ДИСМЕНОРЕЯ

Хотя принято называть дисменореей менструации, сопровождающиеся сильными болями, правильнее применять термин альгодисмено- р е я. Существуют и другие обозначения, как альгоменорея и мена л ьг и я, под которыми понимают болезненные менструации без сопутствующих экстрагенитальных расстройств.

Под дисменореей большинство клиницистов подразумевает более обширный симптомокомплекс, при котором, кроме болей внизу живота, в крестце и в пояснице, наблюдается ряд общих расстройств организма.

Как известно, большинство женщин перед менструациями испытывает некоторое недомогание, ухудшение самочувствия.

Различают первичную и вторичную дисменорею. Под первичной дисменореей понимают болезненные менструации у женщин, никогда не болевших какими-либо гинекологическими заболеваниями. В т о р и ч- н о й, или приобретенной, дисменореей называют дисменорею, появив­шуюся после тех или иных патологических процессов в половом аппарате (воспалительные заболевания, опухоли, девиации матки и др.).

Дисменорея встречается преимущественно у подростков, у девушек и у нерожавших молодых женщин (эссенциальная дисменорея), но наблю­дается иногда и у рожавших женщин более зрелого возраста и даже в пред- климактерическом периоде.

Боли появляются за 1—2 дня или даже за неделю и больше до начала менструаций и на 2-й, реже на 3-й день прекращаются. Иногда боли бы­вают в первый день менструации и длятся до их окончания.

Дисменорея наблюдается как при совершенно нормальном течении менструаций, так и в ряде случаев при некоторых расстройствах их типа гипер- или гипоменореи.

При первичной дисменорее боли имеют нередко острый, судорожный характер, напоминая кишечные боли или родовые схватки. При вторичной дисменорее боли чаще тупые, тянущие, но иногда бывают острыми, напо­миная боли при аборте или родах.

Причины дисменореи весьма разнообразны. Долгое время важней­шей причиной считалось сужение канала шейки матки или внутреннего зева. Следует, однако, иметь в виду, что боль обычно начинается до начала отслойки функционального слоя эндометрия, когда еще не произошло излития крови в полость матки; следовательно, боль в основном зависит не от затрудненного оттока менструальной крови.

Наиболее часто дисменорея встречается при наличии недоразвитой, плотной, чрезмерно антефлектированной или ретрофлектированной матки. Испытываемые недомогания зависят от яичниковой недостаточности, из-за которой не происходит достаточного разрыхления плотной, мало­эластической матки, сосудистая сеть которой не в состоянии вместить мен­струальную волну крови; это ведет к болезненному напряжению стенки матки и передается на маточные связки, Поэтому боли ощущаются не толь­ко внизу живота, но и в пояснично-крестцовой области.

В небольшой части случаев первичной дисменореи может иметь зна­чение и механический фактор.

Дисменорея большей частью наблюдается у неврастеничек или у психи­чески неустойчивых женщин; у многих из них при наличии повышенной возбудимости нервной системы даже незначительные неприятные ощуще­ния при менструациях ошибочно принимаются за проявление соматичес­кого заболевания. Это ведет к патологической фиксации внимания и к аг­гравации испытываемых ощущений.

При незнакомстве с физиологией полового аппарата появление пер­вой менструации вызывает у некоторых девушек испуг, душевное потря­сенно и является психической травмой. Однажды пробудившееся неприят­ное чувство может, зафиксировавшись в коре головного мозга, стать источ­ником следовой реакции, и лица с неустойчивой психикой нередко с тре­петом ждут следующих менструаций.

Альгоменорея при недоразвитии полового аппарата чаще всего встре­чается у женщин инфантильно-гипопластического типа строения тела, но она бывает, хотя и редко, также у лиц пикнического типа. Многие жен­щины с гипопластическим половым аппаратом не страдают болями вовре­мя менструаций.

Заслуживает внимания различная интенсивность болей при менстру­ациях у одной и той же женщины: их усиление при неприятных эмоциях и ослабление при отвлечении внимания.

Причиной дисменореи могут быть и чисто психогенные моменты. Сла­бое недомогание при менструациях превращается в настоящую альгоди- сменорею, когда, например, длительно не исполняется желание женщины забеременить и каждая наступающая менструация приводит к разочаро­ванию. Различные огорчения, неудовлетворенность половой жизнью (диспареуния) и боли при половых сношениях могут повести к аффектив­но усиливающимся менструальным коликам.

В тех случаях, когда боль при менструациях возникает на почве изме­нений во внутренних половых органах, она носит местный характер.

У здоровых в нервно-психическом отношении женщин причиной вто­ричной или приобретенной дисменореи могут быть разнообразные механи­ческие факторы: рубцовые сужения, главным образом внутреннего зева шейки, возникшие после произведенных расширений шеечного канала мат­ки, выскабливаний полости матки, прижиганий, операций на шейке матки и т. п.

Менструальные боли могут возникать при развитии в матке интраму­рального фиброматозного узла, препятствующего оттоку менструальной крови или вызывающего усиленное раздражение рецепторов матки в пред­менструальном периоде, при наличии спаек после перенесенного воспа­ления придатков матки и тазовой брюшины, параметрита, при девиациях матки и т. п.

Дисменорея нередко наблюдается при пороках развития внутренних половых органов (двурогая, двухполостная матка, матка с рудиментарным атретическим рогом и т. п.), при резко выраженном укорочении крестцо­во-маточных связок и др.; однако и в этих случаях она обычно сочетается с известными конституциональными особенностями (инфантилизм, гипо­плазия, астения, иногда признаки интерсексуальности).

Дпсменорепные боли наблюдаются часто при эндометриозе матки, реже при эндометриозе яичников («шоколадные кисты»), окруженные спай­ками и часто сочетающиеся с периметрическими сращениями.

В ряде случаев при выраженной дисменорее отсутствуют какие-либо изменения со стороны половых органов, что дает основание предположить о чисто нервной дисменорее, которая нередко сочетается с другими экст- рагенитальными спастическими явлениями, свидетельствующими о нали­чии ваготонин.

Ваготоническая форма дисменореи, или маточная спаз­мофилия, встречается, по Гиршу (М.

Имеются наблюдения, указывающие на заметные изменения электро­энцефалограммы при дисменорее, что подтверждает участие в этом процессе головного мозга, т. е. на центральный характер происхождения наблю­дающихся болезненных явлений.

К числу общих причин дисменореи в некоторых случаях относятся анемия, туберкулез, диабет, иногда умственное и физическое переутом­ление.

Признанное значение в происхождении дисменореи имеют гормо­нальные факторы. При недостаточности эстрогенов часто наблю­дается недоразвитие матки и склонность ее к спастическим сокращениям. У девушек или молодых женщин с монофазными (ановуляторными) цик­лами обычно не бывает дисменореи. Отсюда и произошло довольно широко распространенное мнение, что дисменорея это болезнь овулирующих жен­щин [Е. Новак (Е. Novak, 1944)]. По-видимому, дисменорея может встре­чаться не только на почве недостаточной насыщенности организма эстро­генами, но и при недостаточности желтого тела. Последнее доказывается нередкой эффективностью лечения дисменореи прогестероном.

Особой формой является так называемая перепончатая дис­менорея (dysmenorrhoea membranacea); ее считают следствием гор­монального расстройства в связи с гиперпродукцией эстрогенов, что ведет к чрезмерному тонизированию матки и болезненным сокращениям ее, в то время как желтое тело функционально неполноценно и отсутствуют Триптические ферменты, препятствующие в норме образованию сгустков крови. Слизистая оболочка матки отделяется в виде сплошной пленки, представляющей как бы слепок полости матки. Выталкивание ее вместе с большими сгустками крови вызывает коликообразные боли.

В отдельных случаях дисменорея возникает как рефлекторный нев­роз. При так называемой назальной дисменорее обнаруживается набухание слизистой оболочки нижней раковины носа, а иногда и носовой перегородки, причем определяются отдельные гиперемированные остров­ки, именуемые «генитальными точками».

Особой формой менструальных недомоганий является предмен­струальная гипертензия как следствие избыточной задерж­ки воды в организме перед менструациями. Эта предменструальная гид­ратация тканей соответствует нарушению водного обмена во время бе­ременности. Женщины испытывают перед менструациями общее напряже­ние» нагрубание молочных желез, боли внизу живота; отмечаются отеки на лице, в ряде случаев повышается кровяное давление, появляются го­ловная боль, запоры, бели, вегетативный ринит и другие явления, которые с наступлением менструаций исчезают.

Перечисленные клинические симптомы можно предположительно рас­сматривать как следствие гиперпродукции эстрогенов.

Наконец, некоторые авторы относят к дисменорее так называемую интерменструальную, или срединную, боль (dysme- Horrhoeaintermenstrualis). При этой форме дисменореи ко времени овуля­ции регулярно появляются боли в нижней части живота и непродолжи­тельное кровоотделение; боль появляется то на одной, то на другой сто­роне («яичниковая боль»), но иногда она локализуется строго посредине («маточная боль») и представляет собой, очевидно, ненормальную реак­цию матки.

Лечение первичной дисменореи представляет большие труд­ности. При нервно-психической форме дисменореи местное лечение проти­вопоказано. Уместна и нередко весьма эффективна психотерапия в сочета­нии с общеукрепляющим лечением. Во время болей показаны покой, теп­ло, седативные средства. Некоторым женщинам помогают препараты бро­ма (бехтеревская микстура, бром с валерьяной, бромурал и др.); иногда оказываются эффективными салицилаты (салициловый натрий, аспирин), противоневралгические средства (пирамидон, пирамеин, анальгин, фена­цетини др.). Хорошо действует комбинация антипирина, белладонны, па­паверина и брома. Отмечены успехи при различном введении в организм витамина B₁.

При остром приступе дисменореи для купирования болей особенно эффективна поясничная новокаиновая блокада или применение пуден­дальной новокаиновой анестезии. В ряде случаев необходимы инъекции болеутоляющих и спазмолитических средств (пантопон, текодин, лидол, промедол и др.). Следует избегать морфина, так как к нему легко привык­нуть и может развиться морфинизм.

В некоторых случаях, в особенности при неправильном чередовании менструаций, сопровождающихся дисменореей, хорошие результаты дает ежедневное введение инсулина (по 10—15 единиц) в течение 3 месяцев. Благодаря этому нередко удается урегулировать менструации и устранить их болезненность; самочувствие больных улучшается, отмечается повыше­ние их веса.

Довольно широкое распространение получила гормональная терапия дисменореи.

По данным зарубежных авторов, применение больших доз эстрогенов (например, эстрадиол-дипропионата) в течение 3—4 месяцев позволяет устранить боли путем подавления деятельности гипофиза и яичников. При этом выключается овуляция и образование желтого тела. Эстрогены вызывают значительную пролиферацию эндометрия и последующие эстро­генные (ановуляторные) кровотечения, т. е. псевдоменструации, которые протекают безболезненно. Аналогичные результаты можно получить и при пероральном введении диэтилстильбэстрола (по 1 мг ежедневно в первую половину цикла) в течение нескольких месяцев. Отмечаемый в период лечения успех (безболезненные эстрогенные кровотечения) является большей частью только временным и в дальнейшем дисменорея нередко возобновляется.

При овариальной недостаточности и гипоплазии половых органов на­значают лечение эстрогенами в течение пролиферативной фазы эндометрия. Благодаря длительному введению эстрогенов (в течение нескольких меся­цев) можно достигнуть увеличения недоразвитой матки и повышения ем­кости ее сосудистой сети. Кроме того, желательно систематически приме­нять во вторую фазу цикла прогестерон в течение одной недели на протя­жении 3—4 месяцев. Многие авторы за 5 —10 дней до ожидаемых менструа­ций назначают ежедневные внутримышечные инъекции прогестерона по 5 мг или применяют прегнин сублингвально по 2 таблетки 3—5 раз в день (30—60 мг). Лечение прогестероном в 50—70% случаев дает значительное улучшение самочувствия женщин перед менструациями, однако дисмено­рея излечивалась только изредка. Целесообразно комбинировать прогес­терон с витамином А. При первичной дисменорее иногда оказывает благо­творное влияние систематический прием витамина Е.

В последнее время многие клиницисты лечат дисменорею тестостеро­ном, вводя по 5—10 мг через 3—4 дня в течение всего менструального цикла или по 5—10 мг ежедневно за 7—14 дней до ожидаемых менструа­ций (на протяжении 3—6 месяцев). Однако примерно в 20% случаев при систематическом введении тестостерона появляются признаки вирили­зации (рост волос на лице, изменение голоса и др.). Поэтому указанный способ не получил широкого признания.

При перепончатой дисменорее рекомендуется комбинированное лече­ние путем назначения андрогенов и прогестерона.

При интерменструальной дисменорее назначают в течение 2—3 цик­лов небольшие дозы эстрогенов в соединении с прогестероном.

Нередко наблюдается успех от инъекций адреналина, который дей­ствует как антагонист парасимпатомиметических веществ, вызывающих энергичные сокращения матки.

При спазмофилии показано применение атропина (для подавления блуждающего нерва) и хлористого кальция (для повышения тонуса сим­патического отдела вегетативной нервной системы).

Лечение вторичной дисменореи должно быть направлено на основное заболевание, вызвавшее появление менструальных болей (лечение хронического воспаления придатков, устранение неправильного положения матки, удаление миоматозного узла, массаж при наличии брю­шинных спаек или рубцов в параметрии и т. п.). При механической форме дисменореи применяют расширение канала шейки матки или рассечение наружного зева, что далеко не во всех случаях дает облегчение.

Из физиотерапевтических мероприятий надо отметить диатермию та­зовых органов, новокаиновый ионтофорез, лечение парафином, озокери­том, грязями.

Отмечаемый в некоторых случаях удивительный успех от смазывания кокаином «генитальных точек» на нижней носовой раковине и на носовой перегородке при назальной дисменорее следует объяснить как результат выключения рефлексов с тех точек, раздражение которых вызывает маточ­ные сокращения.

При наличии предменструальных отеков, повышенного артериального давления и болей в нижней части живота показано применение хлористого аммония в течение 2 недель до начала менструаций, а также ежедневные инъекции сернокислой магнезии в течение 5—10 дней.

Не следует привлекать внимания страдающих дисменорейными боля­ми к неправильно оцениваемой патологии полового аппарата (узкая шейка, загиб матки и т. π.). В особенности нужно избегать применения не­обоснованных лечебных мероприятий вроде расширения или рассечения канала шейки, выскабливания слизистой оболочки матки, устранения хи­рургическим путем неправильного положения матки, а тем более таких операций, как резекция яичника, денервация яичника, перевязка воронко­тазовых связок и др.

Важное значение имеет своевременное ознакомление девушек с физио­логией полового аппарата и психопрофилактическая подготовка к пред­стоящему появлению менструаций как к явлению, свидетельствующему о половом созревании организма.

В порядке профилактики дисменореи следует отметить важность на­блюдения не только за общим соматическим развитием девочек и подрост­ков, но и за их половым аппаратом с целью своевременного применения в периоде формирования женского организма эффективно направленных воздействий при недоразвитии матки (гормоно-, витамино-, физиотерапия и т. п.) наряду с улучшением экологических условий жизни.

Одним из мероприятий для предупреждения или ослабления дисмено- рейных болей является соблюдение правильной гигиены тела и регулиро­вание действия кишечника. Переутомленным или легко возбудимым боль­ным женщинам рекомендуются отдых в санатории, пребывание на свежем воздухе, неутомительные прогулки, непродолжительные занятия легкими видами спорта, гидротерапевтические процедуры, хвойные или соленые ванны и т. п. Поскольку в большинстве случаев эссенциальная дисмено­рея исчезает после первых родов, следует советовать больным не предохра­няться от беременности, тем более что страх перед зачатием нередко уси­ливает дисменорейные явления.