ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗОВ (АДЕНОМИОЗОВ) И. Л. Брауде
Среди доброкачественных новообразований матки встречаются опухоли, отличающиеся от фибромиом тем, что миоматозная ткань увеличенной матки не имеет собственной капсулы, а непосредственно переходит в ткань маточной стенки.
На разрезе опухоли видны маленькие полости, иногда выполненные прозрачным содержимым. Микроскопически опухоль представляет собой новообразование, состоящее из мышечной и соединительной ткани, включающей железистые образования, выстланные железистым эпителием, тождественным железистому эпителию эндометрия. Возникновение подобных опухолей К. П. Улезко-Строганова объясняет следующим образом: «Под влиянием хронического воспаления мышечной стенки матки и эндометрия нередко возникает процесс, описываемый под названием аденометрита, аденомиозита и пр. Как показали исследования, здесь речь идет чаще об эндометриоидной гетеротопии, т. е. перемещении эндометриальных желез, что сопровождается большим или меньшим количеством прилежащей к ним цитогенной ткани, составляющей строму эндометрия».Локализация эндометриозов. В большинстве случаев эндометриозы возникают в теле матки, ее шейки, в истмической части маточной трубы — при такой локализации они называются внутренними эндометриозами. Наружными эндометриозами называются такие, которые расположены в яичниках, в маточной трубе (не в истмической части), во влагалище или же на наружных половых органах. Имеется еще и третья группа — экстрагенитальных эндометриозов, т. е. возникших в мочевом пузыре, на кишечнике, в области пупка, в прямокишечно-маточной перегородке и т. д.
Теория Сампсона (Sampson) о выбрасывании маточными трубами частиц эндометрия во время менструации в брюшную полость и о возможности их приживления в любом месте, а также теория Гальбана (Halban) о переносе частиц эндометрия (во время менструации) по лимфатическим путям представляют собой попытки объяснить возникновение эндометриоидных гетеротопий, которые непосредственно не связаны с железистым эпителием эндометрия, шеечного канала или маточных труб, например в брюшине, влагалище, лимфатических узлах на наружной стенке кишки и пр.
Практически эти теории подтвердились. Возникновение эндометриоидных гетеротопий и областях, не связанных с железистым эпителием матки и труб, Любарш (Lubarch) и Майер (Mayer) объясняют способностью мезотелия брюшины метаплазироваться при воспалительных раздражениях в цилиндрический и даже мерцательный эпителий (цит. по К. П. Улезко-Строгановой).Заболевание эндометриозом встречается не так редко, как это считалось раньше. Так, В. С. Фриновский за 10 лет (1947—1956) наблюдал 259 женщин, страдавших внутренним эндометриозом. Он пишет: «Почти у всех больных при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями эндометриоз обнаруживался лишь во время операции при микроскопическом исследовании удаленной матки. Основным показанием к операции были сопутствующие эндометриозу поражения внутренних половых органов».
Диагностика внутреннего эндометриоза иногда очень трудна. При наличии таких характерных симптомов, как периодические кровотечения из пупка, брюшной послеоперационной фистулы, мочевого пузыря, из прямой кишки, которые совпадают с менструацией, надо думать о наличии эндометриоза.
М. М. Абрамова на основании своего материала (648 больных, подвергшихся гистеросальпингографии) считает этот метод ценным подспорьем при выявлении внутреннего эндометриоза.
При расположении эндометриозов в яичниках с образованием «шоколадных» кист операция дает, как показывает опыт, наилучшие результаты.
Приводим 2 случая, наблюдавшихся нами.
Две женщины в течение многих лет страдали бесплодием на почве якобы воспалительных опухолей придатков матки. Несмотря на лечение, настойчиво и систематически проводимое в различных лечебных учреждениях, беременность не наступала, боли прогрессировали, конгломератные опухоли придатков и сращения с окружающими органами увеличивались.
Данные анамнеза и клинические наблюдения позволили поставить диагноз эндометриоза и «шоколадных» кист яичника. В одном случае диагноз был облегчен наличием характерного эндометриоза в прямокишечно-влагалищной перегородке. Больной было сделано чревосечение, удалена «шоколадная» киста и резецирован второй яичник, частично пораженный эндометриозом. Затем со стороны влагалища был иссечен инфильтрат, имевшийся в прямокишечно-влагалищной перегородке. Спустя несколько месяцев наступила беременность, закончившаяся срочными родами живым ребенком у нас же в клинике. Mbf имели возможность наблюдать эту женщину в течение ряда лет. Она чувствовала себя хорошо. Через некоторое время в прямокишечно-влагалищной перегородке появился инфильтрат, который развивался очень медленно и не вызывал жалоб. У второй больной также наступила беременность, но дальнейшая ее судьба нам не известна.Методика операции в значительной мере зависит от тех показаний, по которым она предпринимается, от локализации и распространенности процесса и, конечно, от возраста оперируемой.
В общем надо сказать, что радикальная операция, состоящая в полном удалении пораженных яичников, дает наилучшие результаты, так как прекращается дальнейшее развитие эндометриоидных гетеротопий. Поэтому, если, кроме эндометриозов, расположенных в яичниках, имеются еще и лежащие позади шейки матки или в прямокишечно-влагалищной перегородке, но не вызывающие нарушения функции соседних органов, можно ограничиться удалением пораженных яичников. Если же функция этих органов нарушается, приходится удалить и эндометриоидные гетеротопии. Чтобы не поранить орган, в который проник эндометриоз, иногда лучше ограничиться неполным его иссечением.
Если операции подвергается молодая женщина, яичники которой не поражены эндометриозом и поэтому сохранены полностью или частично, неполное удаление эндометриоидных гетеротопий иной локализации не дает хороших результатов или они бывают непродолжительными.
Частичное удаление эндометриозов целесообразно лишь при бесплодии. У женщин в возрасте, близком к климактерическому, лучше применить рентгенотерапию. Больные, перенесшие нерадикальную операцию, должны быть под наблюдением. Если наступит рецидив, надо применить рентгенотерапию, которой будет достигнуто прекращение функции яичников без риска для жизни больной, тогда как повторная операция, частичная или радикальная, обычно сложнее первой.Если при внутреннем эндометриозе поражена только матка, то при отсутствии спаек можно удалить ее через влагалище; в остальных случаях надо применить брюшностеночный путь операции.
Иссечение многочисленных, сильно разросшихся эндометриоидных гетеротопий, расположенных позади шейки матки, также лучше делать со стороны брюшной стенки. Эндометриозы, расположенные в прямокишечно-маточной перегородке, можно иссекать со стороны брюшной раны или после ее закрытия со стороны влагалища, что менее опасно, если при операции будет повреждена прямая кишка (опасность перитонита).
Техника операции удаления «шоколадных» кист та же, что и при удалении воспалительных опухолей придатков матки. Сращения при эндометриозе иногда плотнее капсулы «шоколадных» кист. Поэтому при высвобождении кисты ее капсула может разорваться и содержимое изливается в брюшную полость. Хотя содержимое «шоколадных» кист обычно стерильно, все же надо с самого начала операции предвидеть возможность такого осложнения и тщательно отгородить брюшную полость от операционного поля. Брюшную рану мы зашиваем наглухо.
При операции по поводу «шоколадных» кист мы никогда не прибегаем к дренированию брюшной полости и не считаем обязательным, резецируя пораженные яичники, удалять и другие эндометриоидные гетеротопии, имеющиеся в брюшной полости, так как развитие процесса прекратится после удаления яичников.
Если оперируют по поводу внутреннего эндометриоза и удаляют только матку, то техника операции ничем не отличается от техники операции удаления матки при фибромиоме. Если эндометриоз матки сочетается с эндометриозом в прямокишечно-влагалишной перегородке, то у молодой женщины после удаления матки надо иссечь и инфильтрат.
При локализации эндометриоза в области пупка или в послеоперационном рубце («менструирующий свищ») операция заключается в иссечении инфильтрата на всем его протяжении. Надо помнить, что при частичном иссечении эндометриоза вызываемые им симптомы возникают вновь.