Клиника фибромиом матки

Среди гинекологических больных страдающие фибромиомой матки составляют значительное число. Л. Л. Окинчиц сообщает, что из 19 300 амбулаторных гинекологических больных фибромиома матки была обна­ружена у 1680, т.

Фибромиома матки у женщин в возрасте моложе 20 лет встречается лишь в виде исключения.

Возрастной состав больных, по данным многих авторов разных стран, примерно одинаков и вполне соответствует соотношению, отмеченному у больных алма-атинской клиники (табл. 7).

New Roman">Таблица 7

Возрастной состав больных с фибромиомой матки

Таким образом, около 85% больных с фибромиомой матки находится в возрасте от 30 до 50 лет и лишь единичные больные — в возрасте стар­ше 60 лет.

У женщин, имеющих фибромиомы матки, обычно можно установить раннее начало менструаций.

Я. С. Кленицкий сопоставил начало менструаций у 1210 больных с фибромиомой матки и у такого же количества гинекологических больных другими заболеваниями (табл. 8).

Таким образом, выясняется, что при фибромиоме матки раннее на­чало месячных наблюдается значительно чаще, чем у здоровых женщин или страдающих другими гинекологическими заболеваниями. Имеющиеся в литературе указания отдельных авторов о том, что нет убедительных данных о более раннем начале менструаций у имеющих миому матки, следует признать необоснованными.

По мнению ряда клиницистов, при фибромиоме матки сравнительно часто можно отметить явления инфантилизма, недоразвитие полового аппарата.

Таблица 8

Начало менструаций у гинекологических больных

H. М. Какушин и др. И. И. Сарыгин выявил дисменорею у 35% больных с миомой матки, Н. А. Подзоров и Л. А. Шуссер установили у 44,5% боль­ных, имевших фибромиому или болезненность менструаций, или их дли­тельность, или обильное количество менструальной крови, причем нару­шения менструаций имелись еще до начала половой жизни, в молодом возрасте, т. е. были проявлениями инфантилизма полового аппарата. А. М. Новиков сообщил на II съезде Общества российских акушеров и гинекологов, что у 12,6% наблюдавшихся им больных с фибромиомами матки можно было обнаружить коническую шейку матки.

Наличие фибромиомы при пороках развития матки типа неслияния мюллеровых ходов встречается редко.

Ряд авторов отмечает повышение полового чувства у больных с фиб­ромиомой матки (А. П. Губарев, А. Н. Морозова и 3. Д. Савельева и др.).

Почти все авторы, занимавшиеся изучением вопроса о фибромиомах матки, приходили к выводу, что число бесплодных среди больных велико. Однако обычно речь идет о вторичном бесплодии.

Вторичное бесплодие сравнительно часто в течение ряда лет предше­ствует появлению фибромиомы, что особенно подчеркивал H. М. Ka- кушкин.

Причинами бесплодия при имеющейся фибромиоме матки являются в первую очередь моменты чисто механические в виде деформаций поло­сти матки, дислокации фаллопиевых труб, закрытия их просвета и т.

Есть достаточно оснований считать одной из существенных причин бесплодия при фибромиомах матки нарушение цикла; кровотечения при фибромиомах, даже если они сохраняют правильную цикличность мен­струаций, нередко являются ановуляторными. Однако до наступления вторичного бесплодия при фибромиоме детородная функция, вопреки мне­нию многих старых авторов, не нарушена. Так, И. И. Сарыгин отмечает, что заметного влияния фибромиомы на чадородную функцию им не обна­ружено. 3. П. Жемкова пишет о том, что существующее мнение о боль­шом числе рожавших один раз среди больных фибромиомой, по ее дан­ным, не подтверждается. H. М. Какушкин даже доказывает, что чадород­ная функция у больных фибромиомой в молодые годы, до выявления опухоли, повышена; по его данным, больше пяти беременностей наблюда­лось у 29,2% больных. Однако надо все же считать правильными наблю­дения большинства авторов, свидетельствующие о понижении генератив­ной функции у больных фибромиомой матки, при этом не только при уже возникшей миоме, но часто и в периоде, предшествующем ее возник­новению.

4 Руководство по акушерству и гинекологии, т. V

Важнейшим симптомом фибромиомы матки являются кровотече­ния. Указать частоту кровотечений при фибромиомах матки не представ­ляется возможным прежде всего потому, что больные с бессимптомными миомами обычно не попадают под врачебное наблюдение. Само- понятие кровотечения у менструирующих женщин нечеткое и зависит от субъек­тивной оценки менструальных кровопотерь самой больной и врачом. Больная с фибромиомой матки в течение периода, исчисляемого годами, обычно не страдает кровотечениями, и они появляются лишь в дальней­шем. По мере приближения к 40 годам и старше процент больных фибро­миомой с расстройством менструального цикла повышается. Таким образом, о частоте кровотечений можно говорить лишь весьма ориентиро­вочно.

face=Cambria>Что касается характера кровотечений, то в подавляющем большин­стве случаев имеют место нарушения циклических менструальных крово­потерь — меноррагии и значительно реже —■ беспорядочные кровотече­ния — метроррагии. Маточные кровотечения при различных локализа­циях фибромиомы встречаются неодинаково часто. Наиболее часто онн наблюдаются при субмукозных миомах, наиболее редко — при подбрю­шинных (Н. Ф. Андреева-Погромская и др.).

Непосредственные причины кровотечений у больных с фибромиомой матки не всегда ясны. Совершенно очевидно, что если полость матки рез­ко растянута и расширена опухолевыми узлами, то менструирующая по­верхность увеличивается. Понятно также, что нахождение в стенке матки множественных фиборматозных узлов лишает ее контрактильности, что имеет существенное значение в остановке любого маточного кровотече­ния, в том числе и менструального. В матке при фибромиомах создаются условия для усиленного предменструального кровенаполнения и затруд­нения венозного оттока. Значение состояния маточной стенки нельзя недооценивать при анализе причин кровотечения. В частности, это под­тверждается тем, что у некоторых больных, страдающих кровотечениями, вылущение отдельных миоматозных узлов может привести к нормализа­ции менструаций.

Частой причиной маточного кровотечения является состояние ее слизистой оболочки, зависящее от гормональных импульсов и нейротро­фических влияний. Как было указано, число больных с фибромиомой мат­ки, у которых обнаруживается гиперплазия эндометрия, велико. Возник­новение кровотечений при таком состоянии слизистой оболочки наблю­дается часто (В.

Ю. Э. Гительсон указывает, что при субсерозных узлах он ни разу не обнаружил гиперплазию слизистой оболочки, хотя часть больных стра­дает нарушениями менструаций.

Основной причиной маточных кровотечений при фибромиомах явля­ются расстройства внутрисекреторного звена регуляции жизнедеятельно­сти половой сферы. Однако более детальный анализ гормональных нару­шений не всегда возможен. Простой гиперфункцией яичников нельзя объяснить возникновение кровотечений у многих больных. Необходимо согласиться с М. С. Малиновским, который отмечает, что нарушения мен­струального цикла зависят не от гиперфункции яичников, а от их дпс- функппи,.например при укорочении цикла в результате ранней гибели желтого тела.

А. А. Лебедев на основании исследований больных (клинического, морфолого-гистологического, гормонального, физиологического) приходит к выводу, что при фибромиомах матки, за исключением случаев с под­слизистым расположением узла, «в основном патогенез маточного крово^д течения является таким же, как и при функциональных маточных крово­течениях без фибромиомы матки». Однако каждодневный клинический опыт показывает, что вряд ли в неопосредованном виде нервнорефлек­торные реакции играют такую же роль при кровотечениях, возникающих на почве фибромиомы матки, как при ювенильных или «климактериче­ских» кровотечениях. Чрезвычайно трудно точно учесть, в каком именно звене сложной цепи этиологических и патогенетических моментов, веду­щих к маточному кровотечению (кортикальные импульсы — подкорковые узлы — вегетативная нервная система — плюригландулярные нарушения взаимной корреляции эндокринных желез) произошло нарушение в каж­дом конкретном случае. Вряд ли эти нарушения идентичны при различ­ных клинических формах и типах кровотечений.

Клинические варианты маточных кровотечений при фибромиомах крайне разнообразны.

А.

Если у больной с фибромиомой матки уже обнаружились нарушения менструального цикла, то обычно они прогрессируют. Однако темп про­грессирования никогда нельзя предвидеть, и у нас нет пока никаких опор­ных пунктов для прогноза. Бывают больные, у которых в течение многих лет нарушения менструаций остаются более или менее стабильными, и нет показаний к какой-либо радикальной терапии. Так дело может про­должаться и до наступления менопаузы. В других случаях обильность или длительность менструации или то и другое вместе сравнительно бы­стро начинают нарастать и приходится ставить вопрос об оперативном, гормональном или лучевом лечении. Наиболее часто отмечается посте­пенное нарастание кровотечений в течение нескольких лет. Постепенное, прогрессивное нарастание количества теряемой при менструации крови и числа менструальных дней является очень характерным для фибромиомы и крайне редко встречается при других патологических состояниях. Менструации удлиняются, светлые промежутки между ними укорачива­ются. Дело может дойти до того, что больные лишь несколько дней в ме­сяц свободны от кровянистых выделений. Постепенно нарастает и коли­чество теряемой крови, появляются свертки, больной многократно в тече­ние дня приходится менять повязки. Общее состояние начинает нару- 4*

шаться не только от кровопотерь, но и от появляющейся лабильности высшей нервной деятельности.

Ациклические, беспорядочные кровотечения типа метроррагий при фибромиоме встречаются чаще после сравнительно продолжительного периода обильных и длительных менструаций. Быстрое увеличение кро­вопотерь нередко свидетельствует о приближении опухолевого узла к эндометрию. Появление схваткообразных болей во время менструаций делает почти достоверным наличие субмукозной фибромиомы. Даже зна­чительные кровопотери при менструациях многие больные с фибромиомой матки переносят хорошо, без нарушения работоспособности и самочувст­вия. Отсутствие у многих больных явлений анемии свидетельствует об интенсивности процессов регенерации крови. К небольшому усилению менструаций больные нередко приспосабливаются. Это надо учитывать при установлении показаний к оперативной или лучевой терапии.

Появление кровотечений у женщин, имеющих фибриому матки и уже находящихся в менопаузе, наблюдается крайне редко. В подобных случа­ях прежде всего должно возникнуть подозрение о наличии злокачествен­ного новообразования — рака или саркомы.

Боли при неосложненных фибромиомах наблюдаются не часто; даже при очень больших опухолях, существующих много лет, болей обыч­но не бывает. Они появляются при осложнениях в виде некроза, инфарк­та, перекручивания, сращений с тазовой брюшиной и т. п. Особняком стоят схваткообразные боли, возникающие чаще всего во время менструа­ций при подслизистых опухолевых узлах и рождении опухоли из матки. В последнем случае появляются схватки, которые ведут к сглаживанию шейки и открытию наружного зева.

Боли при менструациях иногда появляются у больных, у которых в дальнейшем обнаруживаются фибромиомы. В этом убеждает применение метрографии при необъяснимых дисменореях у больных. В ряде случаев боли при фибромиоме матки зависят от сопутствующего воспалительного процесса в придатках матки или остаточных явлений воспаления тазовой брюшины.

Симптомы, зависящие от прижатия тазовых органов (мочевого пузыря, мочеточника и прямой кишки), встречаются далеко не редко. По данным алма-атинской клиники, расстройства мочеиспускания имеются у 10% больных, обращающихся к врачу по поводу фибромиомы.

Опухолевые узлы могут давить на мочевой пузырь сверху, что пове­дет к учащению позывов на мочеиспускание. Тот же симптом может быть обусловлен давлением на область шейки пузыря и льетодиева треугольни­ка миоматозным узлом, особенно исходящим из передней стенки матки (М. И. Литвак). При такой локализации иногда даже небольшие узлы вызывают дизурические явления. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу может обусловить задержку мочи и невозможность опорожнения пузыря. В редких случаях явления при­жатия при фибромиоме вызываются ретрофлексированной маткой. В за­пущенных случаях прижатие к симфизу мочевого пузыря и уретры мо­жет вести к гангрене стенок пузыря; очень редко узуры стенок мочевого пузыря могут образоваться от давления кальцинированного миоматозного узла (случаи, описанные Демарке, Лисфранком, Флеммингом; цит. по Шредеру).

Неполное опорожнение мочевого пузыря наблюдается нередко, в чем можно убедиться, если у больной с миомой после мочеиспускания произ­вести катетеризацию.

При некоторых локализациях опухолевых узлов могут возникнуть прижатия мочеточника с развитием гидроуретера и гидронефроза.

Изменения в мочевом пузыре не всегда зависят от механических при­чин в виде сдавления, прижатия или растяжения. На основании аналогии с данными экспериментов можно полагать, что наблюдаемые при цисто­скопии явления в слизистой оболочке мочевого пузыря в виде ее гипере­мии являются результатом гиперфолликулинемии, почти всегда отмечаю­щейся при фибромиомах матки. Возможно также, что имеют место нерв­норефлекторные трофические воздействия на мочевой пузырь в ответ на интероцептивные импульсы, поступающие из пораженной фибромиомой матки.

Давление миоматозного узла на прямую кишку может обусловить затруднения при дефекации, застой в тазовых венах и развитие геморроя.

Редким, но грозным осложнением при фибромиоме матки является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в полость брюшины. До сих пор в мировой литературе имеется около 100 подобных наблюдений. В русской литературе такие больные описаны А. И. Гофма­ном, Г. И. Гиммельфарбом, И. Ф. Ланцевичем, Е. К. Исаевой. Почтп всегда речь идет о разрыве венозного сосуда и лишь исключительно редко (всего несколько наблюдений) — о разрыве артерии. Катастрофа может произойти как после травмы, поднятия тяжести и т. п., так и без видимой причины. Предрасполагающим моментом следует признать беременность. Лечение сводится к эстренной операции.

К редким осложнениям относится перекручивание фибром а- тозной матки по оси, а также перекручивание ножки субсерозных опухолевых узлов (Е. Д. Мухина, А. М. Гордеева). Перекручивание опу­холи вместе с маткой, приведшее к самопроизвольной суправагинальной ампутации, описано в русской литературе М. П. Роговым; между шейкой и телом матки вследствие перекручивания остался тонкий соединительно­тканный тяж.

Перекручивание миоматозной матки может привести к гематометре или к гидрометре. Результатом перекручивания может быть омертвение и некроз опухоли. Известен случай смерти беременной от омертвения перекрученного субсерозного миоматозного узла.

Рождающаяся подслизистая фибромиома может привести к полному вывороту матки (онкогенетический выворот). Выворот может произойти как постепенно вследствие роста опухоли и сокращения матки, так и внезапно при повышении внутрибрюшного давления (В. Д. Коло- тинский и др.). При родившейся большой подслизистой миоме следует перед оперативным вмешательством подумать о возможности выворота матки и попытаться через прямую кишку и через брюшные стенки опре­делить наличие в тазу матки или воронкообразного углубления на ее месте.

Лечение в незапущенных случаях сводится к отсечению некротиче­ского узла и вправлению матки. Современные методы лечения позволяют в меньшей мере опасаться инфекции, чем в прежнее время.

До сих пор нельзя считать окончательно выясненным вопрос о влиянии фибромиомы матки на сердечно-сосудистую систему. Мнение о том, что фибромиома матки вызывает патологиче­ские изменения в сердце, привело к появлению термина «миомное серд­це». В дальнейшем многие авторы стали отрицать специфическое влияние миомы на сердце, в частности указывали на то, что нет никаких основа­ний связывать органические изменения в сердце с фибромиомой. Посте­пенно термин «миомное сердце» вышел из употребления, и симптомы, на­блюдающиеся у больных со стороны сердца, стали объяснять неспецифи­ческим воздействием опухоли на организм. Решающее значение в возник­новении субъективных и объективных симптомов со стороны сердца при­давалось кровотечениям, анемии, затруднениям циркуляции при больших размерах опухоли и тому подобным моментам.

По современным представлениям, не имеется никаких специфических изменений сердца, связанных с наличием фибромиомы матки. Сам факт частых жалоб на нарушения со стороны сердца у больных фибромиомой не подлежит сомнению, но эти изменения являются следствием малокро­вия, упадка питания или чаще ожирения или лишь совпадают по времени с обнаружением опухоли. Ведь речь обычно идет о больных в преклимак- терическом возрасте с различными ангионевротическими явлениями. Не следует также забывать о конституциональных особенностях больных фибромиомой матки; среди них сравнительно много женщин гиперстени­ческой конституции, предрасположенных к заболеваниям сердечно-сосу­дистой системы, артериосклерозу, ожирению и т. д. Не может быть от­вергнута и возможность влияния фибромиомы матки на сердце рефлек­торным путем через интерорецепторы.

Нет пока достаточных данных для суждения о влиянии фибромиомы и на артериальное давление.

Особенности обмена веществ в организме больных с фибромио­мой матки изучались М. С. Малиновским с сотрудниками клиники. У большинства больных содержание остаточного азота не выходило за пределы нормы. В содержании мочевины, мочевой кислоты и аминокислот существенных изменений не отмечено. Содержание жиров не отличалось от нормы. Холестерин был понижен у больных, у которых имелся низкий процент гемоглобина и дегенеративные изменения в опухоли. Было от­мечено повышенное содержание хлоридов в крови. У значительной части больных наблюдалось повышенное содержание кальция; содержание ке­тоновых тел было в пределах нормы.

А. М. Агаронов исследовал основной обмен у 61 больной с фибромио­мой и пришел к выводу, что миома обмена веществ у больных не меняет, но отмечаются изменения основного обмена при гиперфункции яичников.

В литературе имеются указания (А. Д. Браун) на то, что повышение основного обмена при фибромиомах матки может быть обусловлено гипер­функцией щитовидной железы. Имеется ли у больных с фибромиомой матки повышенная выработка 17-кетостероидов, пока не ясно.

Чехословацкие авторы [Будинска, Будипскпй, Коба, Шваппл (Budins- ka, Budinsky₁ Kouba, Chvapil)] клинически и биохимически обследовали IOO больных с фибромиомой матки и обнаружили у многих гиперхолесте­ринемию.

Т. А. Акопджанян и др. отметили, что при фибромиоме матки особых отклонений в содержании белков в сыворотке крови не имеется. Лишь у истощенных больных с явлениями анемии наблюдается снижение количе­ства белков крови и повышение глобулиновой фракции сыворотки.

Воспалительные изменения в придатках матки при фибромиомах

Воспалительные процессы в придатках матки наблюдаются столь ча­сто, что установить какую-либо их связь с фибромиомами крайне трудно. Усматривать какую-то роль воспалительных процессов в придатках матки в возникновении фибромиом можно только чисто теоретически, фактиче­ских убедительных данных по этому вопросу не имеется.

Выбор метода лечения воспалительных процессов в малом тазу при наличии фибромиомы матки представляет значительные трудности. Весь имеющийся в нашем распоряжении арсенал рассасывающей терапии не применим при наличии опухоли и может вести к прогрессивному ее ро­сту или возникновению дегенератив­ных изменений и инфарктов. В ряде случаев боли, имеющиеся при фибро­миоме и являющиеся показанием к опе­рации, зависят не от самой миомы, а от сопутствующего воспаления придатков матки и периметрия; точная диагности­ка этих изменений до операции край­не трудна (Л. А. Яхонтова и др.).

Шеечные миомы. Особую группу составляют атипические по своему рас­положению фибромиомы, исходящие из шейки матки (рис. 19). Наиболее часто опухолевые узлы исходят из надвлага­лищной части шейки. В редких случаях встречаются миомы влагалищной части шейки матки с расположением опухо­ли во влагалище.

Частота шеечных миом равна при­близительно 2—3%. По данным Пега- ма (Peham), на 1878 фибромиом матки было 40 шеечных.

Рис. 19. Большая шеечная фибро­миома беременной матки (по Отту)

Шеечные миомы рано проявляются клиническими симптомами, даже при относительно небольших размерах опу­холевых узлов. Сравнительно редко речь идет о нарушениях менструаль­ного цикла; обычными симптомами яв­ляются боли, нарушения детородной функции и явления прижатия тазовых органов. Расположение опухолевого узла может делать спонтанные роды невозможными; тогда приходится при­бегать к кесареву сечению. Фибромиомы же, расположенные низко в те­ле матки, в области перешейка, по мере прогрессирования периода рас­крытия почти всегда несколько ретрагируются кверху, освобождая родо­вые пути для плода.

Оперативное удаление шеечных миом (кроме влагалищной части) представляет некоторые технические трудности. При этом возможны осложнения ввиду измененной топографии мочеточников и кровеносных сосудов.

AI и ома и беременность

Сочетание фибромиомы матки и беременности наблюдается сравни­тельно редко. Браун, Чемберлен и Линде (Brown, Chamberlain, Linde) сообщают, что среди 355 550 беременных, наблюдавшихся в клинике, фибромиома матки отмечена у 0,5%. Известное значение для объяснения этого имеет то, что миома появляется или выявляется чаще в более стар­шем возрасте. К тому времени, когда появляется миома, беременности вообще уже наступают реже.

Течение беременности в подавляющем большинстве случаев не нару­шается, и различные осложнения беременности встречаются не чаще, чем обычно.

Подслизистые фибромиомы, казалось бы, должны вести к выкидышам и преждевременным родам. В литературе описаны случаи, когда имелось сочетание беременности с подслизистой миомой, но почти всегда речь идет о доношенной беременности и об обнаружении подслизисто располо­женной опухоли в послеродовом периоде [А. Д. Дмитриев, Л. Л. Окинчиц, А. Я. Тригер, Я. С. Кленицкий, Келлер-Энцман (Keller-Enzmann) и др.]. Надо считать, что лишь в очень небольшом проценте случаев сочетание беременности с фибромиомой матки ведет к выкидышу или преждевре­менным родам (Я. С. Рабинович и М. Г. Гулевич), что следует учитывать при решении вопроса о показаниях к оперативной терапии во время бе­ременности.

Усиленная васкуляризация матки при беременности, расширение со­судов и лимфатических щелей ведут к размягчению опухоли и к ее уве­личению вследствие застоя крови и лимфы. Однако надо иметь в виду, что иногда увеличение миом может быть лишь кажущимся и зависящим от того, что по мере роста беременной матки опухолевые узлы ста­новятся более рельефными, четкими и легче, чем до беременности, пальпируются.

При сочетании беременности и фибромиомы матки, если нет никаких осложнений, никакого лечения не требуется. В настоящее время все авто­ры согласны с тем, что оперировать следует только при возникновении показаний.

К операции могут вынудить явления прижатия мочевого пузыря и мочеточников, ущемления в малом тазу опухолевых узлов или матки, не­кроз и резкое размягчение узла, сопровождающиеся болями и подъемом температуры, и некоторые другие очень редко встречающиеся ослож­нения.

В алма-атинской клинике среди 1000 больных, оперированных по поводу фибромиомы матки, лишь у 34 операция производилась во время беременности.

Указывают, что роды при фибромиомах матки часто осложняются слабостью родовой деятельности и становятся затяжными. Н. А. Смирнов установил наличие слабости родовой деятельности у 37,5% рожениц, имеющих фибромиому матки. По данным Л. Н. Граната, роды ввиду сла­бости родовой деятельности пришлось закончить наложением щипцов в 11%, а по данным К. Н. Удаловой — в 4,9% случаев.

Поперечные и косые положения, а также тазовые предлежания при фибромиоме матки встречаются чаще, чем обычно.

Миомы, расположенные очень низко, в перешейке, которые кажутся в начале родов непреодолимым препятствием для рождения плода, по ме­ре развития схваток поднимаются кверху, освобождая родовые пути. Знание этого факта может в ряде случаев избавить больных от опера­ции во время родов.

Последовый период при фибромиомах также может осложняться. Н. А. Смирнов указывает, что к ручному отделению последа приходится прибегать в 10 раз чаще, чем обычно.

В послеродовом периоде фибромиомы уменьшаются наряду с инво­люцией матки.

Венгерский автор Фодор (Fodor) описывает рождение последа вместе’ с подслизистой миомой.