Клиника

Хорионэпителиома, редкая по сравнению с карциномой опухоль, яв­ляется в то же время гораздо более злокачественной; А. П. Губарев пи­сал, что хорионэпителиома «едва ли не самое злокачественное заболева­ние, которое встречается в человеческом организме».

Наряду с этим известны случаи длительного излечения больных пос­ле такой паллиативной операции, как простое иссечение вагинальных уз­лов (Гичман), или выскабливания матки (Т. А. Бурдзинский). Описаны также случаи спонтанного излечения метастатических узлов в легких пос­ле удаления основного очага опухоли.

Этот вопрос остается еще далеко не ясным, так как узлы во влага­лище, имеющие вид метастатических, могут, по-видимому, образоваться без развития истинной хорионэпителиомы. В других случаях можно ду­мать об ошибочном толковании физиологической инвазии синцитиальных элементов при микроскопическом исследовании соскоба.

Заболевание может давать самую разнообразную клиническую кар­тину.

Возраст больных хорионэпителиомой может колебаться в широких пределах: от 17 до 64 лет (А. Э. Мандельштам), наибольшее количество случаев падает на чадородный период — от 20 до 35 лет.

По наблюдениям Новака и Сиха, по возрасту больные распределялись следующим образом: моложе 20 лет — 8, от 21 года до 30 лет — 41, от 31 года до 40 лет — 18, от 41 года до 50 лет — 7 больных (всего 74 больных).

По нашим данным, среди 36 больных с хорионэпителиомой ^[VII] возраст колеблется от 19 до 55 лет; большинство больных имело возраст до 40 лет.

Хорионэпителиома чаще развивается у повторнобеременных и реже у первобеременных. По данным Новака и Сиха, не рожали 20 больных, имели от 1 до 3 родов — 38 больных, от 4 до 6 родов — 7 больных и бо­лее — 6 женщин. Среди больных, прошедших через Воронежскую клини­ку, только у 2 женщин хорионэпителиома развилась после первой бере­менности, остальные же 34 больные имели в среднем каждая по 5,5 бе­ременности. Таким образом, наблюдения и литературные данные говорят о том, что хорионэпителиома чаще развивается у женщин, имевших не­сколько беременностей.

Время от окончания беременности до появления первых признаков хорионэпителиомы принято называть скрытым периодом. Во время скрытого периода женщины никаких жалоб не предъявляют, менструации нормальные, обычного типа. Часто трудно решить, был ли у больной скрытый период, какова его продолжительность, так как причина крово­течения вскоре после окончания беременности (родов или выкидыша) нередко остается неизвестной.

Очень редко хорионэпителиома развивается одновременно с нормаль­ной беременностью (А. Э. Мандельштам, Л. С. Персианинов) или пузыр­ным заносом (Б. И. Жильцова); в этих случаях во время беременности могут появиться симптомы той или иной локализации хорионэпителиомы (H. С. Васнецов и С. В. Дербарендинер).

Часто выделения после окончания беременности продолжаются, и до гистологического исследования невозможно сказать, когда кончились по- слеабортные выделения и когда начались выделения из распадающихся узлов хорионэпителиомы.

По данным большинства авторов, скрытый период не наблюдается в 70% случаев, заболевание развивается в течение первого или второго месяца после окончания беременности.

По данным Воронежской клиники, скрытый период отсутствовал у 27 больных; заболевание развивалось или сразу после окончания беремен­ности или в первые 1—2 месяца; у 6 больных длительность скрытого периода составила от 7 месяцев до 2 лет, у 2 больных он был равен 4 го­дам. У некоторых больных можно наблюдать скрытый период значитель­ной длительности. Так, П. И. Хван отмечал хорионэпителиому у больной через 19 лет после последней беременности, а Я. М. Ландау — через 21 год после аборта.

В отдельных случаях заболевание может возникнуть в менопаузе. У одной из наблюдавшихся в Воронежской клинике больных заболевание развилось после 10-месячной аменореи.

Больная Л., 52 лет, поступила 29/IX 1958 г. 5/XI 1957 г. больной было сделано выскабливание по поводу пузырного заноса. После выскабливания чувствовала себя хорошо, менструаций не было. Через 10 месяцев началось внезапное крово­течение, и была диагностирована хорионэпителиома с метастазами в легкие в влагалище.

Скрытый период после родов более длительный, чем после пузырного заноса и аборта (Т. А. Бурдзинский), хотя А. К. Первова наиболее дли­тельный скрытый период наблюдала после пузырного заноса.

Хорионэпителиома чаще всего развивается после пузырного заноса. По данным Т. А. Бурдзинского, опухоль после пузырного зано­са наблюдалась в 42% случаев, после выкидышей — в 33% и после ро­дов — в 25% случаев. По Хазегава, после пузырного заноса хорионэпите­лиома возникла в 67,9% случаев, после абортов и самопроизвольных вы­кидышей — в 25,4% и после нормальных срочных родов — в 6,3% случа­ев.

По данным Воронежской клиники, хорионэпителиома после пузырно­го заноса возникла у 17 больных, после абортов — у 13 больных и после родов — у 6 больных. Таким образом, хорионэпителиома у половины больных развилась после пузырного заноса, после аборта — более чем у */з и после родов — у ¹∕₆ больных.

Одним из постоянных признаков хорионэпителиомы являются К P O- вотечения. Чрезвычайно важной особенностью этого симптома яв­ляется то, что кровотечение, раз начавшись, уже не останавливается; мо­гут быть профузные кровотечения на фоне постоянных кровянистых выделений. Кровотечение может совпадать с началом очередной менструа­ции или же нормальные послеабортные и послеродовые выделения принимают затем характер более обильных кровянистых выделений. Последний вид кровянистых выделений часто врачи связывают с остав­шимися в полости матки элементами плодного яйца, поэтому, производя выскабливание, в большинстве случаев думают о плацентарном по­липе.

Довольно часто диагностическое выскабливание сопровождается очень сильным кровотечением. Кровотечения при хорионэпителиоме труд­но поддаются медикаментозной терапии.

Не менее обильными кровотечения бывают и из метастатических уз­лов во влагалище.

У больной Б. 3/X 1954 г. вне связи с менструациями началось очень сильное кровотечение, по поводу которого больная и была доставлена в клинику.

А. Э. Мандельштам указывает, что кровотечение из метастатических узлов может в отдельных случаях приводить к летальному исходу.

Кроме наружного кровотечения, может быть также и внутреннее в тех случаях, когда узлы прорастают стенку матки; при распаде такого узла развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения; обычно ставится диагноз внематочной беременности. При локализации хорионэпителиомы в маточных трубах или яичнике также развивается картина внутрибрюшного кровотечения, и операция производится в связи с диагнозом внематочной беременности. Окончательный же диагноз за­болевания ставится лишь после гистологического исследования удаленных органов (О. О. Полетаева), а в отдельных случаях только на секции (3. Н. Павловская).

Между тем при интрамуральных узлах в матке кровотечения не бы­вает, что крайне затрудняет диагноз. В качестве примера приводим крат­кие выдержки из истории болезни.

Больная К., 48 лет, поступила 19/V 1958 г., 8/1 1958 г. ей было сделано выскаб­ливание матки по поводу пузырного заноса. После выскабливания мажущиеся кро­вянистые выделения продолжались около 3 недель, затем прекратились. Менструа­ций не было. В конце февраля обратилась к врачу, который констатировал увели­чение матки и высказал предположение о возможной беременности. В марте у больной появилась тошнота, прихоти в еде, сильное нагрубание молочных желез. 3/IV в связи с диагнозом беременности было произведено выскабливание матки; элементы плодного яйца не получены, а гистологическое исследование соскоба показало резко выраженную децидуальную реакцию.

Одновременно с возникновением кровотечений у больных развивается анемия. А. Э. Мандельштам указывает, что малокровие может быть обусловлено в известной степени интоксикацией, исходящей из опухоли.

Анемия при хорионэпителиоме в большинстве случаев бывает очень тяжелой, число эритроцитов и гемоглобина падает до очень низких цифр.

Среди наблюдавшихся в Воронежской клинике больных у 4 число эритроцитов колебалось от 1 270 000 до 1 770 000; эти больные были сроч­но после поступления оперированы при наличии профузного кровотече­ния; у значительной группы больных число эритроцитов колебалось от 2 000 000 до 2 800 000.

Переливание крови в дооперационном периоде обычно оказывается малоэффективным. В связи с продолжающимся кровотечением, а возмож­но, и интоксикацией число эритроцитов и гемоглобина прогрессивно уменьшается.

Учида указывает, что лицо больных хорионэпителиомой становится стекловидным, прозрачным, блестящим и напоминает по цвету персик.

Резко выраженную тахикардию у больных нельзя объяснить только анемией, ибо кривая пульса на 2—3-й день после операции приходит в соответствие с температурной кривой.

В связи с имеющейся тахикардией больных беспокоит ощущение сердцебиения, которое также скоро исчезает в послеоперационном перио­де. При появлении метастазов в послеоперационном периоде этот симптом снова появляется.

В промежутках между стихающими кровотечениями у больных име­ются выделения. Вначале они серозные, затем при присоединении инфек­ции становятся бурыми, приобретают гнилостный, зловонный характер. Зловонные выделения говорят уже о далеко зашедшем процессе.

Боли вначале при хорионэпителиоме отсутствуют. Цервикальный ка­нал хорошо проходим, поэтому матка легко опорожняется от содержимо­го. В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть боли за счет сдав­ления нервных стволов разросшейся опухолью или метастазами. Сильные боли возникают при перфорации опухоли в брюшную полость, которые вместе с внутренним кровотечением дают картину острого живота (Л. А. Яхонтова).

При перфорации матки не всегда возникает внутреннее кровотечение, так как перфорационное отверстие может быть затампонировано сальни­ком (3. С. Максименко).

В силу особенностей строения опухоли довольно часто происходит ее инфицирование, даже и в тех случаях, когда не было никаких вмеша­тельств, но чаще всего инфицирование наступает после выскабливаний. У больных повышается температура, появляется озноб, развивается сеп­сис. Может возникнуть разлитой перитонит в результате проедания стен­ки матки инфицированной опухолью.

При хорионэпителиме довольно часто вскоре за начальными симпто­мами заболевания появляются и метастазы. В отдельных случаях пер­вые симптомы заболевания исходят от метастазов опухоли, даже при на­личии опухоли в матке. Большая роль в быстроте появления метастазов может быть приписана в первую очередь нередко повторно произведен­ным выскабливаниям (А. Э. Мандельштам, И. В. Попандопуло и К. Ф. Еленевский, П. И. Хван).

Наиболее рано распознаются метастазы хорионэпителиомы во влага­лище. Метастатические узлы во влагалище располагаются чаще на вали­ке мочеиспускательного канала. Вначале эти узелки обычно небольшие, лежат под слизистой оболочкой и никаких симптомов не дают. По мере роста опухоли довольно быстро происходит изъязвление слизистой оболоч­ки и возникает различной интенсивности кровотечение. И. Н. Никольский у 40 из 64 больных наблюдал метастазы во влагалище.

Узлы во влагалище иногда дают неприятные ощущения при моче­испускании и при ходьбе.

Среди наблюдавшихся в Воронежской клинике 36 больных 18 посту­пили уже с метастазами: у 16 больных метастазы были во влагалище, у 7 — во влагалище и в легких. Больные, у которых развитию хорион­эпителиомы предшествовали роды, все поступили с множественными ме­тастазами; из 13 больных после абортов 8 поступили с метастазами, а из 17 больных после пузырного заноса только 5 имели метастазы. Это ука^: зывает, что хорионэпителиома после родов и абортов течет злокачествен­ней в отношении более раннего появления метастазов, чем после пу­зырного заноса.

Появление метастазов в легких сопровождается кашлем с выделени­ем ржавой, а чаще кровавой мокроты. Затем присоединяются боли в бо- ку. Может быть одышка. Повышается температура и появляются ознобы. При рентгеноскопии легких выявляются очень характерные округлые контуры метастатических узлов. Иногда множественное метастазирование хорионэпителиомы в легкие протекает бессимптомно, не сопровождаясь ни кашлем, ни кровохарканьем (Ю. С. Хомяков, 3. Е. Россовская и Ю. А. Белая).

Обнаружение метастазов в легких является чрезвычайно серьезным в смысле прогноза, хотя в литературе имеются единичные указания, что, несмотря на наличие метастазов в легких, может наступить выздоровле­ние [А. К. Первова, Даффи и Албани (Duffy, Albany)].

Метастазирование в другие органы происходит реже. При метастазах в мозг в зависимости от локализации развивается картина поражения с характерными симптомами: сильные головные боли, рвота, парез конеч­ностей и др.

Если метастазы в мозг появляются при установленном уже диагнозе хорионэпителиомы, тогда симптомы поражения нервной системы оказы­ваются понятными. Когда же метастазы появляются в самом начале за­болевания, то такие больные могут поступить в стационары для нервных больных, где окончательный диагноз иногда ставится только на вскрытии (А. Д. Плешивцев, Б. И. Жильцова).

Также довольно редко возникают метастазы в почках, печени, селе­зенке, желудочно-кишечном тракте; при всех этих локализациях метаста­зов в связи с внутренним кровотечением ставится диагноз острого живота и только на операции устанавливается диагноз хорионэпителиомы (А. А. Борзенко, Б. Б. Масс). Длительность заболевания хорионэпителио- мой определить трудно, так как очень часто трудно установить начало заболевания.