ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Рациональную патогенетически обоснованную терапию нарушений менструальной функции н проведение профилактических мероприятий следует осуществлять на основе идей павловского нервизма.

Прежде всего необходимо снять у больных отрицательные эмоции, препятствующие восстановлению нормальной деятельности коры больших полушарий, а также провести общеукрепляющее лечение при соблюдении правильного режима труда и отдыха.

Наиболее быстрый терапевтический эффект достигается при ранней обращаемости и раннем лечении. Значение инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве и в периоде полового созревания, в возникновении нарушений менструаций заставляет применять ряд профилактических мероприятий. Установлено, что у больных при менструальных нарушениях, помимо пониженной гормональной функции яичников, имеются фазовые состояния в центральной нервной системе, которые усиливаются при гормо­нотерапии (М. Д. Моисеенко, 1955). Поэтому, помимо гормонотерапии, у подобных больных показано одновременное применение лечебно-охрани­тельного режима в виде удлиненного сна.

А. В. Кашинский, Е. Т. Васильева и А. П. Задорожникова (1957), учитывая центральный генез дисфункциональных маточных кровотечений, применяли комплекс воздействий, направленных только на уравновешива­ние состояния центральной нервной системы (психотерапия, бром-кофеино- вое лечение, диатермия межуточного мозга, ионтофорез брома и кальция в виде воротника по.Щербаку), и достигли нормализации менструаций в 68% случаев.

Лечение больных, страдающих нарушениями менструальной функции, должно строиться с учетом этиологии процесса и патогенеза менструаль­ных расстройств при строгом соблюдении того принципа, что менструации являются функцией целостного организма.

Поскольку менструальные расстройства бывают различного происхож­дения в разные периоды жизни, терапия их требует строгой индивидуали­зации после использования всех доступных диагностических методов для уточнения причин наступившего заболевания. В комплексное лечение необходимо включить в числе терапевтических мероприятий методы общего воздействия на организм: устранение чрезмерных раздражений нервной системы, психотерапия, строгое соблюдение режима труда и отдыха, общеукрепляющее лечение и т. д.

Для лечения маточных кровотечений предложены разнообразные консервативные и оперативные методы. При консервативной терапии при­меняются фармакологические, гормональные средства, биологические и физические методы лечения.

При ювенильных маточных кровотечениях показано применение комплексной терапии в виде: 1) устранения чрезмерного умственного и физи­ческого напряжения; 2) общеукрепляющего лечения; 3) борьбы с анемией (переливание крови, эритроцитарной массы, введение препаратов железа, камполона, витамина B₁₂); 4) лечения авитаминозов (введение главным образом витаминов B₁, С); 5) назначения кровоостанавливающих средств (эрготин, прегнантол, хлористый кальций, стиптицин и др.; питуитрин, адреналин, витамин К); 6) гормонотерапии (эстрогены во время кровотече­ния; прогестерон или прегнин по схеме после прекращения кровотечения). При явлениях гипотиреоза показано лечение тиреоидином.

По С. А. Апетову (1955), при ювенильных маточных кровотечениях необходимо гормональное и симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения путем применения кровоостанавливающих и сокращающих матку средств. Наряду с этим производят переливание крови (или эритроцитарной массы), назначают препараты печени и железа.

При наличии признаков недоразвития полового ап­парата назначают лечение эстрогенами в течение нескольких месяцев, а затем проводят циклическое введение эстрогенов и прогестерона.

Большое значение имеет выявление воспалительных (осо­бенно туберкулеза) иэкстрагенитальных заболеваний, так как в этих случаях лечение основного процесса нередко приводит к урегулированию менструального цикла.

В детородном возрасте число причин, способных вызывать нарушение менструаций, значительно больше, чем в ювенильном периоде. Помимо осложнений, связанных с патологической беременностью, большое значение имеют воспалительные процессы или интоксикации, новообразования половых органов, экстрагенитальные заболевания (печени, почек, сердечно­сосудистой системы, кровотворних органов, центральной и перифериче­ской нервной системы, эндокринных органов и т. п.). Может иметь также значение физическая или психическая травма.

При исключении этих процессов весьма важно уточнить состояние эндометрия (по гистологической картине соскоба) и яичников (определение наличия или отсутствия овуляции), поскольку изменения в эндометрии и фолликулярном аппарате яичников нередко являются следствием нару­шения функции высших отделов центральной нервной системы или непо­средственного парагипофизарного действия на матку и яичники через вегетативную нервную систему. Лечение в таких случаях должно быть направлено прежде всего на урегулирование деятельности центральной нервной системы.

C целью получения стойкого, а не временного эффекта необходимо при­менение такой терапии, которая способствовала бы созданию нормальных менструальных циклов и их закреплению.

При лечении аменореи и гипо-олигоменореи необходимо применять эстрогены и прогестерон, назначая в первую половину цикла (13—15 дней после первого дня менструации) эстрогены, а во вторую фазу цикла (после 13 — 15-го дня) прогестерон. Оптимальные лечебные дозы следует выбирать в каждом отдельном случае при учете клинических данных и результата функционального исследования состояния яичников и эндометрия.

У женщин с гипогенитализмом при значительном недораз­витии половых органов и первичной аменорее необходимо начинать лечение с применения больших доз (1—2 мг в день) одних только эстрогенных гормонов в течение 2—3 месяцев, что обычно ведет к увеличению размеров матки и заметному развитию вторичных половых признаков. В дальнейшем больным в течение 6—8 дней вводят внутримышечно по 5—10 мг прогестерона. В ближайшие дни после по­следней инъекции большей частью наступает менструальноподобное кро­вотечение, длящееся 3—5 дней и больше. После прекращения такого крово­течения приступают к циклическому (комбинированному) гормональному лечению, вводя эстрогены по 1 мг в день в течение 2 недель, а затем к инъекциям прогестерона по 5 мг в течение 6 —10 дней. Подобный курс лечения повторяют 4—G раз.

При вторичной аменорее также применяется комбинированное циклическое введение эстрогенных препаратов и прогестерона в указанных выше дозах.

Сstyle='background:white'>.    К. Лесной, А. IL Преображенский (1946), применив синтетические эстрогенные препараты (синэстрол, стильбэстрол и дппропинат стильбэ­строла) у значительной группы больных с явлениями тяжелой овариальной недостаточности, подтвердили большую эффективность этих средств в срав­нении с обычными препаратами фолликулярного гормона. У многих жен­щин с аменореей недоразвитая матка отчетливо увеличивалась и появлялись менструальноподобные выделения; молочные железы сильно нагрубили и наблюдалась пигментация сосков. При климактерических расстройствах «явления выпадения» у большинства больных заметно уменьшались.

При учете обнаруживающейся при некоторых патологических про­цессах пониженной реактивности рецепторов матки обоснована попытка терапевтического воздействия на них различными агентами (в том числе и гормональными препаратами) с целью повышения ослабленной функции рецепторов и активного местного воздействия на патологический процесс. Установленное В. М. Лотис (1957) увеличение чувствительности рецепторов матки при введении в организм эстрогенов доказывает целесообразность их применения при недоразвитии полового аппарата, при аменорее и др.

При воздействии гормона желтого тела отмечается снижение актив­ности рецепторов матки, что обосновывает применение этого препарата при дисменорее, спазмофилии матки и угрожающем выкидыше.

Существуют указания на успешное лечение вторичной аме­нореи различного происхождения путем вн утр її маточных ин­стилляций эстрогенов после ]іасишрения канала шейки матки или даже без такого предварительного вмешательства.

Эффект, наступающий после внутриматочного введения эстрогенов, следует, по-видимому, объяснить непосредственным воздействием на пн- терореценторы матки; раздражение периферических окончаний центростре­мительных нервов дает через сложную рефлекторную дугу толчок к появ­лению менструации.

Действие активных эстрогенов во многом зависит от способа их введе­ния. Так, Геррнбергер (К. HeiTnljerger) установил, что эстрадиол, прини­маемый внутрь в таблетках, даже в крупных дозах (до 450 .ι∕a) не вызывает пролиферации эндометрия у кастрированных женщин; принятый сублшп- вально эстрадиол, растворенный в алкоголе, дает в дозе 180 мг значи­тельный рост эндометрия. Такой же эффект получается от приема внутрь спиртового раствора эстрадиола.

При маточных кровотечениях инъекции прогестерона иногда ведут к появлению профузного кровотечения вследствие релаксации матки. Поэтому его рекомендуется назначать с профилактической целью до появления кровотечения. Вместо прогестерона можно назначать в течение 6—8 дней прегнин по 30—40 мг в день сублингвально. При лечении про­гестероном в одних случаях кровотечение прекращается в ближайшие дни, но по окончании лечения подчас возобновляется и длится еще несколько дней; в других случаях кровотечение во время лечения усиливается и прек­ращается только спустя несколько дней после окончания лечения.

Учитывая способность эстрогенов повышать тонус мускулатуры матки и ускорять регенерацию ее слизистой оболочки, следует рекомендовать применение эстрогенов для остановки кровотечения путем инъекций 0,1 °о эстрадиол-дипропионата по 1 мл ежедневно или 0,1 % синэстрола по

1    мл 2 раза в сутки в сочетании с питуитрином или маммофизином (1 мл

2     раза в сутки) до остановки кровотечения. При повышенном артериальном давлении вводят 3% раствор пахикарпина по 3 мл 2 раза в день (взамен пи­туитрина); пахикарпин уменьшает спазм периферических сосудов и, дейст­вуя как ганглиоблокатор, усиливает сокращение матки.

При ювенильных кровотечениях и при кровотечениях в климактери­ческом периоде наибольший эффект дают эстрогены пролонгированного действия, например диметиловый эфир диэтилстильбэстрола (димэстрол). Этот препарат считается весьма эффективным при климактерическом веге­тоневрозе.

Следует упомянуть еще о подкожном введении кристаллических эстрогенных препаратов (в количестве 50 мг), которые, медленно рассасы­ваясь, стимулируют рост гипопластической матки.

А. /X. Лебедев (1960) подчеркивает необходимость комплексного лече­ния больных, страдающих дисфункциональными маточными кровотече­ниями. Лечение слагается из местных и общих воздействий. Оно включает в себя психотерапевтические мероприятия, гормонотерапию, физиотера­певтические способы, фармакологическое лечение (кровоостанавливающие средства, витамины B₁, С, К), гемотерапию. В отдельных случаях у по­жилых женщин показано лучевое лечение (рентгенотерапия, кюритерапия). При наличии изменений в половом аппарате (воспалительные заболевания, неправильное положение матки, опухоли матки и др.) одновременно необ­ходимо лечение этих поражений.

При некоторых видах маточных кровотечений, например на почве персистенции фолликула, при функциональной недостаточности желто­го тела наиболее обоснованным является введение лютеинизирующего гормона (хорпогонина), с помощью которого возможно прекратить кровоте­чение. переводя его в менструацию. Если после такой гормонотерапии будет обнаружена в цуге эндометрия секреторная фаза, то это свидетельствует о настушівшеіі лютеинизации фолликула п об эффективности примененной дозы гормона (это имеет большое значение ввиду нередкого рецндивирова- Hiiii персистенции фолликулов). Кроме того, это является доказательством, что кровотечение было обусловлено отсутствием в организме лютеинизи­рующего гормона.

Как свидетельствует ряд исследований, при лечении дисфункциональ­ных маточных кровотечений (особенно в климактерический период) был получен значительный успех при введении в организм андрогенов (тесто­стерон, метилтестостерон). Е. И. Кватер (1956) отметил, что введение боль­ших доз тестостерона подавляет продукцию фолликулостимулирующего гормона, что ведет к превалированию лютеинизирующего гормона, способ­ствуя наступлению овуляции и образованию желтого тела. Применение тестостерона при ювенильных кровотечениях противопоказано.

При лечении эстрогенами иногда отмечаются токсические явления (тошнота, рвота, общая слабость), маточные кровотечения и т. п. Андроге­ны вызывают увеличение веса (вследствие задержки жидкости в организме), гипертрихоз, появление кожных сыпей и т. п. C возрастом чувствительность женщин к стероидным гормонам возрастает. В ранних стадиях климактерия целесообразно применение андрогенов, в более поздних — эстрогенов.

Эффективный метод гормонального лечения расстройств менструаль­ной функции — комбинированное применение эстрогенов и андрогенов. По механизму своего действия эти гормоны являются в одном направлении синергистами, в другом — антагонистами. Они пополняют физиологиче­ский баланс в организме, чем смягчают нарушения обмена, возникающие в результате возрастной инволюции. При комбинированном лечении теми и другими гормонами их следует назначать в меньших дозах, чем при назначении каждого гормона в отдельности. Они благоприятно влияют на центральную нервную систему, усиливая обмен в клетках мозга; в неболь­ших дозах гормоны тормозят повышенную активность передней доли гипофиза, без непосредственного влияния на половую систему. При этом повышается общий тонус организма и улучшается самочувствие больных. Действие гормонов на половой аппарат различно: эстрогены расширяют сосуды, андрогены повышают тонус маточных сосудов (усиливают их суже­ние). Во время лечения андрогенами иногда появляется пастозность лица, незначительно изменяется тембр голоса. В некоторых случаях заметно усиливается половое влечение.

Противопоказаниями к лечению андрогенами являются: 1) повышенное артериальное давление (свыше 160 мм рт. ст.); 2) выраженный гипертрихоз; 3) подслизистые фибромиомы матки.

Установлено, что при лечении дисфункциональных маточных кровоте­чений андрогены следует применять в малых дозах, чтобы не получить дей­ствия, противоположного ожидаемому.

Г. А. Бакшт и 3. Ф. Вейхер (1947) с успехом применяли при лечении аменореи особый гормональный препарат — гемогормоностимулин, пред­ставляющий собой стерильную сухую сыворотку ретроплацентарной («утильной») крови и содержащий эстрогенный и лютеинизирующий гор­моны. Этот препарат оказался весьма эффективным и при лечении климакте­рического вегетоневроза.

П. Я. Лельчук (1940, 1953) в ряде случаев при ювенильных маточных кровотечениях наблюдал хорошие результаты при назначении инсулина. Препарат вводили ежедневно (по 4—8 единиц) в течение месяца не только во время кровотечения, но и после его прекращения. По мнению автора, малые дозы инсулина стимулируют созревание фолликулов, но при дли­тельном применении они оказывают задерживающее действие.

Ю. Якубов (1959) хорошие результаты наблюдал при лечении дис­функциональных маточных кровотечений кортизоном, добавляя в некото­рых случаях бром-кофеин.

Имеются указания других авторов на то, что с помощью кортизона удается излечить некоторые формы аменореи, маточные кровотечения, бес­плодие, вызванное трубной непроходимостью и др. При расстройствах менструаций на почве нарушения функции коры надпочечника излечение в ряде случаев может быть достигнуто путем регуляции его деятельности с помощью кортизона. Применение кортизона с лечебной целью обосно­вывается тем, что этот препарат подавляет избыточную секрецию АКТГ гипофизом и при этом функция коры надпочечника нормализуется.

Следует иметь в виду, что, несмотря на редкие и нерегулярные мен­струации, у больных с вирильным гипертрихозом могут иметь место ову­ляторные циклы с удлиненной I фазой цикла, а следовательно, и возникно­вение беременности. При опсо-олигоменореи, зависящей от гипофункции яичника, беременность обычно не наступает.

В практике нашла место терапия маточных кровотечений путем при­менения различных методов раздражения, к которым отно­сятся различные виды физиотерапии (аутомамминизация, ионтофорез, ультрафиолетовое облучение, УВЧ терапия и др.), аутоге­мотерапия, гемотрансфузия, парентеральное введение различных чужерод­ных белков, хлористого кальция и др.

Г. А. Келлат (1955) показал, что в зависимости от воздействия на те или иные отделы периферической нервной системы можно добиться в одних случаях ослабления чрезмерно сильных менструальных кровопотерь, в других — достигнуть устранения аменореи.

Ответные реакции организма при раздражении физиотерапевтическими агентами верхних сегментов тела, связанные с изменением функционального состояния подкорковых центров и коры головного мозга, в состоянии вызвать функционально-динамические сдвиги со стороны различных орга­нов и систем, в том числе и половой системы.

Изучая клинические проявления реакции при раздражении физиоте­рапевтическими факторами различных областей и сегментов тела, Г. А. Кел­лат обнаружил некоторые количественные и качественные закономерности ответных реакций, что позволило ему выделить пять поясов, из которых каждый соответствовал определенным сегментам и включал определенные рефлексогенные зоны. При воздействии на одни зоны каким-либо физио­терапевтическим агентом отмечается прекращение маточных кровотечений; воздействие же на другие зоны способно их усилить. Эти данные имеют не­маловажное практическое значение и позволяют испытать ряд функцио­нальных проб с целью уточнения характера атипичного маточного кровоте­чения, т. е. выявления центрального (зависящего от состояния высших отделов центральной нервной системы) или периферического происхож­дения аменореи (рис. 56).

При дисфункциональных маточных кровотечениях и при кровотече­ниях на почве воспалительного процесса наиболее эффективными являют­ся физиотерапевтические воздействия на кожные поля 2-й и 3-й зон. Необ­ходимо учитывать, что имеет значение не только место приложения, но и дозировка раздражителя, а также исходное состояние нервной системы.

Теоретические основы, методы и техника физиотерапевтических про­цедур в гинекологии подробно освещены в главе II «Физиотерапия в гине­кологии» проф. А. Б. Прейсмана. Следует остановиться только на отдель­ных вопросах физиотерапии менструальных расстройств.

Для аутомамминизации при маточных кровотечениях используют диатермию, ионогальванизацию, иногда грязелечение.

При комплексном лечении аменореи и гипоменореи используют раз­личные виды электротерапии: диатермию, дарсонвализацию, светолечение, теплолечение (парафин, озокерит, лечебная грязь), водолечение (влага­лищные орошения, спринцевания, ванны). Весьма важными по своей эф­фективности при скудных или отсутствующих менструациях являются грязелечение (аппликации в виде «трусов», большей частью в сочетании с влагалищными грязевыми тампонами) и интенсивные тепловые процеду­ры путем аппликации парафина или озокерита.

Урегулирование менструальной функции, нарушенной воспалитель­ным процессом в тазовой области, достигают применением терапии ультра- высокочастотными токами. Возможно, что этот вид терапии основан на рефлекторном воздействии через центры, регулирующие менструальную функцию. Точно так же ввиду глубокого проникновения ультравысокоча- стотных лучей в ткани органов малого таза возможно и непосредственное стимулирующее действие их на яичники; кроме того, применение столь

Рис. 56. Внеочаговые нейрорефлекторные методы физиотерапии (по Г. A. Ke.ι- лату).

1 — маммарный и маммарно-дорсальный методы; 2 — шейно-надплечный: 3 — маммарно- шейно-надплечный; 4 — маммарно-солярный; 5—маммарно-вагинальный. Римскими цифрами обозначены зоны, стрелками — места приложения электродов.

мощного фактора раздражения, как УВЧ терапия, может рефлекторным путем оказывать влияние на состояние половой системы подобно физиоте­рапевтическому воздействию, направленному на область межуточного моз­га при диатермии и рентгенооблучении малыми дозами.

Кровоостанавливающий и регулирующий менструальную функцию эффект УВЧ терапии, равно как и других разнообразных видов физиоте­рапии, достигается путем сложной функциональной перестройки, вызы­ваемой ею в организме женщины. Остановка кровотечения из слизистой оболочки матки нередко происходит без изменения структуры эндометрия, продолжающего оставаться в состоянии гиперплазии или пролиферации без перехода в секреторную фазу. Примечательна также быстрота наступаю­щего гемостатического эффекта при УВЧ терапии. Эти факты позволяют утверждать, что достигаемый успех большей частью не сопряжен с восста­новлением двухфазного менструального цикла и зависит лишь от исправ­ления механизма, нарушение которого обусловило наступление маточного кровотечения. Тем не менее в ряде случаев после разнообразных видов лечения (как, например, аутомамминнзацпя, гальвапопонотераппя. рент­генизация области межуточного мозга, аутогемотерапня, лечение плацен­тарной кровью и др.) постепенно налаживаются нормальные (двухфазные) половые циклы и даже в некоторых случаях наступает беременность.

Нарушения менструального цикла на почве хронического воспалитель­ного процесса весьма стойки и проходят лишь при настойчивом и длитель­ном физиотерапевтическом или комплексном — физиотерапевтическом и гормональном — лечении.

C успехом применяют электростимуляцию особым прибором рецепторов шеечного канала матки при дисфункциональных маточных кровотечениях в детородном и климактерическом периодах и при кровотечениях, связан­ных с фибромиомами матки. При олигоменорее и дисменорее лучший эффект достигался прп стимуляции, начатой во II фазу менструального цикла, и в комбинации с другими видами терапии.

О. П. Лисогор (1955) представила убедительные данные о влиянии раз­личных раздражении матки на функцию гипофиза. Согласно наблюдениям М. А. Пуговишниковой, при диатермокоагуляции эрозий шейки матки отмечено значительное увеличение выделения с мочой прегнандиола.

При лечении маточных кровотечений широко используются различные маточные кровоостанавливающие средства: препара­ты спорыньи, экстракты калины, водяного перца, пастушьей сумки, крапивы и др., стиптицин, прегнантол, а также питуитрин, адреналин и др.

Распространенным кровоостанавливающим средством является 10% раствор хлористого кальция; его применяют внутрь или внутривенно в количестве 5 — 10 мл. Хлористый кальций повышает свертываемость крови и уменьшает ацидоз в воспалительном очаге, а при маточном кровотече­нии, возникшем на почве воспалительного процесса, повышает содержа­ние кальция в крови. Известно, что концентрация кальция в крови умень­шается под влиянием повышенного выхода эстрогенов; назначение в таких случаях хлористого кальция или глюконата кальция может способство­вать остановке кровотечения и регуляции в дальнейшем менструального цикла.

При лечении маточных кровотечении весьма широко применяются раз­личные виды гемотерапии: аутогемотерапия (внутримышечное вве­дение 5 —10 мл собственной крови, добытой из локтевой вены), лечение «лаковой» (т. е. гемолизированной) кровью, внутримышечное введение крови беременных женщин, клизмы из плацентарной крови, переливание донорской крови, эритроцитарной массы, плазмы и др. Применение ауто- гемотерапип неэффективно при кровотечениях на почве персистенции фол­ликулов; наилучшие результаты наблюдались при лечении кровотечений на почве воспалительных процессов внутренних половых органов. Лечение дисфункциональных кровотечений кровью беременных 'женщин, взятой у них в ранние сроки беременности, является в большинстве случаев весьма успешным.

В. М. Шкляревич (1958) применяла с успехом при дисфункциональ­ных кровотечениях плацентарную кровь от здоровых рожениц в виде внут­римышечных инъекций по 7 — 12 мл ежедневно или через день в количест­ве 8—15 инъекций на курс лечения. У 85 больных (70,8%) получены дли­тельные (до 2 лет) положительные результаты (нормализация менструаль­ных циклов).

Важное значение для функции яичников имеет нормальный в и т а- м инны й баланс в организме женщины. Большое практическое примене­ние при лечении нарушений менструального цикла имеет витамин B₁ и витамин С. Прп тяжелых постгеморрагпческпх анемиях весьма благо­приятно действует витамин B₁₂, эффективно стимулирующий кроветво­рение. Отмечено кровоостанавливающее действие никотиновой кислоты.

Более подробно представлено терапевтическое значение витаминов в первой книге этого тома в главе V «Витампнопрофилактика и витамино­терапия в гинекологии» проф. Р. Л. Шуба.

При обильных рецидивирующих маточных кровотечениях удается достигнуть быстрого эффекта путем гормональной терапии, применяя орошение шейки матки хлорэтилом, вызывающим рефлекторное раздражение охлаждением интерорецепторов матки и энер­гичное сокращение маточной мускулатуры.

В ряде случаев при продолжительных маточных кровотечениях дости­гают быстрого эффекта при одновременном применении эстрогенов и про­гестерона в сочетании с переливанием крови, внутривенным введением глю­козы с аскорбиновой кислотой и общеукрепляющим лечением.

Положительные результаты, полученные при лечейии гипо- и гипер- хромных форм анемии микроэ лементами (медь, кобальт и марганец), дали возможность с успехом применить их для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, нередко связанных с заболеваниями крови и печени. Имеются наблюдения о благоприятном действии микроэлементов при ювенильных и климактерических маточных кровотечениях в стацио­нарных и поликлинических условиях.

Из других консервативных методов лечения следует упомянуть еще редко применяемые в настоящее время (при климактерических кровотече­ниях) внутриматочные впрыскивания йоднойна- стойки (лечение по Грамматикати). И. Н. Грамматикати еще в 1898 г. предложил лечение маточных кровотечений внутриматочными впрыскива­ниями йодной настойки или йод-алюмноловой смеси. Этот метод в свое время получил широкое распространение при кровотечениях, главным образом в пожилом возрасте. После предварительного диагностического выскабливания с целью исключения злокачественного новообразования в матку впрыскивают по 0,5—2 мл йодной настойки ежедневно; всего 25—30—40 инъекций.

А. В. Александров (1938), М. П. Мусийцова (1939) и др. применяли для лечения маточных кровотечений продукт кислотного гидролиза фиб­рина — симпатомиметин — и наблюдали успех у большинства больных, у которых кровотечения были следствием наличия воспалитель­ных процессов в матке и придатках.

У пожилых женщин (старше 45 лет) в случае безуспешности всех других способов лечения допустима рентгенокастрация (при отсутствии гипертонической болезни) или еще реже кюритерапия (внутриматочное введение радиоактивных препаратов), что ведет к наступ­лению стойкой аменореи.

В настоящее время благодаря успехам гормонотерапии, в особенности лечению адрогенами, лучевая терапия применяется несравненно реже, чем раньше.

В случае безуспешности гормональной терапии следует применить при дисфункциональных маточных кровотечениях рентгенооблу чение селезенки. Облучение селезенки ведет в большинстве случаев не только к быстрой остановке маточного кровотечения, но и способствует нормали­зации беспорядочных циклов.

Опубликованы наблюдения об успешном применении рентгенооб­лу ч е н и я области гипофиза (воздействие на высшие вегетативные центры межуточного мозга) при маточных кровотечениях и климактери­ческих расстройствах (Е. И. Гуревич, М. И. Неменов и др.).

При лечении больных, страдающих расстройствами менструаций или атипическими маточными кровотечениями, нередко приходится прибегать к хирургическим методам. Простейшим видом хирургического вме­шательства является выскабливание полости матки. Удаление слизистой оболочки матки обычно обрывает кровотечение благодаря удалению непо­средственного источника кровотечения и сильному раздражению муску­латуры матки, вызывающему ее энергичное сокращение. В ряде случаев оно оказывается непосредственным лечебным мероприятием, если кровоте­чение обусловлено полипом слизистой, остатками плодного яйца или деци­дуальной оболочки, железисто-кистозной гиперплазцей эндометрия, ги­персекреторным изменением эндометрия на почве персистенции желтого тела и др. Выскабливание имеет важное значение для исключения рака тела матки (реже саркомы, хорионэпителиомы), особенно у больных в кли­мактерическом возрасте или у страдающих нарушением менструального цикла.

Необходимо иметь в виду, что удаление эндометрия небезразлично для функционального состояния яичников. Поэтому не следует злоупотреблять выскабливанием полости матки и прибегать к нему нужно лишь при стро­гих показаниях, а в детородном возрасте повторные выскабливания матки вообще нежелательны.

При атретической аменорее осторожное расширение спастически сжа­того или атрезированного внутреннего зева шейки матки, дополненное в необходимых случаях постепенным разделением спаек в полости матки, способно улучшить (или полностью устранить) нарушения функции эндометрия и восстановить нормальную сигнализацию с рецепторов эндо­метрия (С. К. Лесной, М. Д. Моисеенко и др.).

Хирургическое вмешательство является показанным при кровоточа­щих миомах, обусловивших гиперменорею, гиперполименорею, дисменорею или другие расстройства менструаций. В зависимости от возраста боль­ной, расположения, величины, числа узлов, быстроты роста опухоли и дру­гих явлений применяют либо консервативную миомэктомию, либо частич­но сохраняющие операции (дефундация, высокая надвлагалищная ампу­тация, атипичная резекция тела матки), либо радикальные операции (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки).

При маточном эндометриозе нередко приходится прибегать к той или иной операции на теле матки.

При наличии кровотечений из «добавочных источников» (кровоточащая Ярозия, полип, папиллома и т. п.) прибегают или к небольшим операциям (удаление полипа, папилломы, иногда ампутация шейки матки, диатер­мокоагуляция пли диатермоэксцизия), или к радикальным операциям (при злокачественной опухоли шейки или т-эла матки).

При часто повторяющихся обильных илй затяжных кровотечениях' эстрогенного характера некоторые видные клиницисты прибегали (а из­редка прибегают и теперь) к операциям на яичнике (одно- или двусторонняя клиновидная резекция яичников). Операции на яичниках, безусловно, показаны независимо от возраста больных при наличии гормонопродуци­рующих опухолей.

При злокачественных опухолях придатков, обусловивших маточное кро­вотечение, показано удаление матки вместе с придатками (пангистерэкто- м о я). У молодых женщин при упорных дисфункциональных кровотечениях в виде исключения приходится прибегать к ампутации тела матки, однако в таких случаях желательно сохранение хотя бы части эндометрия.

При вторичной аменорее (не зависящей от атрезии внутреннего зева), а также цри первичной аменорее, гипо-олигоменорее и бесплодии заслужи­вают внимания два вида хирургических вмешательств: трансплан­тация эндометрия при атрезии полости матки и пересадка яичника при гипофункции яичников и недоразвитии полового аппа­рата при тяжелых кастрационных явлениях у женщин более молодого воз­раста и др.

30 Руководство по акушерству

Рис. 57. Картина строения соскоба, полученно­го через 10 месяцев после пересадки брюшины в полость атрезированной матки (по А. Э. Ман­дельштаму).

Умеренная пролиферация «эндометрия» (метаплазиро- ванной брюшины).

Свободная пересадка эндометрия (добытого из удаленной матки другой женщины) в полость атрезированной матки была впервые произведена аб­доминальным путем в 1929 г. М. Г. Сердюковым. Нюрнбергер (L. Niirnber- ger) с успехом пересаживал чужой эндометрий в матку при аменорее, а после него Краатц (H. Kraatz, 1941) и др. C тех пор неоднократно про­изводились более или менее успешные трансплантации различных тканей с целью восстановления атрезированной полости матки. Так.

А. Э. Мандельштам переса­живал брюшину (рис. 57), Краатц — амнион.

Описаны случаи пересад­ки влагалищным путем ку­сочков эндометрия, получен­ных путем выскабливания у здоровых женщин, в полость матки женщин, страдавших аменореей. После гомопла­стической пересадки эндоме­трия некоторые авторы на­блюдали наступление бере­менности, которая заканчи­валась срочными родами.

Штрассман (P. Strass- mann, 1930) впервые с успе­хом пересадил путем чрево­сечения в полость атрезиро­ванной матки для устране­ния аменореи маточную тру­бу, взятую у самой опериро­ванной женщины, после чего у нее возобновились мен­струации, протекавшие цик­лически. Штрассман, а позд­нее Горис (H. Gorys, 1959) доказали, что эпителий трубы, пересаженной в полость матки на сосу­дистой ножке или даже свободно, способен претерпевать секреторные преобразования, приводящие к истинной менструации.

При аменорее, чаще вторичной, а иногда и первичной, при гиио- олигоменорее, раннем климаксе и некоторых других расстройствах ова­риально-менструальных циклов в ряде случаев с успехом применяют гомо­трансплантацию яичников. Материалом для пересадки служат резециро­ванные кусочки яичников молодых (до 40 лет) женщин, оперированных главным образом по поводу фибромиом матки, сопровождающихся гипер- или полименореей.

Трансплантированный кусочек яичника рассекают на две полоски толщиной 0,25—0,3 см и под местной анестезией пересаживают в подкож­ную клетчатку (молочной железы, передней брюшной стенки, на спине ниже угла лопатки) или в другое удобное место. В подкожной клетчатке тупым путем образуют два кармашка, в которые вкладывают ломтики яичника, не прошивая их лигатурами. На края кожи накладывают скобки или швы.

Стимулирующее действие пересаженной яичниковой ткани происхо­дит, по-видимому, нейро-гуморальным путем через центральную нервную систему; гипофиз стимулирует недостаточно функционирующие собствен­ные яичники, и деятельность их восстанавливается, что подтверждается наблюдавшимися случаями беременности. По существующим наблюдениям, обычно через год трансплантат яичника рассасывается и приходится про­изводить повторную пересадку.

Пересадка яичников, являясь простой и безопасной операцией, имеет ряд несомненных преимуществ перед гормональной терапией, часто недействительной, в особенности при первичной аменорее, но весьма за­труднена редкой возможностью получить необходимый материал (резе­цированные кусочки яичников молодых женщин).