при тазовых предлежаниях являются большой объем шаровидной формы головы и туго-эластическая консистенция ее. Легче распознается гидроце­фалия в периоде изгнания плода, когда после рождения туловища (при отсутствии узкого таза) не следует за ним головка. Прощупывание в этих случаях над входом в малый таз большой шаровидной упругой головки уточняет диагноз. Нередко гидроцефалия сочетается со spina bifida; нахождение этой аномалии на туловище рождающегося плода также помо­гает диагностике.

Широко распространенный в акушерской практике взгляд на гидроце­фалию как на несовместимый с жизнью порок развития плода, интересы которого можно во всех случаях игнорировать, не может быть принят без­оговорочно.

В отдельных случаях при небольшой головной водянке плод может оказаться жизнеспособным и в дальнейшем нормально развиваться как физически, так и умственно.

Поэтому рекомендуется во всех случаях гидроцефалии при наличии живого плода бережное родоразрешение с применением при необходимости пункции головки плода иглой. Краниотомию следует оставить лишь для случаев гидроцефалии при мертвом плоде и для тех случаев головной во­дянки у живого плода, когда пункция головки является безуспешной, а дальнейшее консервативное ведение родов представляет опасность для матери.

Как уже было сказано, в ¹∕₃ случаев гидроцефалии встречается тазо­вое предлежание плода. Туловище обычно рождается без затруднений. Затем продвижение плода прекращается; последующая головка не рожда­ется ни самостоятельно, ни при применении ручного пособия. При нерас­познанной гидроцефалии энергичное извлечение плода представляет опас­ность для матери — могут произойти обширные разрывы шейки матки и влагалища, а иногда, при неумеренных тракциях,— разрыв тела матки в области нижнего ее сегмента. В очень редких случаях, при сильном по­тягивании туловища плода, переполненная спинномозговой жидкостью головка разрывается, жидкость изливается либо наружу, либо под кожу головки при неповрежденных ее покровах.

Когда гидроцефалия распознана, ведение родов при тазовых предле­жаниях не представляет трудностей. После рождения туловища плода производят пункцию или перфорацию последующей головки и затем — извлечение плода. При высоко стоящей последующей головке прободение ее может представить большие затруднения. В этих случаях надо опорож­нить полость черепа через спинномозговой канал, в который после вскры­тия его проводится тонкий троакар либо женский катетер до черепной полости.

Поперечное или косое положение плода при гидроцефалии почти никогда не наблюдается. В редчайших случаях поперечного положения производится поворот на ножку. В дальнейшем роды ведутся, как при та­зовом предлежании.

Некоторые акушеры, считая, что роды в тазовом предлежании при водянке головы протекают более благоприятно, рекомендуют при голов­ном предлежании после произведенной пункции головки произвести опе­рацию поворота на ножку е последующей экстракцией плода. Однако такая тактика является неоправданной из-за опасности разрыва чаще всего пере- растянутого нижнего сегмента матки.

Бессмысленным и опасным является применение операции наложения акушерских щипцов, почти всегда соскальзывающих с высоко стоящей чрезмерно большой головки.

Исход родов при гидроцефалии стоит в прямой зависимости от свое­временного распознавания этой патологии и своевременного и правильного оказания акушерской помощи.

Микроцефалия представляет, с точки зрения практического акушер­ства, полную противоположность гидроцефалии. Небольшой объем голов­ки плода при микроцефалии не вызывает никаких затруднений при ее рождении. В некоторых случаях затрудняется изгнание развитого пле­чевого пояса в связи с недостаточной подготовленностью мягких родовых путей при прохождении через них небольшой головки. При своевременном распознавании выраженной микроцефалии рекомендуется поворот на ножку с последующим извлечением плода.

При анэнцефалии нередко имеют место диагностические ошибки.

Рождение анэнцефала обычно не представляет затруднений. Головка, расположенная по оси плода, рождается без сгибательных и разгибатель­ных движений вместе с туловищем. Анэнцефалы рождаются в лицевом предлежании, которое имеет в отличие от других лицевых предлежаний следующие особенности: отсутствует лордоз позвоночника плода, сердеч­ные тоны прослушиваются со стороны спинки плода.

Иногда при анэнцефалии наблюдается значительное развитие плече­вого пояса, что может затруднить родоразрешение, В этих случаях реко- style='font-size:11.0pt;line-height: 105%;font-family:"Courier New"'>28*

мендуется произвести извлечение плода либо при помощи тупого крючка, введенного в подмышечную впадину, либо низвести ручки и за них извлечь плод. Облегчает извлечение плода применение клейдотомии.

При своевременном распознавании анэнцефалии с наличием сильно развитого плечевого пояса целесообразно произвести поворот на ножку с последующим извлечением плода.

Тазовые предлежания при анэнцефалии встречаются чаще, чем при нормальном плоде. Течение родов в этих случаях не представляет затруд­нений; лишь при очень крупных плодах могут встретиться препятствия во время прохождения плечиков, в этих случаях рекомендуется операция клейдотомии.

Анэнцефалия нередко сопровождается многоводием и расщеплением позвоночника. Анэнцефалы обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения.

Акушерское значение мозговых грыж определяется величиной последних.

Распознавание мозговых грыж иногда встречает затруднения. Боль­шую предлежащую мозговую трыжу можно принять за ягодицы плода или за плодный пузырь. Часто имеет место сочетание мозговой грыжи с много­водием, что еще более затрудняет диагноз.

Даже большие мозговые грыжи вследствие мягкости и легкой растяжи­мости грыжевого мешка, как правило, не встречают препятствий во время родов. В случаях затруднений пункция грыжевого мешка облегчает родо- разрешение. Нарушения родового акта чаще встречаются при мозговых грыжах, расположенных в области затылка; при этой локализации они достигают наибольших размеров. В таких случаях головка плода во время родов находится в разогнутом положении, так как затылочная грыжа за­держивается над входом в малый таз. Роды протекают в лобном либо в ли­цевом предлежании. При недостаточной растяжимости грыжевого мешка создаются препятствия к его изгнанию; роды затягиваются; матери грозит опасность разрыва матки. В этих случаях при невозможности произвести пункцию грыжевого мешка показана операция краниотомии.

Наиболее благоприятным вариантом родов при затылочных грыжах является рождение предлежащей грыжи, а затем — головки в затылочном предлежании.

При тазовых предлежаниях плода большие мозговые грыжи, особенно затылочные, не допускают продвижение последующей головки в малый таз. Здесь рекомендуется пункция грыжевого мешка.

В некоторых случаях мозговые грыжи разрываются при насильст­венном извлечении плода за тазовый конец либо самопроизвольно вскры­ваются во время родов при головном предлежании плода..

Другие пороки развития головки — циклопин, заячья губа, волчья пасть — не имеют акушерского значения и роды при них происходят без всяких препятствий. Последние две аномалии (заячья губа и волчья пасть) нередко создают затруднения в периоде новорожденности, когда решается вопрос о методе кормления. Лечение этих пороков должно быть хирурги­ческим; операция по поводу заячьей губы производится через 3—4 месяца после рождения, по поводу волчьей пасти — через год.

Опухоли шеи часто нарушают нормальное течение родового акта. При выраженных опухолях шеи наблюдается лицевое предлежание плода, реже — лобное. Тщательное наружное и влагалищное исследование дает возможность поставить правильный диагноз. При наличии несоответст­вия прибегают к вскрытию опухоли и краниотомии.

Акушерское значение спинномозговой грыжи невелико. Этот порок развития лишь в очень редких случаях нарушает нормальное течение родо­вого акта. Только большие размеры спинномозговой грыжи и локализа­ция ее в области крестца (spina bifida sacralis) могут затруднить самостоя­тельное родоразрешение. При задержке изгнания туловища плода, после того как родилась головка и плечевой пояс, необходимо произвести влага­лищное исследование. Большую спинномозговую грыжу можно иногда спутать с плодным пузырем или гидроцефалией второго плода. Если диаг­ноз spina bifida установлен, надо охватить опухоль всей кистью руки и извлечь ее вместе с остальной частью плода; при экстракции поворачи­вают плод вокруг продольной оси так, чтобы опухоль оказалась в крестцо­вой впадине.

Применение пункции спинномозговой грыжи не рекомендуется, так как плод обычно рождается живым и в ряде случаев может быть жизне­способным после применения пластической операции. Вопрос о возможно­сти оперативного лечения решается строго индивидуально. Нецелесооб­разно оперировать при спинномозговых грыжах с наличием парезов и осо­бенно головной водянки.

Грыжи пупочного кольца и передней брюшной стенки редко вызывают затруднения при родах. Лишь большие грыжи с эвентерацией брюшных органов могут нарушить нормальный ход родов. Иногда в таких Случаях приходится прибегать к эмбриотомии. При небольших грыжах пупочного кольца и передней брюшной стенки применяют пластические операции вскоре после рождения.

К порокам развития внутренних органов относятся кистозные опухоли почек, чаще — двусторонние. Величина их иногда превышает размеры го­ловки плода. Опухоли эти, резко увеличивая объем живота плода, пред­ставляют препятствие для родов. Подобные опухоли наблюдаются и при переполнении мочевого пузыря плода, а иногда — и мочеточников в связи с атрезией или отсутствием мочеиспускательного канала. Как и опухоли почек, они также затрудняют нормальное родоразрешение.

Значительно выраженный асцит, встречающийся при различных забо­леваниях плода, большие опухоли печени и других внутренних органов также могут явиться препятствием во время родов.

После рождения головки при головном предлежании или изгнания ягодиц при тазовых предлежаниях и дальнейшей задержке частей плода в родовых путях необходимо выяснить причину остановки родов, а не применять энергичные, зачастую неумеренные тракции плода. Благо­приятный исход для матери и здесь зависит от своевременного распозна­вания.

При диагностировании кистозной опухоли в животе плода произво­дится пункция кистозного образования. После выделения жидкости роды проходят быстро, в большинстве случаев мертворожденным, реже живым нежизнеспособным плодом. Иногда опухоль печени вынуждает прибегнуть к эмбриотомии.

Характер оперативного вмешательства устанавливается в зависимости от акушерской ситуации.

Бессердечный урод (acardiacus) представляет собой резко выражен­ный порок развития одного из близнецов при однояйцевых двойнях, изго­няется из родовых путей вскоре (от ¹∕₂ часа до 12 часов) после рождения нормально развитого близнеца. В некоторых случаях бессердечный урод достигает больших размеров и самостоятельно родиться не может. Отсут­ствие головы, а иногда и конечностей или наличие только бесформенной массы (amorphus) затрудняет выбор метода оперативного родоразрешения. При невозможности извлечения бессердечного урода ручным способом наиболее целесообразно произвести эвисцерацию с последующим наложе­нием краниокласта либо других захватывающих ткани урода инструмен­тов. Наложение акушерских щипцов нецелесообразно из-за соскальзы­вания их.

Другие, не упомянутые нами одиночные уродства плода не нарушают течения родового процесса и поэтому не подлежат обсуждению в отношении ведения родов.

Ряд не диагностированных во время беременности и родов пороков развития плода выявляется после рождения. К ним, например, относится диафрагмальная грыжа, которая при значительной выражен­ности ее приводит ребенка к смерти в первые часы после рождения, так как органы брюшной полости с началом дыхания смещаются в грудную по­лость. Врожденные пороки сердца, аномалии сосу­дистой системы, атрезии кишечника и многие другие пороки развития приводят зачастую к смерти новорожденного. Нередко эти аномалии обнаруживаются только при аутопсии.

Не упомянуты также в отношении тактики ведения родов и пороки развития конечностей (амелия, фокомелия, микромелия, сиреновидные пороки развития и др.). Эта группа ано­малий, как и предыдущая, не вызывает препятствий к родоразрешению и не имеет, следовательно, акушерского значения. Большинство этих уродов, за исключением сиреновидных, является жизнеспособным и даже дости­гает пожилого возраста. Что же касается таких аномалий, как синдак­тилия, полимелия, полидактилия, то обладатели их обычно имеют нормально сформированные остальные органы тела, что обе­спечивает полную жизнеспособность. Сиреновидные же уроды из-за недо­развития ряда тазовых органов являются нежизнеспособными.

Роды при пороках развития конечностей плода обычно проходят легко и быстро. Тем не менее следует указать на затруднения в диагностике при отсутствии или резком недоразвитии конечностей. В очень редких случаях поперечного положения сиреноида отыскивание измененной конечности следует производить, пользуясь способом «длинного пути» нахождения ножки, что обеспечивает лучшую ориентировку в частях плода.

Двойные уродства плода, называемые также сросшимися двойнями, всегда вызывают серьезные нарушения биомеханизма родов и часто требуют оперативного вмешательства.

В зависимости от формы пороков развития в каждом случае про­изводят выбор наиболее бережного и правильного пути для родораз­решения.

Разнообразный биомеханизм родов, наблюдающийся при многочислен­ных формах сросшихся двоен, не дает возможности установить единые правила ведения родов для всех случаев двойных уродств. Но основным правилом при обнаружении препятствия во время родов и неясности ха­рактера акушерской патологии всегда остается применение влагалищного исследования всей рукой, при необходимости — под наркозом.

Обычно в начале родов констатируется только наличие двоен и лишь спустя некоторое время, когда обнаруживается препятствие для родораз­решения, распознаются сросшиеся двойни. Большое значение для своевре­менного распознавания сросшихся двоен имеет рентгенография. Поэтому во всех случаях двоен рекомендуется применять этот ценный метод диагно­стики.

Само собой понятно, что только правильное и своевременное распозна­вание сросшихся двоен может обеспечить правильный выбор оперативного вмешательства.

Сросшиеся двойни иногда бывают способны к внеутробной жизни (кси- фопаги, пигопаги) и даже могут достигнуть пожилого возраста (сиамские близнецы). В некоторых случаях близнецы могут быть оперативно разъе­динены с сохранением жизни обоих или одного из них. Поэтому операция эмбриотомии должна быть применена как крайнее средство, ради спасения жизни матери.

В принципе кесарево сечение не следует производить. Лишь в исклю­чительных случаях, при значительной узости таза и неудачных попытках родоразрешить женщину влагалищными методами, прибегают к этой операции.

При недоношенной беременности и малых размерах плодов роды срос­шимися двойнями могут произойти самопроизвольно.

В большинстве же случаев двойных уродств возникают препятствия во время родов, ибо тазовое кольцо женщины соответствует лишь разме­рам одного доношенного плода; при одновременном же прохождении двух плодов, как это имеет место при сросшихся двойнях, размеры таза женщи­ны оказываются недостаточными — неизбежно возникают трудности, часто непреодолимые. Исключением служат те редчайшие формы двойных уродств, при которых плоды рождаются один за другим, располагаясь в одну линию, как это может иметь место у краниопагов.

Многочисленные вариации двойных уродств распределены на 4 группы. К первой группе отнесены уродства, связанные с раздвоением верхней части тела. Раздвоенные части вследствие большого объема их часто встречают препятствие при прохождении через тазовый канал.

Роды при дипрозопии нередко осложняются, так как удвоен­ная голова дипрозона вызывает затруднения, подобные тем, которые имеют место при крупных плодах или гидроцефалии. Если при головном предле­жании установлено несоответствие и дипрозопия распознана, производится краниотомия; при родах в тазовых предлежаниях — перфорация после­дующей головки. В некоторых случаях, при небольших размерах головы дипрозона, роды протекают без значительных затруднений.

Более серьезные затруднения в родах наблюдаются цри д и ц е ф а­л и и. Однако и при этом пороке развития возможны самопроизвольные роды. Сначала рождается одна головка, затем туловище и, наконец, вто­рая головка. При тазовом предлежании дицефала и при условии доста­точной смещаемости одной головки по отношению к другой роды также могут закончиться самопроизвольно: после рождения туловища одна го­ловка вступает в таз (при сильном смещении другой головки кверху) и рождается, вслед за ней изгоняется вторая головка (рис. 202). Свидетель­ством возможности спонтанных родов при дицефалии являются наблюде­ния из акушерской практики, а также исторически известные случаи, описанные выше.

При коротких шеях и больших головках дицефала самопроизвольные роды могут быть невозможны (рис. 203). В этих случаях показана перфо­рация предлежащей головки, а при тазовых предлежаниях — последую­щей головки.

Можно в качестве попытки к извлечению неповрежденного дицефала при головном его предлежании произвести поворот на ножку с последующей экстракцией плода. Операция эта допустима лишь при достаточной по­движности плода. После производства поворота рекомендуется следующая методика извлечения дицефала: освобождается позадилежащая ручка, тазовый конец плода отводится кпереди (к животу матери); одновременно

наружными приемами смещается

Рис. 202. Дицефалия. Самопроизвольное изгнание одной головки при сильном сме­щении другой (по Штеккелю).

вверх впередилежащая головка; вторая головка плода осторожно проталкивается в полость малого таза и извлекается. Затем легко извлекается следующая головка. При неудачной попытке к извле­чению производится краниото­мия.

другая пара задерживается над входом в малый таз. Низведением ножек ликвидируют задержку родоразрешенпя. При головных

Вторая группа двойных уродств включает пороки разви­тия, связанные с раздвоением нижней части тела. Наиболее ха­рактерной из них является д и- п и г и я — раздвоение ягодиц (4 ноги) при неразделенной верх­ней части туловища и голове. К е ф а л о т о р а к о и а г и, как об этом уже было сказано ра­нее, кроме раздвоения тазового конца, имеют признаки разделе­ния всего туловища и головы. Затруднения во время родов встречаются при ножных пред­лежаниях, когда одна пара но­жек рождается, в то время как предлежаниях и наличии препятствий во время родов производят либо краниотомию, либо поворот на 4 ножки с последующим извлечением за них и перфорацией головки.

Особенно серьезные затруднения во время родов имеются в треть­ей группе сросшихся двоен — при раздвоении верхней и нижней час­

тей тела.

Это объясняется следующим: а) оба тела сросшихся двоен разделены друг от друга на значительном протяжении сверху и вниз, оставаясь соеди­ненными в области туловища мостиком тканей; б) оба плода представляются достаточно крупными, так как роды при этой форме сращения двоен чаще бывают срочные; в) нередко крупные части обоих близнецов одновременно вступают в малый таз.

Вследствие большей или меньшей растяжимости тканей в месте соеди­нения близнецов последние приобретают некоторую взаимную подвиж­ность. Подвижность эта дает возможность, например, ксифопагам (соеди­нение в области мечевидного отростка) настолько сместиться по отношению друг к другу, что они могут родиться одновременно; раньше рождается

Рис. 203. Дицефалия. Тазовое предлежание. Обе головки над входом в малый таз после рождения туловища (по Штеккелю).

головка одного плода с ножками второго, затем — оба туловища близне­цов и, наконец, ножки первого с головкой второго. Такое взаимное распо­ложение плодов достигается перекручиванием «мостика» на 180'.

Другой вариант самопроизвольных родов при сросшихся двойнях этой группы: рождение сначала головки одного близнеца, затем — его ножек, потом рождение но­жек второго близнеца и, на­конец, изгнание туловища и головки последнего.

Третий вариант родов представляется в следующем виде: после рождения одного близнеца второй располага­ется в матке поперечно и рож­дается либо сдвоенным телом, либо при помощи поворота на ножку.

Вполне понятно, что «коллизии» близнецов в этой группе сросшихся двоен на­блюдаются значительно ча­ще, чем при обыкновенных двойнях.

Как ни заманчиво про­ведение самопроизвольных родов, все же следует пом­нить, что при сросшихся двойнях выжидание опасно. Установив диагноз, показано оперативное родоразрешение.

При головном предлежа­нии производят поочередно поворот на ножки обоих близ­нецов, затем — извлечение за ножки обоих плодов и обеих головок одну за другой. При затруднениях с проведением грудных клеток производит­ся рассечение шаг за шагом тканей соединяющего близнеца «мостика», в то время как ассистент подтягивает книзу и разводит обе пары ножек. После этого обычно удается извлечь плоды один за другим.

Если рождение головок после рассечения «мостика» встречает препят­ствия, приходится перфорировать одну головку либо применить декапи­тацию.

Четвертая группа двойных уродств включает так называемые парази­тарные формы.

Во время родов эп Игнатом могут встретиться затруднения при большой величине паразита, выступающего из полости рта. Большие эпиг- наты, величина которых иногда достигает объема головки доношенного плода, вызывают осложнения родового акта по двум причинам: большими размерами опухоли и неправильным вставлением головки, что создает несоответствие между предлежащей частью и тазом матери.

После обнаружения опухоли, исходящей из ротовой полости, реко­мендуется операция краниотомии. Если при влагалищном исследовании удается достигнуть опухоли, можно путем рассечения ее и удаления по частям ликвидировать препятствие для прохождения головки. Однако не всегда эпигнат распознается. В на­блюдении, описанном О. И. Хлопец- кой, были наложены акушерские щип­цы на головку плода в связи с задерж­кой родоразрешения; после неодно­кратных перекладываний ложек щип­цов с большим трудом извлечен плод только после разрыва опухоли, ока­завшейся эппгнатом. Конечно, в этом случае не была показана операция наложения акушерских щипцов. Оп­равданием может явиться лишь то обстоятельство, что распознать эпиг- ната было трудно. Однако, если лож­ки щипцов наложить не удается либо тракции являются трудными и неэф­фективными, не надо забывать об опу­холи головы или шеи плода.

Из большой группы разнообраз­ных паразитарных уродств относи­тельно часто встречаются опухоли ягодичной области. Своевременное распознавание их имеет важное прак­тическое значение. Ягодичные опухоли (тератомы, лимфангио­мы и др.) могут служить препятстви­ем во время родов, в особенности при большом объеме и плотной консистенции опухоли (рис. 204). При голов­ном предлежании извлечение тазового конца плода не удается вследствие препятствий, вызванных наличием ягодичной опухоли. В этих случаях рекомендуется рассечение и удаление опухоли по частям. Та же методика оперативного вмешательства проводится и при тазовых предлежаниях плода.