ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Ручное пособие при тазовых предлежаниях, которое обычно ранее рекомендовалось, состоит в следующем (по Г. Г. Гентеру).

Когда начинают прорезываться ягодицы, роженица берется за края кровати, ноги удерживают помощники.

Освобождение ручек начинают с выведения задней ручки, так как со стороны крестцовой впадины имеется необходимый простор для мани­пуляций. Ручку выводят одноименной рукой врача. При первой позиции это ручка правая и она освобождается правой рукой, при второй пози­ции — наоборот. Ножки захватывают всей рукой за голени и отводят к паху матери (при первой позиции — к правому, при второй — к левому). Это движение способствует опущению заднего плечика в крестцовую впа­дину, ручка становится более доступной. Одновременно двумя пальцами другой руки врач входит по лопатке плода в родовой канал и далее сле­дует по плечу до локтевого сгиба. Теперь пальцы врача сдвигают книзу ручку так, чтобы она скользила по лицу и груди плода. Таким «омыва­тельным» движением выводят ручку наружу. После этого следует пере­вести кзади переднюю ручку. Для этого обеими руками охватывают туло­вище плода вместе с выведенной задней ручкой и поворачивают плод на 180°. При этом спинка плода должна пройти под симфизом. Вслед за этим

освобождают переведенную кзади ручку такими же приемами, как это де­лалось при выведении первой ручки.

Освобождение головки, которая находится в полости малого таза в состоянии сгибания, лучше всего производить по способу Морисо—Левре.

Более 30 лет назад мы решили проверить целесообразность примене­ния обычно рекомендуемых в руководствах по акушерству методов ручного пособия.

Свои наблюдения мы проводили сначала при самопроизвольных родах у первородящих. Мы остановились на первородящих не только потому, что у них наблюдался наибольший процент мертворождаемости, но глав­ным образом в связи с тем, что неподатливые родовые пути первородящих замедляли изгнание плода. Это давало возможность лучше наблюдать и подробнее изучать механизм родов в тазовом предлежании.

Прежде чем перейти к описанию предложенного нами метода ведения родов при тазовом предлежании, необходимо остановиться на некоторых подробностях, которые отличают роды в тазовом предлежании от родов в головном предлежании, а также указать на принцип ведения родов при тазовом предлежании.

Период изгнания плода разделяют на четыре момента: рождение плода до пупочного кольца, до нижнего угла передней лопатки, рождение пле­чевого пояса и ручек и, наконец, рождение головки. Наиболее опасными для плода являются третий и четвертый моменты, правильным ведением которых удается достигнуть значительного снижения процента мертво­рождаемости.

Высокое стояние ягодиц не ведет к достаточному сглаживанию шейки матки, которое наблюдается в конце беременности у первородящих при опускающейся в малый таз головке.

Основным условием ведения родов вообще, особенно же родов при тазовом предлежании, является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия маточного зева.

Профилактика осложнений при родах в тазовом пред­лежании должна начинаться с появления первых схваток. Для предупреж­дения раннего отхождения вод роженицу укладывают в постель и рекомен­дуют принять положение, при котором ее меньше всего беспокоят схватки. Наблюдение показывает, что роженица предпочитает лежать на том или ином боку с пригнутыми к животу бедрами. Целесообразнее укладывать роженицу на тот бок, где находится спинка плода. При таком положении роженицы матка в силу своей тяжести отклоняется в сторону, на которой лежит роженица; уменьшается давление предлежащей части на шейку матки, что предохраняет плодный пузырь от раннего разрыва. Кроме того, указанное положение, уменьшая угол наклонения таза роженицы, способствует синклитическому вставлению предлежащей части.

ОЗ Рук. по акуш. и гинек., т. III

Сохранение целости плодного пузыря на более длительный срок необхо­димо для более полного раскрытия маточного зева и для укорочения про­должительности безводного периода, не всегда безразличного для плода, особенно у пожилых первородящих.

Несмотря на целость плодного пузыря, родовая деятельность у роже­ницы начинает постепенно усиливаться. C каждой последующей схват­кой нижний сегмент матки, плотнее охватывая предлежащую часть тазо­вого конца плода, препятствует выпадению пуповины, так часто отмечае­мому при тазовом предлежании.

Хорошая родовая деятельность, развившаяся у роженицы к началу второго периода,— залог благополучного исхода родов.

Основное правило ведения родов при тазовом предлежании заклю­чается в том, чтобы дать возможность самостоятельно родиться первой половине плода до пупочного кольца, а при энергичной родовой деятель­ности — и до нижнего угла передней лопатки.

Необходимо учитывать, что после рождения плода до пупочного коль­ца неизбежно наступает сдавление пуповины и некоторое нарушение цир­куляции крови, особенно в пупочной вене.

Следует отличать ручное пособие от извлечения плода. К ручному по­собию приступают лишь после рождения первой половины плода, к извле­чению же плода за ягодицы или ножки — значительно раньше. Ручное пособие в интересах плода следует производить только во время схватки и потужной деятельности у роженицы. Однако и при ручном пособии может образоваться запрокидывание ручек и ущемление головки в сокращаю­щемся зеве шейки матки. Эти осложнения были и остаются основной причиной высокого процента мертворождаемости при родах в тазовом предлежании.

Об этих возможных осложнениях всегда должен помнить акушер, про­водя роды в тазовом предлежании.

Учитывая особенности течения родов при тазовом предлежании, легко представить ряд осложнений, которые при них возникают и влияют на повышение процента мертворождаемости (черепные кровоизлияния, при­жатие пуповины), а также наблюдаемые при этих родах различные повреж­дения плода (переломы ручек и др.). Поэтому основная задача акушера при ведении родов в тазовом предлежании плода сводится к тому, чтобы по возможности избежать этих осложнений.

Отхождение мекония, столь грозный признак для плода при головном предлежании, при родах в тазовом предлежании не имеет большого зна­чения и объясняется сдавлением кишечника плода. Однако отхождение мекония при ягодицах, еще не вступивших в полость малого таза, обычно указывает на начавшуюся асфиксию плода.

Методика ведения неосложненных родов при тазовом предлежании^[II].

Необходимо отметить, что независимо от вида позиции (передний или задний), определяемого в течение родов при влагалищном исследовании, первой из половой щели роженицы показывается та ягодица, которая соответствует позиции плода (при первой позиции — левая, при второй — правая ягодица). В дальнейшем роды совершаются, как правило, в перед­нем виде той позиции плода, какую он имел до этого момента родов.

При неправильном ведении родов может нарушиться механизм ро­дов, свойственный позиции плода, и образоваться задний вид; рождение плода в заднем виде может наблюдаться лишь при значительной его недо­ношенности.

Ведение родов у первородящих при чистом ягодичном предлежании. Касаясь членорасположения плода при ягодичном предлежании у первородящих, мы считаем необходимым от­метить наблюдаемое у них, как правило, в момент изгнания при доношен­ном плоде характерное членорасположение: ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суста­вах (вытянутые и прижатые к животу). Такое расположение ножек плода у первородящих вполне понятно и объясняется сильным сжатием ягодиц при прохождении их через малоподатливые родовые пути и глав­ным образом через шейку матки. Это приводит к сгибанию ножек в тазо­бедренных и разгибанию их в коленных суставах.

Такое расположение ножек превращает тело плода в конус, постепен­но расширяющийся в направлении к головке. Конус этот достигает своего максимального объема на уровне плечевого пояса. Объем этот, слагаю­щийся из грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек плода (плеч и предплечий) и прижатых к ним ножек, намного превышает объем после­дующей головки. Так, при среднем весе плода 3000 г окружность на уровне плечевого пояса достигает 42 см и более, между тем как наибольшая ок­ружность головки при прохождении по родовому каналу не превышает 34—36 см.

При указанном положении ножек не образуется запрокидывания ручек даже тогда, когда при необходимости ускорить рождение плода его извлекают за тазовый конец. В этих случаях легко выводится плечевой пояс, освобождаются ручки и без труда проводится головка через наиболее неподатливый участок родового канала — шейку матки.

Ягодицы плода обычно вставляются поперечным размером в одном из косых размеров входа в таз. При этом копчик является ведущей точкой и устанавливается по оси таза.

Течение этих родов при переднем виде первой позиции следующее. Ягодицы плода, установившись поперечным размером влевом косом размере входа в таз, опускаются в том же косом размере в полость 3*

таза. Первым опускается в таз тот участок предлежащей части плода, кото­рый находится спереди, у лонных костей (левая ягодица). Объясняется это наклонением таза, которое колеблется у человека в пределах 55—60°. Приближаясь к выходу, ягодицы переходят в прямой размер, в котором они и прорезываются.

Одновременно с врезающейся передней (верхней) ягодицей показыва­ются и наружные половые органы плода, по которым уточняется его по­зиция (рис. 14). На позицию плода мы обращаем особое внимание, так как весь дальнейший механизм родов будет находиться в строгой зави­симости от нее.

После прорезывания ягодиц в прямом размере туловище затем пере­ходит в л е в ы й косой размер (рис. 16), а к моменту рождения первой половины плода устанавливается в поперечном размере выхода таза спин­кой кпереди (рис. 17).

Мы считаем необходимым в отличие от общепринятого метода оказа­ния ручного пособия захватывать ягодицы уже в момент их прорезывания. Поддерживая рождающиеся ягодицы и не производя при этом никаких по­пыток к извлечению плода, мы ослабляем пружинящее действие вытянутых ножек. Направляя ягодицы кпереди, мы тем самым способствуем самостоя­тельному рождению первой половины плода. Главнейшая же цель, которую мы преследуем при поддерживании рождающихся ягодиц, — препят­ствовать ножкам преждевременно родиться (выпасть) из влагалища (см. рис. 16 и 17).

В отличие от общепринятого (старого) метода захватывания ягодиц мы располагаем большие пальцы не на крестце, а на задней поверхности бедер плода, остальные четыре пальца — на крестце. Во избежание выпа­дения ножек плода большие пальцы рук акушер по мере рождения плода передвигает по ножкам по направлению к задней спайке, постоянно ее касаясь (рис. 18).

Сохранение на весь период изгнания плода его ножек вытянутыми и прижатыми к грудной клетке обеспечивает благоприятный исход родов у первородящих.

Рис. 16. Туловище плода переходит в левый косой размер таза. Большие паль­цы акушера прижимают бедра плода к брюшной его поверхности.

Рис. 17. Туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди (кверху).

Рис. 18. Родившиеся ягодицы уст­ремляются вверх. Большие пальцы акушера по мере рождения плода пе­редвигаются по ножкам к задней спайке.

Рис. 19. Родившиеся ягодицы акушер направляет несколько на себя и к левому бедру роженицы, чтобы облег­чить рождение передней (верхней) ручки из-под лонной дуги.

При обильной сыровидной смазке у плода мы рекомендуем прикры­вать родившиеся ягодицы не пеленкой, а стерильной тканью размером 40×50 см. Прикрывая ягодицы пеленкой, мы не только не можем наблю­дать за механизмом родов, но, что несравненно важнее, лишаемся возмож­ности передвигать большие пальцы по бедрам и голеням плода к задней спайке.

Более удобным для этой цели оказалось применение нитяных перча­ток, хранящихся стерильными в биксах. Перчатки с успехом могут быть заменены варежками, сшитыми из хлопчатобумажной ткани с большим пальцем, отстоящим под прямым углом. При возникновении необходимо­сти освободить ручки или вывести головку плода варежки снимают.

Плечевой пояс плода входит в поперечный или косой размер таза и опускается ниже в том же косом размере. Этот момент соответствует рождению нижнего угла передней лопатки. В дальнейшем плечевой пояс устанавливается в прямом размере выхода таза.

Необходимо отметить, что при этом методе ручного пособия в чистом ягодичном предлежании у первородящих несколько затрудняется рожде­ние плода до нижнего угла передней лопатки. Это обусловливается пру­жинящим действием ножек, вытянутых и прижатых к брюшной стенке плода.

C появлением нижнего угла передней лопатки мы считаем целесооб­разным направлять ягодицы на себя и к левому бедру роженицы, чтобы об­легчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги передней ручки (рис. 19). Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди; при этом задняя ручка выпадает из крестцовой впадины.

Приступать к освобождению первой задней ручки, как это рекомен­дуется в руководствах, при отсутствии запрокидывания ручек, по нашему мнению, нет оснований.

Наблюдения за самопроизвольно заканчивающимися родами в яго­дичном предлежании показывают, что первой всегда рождается пе­редняя ручка. Тем более нецелесообразно вращать плод на 180° для пе­ревода передней ручки в крестцовую впадину, так как это нарушает естественный механизм родов и может в отдельных случаях привести к установлению головки подбородком к лону.

Однако при запрокинувшихся ручках первой необходимо освобож­дать заднюю, обращенную к крестцовой впадине, куда легче и глубже можно проникнуть не только пальцем, но также полурукой (четырьмя пальцами) или всей кистью.

Во избежание перелома ручки (плечевой кости) необходимо помнить, что выведение ее производится давлением указательного пальца на область локтевого сгиба.           ■

Согнутая головка плода вступает в таз стреловидным швом в попереч­ном или косом размере (при первой позиции — в правом, при второй — левом косом размере). Под защитой вытянутых ножек она проходит беспрепятственно через наиболее опасный для нее участок родового кана­ла — шейку матки и опускается до тазового дна. В это время ножки плода (пятки) выпадают из влагалища, и в глубине зияющей половой щели ро­женицы можно увидеть подбородок, рот и ноздри плода.

C выведением головки, опустившейся до тазового дна, можно теперь не торопиться, так как плод имеет возможность дышать. При энергичной ро­довой деятельности головка рождается самостоятельно, без всякой помо­щи со стороны акушера. Извлечение головки может быть произведено од­ним из многочисленных приемов. Наиболее физиологичным, удобным, а потому и менее опасным как для роженицы, так и для плода надо признать метод Морисо—Левре—Ляшапель. При этом способе плод сажают «верхом» на предплечье акушера, одноименное с позицией плода (при первой пози­ции — на левое предплечье, при второй — наоборот), ногтевую фалангу указательного пальца той же руки вводят в рот и устанавливают на ниж­ней челюсти плода. Указательный и средний пальцы правой руки акушер (при первой позиции), захватив сверху плечевой пояс плода, располагает вилообразно по боковым сторонам шеи (рис. 20). При выведении головки тракции производят исключительно правой рукой по направлению оси родового канала косо кпереди (кверху). Первым рождается подбородок, затем лицо, лоб и в последнюю очередь из-под лонной дуги выкатывается затылок.

Во избежание разрыва промежности головку следует выводить как

можно медленнее, малым косым размером и вне схватки — потуги.

Для выведения головки ее наименьшим размером необхо­димо предварительно подвести подзатылочную ямку под лон­ную дугу и фиксировать ее здесь. C этой целью первая трак­ция производится на себя и не­сколько косо кзади (книзу). В дальнейшем ягодицы плода направляют косо кпереди (квер­ху), и головка выводится, вра­щаясь вокруг неподвижной точ­ки опоры у лонной дуги. При выведении головки необходимо следить за тем, чтобы подведен­ная под лонную дугу подзаты­лочная ямка вновь не отошла Рис. 20. Выведение последующей головки по назад, за лонные кости, и тем не способу Морисо — Левре — Ляшапель, увеличился бы размер прорезы­

а также исключается возможность растяжения и травмы шейного отдела

лость промежности,

Рис. 21. Полусидячее положение роженицы на рах- мановской кровати (с помощью подставки).

вающейся головки. При этом методе в противоположность пражскому при­ему головка не разгибается и не травмируется, лучше сохраняется це­позвоночника плода.

Идущие впереди ягодицы плода медлен­но и бережно расправ­ляют слизистую оболоч­ку влагалища и про­межность. Клинообраз­но расширяясь вверх, тело плода к моменту рождения плечевого пояса растягивает про­межность больше, чем это требуется для выве­дения последующей го­ловки. Поэтому разры­вы промежности у пер­вородящих при чистом ягодичном предлежа­нии плода наблюдают­

ся при ведении родов по

указанному выше методу реже, чем при родах в головном предле­жании. Для благополучного исхода родов в тазовом предлежании важ­ное значение имеет наличие у роженицы хороших схваток и энергичной потужной деятельности.

Усиление потуг может быть достигнуто путем обеспечения роженице устойчивых точек опоры для верхних и нижних конечностей.

He меньшее значение для усиления потуг мы придаем полусидячему положению роженицы с пригнутыми к животу бедрами, при котором умень­шаются угол наклонения таза и трение головки о заднююю поверхность лонных костей, чем облегчается изгнание плода (рис. 21).

size=2 color=black face="Times New Roman">При ягодицах, опустившихся в полость таза, необходимо часто выслу­шивать сердцебиение плода. При выслушивании легко определить опасно­сть, грозящую плоду, так как при ягодичных предлежаниях в отличие от головных схватки мало влияют на изменение характера сердцебиения плода.

Характерной особенностью детей, родившихся в ягодичном предле­жании, является отсутствие у них деформации черепа и стремление в те­чение первых нескольких дней раздвигать и пригибать ножки к брюшной стенке. Зависит это от чрезмерного растяжения в течение продолжи­тельного времени сумки тазобедренного сустава плода во втором периоде родов.

Сущность нового метода ведения родов при чистом ягодичном предле­жании сводится, таким образом, к следующему: ягодицы плода по мере их прорезывания захватывают указанным выше способом и направляют не кзади (книзу), как это рекомендовалось в руководствах по акушерству, а все время косо кпереди (кверху) по направлению оси родового канала. Другим важным условием мы считаем сохранение на весь период изгнания обычно наблюдаемого у первородящих расположения ножек плода (вы­тянутых и прижатых к брюшной стенке).

Принцип ведения родов у повторно и многородящих тот же, что и у первородящих. Необходимо ожидать самостоятельного рождения пер­вой половины плода. В то время как у первородящих в момент изгнания образуется, как правило, чистое ягодичное предлежание, роды у повторно и многородящих совершаются при смешанном (ягодично-ножном) предле­жании. Идущая впереди при смешанном ягодичном предлежании объеми­стая часть плода (ягодицы и ножки) сильно растягивает податливые родо­вые пути роженицы, что способствует более быстрому и беспрепятствен­ному изгнанию всего плода. Оказываемое при этих родах ручное пособие по большей части ограничивается выведением последующей головки. Для благополучного исхода родов как у первородящих, так и у многородящих необходимо при всех манипуляциях считаться с позицией плода и не про­являть поспешности при извлечении второй половины плода.

При ослаблении или прекращении родовой деятельности у роженицы, если стимуляция не дала эффекта, приходится для ускорения родов присту­пить к извлечению плода, что нередко приводит к запрокидыванию ручек. Поэтому извлечение плода безопаснее производить во время схватки — потуги, а при отсутствии их, понуждать роженицу к потуживанию.

Ведение родов при ножных предлежаниях. Роды при ножном предлежании наиболее опасны для плода. Опасность особенно велика при полном ножном предлежании и притом у перворо­дящих, у которых это осложнение встречается чаще. Мертворождаемость при ножном предлежании значительна и колеблется, по различным авто­рам, от 15 до 35% и более.

При родах как в ягодичном, так и в ножном предлежании основная опасность заключается в возможности запрокидывания ручек плода и ущемления извлекаемой головки в зеве шейки матки. Поэтому для благо­получного исхода родов в ножном предлежании особенно важно, чтобы рождение второй половины плода совершалось не только при полном откры­тии шейки матки, но и при наличии у роженицы энергичной родовой дея­тельности. При ножном же предлежании чаще наблюдаются раннее отхож­дение вод и слабая родовая деятельность. Кроме того, вслед за излитием вод нередко еще при недостаточном открытии шейки матки выпадают одна или обе ножки — обстоятельство, объясняющее высокий процент мертво­рождаемости.

Однако и при ножном предлежании нам удалось предложить технически простой и весьма эффективный метод, обеспечивающий предварительное полное открытие маточного зева. Этот метод основан на использовании

известного свойства мускулатуры матки реагировать на препятствие,

встречаемое предлежащей частью плода, усилением и учащением родовой

деятельности. Чем больше препятствие, встречаемое плодом при его продвижении, тем сильнее начинает сокра­щаться матка и брюшной пресс, по аналогии течения родов при узком тазе.

«Сокращения брюшного пресса повышают внутри- брюшное давление, противо­действуют чрезмерному подъ­ему всей матки кверху, го­нят ее вместе с ее содержи­мым по направлению к тазо­вой полости и этим удержи­вают контракционное кольцо на допустимом уровне» (Г. Г. Гентеик

Выше указывалось, что вслед за разрывом плодного пузыря необхо­димо произвести влагалищное исследование роженицы. При определении ножного предлежания за роженицей устанавливается особое наблюдение с тем, чтобы не допустить рождения (выпадения) ножек плода. Когда в глубине влагалища показываются ножки плода,, половая щель роженицы немедленно прикрывается стерильным материалом размером 12×15 см, акушер же ладонной поверхностью правой руки, приставленной к вульве, не касаясь промежности, систематически, при каждой схватке, оказыва­ет противодействие ножкам, препятствуя рождению их раньше времени.

Для удобства выполнения этой иногда весьма продолжительной мани­пуляции мы рекомендуем акушеру сесть лицом к роженице, с правой сто­роны от нее и непосредственно перед ней, локоть правой руки положить на кровать между раздвинутыми бедрами роженицы, а ладонной поверх­ностью той же руки, приставленной к вульве, систематически во время схваток оказывать противодействие ножкам, не давая им родиться раньше времени (рис. 22).

По мере открытия шейки матки ягодицы плода начинают опускаться во влагалище и образуют вместе с находящимися там ножками смешанное ягодичное предлежание. Опустившиеся в полость таза ягодицы, оказывая давление всей своей массой и тяжестью на крестцово-маточное нервное сплетение, вызывают усиление родовой деятельности. В результате шейка матки полностью раскрывается, влагалищные своды расправляются и в дальнейшем оттягиваются вверх. Родовой канал роженицы — шейка матки и влагалище —превращается в одну сплошную трубку. Продол­жающееся противодействие ведет в дальнейшем к растяжению промежно­сти и широкому раскрытию половой щели роженицы. В это время ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают высту­пать из-под боковых сторон ладони акушера. C этого момента дальнейшее противодействие ножкам прекращают. При очередной схватке плод, не встречая ■ препятствий со стороны родовых путей роженицы, большей частью в ту же потугу весь изгоняется наружу.

О наступлении полного открытия маточного зева можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по поведению роженицы, начинающей болезненно реагировать на растяжение у нее влагалищных сводов.

Естественно возникает вопрос: как долго задерживать ножки плода? Этот вопрос разрешается главным образом на основании сопоставления данных предварительно произведенного влагалищного исследования и характера родовой деятельности (частоты и силы схваток). Наблюдение показывает, йто продолжительность задерживания плода может быть различной и колебаться в больших пределах — от 30 минут до нескольких часов, в зависимости от возраста роженицы, количества бывших родов, степени открытия и ригидности зева.

При проведении родов в ножных предлежаниях необходимо в периоде изгнания плода систематически, после каждой схватки, выслушивать серд­цебиение плода для принятия мер к ускорению родов в случае необходи­мости (начинающаяся асфиксия плода).

Необходимо отметить, что метод ведения родов при ножном предле­жании может быть с успехом использован и при смешанном (ягодично­ножном) предлежании в тех случаях, когда недостаточно эффективная родовая деятельность у роженицы вызывает у акушера сомнение в благо­получном исходе родов.

Забота о снижении процента мертворождаемости при родах в тазовом предлежании должна начинаться задолго до родов. Помимо общего наб­людения за беременной и соответствующих указаний и советов, необ­ходимо всех беременных с тазовым предлежанием плода брать на особый учет.

Надо помнить, что тазовое предлежание может переходить в головное не только в течение беременности, но даже и в начале родов, что подтверждается рентгеновскими снимками. Поэтому при малом сроке беременности женщине не следует сообщать об имеющемся у нее тазовом предлежании, чтобы не травмировать ее психику. За месяц до родов при установившемся тазовом предлежании необходимо поставить об этом в известность беременную для соблюдения ею особого режима. В целях предупреждения преждевременного или раннего отхождения вод беременной следует избегать подъема тяжестей и работы, связанной с большим напряжением брюшного пресса. Следует указать женщине на сравнительную безопас­ность течения родов в тазовом предлежании в связи с достигнутыми в нашей стране успехами. Примерно за 1 —1 ½ недели до родов желательно поместить беременную в стационар—в отделение патологии беременности, где ей может быть обеспечен покой, надлежащий режим, а при начале родо­вой деятельности — своевременная квалифицированная акушерская по­мощь.

В заключение отметим, что, работая в отдаленных районах Советского Союза, акушерка вынуждена иногда в отсутствие врача самостоятельно принимать роды при тазовом предлежании. Новый метод ведения родов при неосложненных случаях тазового предлежания, не требуя большого акушерского опыта (особенно при ножном предлежании), может быть с успехом применен и акушерками.

Усвоение и правильное применение нового метода дадут воз­можность акушеркам уверенно и успешно проводить роды при тазовом предлежании, снизить как мертворождаемость, так и смертность ново­рожденных.

Осложнения

При родах в тазовом предлежании возможны различные ослож­нения, предусмотреть и избежать которые не всегда удается. Среди этих осложнений чаще всего наблюдаются запрокидывание ручек у плода; ущемление головки (шеи плода) в судорожно сокращающемся зеве шейки матки, остановка продвижения ягодиц на различной высоте малого таза, не поддающаяся стимуляции слабая родовая деятельность и начинающий­ся эндометрит при давно отошедших водах. Далее может наступить нару­шение механизма родов как результат недостаточной квалификации акушера и игнорирования им механизма родов, свойственного данной позиции.

Запрокидывание ручек может иметь место как при анатомически, так и клинически узком тазе (гигантский плод). По большей части запрокиды­вание ручек наблюдается при преждевременном (до рождения пупочного кольца) потягивании плода за ягодицы, ножки или ножку. Особенно легко запрокидывались ручки при старом методе ведения родов и притом у пер­вородящих.

Под запрокидыванием ручек понимают такое нарушение типического их членорасположения, когда они отходят от грудной клетки по направ­лению кверху, к головке.

Освобождение запрокинутых ручек начинается с выведения задней ручки со стороны крестцовой впадины, где имеется необходимый простор. Выводится ручка одноименной рукой акушера. При первой позиции — эта правая ручка, освобождается она правой рукой. При первой позиции ножки захватывают голени левой рукой, приподнимают их кпереди и к пра­вому паху роженицы. При отведении ножек акушер одним или двумя паль­цами правой руки доходит по лопатке плода до плечика, затем по плечевой кости доходит до локтевого сгиба и, если представляется возможным, и до верхней трети предплечья. Низведение ручки, производимое давлением на плечевую кость, неминуемо ведет к перелому последней. Ручка выводится таким образом, чтобы она скользила по лицу и груди плода.

Для выведения передней ручки плод поворачивают на 180°, чтобы передняя ручка отошла назад, к крестцовой впадине. Для выведения по­следующей головки плод сажают «верхом» на предплечье руки акушера, находящейся во влагалище, а указанный палец той же руки вводят в рот плода. Указательный и средний пальцы другой руки акушер располагает вилообразно по бокам шеи плода, причем концы этих пальцев не должны давить на ключицы (эрбовский паралич). Тракции должны производиться исключительно наружной рукой.

В зависимости от высоты стояния головки она низводится во входе в таз впоперечном, в полости в косом, в выходе в прямом размере. При выведении головки подзатылочная часть подводится и фиксируется под лонной дугой, а над промежностью выкаты­вается рот, лицо и лобик плода. Последним рождается затылок. Головка выводится ее наименьшим размером — подзатылочно-лобным.

В течение родов при тазовом предлежании могут встретиться показа­ния к ускорению окончания родов как со стороны роженицы, так и плода или их обоих. В этом случае прибегают к извлечению плода за тазовый конец (см. т. VI, Оперативное акушерство).

Наши предшественники, а также некоторые из современных акушеров во избежание возможных осложнений у первородящих при родах в тазо­вом предлежании профилактически низводили ножку плода, пользуясь которой в случае необходимости приступали к окончанию родов, потяги­вая за ножку.

Мы являемся противниками профилактического низ­ведения ножки, так как предлагаемый новый метод ведения родов при тазовых предлежаниях резко снижает процент мертворождаемости. Профилактическое низведение ножки небезопасно для плода, так как вслед за низведенной ножкой в образовавшееся пространство легко опу­скается пуповина, которая в дальнейшем течении родов, как показывает наблюдение, легко ущемляется, что ведет к асфиксии и даже смерти пло­да. Это подтверждается случаями смерти плодов вскоре после низведения ножки. Поэтому, поскольку у нас нет еще надежного способа внутриутроб­ного определения обвития пуповины вокруг какой-нибудь части тела пло­да, профилактическое низведение ножки мы считаем небезопасным для плода методом.

Мы являемся также противниками профилактического на 34—35-й неделе поворота на головку, как это предлагал Б. А. Архангельский. При этом мы исходим из следующих соображений: не только при указанном сроке, но даже в конце беременности и даже с началом родов тазовое пред­лежание может измениться и установиться головное. Метод этот еще и не безопасен, так как вместо ягодичного, продольного положения, может образоваться поперечное положение. Плод, будучи повернут на головку, нередко вновь устанавливается в тазовом предлежании. Опасность заклю­чается также в возможности преждевременной отслойки плаценты и по­следующего кровотечения, как наружного, так и внутреннего. Самый метод, произведенный недостаточно опытной рукой акушера, может при­вести, да и приводил на самом деле, к разрыву матки. Приведенные выше соображения удерживают нас от применения профилактического поворота на головку.

Тазовое предлежание в старое время считалось патологией и служило показанием к оперативному вмешательству. В настоящее время при отсут­ствии отягощающих моментов (о которых указывалось выше) роды ни в ягодичном, ни в ножном предлежании (полном или неполном) сами по себе не служат показанием к оперативному вмешательству. Если и приходится оказывать акушерскую помощь роженице при физиологически протекаю­щих родах, то эта помощь по большей части ограничивается ручным посо­бием, т. е. помощью, оказываемой лишь при рождении второй половины плода — плечевого пояса и головки.

При отсутствии осложняющих моментов роды в тазовом предлежании необходимо вести строго консервативно и вмешиваться в родовой акт лишь при показаниях; Поэтому следует отчетливо отличать ручное посо­бие от извлечения плода, при котором плод извлекается за ножку, ножки или ягодицы.

Показанием к извлечению плода со стороны роженицы являются не­компенсированные пороки сердца, нефрит, резко выраженная гиперто­ния, кровотечение, чрезмерная продолжительность родов при давно ото­шедших водах, значительное и стойкое повышение температуры, эндомет­рит в родах и другие осложнения, угрожающие роженице, со стороны пло­да— начинающаяся асфиксия.

Как при физиологических родах, так особенно после поворота плода, извлечение следует производить за одну ножку. Извлечение же плода за обе ножки не обеспечивает достаточного расширения родовых путей роженицы, особенно шейки матки. В связи с этим ручки плода легко за­прокидываются, а последующая головка подвергается опасности ущемле­ния в зеве шейки матки.

При извлечении объемистого плечевого пояса толстые края зева пере­ходят на менее объемистую шею плода и, спадаясь, обхватывают ее плот­ным мышечным кольцом. Извлечение же ущемленной головки требует от акушера применения большой физической силы при тракциях, которая, кроме опасности для роженицы (глубокие разрывы шейки), ведет к весьма серьезной травме плода — надрыву шейных позвонков, всегда смертель­ному для плода.

При извлечении плода за обе ножки прогноз родов для плода менее благоприятен. Впереди идущие ножки, а затем и извлекаемое туловище плода не обеспечивают достаточного раскрытия маточного зева. При этом легко запрокидываются ручки плода, а в дальнейшем легко наступает ущемление головки плода в шейке матки, особенно у первородящих.