КРОВЕНОСНАЯ, ЛИМФАТИЧЕСКАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ

Кровеносная система органов малого таза хорошо разви­та. Особенно это относится к кровеносной системе матки, которая во время беременности нуждается в обильном притоке крови и хорошем ее оттоке.

Половые органы женщины получают кровь из двух источников — из подчревноіі (подвздошной) артерии (a. hypogastrica s. iliaca interna) и из внутренней семенной, или яичниковой, артерии (a. Spermatica interna s. ovarica).

Брюшная часть аорты, дойдя до IV поясничного позвонка, делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии (аа. iliacae commu­nes). На месте бифуркации она отдает, кроме того, тонкий сосуд — сред­нюю крестцовую артерию (a. sacralis media), питающую прямую кишку и копчик.

Каждая из общих подвздошных артерий направляется кнаружи и книзу вдоль медиального края большой поясничной мышцы (m. psoatis majoris). В области крестцово-подвздошного сочленения общая подвздош­ная артерия делится на два сосуда: на более толстую наружную подвз­дошную артерию (a. iliaca externa), которая по своему направлению представляет прямое продолжение ствола общей подвздошной артерии, и на внутреннюю подвздошную, или подчревную, артерию (a. iliaca interna s. hypogastrica). В области внутреннего отверстия пахового канала наружная подвздошная артерия дает ветвь — нижнюю надчревную арте­рию (a. epigastrica i□ferium). Она идет сначала медиально, а затем вверх, с внутренней стороны отверстия пахового канала, огибает его снутри и вступает во влагалище.

Несравненно большее в этом отношении значение имеет внутренняя подвздошная, или подчревная, артерия (a. iliaca interna s. hypogastrica), являющаяся основным источником питания внутренних половых органов. Многочисленные ее ответвления снабжают кровью стенки таза и внутрен­ние половые органы.

Из сосудов, берущих начало от внутренней подвздошной артерии, особое значение имеют следующие.

1.     Маточная артерия (a. uterina). Отходит на уровне вну­треннего маточного зева в некотором отдалении от него (на 2—3 см), про­никает в основание околоматочной клетчатки и, пройдя спереди мочеточ-

Рис. 71. Кровеносная и лимфатическая системы половых органов женщины (по Крениг-Дедерлейну).

А — кровеносная система.

1 — общая подвздошная артерия; 2 — мочеточник; 3 — подчревная артерия; 4 — маточная артерия; 5 — наружная подвздошная артерия; 6 — матка; 7 — круглая маточная связка; S — яичник: S — маточная труба; 10 — яичниковая артерия; 11 — мочевой пузырь;

12—нижняя пузырная артерия.

Б

Б — лимфатическая система (схематизировано).

і — паховые узлы; 2 — подчревные узлы; з — подвздошные узлы; 4 — крестцовые узлы; 5 — поясничные узлы (верхние и нижние); 6 — мочеточник.

ник, подходит к внутреннему маточному зеву, где распадается на две ветви — восходящую и нисходящую.

Правая маточная артерия анастомозирует с левой по средней линии матки, что можно считать вполне доказанным (О.

Восходящая ветвь (ramus ascendens a. Uterinae) поднимается вверх в виде штопора и анастомозирует в области трубного угла матки с веточ­кой наружной семенной артерии, питающей круглую связку; кроме того, она отдает ветви к дну матки (ramiffundi), к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus), как показано на рис. 57.

Нисходящая ветвь маточной артерии (ramus descendens s. cervico- vaginalis a. uterinae) питает шейку матки и верхний отдел влагалища и анастомозирует с такими же веточками другой стороны.

2.      Нижняя пузырная артерия (a. vesicalis inferior). Направляется вперед и медиально к основанию мочевого пузыря и к средней его части.

3.      Средняяпрямокишечнаяартерия(а. Iraemorrhoi- dalis media). Направляется к прямой кишке и к нижнему отделу вла­галища.

4.      Внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna). Покидает полость малого таза через большое седалищное отвер­стие ниже грушевидной мышцы, обогнув сзади седалищную, ость, прохо­дит через малое седалищное отверстие и вступает в клетчатку малого таза, выполняющую fossa ischio-rectalis, проходит по внутренней повер­хности внутренней запирательной мышцы (m. obturator internus). Здесь внутренняя срамная артерия направляется к лонному сочленению, где и делится на конечные ветви, питающие клитор (аа. clitoridis dorsalis et profunda). Кроме того, внутренняя срамная артерия питает своими ответ­влениями мышцы промежности и нижний отдел влагалища.

5.      Пупочная артерия (a.

Вторым источником кровоснабжения внутренних половых органов является яичниковая иливнутренняясеменная арте­рия (a. ovarica s. Spermatica interna). Она отходит от брюшной аорты.

Трубная и яичниковая веточки маточной артерии сливаются с одно­именными веточками яичниковой или внутренней семенной артерии (a. ovarica s. Spermatica interna). Приблизившись в толще стенки матки к таким же веточкам, исходящим из маточной артерии противоположной стороны, названные веточки анастомозируют между собой. Маточная артерия принимает также участие в питании мочеточника, отдавая ему небольшую мочеточниковую веточку (ramus urethericus) несколько ниже места отхождения почечной артерии. Она тянется забрюшинно по задней стенке брюшной полости к тазу и, пересекая безымянную линию, всту­пает в воронкообразную связку. Яичниковая артерия, проходя между листками верхнего отдела широкой связки матки, отдает ветви яичнику (ramus ovaricus) и трубе (ramus tubarius). Эти ветви, направляясь к матке, анастомозируют с одноименными ветвями маточной артерии, направляю­щимися в эти органы из тела матки.

От аорты также отходит, хотя и не постоянно, еще одна мелкая арте­рия, которая питает нижнюю часть брюшного отдела мочеточника.

17 Руководство по акушерству и гинекологии, T I

257

Спиральные артерии, венозно-артериальные анастомозы, запиратель­ные анастомозы венозной системы делают яичник сходным с кавернозным телом. Из этого обстоятельства пытались вывести заключение о связи состояния системы кровообращения яичника с разрывом фолликула.

Особенностью артериальных сосудов органов малого таза является их извилистостьКровеносные сосуды матки и придатков у эмбрионов, новорожденных и у девочек прямолинейны; с наступлением половой зре­лости они начинают приобретать извилистый характер; с возрастом и осо­бенно с ростом количества беременностей извилистость становится более выраженной. Возрастные изменения сосудов, так же как и изменения их при беременности, следует рассматривать как приспособительный физиоло­гический акт. Изменения архитектоники сосудистой системы матки и при­датков идет параллельно их развитию (И. Ф. Перфильева, 3. В. Лапина, С. В. Кисин, X. Н. Амиров и др.).

Венозная система тазовых органов развита чрезвычайно сильно. Особого внимания заслуживают венозные сплетения, анастомо­зирующие между собой; они состоят из большого количества вен, много­кратно между собой соединяющихся. Общая протяженность составляю­щих их сосудов во много раз превышает протяженность артериальной системы. Вот почему даже небольшие повреждения органов малого таза могут быть причиной опасного для жизни кровотечения, особенно во вре­мя беременности и родов. Венозные сплетения находятся в области клито­ра (plexus clitoridis), у краев луковиц преддверия (plexus bulbocaverno- sus), вокруг мочевого пузыря (pleuxs Vesicalis₁ plexus vesico-vaginalis) и между маткой и яичником (plexus Uteroovaricus s. plexus pampiniformis).

Особенностью венозной системы малого таза является ее асимметрия. Так, по данным некоторых авторов, слева вены длиннее и сливаются под более острым углом, чем справа; по своей архитектонике они прибли­жаются к рассыпному типу; справа же они короче и приближаются к маги­стральному типу. Нижняя пара кардинальных вен может остановиться на различных ступенях развития, что приводит к различным типам кро­воснабжения, что во многих случаях способствует возникновению веноз­ного застоя в нижней части задней поверхности брюшной полости.

Известное значение для правильного кровообращения в малом тазу имеет соотношение соединительнотканных образований в полости таза с сосудами (Т. П. Горбашева). Можно полагать, что изменение архитекто­ники соединительнотканных образований может влиять на течение пато­логических процессов в сосудах полости малого таза. Не исключена возможность, что указанная связь соединительнотканных образований с сосудами малого таза играет роль в патогенезе эмболий, варикозных расширений вен и др.

Лимфатическая система тазовых органов со­стоит из лимфатических сосудов, переплетающихся в сложную сеть и тяну­щихся от наружных половых органов вверх по забрюшинному простран­ству до поясничных областей и выше (рис. 716). В лимфатическую сеть включены множественные лимфатические узлы, собирающие’ лимфу, при­текающую к ним по лимфатическим сосудам.

Различают сети лимфатических сосудов в слизистом и серозном слоях матки. Сплетения в мышечном слое матки образуются за счет перфори-

рованных сосудов, которые являются связывающим звеном сосудистых сетей слизистой и серозной оболочек матки. Ячейки петель в сплетениях слизистой оболочки полости крупнее, чем в сплетениях цервикального канала. В области дна матки сплетения встречаются с веретенообразно­вытянутыми ячейками петель. Лимфатические сосуды шейки матки соеди­няются с лимфатическими сосудами влагалища, являясь как бы продол­жением сетей сосудов слизистой-оболочки влагалища (Н. В. Добросердов). Под влиянием’ менструации (Е. В. Рождественский), беременности (X. Е. Мурзалиева) изменяется строение сетей, калибр сосудов, ток лимфы.

Можно предполагать, что развитие лимфатического русла в слизистой оболочке матки определяется интенсивностью протекающих в ней обмен­ных процессов и функциональной деятельностью данного органа (М. Д. Га- цалов).

Лимфатическая сеть характеризуется тем, что лимфатические узлы на определенных местах группируются в пакеты по ходу кровеносных сосудов.

Лимфатические узлы таза подразделяются на париетальные и висцеральные.

К париетальным лимфатическим узлам относятся следующие:

1.     Паховые лимфатическиеузлы (Iymphonodi inguina- Ies). Расположены в два этажа. Первый этаж составляет поверхностная группа (пакет) из 4—15 лимфатических узлов. Эта группа находится над широкой фасцией бедра и собирает лимфу из наружных половых частей, из нижней части уретры, влагалища, промежности и анального конца прямой кишки. Второй, глубокий, этаж находится под этой фас­цией и состоит из 3—5узлов, он собирает лимфу из больших желез преддве­рия, клитора, из дна и углов тела матки. Один из узлов этой группы рас­положен в бедренном канале медиально от бедренной вены. Этот узел, называемый лимфатическим узлом Розенмюллера, является специальным узлом для названных отделов матки; отсюда лимфа проводится по сосу­дам, идущим вместе с круглой маточной связкой.

2.     Подчревные лимфатические узлы (Iymphonodi Iiypogastricae) в количестве 10—12. Расположены вдоль подчревных сосу­дов и собирают лимфу из средней и верхней частей влагалища, шейки и нижней части тела матки, нижней части мочеточника, передней и ниж­ней частей задней стенки мочевого пузыря и из мочеиспускательного канала.

3.     Подвздошные лимфатические узлы (Iymphonodi iliaci externi et communes) в количестве 6—8. Расположены вдоль наруж­ной и общей подвздошной артерий; они собирают лимфу из поверхностных слоев промежности, верхней и средней частей влагалища и из мочевого пузыря (из верхней половины задней его стенки). Эти узлы делятся на ниж­ние подвздошные узлы (Iymphonodi iliaci inferiores), прилегающие к на­ружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (Iymphonodi iliaci Superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

4.      Крестцовые лимфатические у'злы (Iymphonodi sacrales) в количестве 7—9. Тянутся по всей передней вогнутой поверхно­сти крестца до мыса и собирают лимфу из верхней трети влагалища, из вла­галищной части шейки матки, из задней стенки тела матки и из ампу­лярной части и верхнего отдела анальной части прямой кишки. Лимфати­ческие сосуды этой группы узлов следуют между листками широкой связ­ки вдоль маточных артерий.

В той части забрюшинной клетчатки, которая находится на месте перекреста мочеточника с маточными сосудами, имеются единичные про­межуточные лимфатические узлы. Этим узлам приписывается важная роль — преграждать путь агентам, вызвавшим в матке патологический процесс (микробы, раковые клетки), при их распространении за пределы последней.

5.     Поясничные лимфатические узлы (Iymphonodi Iumbales) в количестве 20—25. Лежат вдоль поясничной части аорты и собирают лимфу из яичников, маточных труб, тела матки и верхних двух третей мочеточников.

Лимфатические сосуды матки, труб и яичников, направляясь к пояс­ничной группе лимфатических узлов, идут в верхнем отделе широкой маточной связки между трубой и яичником и, следуя по ходу внутренних семенных сосудов (vasa Spermatica interna), выходят через основание воронко-тазовой связки (lig. infundibulo pelvicum).

Висцеральныелимфатическиеузлы составляют та­кие группы.

1.     Лонные узлы (Iymphonodi pubici) в количестве 1—2. Рас­полагаются впереди лонного сочленения и собирают лимфу из глубоких отделов клитора; встречаются непостоянно, носят характер типичных барьерных узлов.

2.     Пузырныеузлы (Iymphonodi vesicale). Являются регионар­ными узлами мочевого пузыря; лежат вдоль пупочной артерии (7—8 уз­лов) и в предпузырном пространстве (2 узла).

3.     Заднепроходн о-п рямокишечные узлы (Iympho- nodi anorectales). Расположены возле забрюшинной части прямой кишки, между мышечными и фасциальными слоями последней у разветвления верхней артерии прямой кишки (a. Iiaemorrhoidalis superior). Количество этих узлов весьма непостоянно и колеблется от 2 до 8. Лимфатические ходы, вдоль которых они расположены, обильно анастомозируют в обла­сти крестцово-маточных связок с лимфатическими ходами влагалища. Лимфатические ходы, из которых лимфа попадает в заднепроходно-пря­мокишечные узлы, анастомозируют также с лимфатическими ходами, расположенными вдоль двух пакетов узлов: верхних геморроидальных и нижних брыжеечных.

4.     Геморроидальные узлы (Iymphonodi haemorrhoida- Ies). Это непостоянные узлы; они лежат непосредственно у ампулы прямой кишки; собирают лимфу из прямой кишки.

5.     Околоматочныеузлы (Iymphonodi parauterini) в коли­честве 1—4. Лежат вблизи шейки матки над влагалищным сводом у места перекреста маточной артерии с мочеточником. Кроме того, у основания широкой связки, в области шейки матки, иногда располагается еще один отдельный лимфатический узелок (Iymphonodus utero-vaginalis). Все эти узлы собирают лимфу из верхней трети влагалища и шейки матки.

6.     Яичниковые узлы (Jymphonodi ovarici). Расположены по ходу яичниковых сосудов. Лимфатические сосуды яичников начинают­ся капиллярными сетями в корковом его слое, возле фолликулов; отсюда они проводят лимфу в лимфатические сосуды мозгового вещества. Сеть капилляров образует у ворот яичника подъяичниковое лимфатическое спле­тение (plexuslymphaticussubovaricus). Из этого сплетения лимфа отводит­ся в пакет лимфатических узлов, расположенных вдоль аорты.

К изложенному следует добавить, что, кроме перечисленных пакетов, в клетчатке малого таза расположено множество одиночных лимфатичес­ких узлов, находящихся в прямой связи друг с другом, равно как и с указанными пакетами узлов.

Деление узлов, входящих в лимфатическую систему малого таза, на отдельные группы (пакеты) является лишь схематичным и они не мо­гут быть отграничены друг от друга уже по одному тому, что отводящие лимфатические пути различных органов и областей малого таза широко анастомозируют друг с другом [Тандлер (Tandler), Р. А. Курбская и др.]. Поэтому можно говорить лишь об единой лимфатической системе та­зовой области женщины вообще и малого таза в частности.

Лимфа из наружных половых органов, из области заднего прохода, из нижнего отдела влагалища и из подкожных лимфатических сосудов отводится в поверхностные паховые лимфатические узлы, из верхнего отдела влагалища и шейки матки — в пристеночные узлы таза, располо­женные вдоль подчревных артерий (Iymphonodi hypogastrici) и в крестцо­вые лимфатические узлы (Iymphonodi sacrales), из тела матки, яичников и труб — в подвздошные и поясничные артерии. Следует также отметить, что нередко в круглой маточной связке могут быть обнаружены лимфати­ческие ходы, отводящие лимфу от тела матки и направляющие ее к одному из поверхностных паховых узлов.

Знание лимфатической системы малого таза имеет для врача громад­ное клиническое значение. Особенно это необходимо потому, что при зло­качественных новообразованиях половых органов женщин (рак, хорион- эпителиома, саркома) оторвавшиеся от первичного очага клетки злокачест­венного новообразования прежде всего попадают и задерживаются в па­кетах лимфатических узлов малого таза. Так, при раке шейки матки пер­вым этапом задержки раковых клеток являются околоматочные лимфати­ческие узлы. Барьерная роль лимфатических узлов отчетливо выявляется при воспалительных заболеваниях органов малого таза и других патоло­гических процессах в них.

В разработку вопроса об иннервации половых органов женщины и ее связи с центральной нервной системой наряду с иностран­ными учеными [Франкенгейзер (Frankenhauser), Даль (Dahl), Кремер (Kroemer) и др.] внесли крупный вклад выдающиеся русские ученые Г. Е. Рейн, Г. Ф. Писемский, Н. В. Ястребов, Б. И. Лаврентьев, П. П. Ла­зарев и многие другие. В последнее время этот вопрос изучался Б. А. Дол­го-Сабуровым, С. Д. Астринским, М. С. Найдичем, Г. М. Салганником и др.

Половые органы женщины иннервируются ветвями из обоих отделов висцеральной нервной системы — симпатической и парасимпатической. Рецепторный аппарат половых органов женщины тесно связан с обеими этими системами. Общим направляющим и регулирующим центром явля­ется кора головного мозга, а вегетативные функции осуществляются под­корковым аппаратом.

Как установлено К. М. Быковым и его учениками, внутренние поло­вые органы женщины, как и другие органы человеческого организма, связаны с центральной нервной системой. Каждый из половых органов имеет в коре головного мозга свое «представительство». Чувствительные импульсы передаются от рецепторов половых органов по чувствительным нервам. Последние, соединяясь в центральном направлении с другими пучками (не только чувствительными, но и моторными), образуют более крупные стволы и сплетения и подходят к спинному мозгу. До вступле­ния в задние чувствительные корешки чувствительные волокна встречают на своем пути межпозвоночные ганглии, проходят через них и только потом вступают в корешки задних рогов. Здесь в сером веществе кончаются первые и начинаются вторые нейроны (нервные клетки со всеми их отростками и принадлежащими им нервными окончаниями). Аксоны (отростки нервных клеток, дающие начало нервному волокну), подни­маясь вверх в составе спиноталамического пучка, вступают в продолго­ватый мозг. Отсюда чувствительные волокна идут к зрительному бугру. Из ядер последнего берут свое начало третьи нейроны, аксоны которых направляются к чувствительной зоне коры головного мозга. Нервные пути, по которым осуществляется связь центральной нервной системы с половыми органами женщины, проходят через спинномозговые ветви V поясничного и I—IV крестцовых нервов. Эта связь осуществляется так­же вегетативной нервной системой через солнечное или чревное сплетение (plexus Solaris s. plexus coeliacus), которое располагается в брюшной поло­сти по обеим сторонам от места отхождения чревной артерии (a. coeliaca) и простирается вверх до аортального отверстия диафрагмы, в стороны — до яичников и вниз — до корня почечных артерий.

Солнечное сплетение представляет собой сложный переплет ганглиоз­ных масс и множества нервных ветвей, входящих и выходящих из него. Это самое большое из сплетений вегетативной части нервной системы. В его образовании принимают участие преганглиозные волокна больших и малых чревных нервов (nn. Splanchnici major et minor), блуждающий нерв (п. vagus) и диафрагмальный нерв (п. phrenicus).

От солнечного сплетения отходят постганглионарные волокна несколь­ких узлов, которые образуют нервы, расходящиеся по различным нап­равлениям к другим сплетениям брюшной полости; последние сопрово­ждают артерии, выходящие из брюшной полости (В. Н. Тонков).

Книзу солнечное сплетение продолжается в брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdominalis s. plexus praeaorticus abdominalis), расположенное над местом деления аорты, и еще ниже — в нижнее брыжеч- ное сплетение (plexus mesentericus inferior).

Аортальное сплетение, получив нервные волокна из четырех пояснич­ных узлов пограничного ствола и от почечных и семенных узлов (ganglia renalia et spermatica), продолжается вниз в виде широкопетлистого спле­тения, известного под названием верхнего подчревного или большого маточного сплетения (plexus hypogasricus s. plexus uterinus magnus). Верх­нее подчревное сплетение раздваивается в области промонтория или нес­колько выше его на два пучка, которые носят название правого и левого нижних подчревных сплетений (plexus hypogastricus inferior dexter et sinister).

Парасимпатическая система представлена в нижнем подчревном спле­тении тазовым нервом (n. pelvicus), который некоторые авторы (В. П. Во­робьев и др.) называют тазовым чревным нервом (n. Splanchnicus pelvi­cus). Тазовый нерв ^является самостоятельной ветвью; он происходит из крестцового сплетения.

Верхние и нижние подчревные сплетения и тазовый нерв относятся к экстрамуральной системе иннервации половых органов (под экстраму- ральной системой следует понимать те нервные сплетения и пучки, которые хотя и подходят к половым и другим органам малого таза, но находятся от них в отдалении).

Нижние подчревные сплетения (правые и левые) проходят под брю­шиной позади и снаружи внутренних подвздошных сосудов. Обхватив вилообразно с обеих сторон прямую кишку, они направляются к боковым отделам шейки матки, пополнившись по пути ветвями V поясничного и I, II и III крестцовых симпатических узлов и крестцовых нервов.

В области шейки матки эти сплетения веерообразно расширяются и распадаются на две группы узлов. Первая из них, меньшая, дает неболь­шое ответвление к матке и мочевому пузырю, вторая же, большая, вместе с ветвями, выходящими из нервных пучков от II, III и IV крестцовых нервов и из симпатического пограничного ствола, которые в нее вплета­ются, образуют кзади и по бокам от шейки матки густое нервное сплетение с многочисленными нервными узлами различной величины. Это самое мощное нервное сплетение в малом тазу. Оно называлось одно время основ­ным маточным сплетением (plexus Iundafflentalis uteri). Это название предложено Г. Е. Рейном взамен старого, неправильного — узел Франкен- гейзера. Современное название этого сплетения — тазовое сплетение (plexus pelvicus). Ни одно нервное волокно из подчревного сплетения и из крестцовых нервов не проникает в матку, не пройдя предварительно через тазовое сплетение.

Тазовое сплетение с его ганглиозным аппаратом расположено по вы­пуклой поверхности боковых влагалищных сводов, несколько кзади от шейки матки и служит исходным пунктом, из которого идут нервы не только к матке, но и возникают сплетения для всех других органов малого таза: мочепузырное (plexus vesicalis), прямокишечное (plexus rectalis) и влагалищное (plexus vaginalis). Между тазовым и солнечным сплетением существует выраженная морфологическая связь (С. Д. Ac- тринский).

К матке из тазового сплетения идут нервы двумя пучками, из которых один предназначен для тела матки, другой — для перешейка и шейки. Нервы тела матки сливаются по бокам от'матки в один ствол, который вместе с сосудами поднимается вверх, где распадается на ветви, иннерви­рующие тело матки, широкие связки, круглые связки и истмические части маточных труб. Нервы влагалища представляют собой богатое парное сплетение, каждое из которых подходит к влагалищу сбоку и разветвля­ется на его передней и задней поверхности (Г. М. Салганник, Л. В. Алек­сандрова, Л. Н. Новодержкина).

Большое тазовое или маточное сплетение относится к парамуральной системе (парамуральными называются нервы и сплетения, являющиеся про­должением экстрамуральной системы, но подходящие к иннервируемым ими органам почти до непосредственного с ними соприкосновения; параму- ральные сплетения и нервы называются также юкстамуральными). Парамуральные нервы и сплетения отдают от себя нервные волокна, проходящие в самом органе; такие нервы относятся к интрамуральной системе.

Нервные пучки интрамуральной системы идут в стенки тела матки параллельно с мышечными’пластами, преимущественно по ходу сосудов. Они состоят^из мякотных и безмякотных волокон; последние образуют густую сеть в области трубных углов матки. Тело матки ганглиозных кле­ток не содержит (С. Д. Астринский, А. 3. Кочергинский и др.) в отличие от шейки, где они обнаруживаются спереди — в пределах пузырно-маточ­ной складки, и сзади — в пределах переходной складки брюшины (М. С. Найдич). Б. И. Лаврентьев и его ученики (М. С. Найдич, Г. М. Сал­ганник и др.) установили, что тело матки иннервируется преимущественно симпатической нервной системой, а шейка матки — парасимпатической.

Приведенные данные о раздельной иннервации тела и шейки матки и различном характере ее в этих двух отделах матки имеют большое прак­тическое значение. Так, благодаря этим различиям в иннервации, сокра­щения мускулатуры тела матки роженицы во время схваток протекают

синхронно с расслаблением мускулатуры шейки матки, вследствие чего становится возможным раскрытие в родах маточного зева.

Яичники иннервируются из двух пучков, берущих начало из преаор- тальных сплетений. Один из этих пучков исходит из почечно-аортальных узлов, другой — из межбрыжеечных сплетений. По пути к яичникам эти пучки, по ходу которых рассеяно большое количество мелких ганглиоз­ных скоплений, сливаются в 1—2 ствола, которые под названием яични­ковых нервов (пн. ovarii) следует по ходу яичниковых сосудов (vasa ovarica) и вместе с ними подходят к воротам яичника (hilus ovarii) через воронкотазовую связку (lig. infundibulopelvicum). В мозговом слое (Л. Я. Пинес) и в воротах яичника (Е. Н. Петрова с сотрудниками) нахо­дится богатое нервное сплетение со множеством ганглиозных клеток. Ком­плекс нервных элементов, следующих по пути яичниковых сосудов и иннер­вирующих яичники, Даль называет яичниковым сплетением.

В яичнике установлено наличие различных концевых нервных аппа­ратов, многие из которых по своему строению являются типичными рецепторами (В. Я. Кармышева).

Состояние нервных приборов матки меняется в зависимости от состо­яния функциональной активности или покоя, особенно при беременности. Так, при тяжелых токсикозах беременности с преобладанием сосудодви­гательных расстройств определяются нервные окончания, группирующие­ся вокруг утолщенных сосудов. Нервные волокна местами сегментиро­ваны, чаще расширены; начальная стадия роста злокачественных опухо­лей характеризуется крайне выраженной аргентофилией. Для поздней стадии характерна картина глубокого распада нервных элементов (А. А. Куликовская).

Маточные трубы иннервируются из подчревного сплетения (интер­стициальная и истмическая части) и из яичникового сплетения (ампуляр­ная часть).

Нервная система влагалища, по Б. И. Лаврентьеву и М. С. Найдичу, представлена тремя сплетениями, берущими начало от тазового сплетения в том его отделе, который состоит из ветвей тазовых нервов (пн. pelvici s. erigentes): наружным, наиболее мощным сплетением, расположенным в адвентиции влагалища, мышечным — в мышечном слое влагалища, и глубоким — в слизистой оболочке перед эпителием и в самом эпители­альном слое влагалища. В двух верхних третях влагалища, во всех пере­численных его слоях, содержатся ганглиозные клетки.

Как установлено С. Д. Астринским, через тазовое сплетение прохо­дят волокна не только вегетативной, но и соматической нервной системы срамного нерва (n. pudendus). Отсюда можно сделать заключение, что в осуществлении чувствительных связей внутренних половых органов известная роль принадлежит и срамному нерву, а не только нервам, исходящим из подчревного и тазового сплетений.

Сосудистая иннервация внутренних половых органов отличается теми же закономерностями, что и большинство других органов и систем: подчревный нерв является сосудосуживающим, а тазовый — сосудорас­ширяющим (Лэнглей (Langley), Г. М. Салганник и др.].

Рецепторный аппарат претерпевает определенные возрастные изме­нения. Так, в отличие от рецепторов женщины детородного возраста рецеп­торы в яичниках девочек построены более просто и имеют вид свободно оканчивающихся кустиков; рецепторы в яичниках женщины старческого возраста более компактного строения и не прослеживаются на большом протяжении, как у женщин детородного возраста (И. И. Семенова).

Мякотные и безмякотные нервные волокна в яичнике образуют в корковом и мозговом слое и в белковой оболочке сплетения; в корко­вом слое в просветах петель нервного сплетения располагаются фоллику­лярные аппараты яичника. Нервные волокна окружают зреющие фолли­кулы яичников и заканчиваются между клетками фолликулярного эпи­телия. В желтом теле имеются свободные нервные окончания, которые заканчиваются на поверхности лютеиновых клеток (И. И. Семенова), в интерстициальной железе — свободные чувствительные нервные окон­чания типа кустиков, в воротах яичника — узлы, образованные унипо­лярными и мультиполярными нервными клетками (К. А. Карпова, М. Р. Хумашьян, В. А. Колпакова).

Концевой аппарат нервной системы половых органов женщины, как и других органов человеческого организма, состоит из рецепторов, являющихся конечными разветвлениями афферент­ных проводников, трансформирующих падающие на них из внутренней и внешней среды раздражения в нервный импульс, и из эффекторов (двигательных бляшек), под влиянием которых возникает то или иное действие органа (мышечно-моторное, вазомоторное, секреторное). Между рецепторами и эффекторами, представляющими собой единую систему, существует самая тесная связь как в генетическом, так и в морфологичес­ком и функциональном отношении.

Морфологическое строение эффекторов еще мало изучено. Одни из них находятся в поперечнополосатой (скелетной) и гладкой (матка, кишечник, сосуды) мускулатуре, другие связаны с железистым эпителием и входят в состав различных органов (А. А. Заварзин, С. И. Щелкунов).

Как установлено И. П. Павловым и его учениками, рецепторы в поло­вых органах женщины, как и в других органах, представлены в большом количестве в виде экстерорецепторов, воспринимающих раздражения со стороны внешней среды, и интерорецепторов, воспринимающих раздра­жения со стороны внутренней среды. Каждый из рецепторов воспринимает только один определенный вид раздражения. Различаются хеморецепторы, барорецепторы, механорецепторы и др. Следовательно, рецепторами осу­ществляется элементарная аналитическая деятельность.

Рецепторный аппарат наружных половых орга­нов состоит из чувствительных нервных окончаний. Последних много в наружных половых органах, особенно в покрывающей их коже, где их приходится по нескольку десятков на 1 см², т. е. так же много, как в кончиках пальцев, где рецепторный аппарат особенно хорошо развит. От других участков человеческого организма рецепторный аппарат наруж­ных половых органов отличается той особенностью, что среди составля­ющих его нервных окончаний, помимо обычных рецепторов, встречаю­щихся повсюду, находятся и специфические нервные образования (рис. 72), так называемые половые тельца Догеля (А. С. Догель, 1852—1922), внешне очень похожие на другие нервные окончания. Их размеры колеблют­ся в пределах 50—100 μ. Особенно их много в клиторе, несколько мень­ше — в малых губах, еще меньше — в слизистой входа во влагалище и совсем мало — у больших половых губах (рис. 73 и 74).

Рецепторный аппарат наружных половых органов отличается от ре­цепторных полей других органов еще одной особенностью — неравномер­ным, различным у отдельных женщин расположением составляющих его нервных окончаний (Г. М. Салганник).

Рецепторный аппарат внутренних половых органов изучен значительно меньше, чем наружных.

По Д. А. Синицыну, изучавшему этот вопрос на собаках и кроликах, рецепторные окончания во влагалище имеют весьма разнообразные формы: пуговчатые утолщения, варикозные вздутия и т. п. Кроме этих свободных рецепторных окончаний, обнаруживаются и инкапсулированные. Послед­них больше всего в самом нижнем отрезке влагалища. Количество их по направлению кверху постепенно уменьшается, так что в области сводов они встречаются как исключение. Свободные нервные окончания в форме

кустиков или пуговчатых утолщений Д. А. Синицын обнаружил в матке, в мышечном ее слое и в слизистой оболочке — в эпителиальном слое труб­чатых желез; инкапсулированные нервные чувствительные окончания в матке не обнаруживаются.

Сходная картина наблюдается и в маточных трубах, за тем исклю­чением, что последние имеют в своих ампулярных частях инкапсулирован­ные рецепторы.

Рецепторный аппарат яичников изучен очень мало. Составляющие его нервные окончания встречаются здесь в форме инкапсулированных телец и утолщений свободных нервных волокон; такие же окончания обнаруживаются и в фолликулах (Д. А. Синицын, Л. Я. Пинес) вплоть до зернистой их оболочки. Нервные окончания, подходящие непосред­ственно к эпителию фолликулов, были обнаружены также Е. Н. Петровой и ее сотрудниками (рис. 75).

width=377 height=299 id="Picutre 121" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6871/image/image120.jpg">

Рис. 74 Нервные окончания в больших половых губах женщины.

Рис. 75. Чувствительное нервное окончание в эпителии развивающегося фолликула яичника кошки (но А. А. Заварзину и С. Н. Щелкунову).

t — овоциты первого порядка; 2 — фолликулярные клетки; з — рецептор; 4 — соединительная ткань.

Наличие в половых органах женщины интерорецепторов установлено путем физиологических исследований К. X. Кекчеевым и Ф. А. Сыроватко,

Э.  Ш. Айрапетьянц, В. М. Лотис, С. К. Гамбашидзе, Е. Ф. Крыжанов- ской и др.

В соматической иннервации половых органов женщины участвует преимущественно пояснично-крестцовое сплетение (plexus Iumbo-Sacra-

Рис. 76. Нервы женской промежности (¹∕₂) (по В. П. Во­робьеву и Р. Д. Синельникову).

Кожа удалена; m. glutaeus maximus правая оттянута; Iig. Sacrotuberosum справа частично удалена. "

1 — пп. anococcygei; 2 — coccyx; 3 — nn. clunium inferiores; 4 — anus; 5 — m. sphincter ani externus; 6 — m. levator ani;

7 — rami perineales n. cutanei femoris posterioris; 8 — m. tran- sversus perinei SuperficiaIis; 9 — trigonum Urogenitale; 10 —aa. Iabiales posteriores; 11 — m. Ischiocavernosus; 12 — m. bulboca- vernosus; із — orificium urethrae externum; 14 — mons pubis; 15 — glans Clitoridis; 16 — orificium vaginae; 17 — nn. Iabiales posteriores;. 18 — bulbus vestibuli; 19 — n. dorsalis clitoridis; 20 — a. clitoridis; 21 — n. perinei; 22 — a. pudenda interna; 23—fossa Ischiorectalis; 24 — m. glutaeus maximus; 25 — nn.

IiaemorrhoidaIes inferiores.

lis), являющееся сплетением нервных волокон, образованных ветвями, исходящими из клеток спинного мозга на уровне I поясничного позвонка и ниже.

Ветви пояснично-крестцового сплетения (D₁₂, L₁ L₂, L₃, L₄) распада­ются на три части.

А. Первая часть — поясничное сплетение (plexus Iumbalis). Участву­ет в иннервации половых органов женщины следующими своими ветвями: 1) подвздошно-подчревный нерв (n. ilio-hypogastricus), отдающий ряд

ветвей, из которых одна, конечная, называемая передней кожной ветвью (ramus Cutaneus anterior), иннервирует кожу надлобковой и лобковой областей; 2) подвздошно-паховый нерв (n. ilio-inguinalis) в числе других ветвей дает ветви (гг. Iabiales anteriores) к надлобковой области и к перед­ней поверхности больших половых губ; 3) нерв половых органов и бедра (n. genito-femoralis), анастомозирующий с другими нервами половых орга­нов и иннервирующий большие половые губы и верхние отделы внутрен­ней поверхности бедра.

Б. Вторая часть —крестцовое сплетение (plexus sacralis). Образует­ся из L₃, L₅, S₁, S₂ и S₃. Оно дает следующие два нерва: 1) задний кожный нерв бедра (n. Cutaneus femoris posterior), иннервирующий кожу промеж­ности и задние отделы больших половых губ и бедра; 2) срамное сплете­ние (plexus pudendus), дающее висцеральные нервы: тазовый нерв (n. pelvi- cus s. erigens), дающий ветви к матке, влагалищу и мочевому пузырю; прямокишечные ветви (гг. Iiaemorrhoidales medii), идущие к нижнему отделу прямой кишки; влагалищные нервы (nn. Vaginales), иннервиру­ющие влагалище; мышечные ветви для копчиковой мышцы; срамной нерв (п. pudendus), распадающийся на нижнепрямокишечные нервы (n. haemor- rhoidales inferiores), иннервирующие наружный сфинктер прямой кишки и кожу в окружности заднего прохода, и на промежностные нервы (пп. perinei), иннервирующие большие и малые половые губы, m. transversus perinei Superficialis, m. bulbo-cavernosus и m. ischiocavernosus, а также анастомозирующие с нижними прямокишечными нервами и ветвями зад­него кожного нерва; тыльный нерв клитора (n. dorsalis clitoridis), анасто­мозирующий с висцеральными нервами и иннервирующий (m. transversus perinei profundus), сфинктер и слизистую оболочку уретры, большие и малые половые губы и клитор (рис. 76).

В. Третья часть — копчиковое сплетение (plexus coccygeus). Иннер­вирует своими тонкими ветвями мышцы тазового дна и кожу задней про­межности (от заднепроходного отверстия до вершины копчика).

Знание нервной системы половых органов женщины (рис. 77) совер­шенно необходимо акушеру-гинекологу, так как без этого нельзя пра­вильно выбрать наиболее выгодные в каждом конкретном случае методы и средства обезболивания при акушерских и гинекологических операциях, для безболезненного течения родов, а также при назначении болеутоля­ющей терапии при острых болях, связанных с гинекологической патоло­гией (острое воспаление органов малого таза и брюшины, далеко зашед­шие злокачественные процессы, некоторые виды расстройства менструаль­ного цикла и др.). Без учета роли нервной системы нельзя правильно понять и оценить некоторые вопросы патогенеза перечисленных и других состояний,

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КРОВОСНАБЖЕНИЯ, ЛИМФООТТОКА И ИННЕРВАЦИИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1.    Наружные половые органы

К ровоснабжение осуществляется ветвями внутренней срам­ной артерии (a. pudenda interna) и запирательной артерий (a. Obturatoria), берущих начало от подчревной артерии (a. Bypogastrica), наружной срам­ной артерии (a. pudenda externa) и наружной семенной артерии (a. sperma- tica externa).

Внутренняя срамная артерия, выйдя из полости таза через foramen ischiadicum, идет по промежности почти параллельно промежностному

І'ис. 77. Брюшная и тазовая части симпатической нервной системы женщины спе­реди и несколько сзади (¹∕₃) (по В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1,2— pancreas; з— plexus Solaris; 4— glandula Suprarenalls;.5— ren sinister; в — plexus renalis (узлы); 7 — v. renalls sinistra (отрезана, отвернута влево); 8 — v. ovarica Interna sinistra; 9 — plexus ovaricus sinister; 10 — plexus mesentericus Inferior; 11 — m. psoas major: 12 — ureter; 13 — truncus sympathicus; 14 — promontorium; 15 —ganglion trunci sympathies 16—Tamussinisterplexus hypogastric!; 17—nn. Sacrales; 18— nn. splanchnic! sacrales (nn erigentes) от Sjij Sjy- 19 — m. levator ani; 20 — plexus HypogastrIcus inferior; 21 —n. pudendus; 22 — rectum; 23 — plexus vaginalis; 24 — узел у места впадения мочеточника; 25 — стволики к передней поверхности мочевого lang=RU>пузыря; 26 — vesica urinaria; 27 —ureter; 28 — стволик к мочеточнику; 29 — uterus; зо — ovarium; зі — tuba uterina; 32—rectum; 33 — plexus hae- Uiorrholdalis superior; 34 — plexus hypogastrlcus superior; 35 — vasa et plexus ovaricus; 36 — v. cava inferior; 37 — aorta abdominalls; 38 — plexus praeaorticus ahdominalis; 39 — ganglia plexu> ovarici dextri; 40 — ureter; 41 — стволик к plexus ovaricus internus; 42 — стволик к plexus ovaricus internus var.)^,,size=2 color=black face="Times New Roman">Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артерия­ми (аа. uterinae) и через анастомозы с внутренними и внешними яичнико­выми (семенными) артериями. Вены матки образуют вместе с венами вла-

галища маточно-влагалищное сплетение (plexus utero- vaginal is). Отток крови идет главным образом по маточным венам, впадающим в под­чревные.

Лимфоотток совершается по четырем путям: 1) глубокие пахо­вые лимфатические узлы (Iymphonodi inguinales profundi) собирают лимфу из тела матки, области трубных ее углов, сюда же впадают сосуды, соби­рающие лимфу из нижнего отдела влагалища; 2) подчревные лимфати­ческие узлы (Iymphonodi hypogastrici) собирают лимфу из нижней части матки; 3) крестцовые лимфатические узлы (Iymphonodi sacrales) собирают лимфу из задней стенки тела матки и всей влагалищной ее части; 4) пояснич­ные лимфатические узлы (Iymphonodi Iumbales) собирают лимфу из верх­них двух третей тела матки. Лимфатические сосуды матки анастомози­руют с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишки.

Иннервация осуществляется подчревным и тазовым сплете­ниями, расположенными в околоматочной клетчатке. Тело матки имеет преимущественно симпатическую, перешеек и шейка — преимущественно парасимпатическую иннервацию через n. pelvicus.

4.    Маточные т р у б ы|

К ровоснабжение маточных труб происходит,через трубные веточки яичниковой артерии (a. ovarica) и маточной артерии (a. uterina), анастомозирующих друг с другом.

Лимфоотток идет к поясничным (Iymphonodi Iumbales) и под­вздошным (Iymphonodi hypogastrici) лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется яичниковыми нервами (nn. ovarii), образующими подчревное сплетение.

5.    Яичники

Кровоснабжение осуществляется яичниковой'артерией (a. ovari­ca), анастомозирующей с яичниковой ветвью маточной артерии.

Лимфоотток идет к поясничным (Iymphonodi Iumbales) и под­вздошным (Iymphonodi hypogastrici) лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется яичниковыми нервами (nn. ovarii), берущими начало из почечно-аортальных узлов, из межбрыжеечных и аортальных сплетений.