РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки матки.

При первых родах, как правило, происходят поверхностные боковые надрывы края маточного зева.

Более глубокие разрывы шейки могут захватывать не только вла­галищную часть шейки на большем или меньшем протяжении, но распро­страняться вверх на надвлагалищную часть шейки, в бок на параметрий, и вниз на влагалищные своды. Такие разрывы обычно сопровождаются кровотечением и требуют оказания неотложной помощи. Сильные крово­течения наблюдаются редко, и поэтому в прежнее время в послеродовом периоде разрывы шейки часто не диагностировались.

Массовые профилактические осмотры женщин в Советском Союзе показали, что значительные по размерам разрывы шейки встречаются чаще, чем на это указывали прежние статистики. Кроме того, разрывы шейки в дальнейшем часто приводят к развитию хронических эндоцерви- цитов, эрозий шейки матки, сопровождаются выворотами слизистой обо­лочки шеечного канала, которая часто эрозируется.

Виднейшие отечественные гинекологи К. Ф. Славянский, И. Н. Грам- матикати, Н. Ф. Толочинов придавали и раньше большое значение раз­рывам шейки в возникновении эрозий, а в настоящее время это подтверж­дено рядом исследований и наблюдений различных авторов.

До последних лет в литературе указывалась частота разрывов шейки матки от 0,5 до 3% к числу всех родов.

В последние годы во многих родовспомогательных учреждениях ста­ли применять систематический осмотр шейки матки сразу после родов.

Н. А. Мельников (1930), сообщая о результатах обследования шейки матки у 650 родильниц, пришел к выводу о необходимости осматривать шейку и при разрывах восстанавливать ее целость.

По данным И. Ф. Жорданиа (1950), разрывы шейки матки в родах возникают у первородящих в 10%, у повторнородящих встречаются в 4 раза меньше.

А. И. Вележева, В. Г. Котельникова и Ф. П. Ханина, Н. А. Мельни­ков обнаружили у первородящих разрывы шейки матки в 28%. Л. И. Кро­това и С. С. Роговенко (1948) наблюдали разрывы шейки у первородящих в 21,7%, у повторнородящих—в 15,3%. Е. П. Бондаревская, сообщая об осмотре 1064 первородящих, отмечает частоту разрывов в 27,1%. По сообщению Л. И. Кротовой (1950), разрывы шейки матки у первородя­щих наблюдались в 14,9%, по данным Д. А. Новицкого — в 13,2%.

По данным акушерско-гинекологической клиники Минского меди­цинского института (Л. Д. Шебеко), при осмотре 2445 родильниц разрывы шейки матки обнаружены у 25%; осмотр шейки производился у перворо­дящих и у всех женщин после оперативного родоразрешения.

Этиология и патогенез. Разрывы шейки матки разделяют на само­произвольные и насильственные.

«Целость шейки во время родов,— писал Н. 3. Иванов,— сохра­няется при нормальном количестве эластических волокон, которые, ана­стомозируя друг с другом, как бы сцепливают мышечные пучки».

Уменьшение в тканях шейки свойства эластичности, растяжимости, замена соединительной тканью гладкомышечных волокон при хрониче­ских воспалительных процессах, при рубцовых изменениях после опе­раций, у старых первородящих при инфантилизме чаще приводят к раз­рывам шейки.

Разрыхление шейки матки при предлежании детского места является также одной из причин самопроизвольных ее разрывов.

А12 Руководство по акушерству

При разгибательных предлежаниях головки, крупном плоде, чрез­мерно плотной головке при переношенной беременности шейка матки под­вергается большему растяжению и чаще разрывается. Стремительно про­текающий период изгнания, во время которого не успевает проявиться растяжимость тканей шейки, также сопровождается более частыми раз­рывами шейки, чем нормально протекающие роды.

Затяжные роды с длительным ущемлением шейки между костями таза и головкой, сопровождаясь обескровливанием тканей шейки, приводят к увеличению числа разрывов; при этих условиях иногда даже наблю­дается кольцевидная ампутация шейки матки.

Н. А. Мельников и Е. П. Бондаревская указывают, что при отхожде­нии околоплодных вод за 24 часа до рождения младенца число разрывов шейки возрастает в 2 раза.

Узкий таз, приводя к затяжным родам, преждевременному и раннему разрыву плодного пузыря, а также нередко сопровождаясь ущемлением шейки матки между костями таза и головкой, способствует ее разрывам, на что указывал в свое время еще И. П. Лазаревич.

Разрывы шейки матки встречаются при тазовых предлежаниях не­сколько чаще, чем при головных.

Насильственные разрывы шейки матки обычно возникают в резуль­тате оперативного родоразрешения, которое сопровождается извле­чением плода при неполном раскрытии маточного зева или его спастиче­ском сокращении.

Особенно легко возникают разрывы при наличии предлежания дет­ского места. При этом разрыв может наступить даже при таком небольшом усилии, как попытка пальцевого расширения зева, подвешивание к кож­но-головным щипцам, метрейринтеру или низведенной ножке плода груза весом 0,5 кг.

В литературе, как отечественной, так и зарубежной, описан ряд слу­чаев сильных и даже смертельных кровотечений, возникших при разрывах шейки, наступивших при повороте и последующем извлечении плода при предлежании плаценты и неполном раскрытии зева (К. А. Липский, Н. А. Мельников и др.).

Насильственные разрывы возникают скорее и бывают чаще, если имеются патологические изменения тканей шейки матки в результате дегенеративного и соединительнотканного перерождения. Однако насиль­ственные разрывы могут произойти и без этих предрасполагающих фак­торов.

Наиболее частыми являются боковые радиальные разрывы шейки мат­ки, которые обычно происходят в направлении снизу вверх, начинаясь от края наружного зева. В обратном направлении, т. е. сверху вниз, раз­рывы шейки наступают редко и являются продолжением разрыва нижнего сегмента матки. Разрывы почти всегда бывают продольными; иногда разрывы имеют звездчатую форму, резко деформируя шейку.

Изредка наблюдается некротизация и отторжение передней губы и очень редко встречается циркулярный отрыв влагалищной части шейки матки.

При преждевременных родах и поздних выкидышах иногда встреча­ются «центральные» разрывы шейки, при которых разрыв располагается на задней стенке шейки на 1,5—2 см выше наружного зева, который оста­ется неповрежденным.

Принято считать патологическими разрывами шейки матки такие, которые имеют протяженность свыше 1 см. И. Ф. Жорданиа рекомендует, учитывая глубину разрыва, различать три степени их: к первой степени относятся разрывы шейки матки с одной или обеих сторон, имеющие дли­ну не более 2 см, ко второй степени — разрывы больше 2 см, но не дохо­дящие на 1 см до свода, и к третьей степени относятся глубокие разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

Разрывы шейки матки, переходящие на своды влагалища, иногда распространяются до внутреннего маточного зева и сопровождаются кро­воизлиянием в параметральную клетчатку. И. Л. Брауде разрывы шейки, проникающие глубоко в параметрий с образованием в клетчатке гемато­мы, относит к неполным разрывам матки, что в большинстве случаев и соответствует действительному положению дела, так как обычно подоб­ный разрыв переходит в большей или меньшей степени на нижний сегмент матки.

Клиника и симптоматология. Кровотечение является одним из при­знаков разрыва шейки матки. Однако, по данным Е. П. Бондаревской, правильный диагноз разрыва шейки по характеру кровотечения был уста­новлен лишь в 8%, а при осмотре шейки в зеркалах разрывы обнаружены в 27,7%. Е. П. Бондаревская указывает, что кровопотеря у родильниц, имевших разрывы шейки матки, была свыше 1000 мл в 1,6% случаев, свыше 500 мл — в 15,8% и свыше 300 мл — в 38,2%. Поэтому по одному наличию кровотечения нельзя поставить диагноз во многих случаях, так как далеко не все разрывы шейки матки сопровождаются кровотече­нием, а если последнее появляется после рождения плода, его нередко относят за счет гипотонии матки.

Кровотечение обычно сопровождает глубокие разрывы шейки и «иног­да постепенно рождающиеся части плода уже покрыты кровью» (И.

Кровотечение происходит вследствие разрыва шеечно-влагалищной веточки маточной артерии и может принять профузный характер, угро­жая жизни женщины. При глубоких разрывах шейки, доходящих до сво­да влагалища, может возникнуть обильное кровоизлияние в параметраль­ную клетчатку.

Разрывы шейки вследствие размозжения тканей при их длительном сдавлениии не сопровождаются кровотечением или оно бывает незначи­тельным в результате тромбирования сосудов или повреждения участков шейки, на которых нет крупных ветвей сосудов.

Распознавание разрыва шейки матки основывается на наличии кро­вотечения, которое появляется в периоде изгнания и усиливается после рождения плода и особенно последа. В послеродовом периоде кровотече­ние может зависеть и от атонии матки, но тогда последняя будет дряблой, контуры ее расплывчаты и дно матки поднимается выше пупка.

Если кровотечение незначительное или оно отсутствует, распознать разрыв шейки матки можно только при осмотре ее с помощью влагалищ­ных зеркал. В настоящее время большинство акушеров нашей страны считает, что необходимо осматривать шейку матки в зеркалах сразу после родов, подвергая осмотру всех первородящих и тех повторнородя­щих, у которых применялось оперативное родоразрешение или течение родового акта вызывает какие-либо подозрения на разрыв шейки.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Осмотр следует производить при хорошем освещении и наличии по­мощника. Во влагалище вводят широкие зеркала и затем захватывают шейку матки геморроидальными или пулевыми шипцами сначала за зад­нюю и переднюю губу, а затем, перекладывая их и растягивая края зева, осматривают шейку во всех ее складках.

Осмотр зеркалами шейки матки при правильном его проведении (стро­гое соблюдение асептики, осмотр шейки и зашивание разрывов ее сразу после рождения последа) является безвредным и не повышает послеродо­вую заболеваемость (И. Ф. Жорданиа, Е. П. Бондаревская, Л. Д. Шебе- ко и др.).

Лечение разрывов шейки матки должно заключаться в их зашива­нии сразу же после родов (см. т. VI). Если разрыв сопровождается сильным кровотечением, выжимают послед и приступают к наложению швов. Зашивание разрыва приводит к остановке кровотечения, препят­ствует развитию параметрита, который часто возникает при незаши- том разрыве. Кроме того, незашитые разрывы сопровождаются в по­следующем развитием эндоцервицита, эрозий и эктропионов шейки матки.

При разрывах шейки матки, распространяющихся выше внутреннего зева или сопровождающихся обширным кровоизлиянием в параметраль- ную клетчатку, через влагалище очень трудно произвести зашивание раз­рыва и надежно остановить кровотечение. Поэтому в подобных случаях наиболее целесообразным является применение чревосечения, при ко­тором можно надежно остановить кровотечение, удалить гематому и затем произвести зашивание разрыва.

Если при разрыве, переходящем в надвлагалищную часть шейки, нет гематомы в параметрии, то разрыв можно зашить и через влагалище. Для этого на границе прикрепления переднего свода проводится подково­образный разрез стенки влагалища, мочевой пузырь отделяется от шейки матки и смещается вверх, особенно на стороне разрыва. Шейка с помощью пулевых шипцов как можно больше низводится книзу и отклоняется в сто­рону, противоположную разрыву. На верхний угол разрыва через все слои стенки шейки накладывают первый шов. Этот шов наиболее ответствен­ный, так как его накладывают в месте наибольшего кровотечения.

Если первый шов не останавливает кровотечения, накладывают еще один шов в виде восьмерки выше первого, чтобы захватить ушедший в глубину поврежденный кровеносный сосуд. Если глубокий разрыв шейки сопровождается сильным кровотечением, то, пока будут наложены швы, следует прижать аорту к позвоночнику кулаком.

При распространении разрыва шейки на влагалищный свод и от­сутствии значительного кровоизлияния в клетчатку параметрия после зашивания разрыва шейки накладывают швы и на разрыв влагалищного свода. Однако целесообразно оставить небольшой участок раны влагалища незашитым для обеспечения оттока крови и экссудата из близлежащей клетчатки. Влагалище с целью остановки кровотечения туго тампонируют, особенно в области разрыва свода.

Зашивание разрывов шейки, произведенное сразу после родов, со­провождается первичным заживлением, по данным Е. П. Бондаревской, в 82,1%, по данным Л. Д. Шебеко — в 87%.

Профилактика разрывов шейки матки должна заключаться в пра­вильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, про­изводимом только при наличии соответствующих акушерских условий. Нельзя производить извлечение плода при недостаточном раскрытии зева. Если возникают серьезные показания к наложению щипцов при неполном раскрытии зева, то предварительно в целях профилактики разрыва шейки рассекают ножницами края зева в обе стороны, справа и слева.

Особенно бережным должно быть родоразрешение при предлежании детского места. Поворот при неполном открытии маточного зева при пред­лежании плаценты ввиду крайне неблагоприятного прогноза для плода применяется редко и обычно при глубокой недоношенности. Если пово­рот все же применяется, то следует помнить правило, высказанное H. Н. Феноменовым: «При предлежании плаценты делайте поворот, низ­водите ножку, но не извлекайте». Г. Г. Гентер, Фреунд (Freund) считают и привешивание груза к ножке противопоказанным, но если кровотече­ние не остановилось после выведения ножки, то приходится подвешивать груз (200 г).

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывы матки (ruptura uteri) являются тяжелейшими осложнения­ми во время беременности и родов.

Впервые разрыв матки во время родов был распознан и подтверж­ден на вскрытии в XVI веке, но научное исследование этого вопроса на­чинается с XIX века [EoflenoK(Baudelocque), Михаэлис, Бандль (Bandl)].

Особенно большие заслуги в изучении грозного осложнения родов — разрыва матки — принадлежат нашим отечественным ученым, посвятив­шим этому вопросу ряд работ в прошлом столетии и начале XX века (Г. Л. Давыдов, И. Дубенский, М. Порошин, А. А. Поленов, А. И. Алек­сандров, Н. 3. Иванов, Я. Ф. Вербов и др.). В этих работах, в большин­стве случаев представляющих собой диссертации; подвергаются всесто­роннему рассмотрению этиология, диагностика и лечение разрывов матки.

Не ослабевает интерес к этому вопросу и в дальнейшем. В ряде работ обобщаются значительные клинические наблюдения по разрывам матки во время беременности и родов (Н. В. Жилов, В. М. Малявинский, М. Н. Киреевский, В. С. Лисовецкий, Л. С. Персианинов, Б. В. Азлецкий, А. А. Терехова, И. Ф. Жорданиа и др.).                                                                                              •

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>На 3-м пленуме Совета по родовспоможению и гинекологической помаши Министерства здравоохранения СССР и Министерства здраво­охранения РСФСР (1950) был детально обсужден вопрос о травматизме женщин в родах. В решениях пленума было указано, что одной из важ­ных задач советского родовспоможения в настоящее время является лик­видация травматизма женщин в родах, в частности разрывов матки.

О частоте разрывов матки во время беременности и родов в литературе приводятся самые разнообразные данные. Большинство авторов указывает, что разрывы матки встречаются один раз на 1000—2000 родов, или в 0,1—0,05% случаев.

Система советского родовспоможения позволила резко снизить количество тяжелых родовых травм, которые с каждым годом уменьша­ются. Разрывы матки в нашей стране исчисляются в настоящее время сотыми долями процента.

В работах иностранных авторов [Билл (Bill), Берней (Barney), Мело­ди (Melody), Моррисон и Дуглас (Morrison и Douglass), Фрезер. (Fraser) и др.] приведенные сведения о частоте разрывов матки указывают на то, что количество последних в настоящее время остается на том же уровне, как было 25—30 лет назад.

Брайтон (Brierton, 1950) приводит сводные данные ряда авторов о 368 разрывах матки на 733 932 родов, что составляет один разрыв на 1994 родов (0,05%).

Примерно такие же цифры приводят Бэк и Гейден (Bak и Hayden, 1955), указывая, что, по данным ряда американских учреждений, на 945 674 родов было 517 разрывов матки, или 0,062%.

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших женщин. По нашим данным, из 262 женщин, у которых произошел раз­рыв матки, только 7 были первородящими, а во всех остальных случаях разрывы матки имели место у женщин многорожавших. Наиболее часто разрывы матки встречаются у женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

Разрывы матки при беременности бывают значительно реже, чем при родах, и составляют 9,1% по отношению ко всем разрывам (Л. С. Персиа­нинов). Особенно редко они встречаются в первую половину беремен­ности.

Виды разрывов матки и их классификация

Принято различать разрывы матки самопроизвольные (ruptura uteri spontanea), происходящие без внешнего воздействия, и насильственные (ruptura uteri violenta), возникающие в результате постороннего вмеша­тельства во время родов или грубой травмы в период беременности.

Самопроизвольные разрывы встречаются чаще, чем насильственные. По данным В. И. Ледомского, из 128 описанных им разрывов 99 было само­произвольных, поданным В. М. Михайлова, из 98—60, поданным Л. С. Пер- сианинова, из 262 случаев разрывов матки в 232 (88,6%) отмечались са­мопроизвольные разрывы. Е. Е. Матвеева из 470 разрывов матки ука­зывает в 75,1% случае® на самопроизвольные разрывы.

Если в результате механического препятствия для родоразрешения здоровые ткани маточной стенки подвергаются чрезмерному растяжению и это приводит к разрыву, то такой самопроизвольный разрыв матки бу­дет механическим и является типичным. Наоборот, возникновение само­произвольного разрыва в результате патологических структурных изме­нений в маточной мышце протекает атипично. Однако наиболее часто встре­чается комбинированная (механическо-гистопатическая) форма самопро­извольного разрыва матки; разрыв в этом случае происходит от совмест­ного действия двух факторов: механического препятствия для родораз­решения и патологического изменения маточной стенки (мышцы). Эти разрывы также часто протекают атипично; клиническая картина разрыва зависит от того, какой из упомянутых факторов преобладает. При отно­сительно незначительных изменениях маточной мышцы и несоответствии между предлежащей частью и тазом разрыв матки по своему течению бу­дет приближаться к типичным разрывам механического характера, при преобладании же патологических изменений маточной мускулатуры раз­рыв будет носить характер гистопатического.

При анализе отечественных литературных данных мы видим резкое снижение количества насильственных разрывов матки. Если за период с 1909 по 1941 г. на 262 разрыва матки было 30 насильственных (11,4%), то за последние 15 лет, как показывает сборная статистика Л. С. Персиа- нинова, насильственные разрывы встретились только в 5,6%. Это можно

объяснить улучшением организации родовспоможения, повышением ква­лификации врачей и акушерок, отказом от рискованных операций (высо­

кие щипцы, поворот при запущенном по­перечном положении плода и т. п.). И в этом факте ярко отразились преимуще­ства системы советского родовспомо­жения.

Насильственные разрывы матки ча­ще всего возникают в результате до­полнительного растяжения нижнего сегмента при постороннем вмешатель­стве. Чаще всего в подобных случаях насилие является лишь добавочным фак­тором на фоне имеющегося перерастя- жения матки при угрожающем ее раз­рыве.

Более редкими являются насильст­венные разрывы матки при родах и во время беременности в результате грубо нанесенной травмы (удар в живот, паде­ние на живот ит. и.) при отсутствии пе- рерастяжения матки.

Таким образом, насильственные раз­рывы матки можно разделить на разры­вы, происходящие от постороннего вме­шательства при перерастяжении ниж­него сегмента, и разрывы, возникающие только от воздействия травмы.

По степени повреждения различают полный (сквозной) разрыв матки (rup- tura uteri completa), захватывающий все слои маточной стенки и проника­ющий в брюшную полость (рис. 91), и неполный, не проникающий в брюшную полость (ruptura uteri incompleta) (рис. 92).

Полные разрывы происходят чаще всего в тех местах, где серозный покров матки крепко спаян с подлежащими тканями маточной стенки.

При неполных разрывах обычно разрывается слизистая и мышечная обо­лочка матки, а брюшинный покров остается ненарушенным. Такой разрыв проникает в подбрюшинное пространст­во, чаще в параметральное, где образу­ется гематома. Неполный разрыв может захватывать слои маточной стенки на небольшую глубину. Иногда имеется лишь трещина (надрыв) маточной стен-

Рис. 91. Полный разрыв матки.

Рис. 92. Неполный разрыв матки при запущенном поперечном положении плода с образованием подбрюшинной гематомы.

ки, при этом повреждение может располагаться как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны брюшинного покрова. Полные разрывы матки встречаются в 10 раз чаще, чем неполные.

Нарушение целости маточной стенки встречается обычно по типу настоящего разрыва, но может быть и по типу «перетирания» ткани в ре­зультате раздавливания и размозжения ее (usura uteri), на что указывал в свое время Н. 3. Иванов.

Наиболее часто разрывы матки встречаются в нижнем сегменте (рис. 93) и в большинстве случаев имеют продольное направление, распола-

Рис. 93. Полный разрыв матки в нижнем сегменте при запу­щенном поперечном положении плода с кровоизлиянием в брюшную полость.

гаясь по передней стенке или сбоку, притом чаще слева. Типичным местом для неполных разрывов матки является передняя и боковая стенка ниж­него сегмента. Разрывы в дне и теле матки обычно происходят по рубцу после операций или перфораций при абортах. В ряде случаев, особенно при поперечных положениях плода, происходит отрыв матки от сводов, даю­щий клиническую картину разрыва матки.

Отрыв матки от влагалищных сводов впервые описал в 1875 г. оте­чественный акушер Ф. Г. Гугенбергер, предложивший для отрыва рукава название кольпопоррексис (Colpoporrhexis) с прибавлением antica, postica ит. д., в зависимости от места повреждения.

Отрыв сводов влагалища может быть полным, проникающим в брюш­ную полость. В других случаях оказывается поврежденной только стенка влагалища, и разрыв проникает в забрюшинное пространство.

Отрыв сводов влагалища обычно происходит вблизи шейки матки, где влагалищная стенка является наиболее тонкой, и может быть самопроиз­вольным или насильственным.

Л. С. Персианинов рекомендует следующую классификацию разрывов матки.

I.      По времени их происхождения.

1.       Разрыв во время беременности.

2.       Разрыв во время родов.

II.     По патогенетическому признаку.

1.      lang=RU>Самопроизвольные разрывы матки:

1)      механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке);

типичные

}> атипичные

I

2)       гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

3)       механическо-гистопатические (при сочетании меха­нического препятствия для родоразрешения и патологиче­ских изменений маточной стенки).

2.              Насильственные разрывы матки:

1)      травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);

2)      смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяже­ния нижнего сегмента матки).

III.     По клиническому течению.

1.       Угрожающий разрыв.

2.       Начавшийся разрыв.

3.       Совершившийся разрыв.

IV.      По характеру повреждения.

1.      Трещина (надрыв).

2.       Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3.       Полный разрыв' (проникающий в брюшную полость).

V.        По локализации.

1.       Разрыв в дне матки.

2.       Разрыв в теле матки.

4.       Отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез

Как известно, матка состоит из тела, перешейка и шейки. Во время каж­дой схватки при родах сокращается главным образом мускулатура тела и дна матки, составляющая полый маточный мускул, который является главным мотором родового акта.

Из перешейка и шейки формируется нижний сегмент матки, который во время родов настолько растягивается и истончается, что представляет к концу периода раскрытия и во время периода изгнания как бы продол­жение влагалища. Нижний сегмент вместе с влагалищем образует проход­ной канал или проходную трубку; полость матки и полость влагалища превращаются в единый родовой канал.

Границей между полым мускулом и нижним сегментом является по­граничное, или контракционное, кольцо, которое располагается попе­речно над лоном и представляется в виде борозды, окаймленной сверху кольцевидным валиком.                                   ■

П. В. Зайченко указывал, что пограничное кольцо можно определить уже в конце беременности, когда оно располагается на 1—I^і/, пальца выше лона. Однако отчетливо начинает выступать пограничное кольцо во время родов и особенно после отхождения околоплодных вод.

Чем сильнее сокращается полый маточный мускул и чем сильнее рас­тягивается нижний сегмент, тем выше поднимается пограничное кольцо. При полном раскрытии маточного зева пограничное кольцо стоит на 8 см выше лона. Если пограничное кольцо, находящееся на ширину ладони выше лона, во время схватки начинает подниматься еще выше, надо ду­мать о чрезмерном растяжении нижнего сегмента (П. В. Занченко).

При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная и полностью открытая шейка уходит вверх по головке, беспрепятственно продвигающейся во влагалище. При меха­ническом препятствии для родоразрешения (узкий таз и др.) головка фик­сируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазо­вого кольца. Нижний сегмент перестает играть роль проходной трубки, становится плодовместилищем и подвергается чрезмерному растяжению, что в дальнейшем может привести к его разрыву. Если ущемления шейки между головкой и тазовым кольцом не происходит, зев успевает пройти по предлежащей части вверх, то растяжению подвергается верхний отдел влагалища и тогда разрывается не нижний сегмент, а своды влагалища, как обладающие наиболее тонкими стенками.

В объяснении этиологии разрывов матки имеется 2 направления.

Одни акушеры являются сторонниками механистической теории и признают причиной разрывов матки пространственные несоответствия между предлежащей частью и тазом. Другие не мирятся с механистиче­ской теорией и усматривают причину разрывов в патологических изме­нениях маточной стенки.

Наиболее ярким представителем механистической теории происхож­дения разрывов матки был Бандль, описавший в 1875 г. в своем трактате «О разрыве матки и его механике» условия и механизм разрыва. Сущность теории Бандля сводится к следующему: матка разделена на два отрезка- сегмента: верхний, активный, сокращается и утолщается, вбирая в себя мышцы из нижних отделов органа; нижний, пассивный, растягивается и истончается. Границей между ними является контракционное кольцо. Перерастяжению нижнего сегмента препятствуют защитные приспособле­ния-связки: в первую очередь круглые, а затем широкие и крестцово-ма­точные. Связки противодействуют перерастяжению, отвлекая часть ра­стягивающей силы на себя. Подобным же образом действует и брюшной пресс. При этом связки удерживают контракционное кольцо на нормаль­ном уровне, брюшной же пресс давит на матку, оттесняя ее в направлении таза и создавая таким образом функциональное равновесие. Стоит только нарушиться данному механизму, и равновесие теряется. Это бывает в тех случаях, когда воды отошли и имеется пространственное несоответствие между тазом и предлежащей частью (механическое препятствие). Матка безостановочно сокращается, ретракция полого мускула достигает высших степеней, ретракционное кольцо поднимается все выше и выше, плод рождается в растянутый нижний сегмент, стенки которого при этом чрезвычайно истончаются. Если не будет своевременно оказана помощь, матка разрывается — возникает самопроизвольный разрыв матки. Если же в момент наибольшего растяжения имеет место внешнее воздействие (акушерское исследование, операция и т. п.) и при этом произойдет разрыв, то это уже будет разрыв насильственный.

Необходимой предпосылкой разрыва по теории Бандля должно быть механическое препятствие для родоразрешения (узкий таз, неправильные положения и предлежания плода, уродства и пр.) и бурная родовая дея­тельность после отхождения вод.

И действительно, при узком тазе нередко встречаются разрывы матки. Так, В. М. Михайлов при разрывах матки установил наличие узкого таза у 37,3% женщин, Мерц и Цвейфель (Mers и Zweifel) — у 30%. Л. С. Hep- сианинов обнаружил, что узкий таз имелся при разрывах матки в 16,4% случаев.

Характерно более частое возникновение разрывов матки при умерен­ных степенях сужения таза. Это можно объяснить тем, что резко выражен­ные формы узкого таза легко диагностируются, а потому при них и при­нимаются своевременно необходимые меры. Незначительным же умень­шениям анатомических размеров таза не придается должного значения, особенно при указаниях на благоприятные исходы предыдущих родов. В то же время у повторнородящих часто наблюдается наличие более круп­ных плодов при последующих беременностях, что и при небольшом суже­нии таза может иметь в возникновении разрыва матки большое значение, если это не будет своевременно учтено.

Поперечные положения плода встретились при разрывах матки, по данным И. Ф. Жорданиа, в 17% случаев, по данным Л. С. Персиани- нова — в 14,1 %.

В литературе имеются указания на разрывы матки при гидроцефалии плода, при разгибательных и асинклитических вставлениях.

Причиной разрыва матки могут явиться гигантские и переношенные плоды с чрезмерно твердой и крупной головкой, стеноз влагалища (после родовых травм, язвенных процессов, операций), сужение и ригидность наружного зева. К разрыву могут повести и ущемившиеся в малом тазу опухоли, особенно кисты яичника-. Фибромиомы во время беременности размягчаются, делаются эластичнее, но если они исходят из шейки матки, то также нередко являются непреодолимым препятствием для родоразре­шения (рис. 94). Неправильное положение матки в результате антефикси- рующих операций и отвислый живот, дающие неправильное направление изгоняемому плоду, могут стать причинами разрыва.

К числу этиологических факторов возникновения разрывов матки относят также действие питуитрина, особенно при узком тазе, так как питуитрин, вызывая бурную родовую деятельность, при наличии меха­нического препятствия для родоразрешения способствует перерастяжению матки и может привести к разрыву. По нашим данным (Л. С. Персианинов), в 7 случаях (2,7%) из 262 произошли разрывы матки при неправильном применении питуитрина.

Наличие механических препятствий для родоразрешения, которые, по данным Л. С. Персианинова, имелись у 38,9% женщин, еще не дает права сделать вывод, что именно эти моменты (узкий таз, поперечное поло­жение и т. д.) являются причиной разрыва.

Наблюдения из практики показывают, что у женщин с узкими тазами иногда роды продолжаются несколько суток при хорошей родовой деятель­ности и разрыва не происходит или (что встречается крайне редко и только там, где плохо организовано родовспоможение) при поперечном положе­нии плода бурная родовая де­

Рис. 94. Шеечная фибромиома, приведшая к угро­жающему разрыву матки.

а—тело матки; б—разрез при кесаревом сечении; в—опу­холь задней губы шейки матки.

ле родовой деятельности при целом плодном

ятельность доводит до запу­щенного поперечного положе­ния и, несмотря на это, роды заканчиваются самопроиз­вольно изгнанием плода сдво­енным телом. Иногда роже­ница, поступая в больницу, подвергалась недопустимой в данном случае операции пово­рота, и разрыва не происхо­дило.

Несомненно, что несоот­ветствие между тазом и пло­дом, а также неправильные положения плода в общем комплексе условий, способст­вующих возникновению раз­рывов матки, играют важную роль.

Однако нельзя безогово­рочно признать этиологиче­ским моментом встречающие­ся при разрывах те или дру­гие отклонения со стороны родовых путей или плода; на них можно указывать лишь при отсутствии других со­путствующих причин.

Далее все перечисленные выше причины, ведущие к разрывам, отпадают, если разрывы матки наблюдаются при беременности или в нача- пузыре, когда еще нет места механическим препятствиям с пространственными несоответствиями, а родовая деятельность отсутствует или слабо выражена.

В подобных случаях теория Бандля совершенно неприменима, и причину разрыва матки следует искать в патологических изменениях ма­точной стенки, которая в результате этого становится настолько хрупкой и слабой, что достаточно напряжения брюшного пресса или слабых, еще только наступающих родовых схваток, чтобы произошел разрыв пато­логически измененной маточной стенки.

Вполне понятно, что механистическая теория Бандля не могла пол­ностью объяснить этиологию разрывов матки.

Наши отечественные авторы Н. 3. Иванов и Я. Ф. Вербов в начале XX века выдвинули свою теорию о причинах разрывов матки.

Н. 3. Иванов, основываясь на своих данных о строении матки и ее связок, считал неправильным деление матки на сокращающуюся актив­ную и растягивающуюся пассивную часть; он полагал, что во время родов обе части матки активны.В то же время если в передней и задней стенках тела матки и в задней стенке шейки имеется особый, довольно толстый наружный слой мышц, то передняя стенка в области нижнего сегмента совершенно лишена наружного слоя; эта самая тонкая, менее прочная часть матки более всего способна растягиваться во время беременности и в родах, поэтому в данном месте матка легче всего и разрывается во время родов. Н. 3. Иванов при микроскопических исследованиях 20 маток после их разрыва нашел во многих препаратах обширные рубцовые изменения стенки на месте разрыва с атрофией мышечных элементов. Он придает большое значение рубцовому изменению стенок матки на почве некроза вследствие сдавления шейки между предлежащей частью и тазом; этому способствуют экзостозы и выпячивания со стороны промонтория. Обра­зовавшиеся участки омертвения, замещаясь в дальнейшем рубцовой тка­нью, являются locus minoris resistentiae. Иногда же такое «перетирание» стенки матки ведет сразу к разрыву (узуре).

Я. Ф. Вербов (1911) отрицает учение Бандля и полагает, что здоро­вая ткань матки не разрывается. Причиной разрыва, по его мнению, является не перерастяжение нижнего сегмента и сила маточных сокраще­ний, а чрезмерная хрупкость и слабость маточной стенки (мышцы), кото­рая уже при незначительном механическом воздействии разрывается. По мнению Я. Ф. Вербова, верхний сегмент функционирует не только не сильно, а наоборот, слишком слабо, нижний же отрезок является не истон­ченным, а парализованным. Он указывает: «Самопроизвольные разрывы матки происходят единственно от того, что хрупкая ткань не выдерживает повышения внутриматочного давления... изменение мышечной ткани, кроме хрупкости органа, обусловливает также функциональную недо­статочность мускулатуры матки».

Большая заслуга Н. 3. Иванова и Я. Ф. Вербова заключается в правильном подходе к этиологии и патогенезу самопроизвольного разрыва матки с точки зрения функциональной теории. Они с несомненностью показали, что основными причинами разрывов являются глубокие патоло­гические изменения в мускулатуре матки воспалительного и дегенератив­ного характера, возникшие до настоящей беременности, во время нее или даже при родах, во время которых произошел разрыв матки.

Однако, полностью отрицая механистическую теорию Бандля, Я. Ф. Вербов отбросил и симптомы угрожающего разрыва матки, связан­ные с ее перерастяжением и описанные Бандлем. Я. Ф. Вербов указывал, что симптомы появляются, когда разрыв уже произошел. В дальнейшем это привело к учению о «бессимптомных» разрывах матки, получившему известное распространение.

Последующие исследования и наблюдения многих отечественных ав­торов подтвердили правильность взглядов Н. 3. Иванова и Я. Ф. Вербова на значение изменений маточной стенки в возникновении разрывов матки.

Самым мощным слоем маточной стенки является ее мускулатура, из­менения которой и считали причиной разрыва.

Если матка первородящей представляет мощный и выносливый орган, то матка многорожавшей женщины уже пострадала от предыдущих родов, ее мышца перерастянута, местами заменена менее способной к растяже­нию соединительной тканью, местами рубцово перерождена. Поэтому она во много раз чаще рвется, чем у первородящей при тех же условиях.

В этом отношении чрезвычайно интересен случай, сообщенный В. М. Ma- лявинским. В 1925 г. он наблюдал первобеременную с запущенным поперечным положением плода. Роды закончились самостоятельно сдвоен­ным телом. В 1927 г. при второй беременности у этой женщины было при­менено ручное отделение последа; в послеродовом периоде отмечалось ли­хорадочное состояние. В 1929 г. при третьей по счету беременности на VII месяце у нее произошел без всякой видимой причины разрыв матки.

Таким образом, полноценная матка первородящей вынесла роды сдвоенным телом плода, однако патологически протекавшие первые двое родов не могли не сказаться на состоянии матки; поэтому третья бере­менность повлекла за собой разрыв матки еще до начала родовой дея­тельности.

При гистологических исследованиях в стенках матки при разрывах обнаруживали разрыхление мышечных волокон, обильное развитие соеди­нительной ткани при обеднении эластическими волокнами, значительное развитие сосудов, их расширение и тромбоз, а также круглоклеточную инфильтрацию (В. Г. Бекман, К. Бронникова, Н. В. Жилов, А. П. Ни­колаев и др.).

Б. В. Азлецкий, А. В. Вицкая, А. Я. Блиндер и др. установили в области разрыва значительное развитие рубцовой ткани, гиалиновое пере­рождение мышц, гнездную воспалительную инфильтрацию и отек миомет­рия. В. С. Лисовецкий, детально исследовавший матку при разрывах, от­метил довольно однообразную патогистологическую картину во всех случаях; наряду с уже указанными изменениями в сосудах со стороны пе- римизиума обнаружил явления отека и реактивного воспаления (в одних случаях — продуктивного, в других — экссудативного), в мышечных эле­ментах — мутное набухание протоплазмы и вакуольное перерождение клеток. Он полагает, что отечное состояние тканей матки — это следствие тромбоза вен и в качестве явления первичного, основного должно было вызвать альтеративно-атрофические процессы в тканях матки.

Изменения в тканях сводов при их разрыве были изучены М. По­рошиным, Дибобесом (Dibobesse) и др., которые отметили гиалиновое пере­рождение, склероз тканей при обеднении мышечными волокнами, а также отек, экстравазаты и развитие венозных сосудов.

Многочисленные литературные данные и наши наблюдения показы­вают, что пролиферация соединительной ткани и замена ею мышечной яв­ляется результатом воспалительных процессов. Кроме пролиферативных хронических процессов, имеют, хотя и меньшее значение, острые воспале­ния. Б. В. Азлецкий сообщил о 3 случаях, когда причиной разрыва матки явился общий сепсис с воспалительными изменениями мышечной стенки матки, возникший во время родов.

Рубцы после перфорации при абортах, консервативного удаления фибромиом, кесаревых сечений и предшествовавших разрывов матки, приводя к неполноценности маточной стенки, могут в дальнейшем способ­ствовать наступлению разрыва.

За последние годы участились разрывы матки по рубцу после кесаре­ва сечения, что особенно заметно по литературным данным зарубежных ав­торов. Объяснение этого явления прежде всего следует искать в росте числа кесаревых сечений. Так, по данным Кольвина (Colvin, 1952), у 2% всех женщин США роды завершаются кесаревым сечением, причем в круп­ных родовспомогательных учреждениях эта операция в среднем составляет 6% к числу родов. Большинство женщин, перенесших ранее кесарево се­чение, подвергается этой операции повторно. Уильсон (Wilson, 1951)

Рис. 95. Неполноценный рубец на матке после кесарева сечения.

приводит данные о 498 родах у женщин, перенесших в прошлом кесарево сечение, и указывает, что повторное кесарево сечение было применено у 66,4% женщин. Аналогичные данные приводят и другие авторы. А. С. Слепых по собранной им статистике зарубежных авторов, охваты­вающей 24 012 кесаревых сечений, указывает 29,2% повторных операций.

В нашей стране кесарево сечение применяется во много раз реже, чем в зарубежных странах, и отечественные авторы не располагают та­ким большим числом наблюдений. Од­нако и они указывают на большое чис­ло повторных кесаревых сечений: по данным Я. Н. Полонского, кесарево сечение производится у 33,3% женщин, ранее перенесших эту операцию.

H. С. Бакшеев приводит сводные данные 24 авторов о 2466 беременных и роженицах, из которых у 1570 (63,7%) произведено повторное кесарево се­чение.

По данным И. В. Ильина, из 95 рожениц и беременных, перенесших в прошлом кесарево сечение, у 60 приме­нена повторная операция.

В. А. Покровский и Я. С. Рабино­вич при гистологических исследовани­ях рубцов, иссеченных при повторных кесаревых сечениях, показали, что пол­ное восстановление мышечной ткани в области разреза наблюдалось в 54% случаев, частичное — в 29% и образование фиброзного рубца — в 17%.

H. С. Бакшеев указывает, что гистологическое исследование тканей, иссеченных при повторном кесаревом сечении из области бывшего разреза матки, обнаруживает во всех случаях наличие рубцовой ткани, которая определяется и макроскопически почти у всех женщин, перенесших ука­занную операцию.

По данным И. В. Ильина, при гистологических исследованиях 26 руб­цов (рис. 95), иссеченных при повторных кесаревых сечениях, ни в одном случае не было обнаружено полного восстановления мышечной ткани в области разреза матки. Обычно имело место обильное развитие соедини­тельной ткани, которая часто была гиалинизирована. В ряде случаев в области рубца мышечная ткань полностью отсутствовала (рис. 96, 97).

Фанейф (Phaneuf), Шварц, Паддок и Бортник (Schwarz, Paddock и Bortnick) считают, что при заживлении разреза на матке совсем не насту­пает регенерации мышечной ткани, а имеет место развитие фиброзной ткани.

Гистохимические исследования маточных рубцов после кесарева се­чения, проведенные А. С. Слепых, показали, что сначала при формирова­нии маточного рубца возникают процессы регенерации мышечной ткани с последующей мускуляризацией рубца, выраженной в различной степени, а также разрастание эластических волокон в рубцовой соединительной ткани. Одновременно было выявлено нарушение обменных процессов в руб­це, что характеризуется комплексом общепатологйческих явлений в виде мукоидного набухания, фибриноидного изменения и, наконец, гиалиноза соединительной ткани рубца и его сосудов. В ряде случаев наблюдалось

Рис. 96. Участок стенки матки из области рубца после кесарева сечения. Гиалпиизированная сое­динительная ткань

(окраска гематоксилин-эозином, объектив IOx₁ окуляр 7х).

Рис. 97. Участок стенки матки из области рубца. Хорошо видна граница (а) между рубцом и мышечной тканью (окраска по ван Гизону, объектив IOx₁ окуляр 7×).

разрушение коллагена с освобождением его белко­вых и полисахаридных компонентов. Процессы дезорганизации в соедини­тельной ткани рубца и его сосудах приводят к про­грессирующему склерозу. Процессы деполимериза­ции, о чем свидетельству­ет появление комплекса мукополисахаридов, уси­ливаются при врастании в рубец хориона. Наруше­ние обменных процессов в рубце, прогрессирующий склероз приводят к после­дующей атрофии и гибели мышечных волокон вплоть до демускулярнзации руб­ца, распаду эластических волокон (рис. 98, 99,100), что может привести к по­тенциально неполноценно­му рубцу даже при глад­ком послеоперационном течении.

Вполне понятно, что рубцово измененная стен­ка матки представляет со­бой locus minoris resisten- tiae и при последующих беременностях и родах предрасполагает к разры­вам матки.

Брайтон приводит сводные данные ряда аме­риканских авторов о 368 разрывах беременной мат­ки, из которых 124(33,7%) произошли по рубцу после кесарева сечения. Билл, Берней и Мелоди (Bill, Barney и Melody) указы­вают на то, что 56% из всех разрывов матки про­изошли по рубцу после кесарева сечения. Я. H. 1 Io- лонский сообщает о раз­рывах матки при после­дующей беременности и ро­дах после кесарева сечения в 7,3°о случаев.

По данным Л. С. Перспанинова, из 262 женщин с разрывом матки разрыв по рубцу после кесарева сечения наблюдался у 29 женщин, а по данным В. Г. Хреновоіі, из 500 разрывов матки 124 произошли по рубцу после кесарева сечения.

Далеко не безразличным в отношении частоты разрывов является вид разреза матки при кесаревом сечении.

Наибольшее число разрывов наблюдалось при донном разрезе, кото­рый теперь почти не применяется. На втором месте стоит классический

Рис. 98. Огрубение и утолщение ретикулярных волокон в участке рубца с атрофией мышечных волокон

(импрегнация по Футу, объектив 10×, окуляр 5Х).

разрез передней стенки тела матки и меньше всего предрасполагает к раз­рыву разрез матки в нижнем сегменте, особенно при поперечном его рас­сечении.

Так, Веттервальд (Wetterwald, 1926) на 3600 цервикальных кесаре­вых сечений отмечает разрывы по рубцу в 3%, а при классическом кеса­ревом сечении разрывы составляли 25%. Брайтон (1950) указывает, что из 26 разрывов матки по рубцу 19 наблюдались при классическом раз­резе и 7 при рассечении нижнего сегмента. По данным Уильсона (1951), из 15 разрывов 11 произошли по рубцу после классического кесарева се­чения и 4 после операции в нижнем сегменте. При этом следует учитывать, что кесарево сечение с разрезом в нижнем сегменте является наиболее рас­пространенным. Бакер (Васег, 1955) при родах у 100 женщин, перенесших ранее кесарево сечение с поперечным рассечением нижнего сегмента, наблюдал разрыв матки лишь у одной. Зигель (Siegel, 1952), анализируя сборную статистику, установил, что после корпорального кесарева сече­ния разрыв матки наблюдался в 4%, а после операции с рассечением нижнего сегмента — в 0,25%. По сообщению Дьюрста (Dewhurst,), раз­рыв матки по рубцу после классического кесарева сечения из 762 женщин А 13 Руководство по акушерству

Рис. 99. Резко выраженная метахромазия в стенке сосуда и мукоид­ный отек соединительной ткани рубца

(окраска толуидин-блау, объектив 10×, окуляр 5×).

Рис. 100. Базофильная дегенерация эластических волокон в рубце (окраска пикрофуксином. объектив 20×, окуляр 5х).

произошел у 2,2%, а из 1530 женщин, имевших операцию в области ниж­него сегмента, разрыв матки наблюдался у 0,5%.

По данным А. М. Тугановой (1956), из 60 женщин, рожавших после предшествующего корпорального кесарева сечения, у 13 произошел разрыв матки.

Литературные данные показывают, что рубцы после всех видов ке­сарева сечения при последующих беременностях и родах могут предрас­полагать к разрыву матки; однако наименее опасным является оператив­ное вмешательство с рассечением нижнего сегмента матки. Интересен случай Байша (Baisch): женщина дважды перенесла кесарево сечение — первое с донным разрезом, второе — с ретровезикальным. При третьей беременности произошел разрыв матки по рубцу в дне матки, рубец же в нижнем сегменте остался цел.

size=2 color=black face="Times New Roman">Рубец в матке, создавая locus minoris resistentiae, способствует, кро­ме того, приращению плаценты в месте рубца с врастанием ворсин хорио­на в стенку матки, что еще больше ослабляет ее. В некоторых случаях вор­сины могут врастать в брюшинный покров и даже разрушать его, приводя к разрыву.

Предлежание плаценты приводит к истончению стенки матки и, кроме того, вследствие сильного кровенаполнения делает тонкостенный ниж­ний сегмент еще менее устойчивым, предрасполагая к разрывам..

, Инфантилизм и пороки развития матки, в основе которых лежит сла­бость маточной стенки, а именно бедность мышечной и относительно боль­шое развитие соединительной ткани, могут предрасполагать к разрыву.

Многоплодие и многоводие, повышая внутриматочное давление и чрезвычайно растягивая стенки матки, могут при неполноценности маточ­ной мышцы привести к разрыву матки.

По данным Л. С. Персианинова, на 262 разрыва матки в 55,4% наблю­дались изменения маточной стенки, которые в 74 случаях были доказаны гистологическими исследованиями.

В ряде случаев гистологические данные показывали на свежий воспа­лительный процесс, развившийся при длительном течении родов и при­соединении инфекции. На это указывала выраженная воспалительная реакция с круглоклеточной инфильтрацией, отек и скопление лейкоцитов в лимфатических сосудах.

В огромном большинстве гистологические исследования показывали пролиферацию соединительной ткани, рубцовые изменения и гиалиновое перерождение маточной мышцы, явившиеся результатом ранее перенесен­ных заболеваний, травм и операций.

Разрывы матки при беременности в огромном большинстве случаев происходят на почве патологических изменений маточной стенки и чаще всего при рубцовом перерождении мускулатуры матки после операций на I ней (кесарево сечение, энуклеация фибромиомы, иссечение трубных углов I при внематочной беременности и т, п.). Обычно у таких беременных пред­шествующая операция сопровождалась лихорадочным послеоперацион­ным течением или метроэндометритом и другими заболеваниями тазовых органов. При последующей за этим беременности стенка матки в результа­те патологического процесса оказывается истонченной, хрупкой и при повышении внутриматочного давления в связи с ростом плодного яйца мо­жет разорваться.

; При истинном приращении плаценты также происходит истончение ■стенки матки, которое может привести к разрыву при повышении внутри­маточного давления или к узуре маточной стенки при прорастании ее вор-

«»

синами плаценты, сопровождающемся сильным кровотечением в брюшную полость.

Причиной насильственных разрывов матки является чаще всего до­бавочное растяжение нижнего сегмента при постороннем вмешательстве во время родов. Такой разрыв может возникнуть во время акушерской опе­рации, произведенной при отсутствии надлежащих акушерских условий и наличии противопоказаний к ней или же при грубом и неумелом опери­ровании. Обычно подобные разрывы матки возникают в результате пово­рота на ножку или попытки поворота при запущенном поперечном поло­жении плода, а также при наложении высоких акушерских щипцов, осо­бенно при некотором несоответствии головки размерам таза.

Неумелое применение питуитрина, вызывающего бурную родовую дея­тельность, может при несоответствии головки и таза или при неполном рас­крытии маточного зева также привести к насильственному разрыву матки.

Извлечение плода при неполном открытии маточного зева, особенно нри наличии предлежания плаценты, может также привести к насиль­ственному разрыву, который, начинаясь с шейки матки, распространяется и выше внутреннего зева.

Легче всего возникают насильственные разрывы при угрожающем разрыве матки, если при этом грубо производится влагалищное исследова­ние или применяется акушерская операция без глубокого наркоза. На­сильственный разрыв может произойти вследствие грубой травмы (удар в живот, падение на живот и т. п.) и при отсутствии родовой деятельности.

. Литературные данные и наши клинические наблюдения и многолетнее изучение вопроса о разрывах матки позволяют сказать, что этиология разрывов матки не может быть полностью объяснена ни с точки зрения механической теории Бандля, ни с позиций Н. 3. Иванова и Я. Ф. Вербова. Клинические наблюдения и многочисленные гистологические иссле­дования, проведенные различными авторами, свидетельствуют о том, что при механическом препятствии для родоразрешения и бурной родовой Деятельности после отхождения вод разрыв может наступить и при неиз­мененной, здоровой маточной стенке. Подобные разрывы матки при хоро­шей организации родовспоможения не должны иметь места и не удивитель­но, что число их за последние 10—15 лет значительно уменьшилось.

Вместе с тем разрывы матки наблюдаются в результате глубоких патологических изменений маточной мускулатуры и наступают при от­сутствии механических препятствий для родоразрешения, нередко во вре­мя беременности или в самом начале родов. Такие разрывы, особенно по рубцу после кесарева сечения, за последние годы стали встречаться чаще.

Кроме того, многие разрывы матки происходят при одновременном наличии патологических изменений маточной стенки и механического препятствия для родоразрешения. При этом изменение стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а ме­ханическое препятствие — как фактор, выявляющий, непосредственное воздействие которого, вызывая перерастяжение неполноценной маточной стенки, приводит к разрыву.

Можно полагать, что при сочетании структурных изменений в маточ­ной мышце и механического препятствия для родоразрешения патолого­анатомические изменения маточной стенки имеют большое, а часто и ре­шающее значение в происхождении разрыва матки.

По данным Л. С. Персианинова, при анализе 262 случаев разрывов матки в 16,8% причиной разрыва явились только механические препят­сТвия для родоразрешения, в 11,4%. —насилие, в 55,4%—изменения маточной стенки, в 11% имело место сочетание нескольких причин и в 5,4% случаев причины выяснить не удалось. В сообщениях последних лет Е. Е. Матвеева (1962) и В. Г. Хренова (1963) указывают на то, что одни механические препятствия для родоразрешения как причина раз­рыва матки встретились только у 16—18% женщин.

Таким образом, основной причиной, ведущей к возникновению раз­рывов матки, являются патологические изменения ее мышцы.

УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ

Симптоматология и диагностика угрожающего разрыва матки

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее само­произвольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Во время родов продвижение плода по родовому каналу требует зна­чительной мускульной силы, развиваемой маткой, брюшным прессом и другими мышцами. Следствием этого является растяжение нижнего сегмен­та, которое во время физиологических родов при беспрепятственном про­движении плода по родовому каналу не бывает чрезмерным и не представ­ляет угрозы разрыва маточной стенки. При механическом препятствии для родоразрешения и отсутствии продвижения плода по родовому каналу в периоде изгнания происходит перерастяжение нижнего сегмента и вла­галища — возникает угрожающий разрыв матки.

Клиническая картина готовности матки к разрыву будет особенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмерное растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища.

У роженицы, имеющей пространственные несоответствия таза и пред­лежащей части, при бурной родовой деятельности после отхождения вод развиваются явления перерастяжения нижнего сегмента. Матка вытй.- нута в длину, дно ее отклонено в сторону. Контракционное (ретракцион­ное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песоч­ных часов (рис. 101). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плот­ная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и бо­лезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки опре­деляется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти целиком распо­лагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное откры­тие зева, а высоко над входом или во входе в таз — предлежащая часть. В части случаев, несмотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При поперечных положе­ниях плода влагалище заполнено вколотивщимся плечиком (рис. 102). При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной го­ловкой отмечается выраженный отек губы зева, которая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в Просвет влагалища (рис. 103). '

Бурные схватки следуют одна за другой, матка почти не расслабляет¹ ся и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспокойна, чувствует в животе распирающую боль, хватается руками за живот, просит вынуть ребенка, кричит на все отделение не только при схватках, но и в паузы, не под-

Рис. 101. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение ниж­него сегмента. Ретракционное кольцо выше уровня пупка.

дается никаким увещаниям. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен, температура повышена. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода.

Такая картина угрожающего разрыва соответствует механизму раз­рыва матки, описанному Бандлем; подобные разрывы и получили назва­ние «бандлевских».

Классическая картина угрожающего разрыва матки настолько типич­на и ясна, что ее нельзя не заметить, и происшедшие разрывы в этих слу­чаях объясняются лишь отсутствием наблюдения за течением родов или акушерской неграмотностью врачей и среднего медицинского персонала, ведущих роды.

В сообщениях различных отечественных авторов о разрывах матки угрожающий разрыв с типичной картиной, описанной Бандлем, за послед­нюю четверть века встречается все реже и реже. Несомненно, что умень­шение количества бандлевских разрывов зависит от системы советского родовспоможения и связано с развитием сети женских консультаций, увеличением числа родильных коек, медицинский помощью при родах, своевременной диагностикой и квалифицированной акушерской помощью при несоответствиях между величиной плода и тазом матери или при не­правильных положениях и предлежаниях плода. В результате проводимых мероприятий акушеры предотвращают появление угрожающих, а тем более совершившихся разрывов матки.

Картина угрожающего разрыва матки будет ярко выражена при ме­ханическом препятствии для родоразрешения, бурной родовой деятель­ности после отхождения вод и здоровой, неизмененной маточной стенке (бандлевские разрывы).

При патологических изменениях маточной стенки (рубцы, воспали­тельные процессы и т. п.) симптомы угрожающего разрыва матки будут варьировать в зависимости от характера и силы этих изменений. В одних случаях будет наблюдаться большинство симптомов, но слабее выражен­ных, чем при классической картине бандлевского разрыва, в других — будут налицо лишь отдельные признаки.

Измененная маточная стенка под влиянием тех или иных причин не дает возможности развиться всем симптомам угрожающего разрыва. В подобных случаях и нельзя ожидать появления полной, выраженной кар­тины типичного угрожающего разрыва матки.

Совокупность патологических изменений маточной стенки и механи­ческого препятствия для родоразрешения, хотя бы и незначительного, осо­бенно предрасполагает к разрыву матки. В этих случаях механическое препятствие будет фактором, выявляющим, а изменение маточной стен­ки — фактором, предрасполагающим к разрыву.

Диагностика аптипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и постоянного, тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются ука­зания на разрывы матки, операции на матке (кесарево сечение, энуклеация фиброматозных узлов и т. п.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, руч­ное отделение последа) или длительные «трудные» роды, то от врача требу­ется особое внимание. Необходимо продумать вопрос о полноценности матки в каждом отдельном случае, взять такую беременную или роженицу под особый контроль, во время родов путем тщательного наблюдения по­стараться улавливать факты и симптомы, которые заставляют думать о возможности разрыва матки.

Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. «Не сила, а слабость есть источник разрыва»,— писал Я. Ф. Вербов. Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вызывать настороженность у врача, особенно при появ­лении несоответствия между головкой и тазом.

Врачи иногда недоучитывают опасность родов у многорожавших жен­щин, узнав из анамнеза о благополучно протекавших предыдущих родах. Нередко при тщательном расспросе об имевшихся и благополучно закон­чившихся родах выясняется, что роды были длительными, «трудными», хотя и завершились самопроизвольно рождением живого плода. В таких случаях можно думать об известной неполноценности матки, пострадав­шей при предыдущих родах. К этому присоединяется второй отягощающий момент у повторнородящих, а именно — наличие более крупных плодов при последующих беременностях.

Поэтому у повторнородящих, благополучно рожавших ранее, не исключена возможность несоответствия между головкой и тазом. Эти два момента — известную неполноценность матки у многорожавших и уве­личение плода при каждой последующей беременности — всегда необхо­димо помнить. В тех же случаях, когда имеется хотя бы незначительное уменьшение анатомических размеров таза, возможность угрозы разрыва матки возрастает.

Болезненные схватки, вызывающие беспокойство роженицы даже при объективно слабых сокращениях матки, являются одним из симптомов угрожающего разрыва. Непроизвольная и безрезультатная потужная дея­тельность при высоко стоящей головке является важным и довольно ча­сто встречающимся признаком угрозы разрыва матки. Появление выпя­чивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мочевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, распластанного на перерастянутом нижнем сегменте матки, затрудненное мочеиспускание также имеют место при угрожающем разрыве матки.

Болезненность внизу жцвота, напряжение нижнего сегмента, на­личие высоко стоящего ретракционного кольца облегчают диагноз угро­жающего разрыва матки. М. С. Малиновский в отличие от погранично­го кольца при нормальных родах называет кольцо при угрожающем раз­рыве матки не контр акционным, а ретракционным (кольцо перерастяже- ния) и отмечает, что оно имеет вместо поперечного косое направление.

За последнее время появилось стремление разграничивать симптомы угрожающего и начавшегося (И. Ф. Жорданиа, Л. С. Персианинов) или совершающегося (А. П. Николаев) разрыва матки.

Начавшийся разрыв характеризуется наиболее выраженной карти­ной угрожающего разрыва матки с наслоением новых симптомов, завися­щих от надрыва маточной стенки. Схватки становятся резко болезненны­ми и принимают судорожный характер, появляются кровянистые выделе­ния из родовых путей. Припухлость над лоном увеличивается, в моче обнаруживается примесь крови. Резко ухудшается состояние плода: замедляется или ускоряется сердцебиение, сердечные тоны становятся приглушенными, появляются очень активные движения плода и отхожде­ние мекония при головных предлежаниях. Особенно характерна при этих условиях внезапная смерть плода.

Многие акушеры не разграничивают начавшийся разрыв от угрожаю­щего и все симптомы этих двух состояний описывают в картине угрожаю­щего разрыва.

В большинстве случаев промежуток времени от появления симптомов начавшегося разрыва до момента совершившегося разрыва матки исчис­ляется минутами и только срочная помощь может предотвратить надви­гающуюся катастрофу — разрыв матки.

Анализ литературных данных, материалов, разбираемых на комис­сии родовспоможения, и наши клинические наблюдения показывают, что у женщин, перенесших разрыв матки, в большинстве случаев были призна­ки угрожающего разрыва и диагноз мог быть поставлен до того, как насту­пила катастрофа.

Чаще всего не распознаются атипично протекающие угрожающие разрывы матки, которые, после того как совершится разрыв, относятся в рубрику «бессимптомных». «Бессимптомных» разрывов матки по суще­ству нет и всегда имеются те или иные признаки, предшествующие наступ­лению разрыва, но в одних случаях клиническая картина угрожающего разрыва будет ясно выраженная, в других — будут налицо лишь неко­торые признаки, позволяющие своевременно поставить диагноз.

Труднее предупредить разрыв матки при глубоких и обширных струк­турных изменениях в мускулатуре матки, возникших после перенесенных операций или тяжелых травм и воспалений. Разрыв матки в подобных случаях может произойти в первом периоде родов, в самом начале родовой деятельности, а в редких случаях — во время беременности. Наступает разрыв матки в указанных случаях незаметно, патологически измененная маточная стенка не разрывается, как бы «расползается». Подобные раз­рывы матки наблюдаются при родах после бывшего кесарева сечения с пло­хим заживлением раны матки в области разреза, при рубцах после обшир­ных перфораций при абортах, после разрывов матки и т. п.

В этих случаях обычных симптомов угрожающего разрыва матки нет и такой разрыв часто называют бессимптомным.

Однако это не совсем правильно. Разве явная неполноценность маточ­ной стенки не является указанием на угрозу разрыва? В таких случаях нужно суметь предвидеть, предугадать разрыв матки и своевременно его предупредить, не выжидая появления обычных симптомов угрожающего разрыва, которых может и не быть. В тех же случаях, когда разрыв про­исходит в ранние сроки беременности, появляются признаки начинающе­гося разрыва (расползания тканей) и своевременно произведенная опера­ция предупреждает наступление разрыва матки.

Проведенное нами изучение большого числа разрывов матки по рубцу после кесарева сечения показывает, что у многих беременных или роже­ниц, прежде чем наступила катастрофа, имелись признаки, позволяющие поставить диагноз угрожающего или начавшегося разрыва матки и при­нять своевременно необходимые меры.

Боли в области рубца после кесарева сечения, особенно наряду с задержкой продвижения плода по тем или другим причинам при полном открытии зева, отошедших водах и удовлетворительной или хорошей ро­довой деятельности, должны рассматриваться как признак угрожающего разрыва матки.

При растяжении рубца на матке появляются боли в области бывшего разреза, нередко определяется истончение рубца. После кесарева сечения, особенно классического, рубец удается пальпировать через брюшную стен­ку. Смещая рубец передней брюшной стенки, следует попытаться опреде­лить, нет ли на передней стенке матки вдавлення в области бывшего опе­рационного разреза. В области неполноценного рубца стенка матки бывает более тонкой, чем соседние участки, и части плода легко определяются. Нередко между неизмененной стенкой матки и растянутым рубцом опре­деляется граница в виде валика или гребешка, а в области рубца появля­ется ясно заметное вдавление большей или меньшей величины. Это осо­бенно заметно при сокращениях матки, которое можно вызвать осторож­ными поглаживаниями ее.

Заметное и особенно увеличивающееся истончение рубца на матке является вторым признаком угрожающего разрыва. В ряде случаев нам удавалось установить истончение рубца по ходу бывшего разреза при ке­саревом сечении, появившееся в конце беременности и нараставшее при появлении родовой деятельности. При лапаротомии, произведенной в этих случаях, подтверждались данные, полученные при пальпации.

В дальнейшем, при продолжающемся растяжении рубцово измененной ткани, начинается ее разрыв, постепенно прогрессирующий. Быстрота перехода от угрозы разрыва до наступления катастрофы будет различной и находится в зависимости от степени патологических изменений маточной стенки и силы сокращений матки. Обычно у беременной женщины или ро­женицы при начавшемся надрыве тканей в области рубца, помимо болей, появляются: общая слабость, головокружение или обморочное состояние, боли в подложечной области, тошнота, рвота. Все эти явления вначале могут носить кратковременный характер и при их исчезновении врач или акушерка не думают о приближающемся разрыве, объясняя указанные сим­птомы сердечной слабостью или нарушениями со стороны желудочно-ки­шечного тракта.

В последующем расхождение рубца увеличивается, снова появляются указанные выше симптомы, которые нарастают, иногда появляются кро­вянистые выделения из матки. Подозрительным следует считать ухудше­ние состояния плода, замедление или ускорение сердечных тонов и при­глушение их, активные его движения, отхождение мекония. При насту­пившем разрыве матки по рубцу, особенно с выхождением плода в брюш­ную полость, появляются признаки шока и геморрагического коллапса.

Симптомокомплекс Бандля при наличии рубца на матке ожидать не приходится и при диагнозе угрожающего разрыва следует учитывать другие данные и прежде всего состояние маточной стенки.

Особое внимание должно быть обращено на выяснение вопроса о состоянии рубца на матке. Неполноценный рубец маточной стенки имеет место при плохом заживлении раны после кесарева сечения, осложнив­шегося воспалительными процессами в малом тазу, длительным лихора­дочным течением, обширным нагноением брюшной стенки, а также после бывших разрывов матки, излеченных консервативными методами или ушитых при обширном размозжении ткани.

Все беременные, перенесшие кесарево сечение, должны быть госпи­тализированы за 2—3 недели до срока родов, а при наличии неполноцен­ного рубца на матке — за 4—5 недель.

Ведение родов после предшествовавшего кесарева сечения необходи­мо строго индивидуализировать. Если послеоперационный период при ке­саревом сечении протекал гладко, без осложнений и нет признаков несо­ответствия между плодом и тазом, то роды можно вести консервативно, тщательно наблюдая за роженицей и своевременно принимая меры при выявившихся признаках несоответствия предлежащей части и таза или при затянувшемся периоде изгнания.

В тех случаях, когда рубец после кесарева сечения не вызывает сом­нений в своей прочности, но имеется выраженное несоответствие предле­жащей части и таза, следует, по нашему мнению, произвести кесарево сечение при первых схватках, а при сомнениях в прочности рубца — до начала родов.

При наличии неполноценного рубца на матке обычно разрыв наступа­ет в последние дни беременности или в самом начале родовой деятельности.

Мы считаем, что в подобных случаях является показанным повтор­ное кесарево сечение за 10—12 дней до срока родов. В. А. Покровский рекомендует повторное кесарево сечение в последние дни беременности, если женщина в прошлом подверглась этой операции и послеоперацион­ный период осложнился инфекцией и вторичным заживлением раны.

Уильсон, Вильямсон (Williamson), Бархет (Barchet) высказываются за целесообразность применения повторного кесарева сечения за 7—10 дней до срока родов у беременных женщин, перенесших кесарево сечение, которое сопровождалось воспалительными процессами половых органов, длительным лихорадочным состоянием, или если имеется узкий таз.

Атипичные разрывы матки, возникающие при глубоком врастании ворсин хориона, до момента полного прорастания ворсинками мышечного и серозного покрова не имеют симптомов или они нам еще не известны. Поэтому угрозу разрыва диагностировать не удается, но при вниматель­ном наблюдении за состоянием беременной или роженицы можно устано­вить начавшийся разрыв (узуру) матки и спасти мать и ребенка.

При современном уровне развития акушерской науки и организации родовспоможения бандлевские разрывы матки вообще не должны иметь места, а угроза атипичного разрыва матки может и должна быть установ­лена при условии хорошо собранного анамнеза, учета его особенностей, обусловливающих течение родов, и внимательного наблюдения за процес­сом родов.

Лечение угрожающего разрыва матки

Своевременное распознавание и лечение угрожающего разрыва яв­ляется одним из условий профилактики разрывов матки. Если установлено, что роженице угрожает разрыв матки, необходимо возможно скорее и бережнее закончить роды под глубоким наркозом. Наркоз (эфир) в данном случае является не только способом обезболивания, но и средством, веду­щим к расслаблению тетанически сокращенной матки, понижению ее то­нуса и выключению потужной деятельности.

Роженица с угрожающим разрывом матки является нетранспортабель­ной; помощь должна быть оказана незамедлительно и на месте, где по­ставлен диагноз.

При отсутствии условий для родоразрешения на месте в виде редчай­шего исключения роженицу после выключения родовой деятельности (кратковременный наркоз, инъекции морфина и т. п.) бережно транспорти­руют в больницу в сопровождении врача или акушерки.

Применение морфина с целью ослабления бурной родовой деятель­ности мало действенно и, не предотвращая разрыва матки, лишь затем­няет картину совершившегося разрыва, что затрудняет распознавание и приводит к отсрочке оперативного вмешательства при совершившемся разрыве.

Имеется ряд наблюдений, показывающих, что после установления угрожающего разрыва последний в период подготовки к операции пере­ходил в совершившийся. Поэтому, как только поставлен диагноз надви­гающейся катастрофы, немедленно следует начинать наркоз до перевода роженицы в операционную и укладывания ее на операционный стол.

Предупредить переход угрожающего разрыва матки в совершившийся можно лишь выключением родовой деятельности и немедленным родораз- решением.

При угрожающем разрыве матки условия для поворота уже упущены, а для наложения щипцов их еще нет, поэтому обычно применяют кесарево сечение или плодоразрушающие операции. Плод при угрожающем разры­ве матки часто бывает мертвым или умирающим вследствие асфиксии при тетанусе матки, ведущем к стойкому и сильному сужению сосудов; поэтому в большинстве случаев приходится решаться на плодоразруша­ющие операции, особенно в условиях работы на участке, чтобы предотвра­тить смертельную опасность, грозящую матери.

Кесарево сечение при угрожающем разрыве матки за последние годы стали применять значительно чаще. Это объясняется более ранним диаг­ностированием угрожающего разрыва матки, когда еще плод не так сильно пострадал в результате затяжных и трудных родов, а у роженицы отсут­ствуют выраженные признаки инфекции.

В настоящее время при наличии живого плода и угрожающего или начавшегося разрыва матки производят кесарево сечение, преимуществен­но с рассечением нижнего сегмента. В подозрительных на инфекцию и ин­фицированных случаях опасность кесарева сечения уменьшается при при­менении разреза матки в нижнем сегменте.

В тех случаях, когда матери угрожает разрыв матки, а плод мертвый или его жизнеспособность находится под большим сомнением вследствие травмы при патологическом течении родов, применяют плодоразрушающую операцию. Могут быть и такие случаи, когда акушерские условия и живой плод позволяют применить кесарево сечение, но в данном учрежде­нии нет никакой возможности его произвести; тогда, учитывая смертель­ную опасность, грозящую матери, приходится производить плодоразру­шающую операцию на живом плоде. Этого следует избегать прежде всего путем улучшения организации акушерской помощи.

При запущенном поперечном положении плода показана эмбриото­мия. Об этом иногда забывают некоторые участковые врачи, применяя недопустимый в данном случае акушерский поворот. «Акушерский пово­рот и настоящее запущенное поперечное положение столь же несовмести­мые понятия, как лед и огонь»,— говорит Г. Г. Гентер. Кто забывает это золотое правило, тот увеличивает число насильственных разрывов.

Эмбриотомия применяется чаще всего в виде декапитации (Г. Г. Ген­тер), непременным условием которой является доступность шейки плода для пальцев руки, введенной в родовой канал. Учитывая, однако, перерас- тяжение нижнего сегмента и то обстоятельство, что декапитация является грубой операцией, способной привести к разрыву перерастянутой матки, некоторые авторы (А. В. Марковский, В. Штекель) считают более целесо­образным применение эмбриотомии в полном смысле слова (удаление вну­тренностей, рассечение позвоночника). Кроме того, в части случаев при запущенном поперечном положении плода декапитация не может быть произведена вследствие недоступности высоко расположенной шейки плода, что вынуждает применять другие виды эмбриотомии.

Наши наблюдения показывают, что в большинстве случаев при запу­щенном поперечном положении и угрожающем разрыве матки уместнее производить не декапитацию, а рассечение позвоночника после предвари­тельного удаления внутренностей. Применяя такой метод операции, нам не пришлось наблюдать перехода угрожающего разрыва матки в совер­шившийся; после же декапитации в 3 случаях мы диагностировали разрыв матки, не наблюдая до операции признаков совершившегося разрыва. Впол­не возможно, что декапитация явилась последним толчком, приведшим к катастрофе.

В отдельных случаях при запущенном поперечном положении плода и угрожающем разрыве матки может быть применено кесарево сечение в интересах плода или если спастически сокращенная матка плотно охватывает плод, не расслабляясь даже под наркозом. Однако следует учитывать опасность этой операции для матери, особенно при явной ин­фекции.

При головных предлежаниях из плодоразрушающих операций обычно применяется перфорация головки плода с последующим бережным извле­чением ее краниокластом. При тазовых предлежаниях, угрожающем раз­рыве матки и мертвом плоде производится бережное извлечение его за та­зовый конец с перфорацией последующей головки.

СОВЕРШИВШИЙСЯ РАЗРЫВ МАТКИ

Симптоматология и диагностика совершившегося разрыва матки

Угрожающий разрыв матки, если своевременно не будет оказана по­мощь, переходит в совершившийся. В момент разрыва роженицы нередко ощущают сильную режущую боль; некоторые из них указывают, что в жи­воте что-то «лопнуло» или «разорвалось». Обычно на высоте одной из схва­ток роженица вскрикивает, хватается руками за низ живота, поведение ее резко изменяется^

Совершившийся разрыв матки сопровождается ясно выраженной клинической картиной и диагноз в огромном большинстве случаев не пред­ставляет затруднений. Особенно легко диагностируется полный совер­шившийся разрыв матки в тех случаях, когда до этого имелась бурнаЯі типичная картина угрожающего разрыва.

«Симптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной» (Г. Г. Гентер). Наблюдая хоть раз это поразительное превращение, нельзя его уже забыть. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетенным состоянием у роженицы появляется бледность кожных покровов, нарастающее учаще­ние пульса и падение его наполнения, холодный пот, тошнота, рвота, икота. При пальпации и перкуссии определяется болезненность всего живота, особенно нижней его половины, симптом Щеткина — Блюмберга. После разрыва матки наблюдается быстрое появление и нарастание метеоризма в результате атонии кишечника, умеренное кровотечение из влагалища, которое усиливается при отодвигании вверх предлежащей части. Послед­нее не рекомендуется делать ввиду опасности увеличить разрыв. Плод, если он еще был жив, погибает; сердцебиение его не выслушивается.

При выхождении плода в брюшную полость установить диагноз чрезвы­чайно просто, т. е. при этом живот приобретает неправильную бугристую форму и через брюшные покровы легко прощупываются мелкие части пло­да. Одного этого симптома достаточно для диагностирования совершив­шегося разрыва матки. Однако отсутствие этого симптома не может при нераспознанных происшедших разрывах матки являться ссылкой на отсут­ствие признаков, достаточных для диагноза разрыва, на «бессимптомные» разрывы; и при отсутствии выхождения плода в брюшную полость имеется много симптомов для постановки диагноза совершившегося разрыва мат­ки. Если плод лишь частично вышел в брюшную полость через разрыв и спинка плода обращена кпереди, то некоторые врачи принимают ее за те­ло матки. В этих случаях при внимательном осмотре можно обнаружить как бы двурогость матки, возникшую за счет смещенного в сторону, со­кратившегося тела матки и крупной части плода, выступающей из раз­рыва. Резкая болезненность в нижних отделах живота при пальпации мат­ки и живота наводит на мысль о разрыве; это подозрение подтверждается рядом указанных симптомов.

В тех случаях, когда плод целиком остается в матке, родовая деятель­ность может прекращаться не сразу, постепенно замирая. Симптомы разви­ваются не так бурно, но в огромном большинстве случаев они всегда име­ются и диагноз вполне возможен.

Явления нарастающего внутреннего кровотечения и шока, симптомы, указывающие на раздражение брюшины, гибель плода, кровотечение из влагалища до рождения плода обычно имеют место и при подобных совер­шившихся разрывах матки. При влагалищном исследовании предлежащая часть, которая стояла плотно во входе в таз или была прижата к нему, стоит высоко и стала подвижной. В моче часто определяется примесь кро­ви вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или в результате повреждений его стенки (надрыв, разрыв).

При полных разрывах матки нередко при перкуссии живота в брюш­ной полости определяется свободная жидкость (кровь). Внезапное появ­ление наружного кровотечения после родоразрешения и выделения пос­леда при хорошо сократившейся матке также должно навести врача на мысль о возможности происшедшего разрыва.

Подозрение на происшедший разрыв матки может вызвать задержка последа и безуспешность выжимания его по Лазаревичу — Креде при наличии других неясных признаков.

В неясных случаях, подозрительных на разрыв матки, а также после трудных плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, который долго не удавался и вдруг легко был совершен, а также при вла­галищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести внутриматочное обследование. При наличии разрыва его уда­ется определить рукой.

Если предлежащая часть плода находится в полости таза и пет ясных симптомов чаще всего неполного разрыва матки, то необходимо произвести возможно бережнее плодоразрушающую операцию, извлечь плод и затем рукой обследовать полость матки. Шейку и влагалищные своды необходимо осмотреть при помощи зеркал.

Поздние симптомы происшедшего разрыва матки (через сутки и бо­лее) характеризуются признаками нарастающего перитонита. Состояние роженицы или родильницы тяжелое, кожные покровы бледны, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен. Пульс частый, слабого наполнения. Боли в животе, напряжение и резкая болезненность брюш­ной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга, тошнота, икота, рвота, па­рез кишечника.

Диагностика при неполном разрыве матки несколько сложнее, чем при разрывах, проникающих в брюшную полость. При неполных разры­вах матки родовая деятельность может и не прекращаться, а в части слу­чаев даже наступают самопроизвольные роды (И. Л. Брауде, Л. С. Персиа­нинов, Жолли и др.).

Жолли [(Golly) цит. по Фреунду (Freund)] собрал в литературе сооб­щения о 26 случаях разрывов матки, в которых после происшедшего не­полного или полного разрыва продолжалась регулярная родовая деятель­ность и в некоторых случаях произошли самопроизвольные роды.

По данным Л. С. Персианинова (1947), у 25 женщин из 262 при раз­рывах матки произошли самопроизвольные роды, причем 11 плодов роди­лись живыми. В большинстве случаев это наблюдалось при неполных раз­рывах матки.

При неполных разрывах, т. е. тогда, когда разорвалась только мыш­ца матки, а брюшной покров уцелел, плод целиком или частично остается в полости матки. Вышедшая через разрыв часть плода вместе с кровью, из­лившейся в клетчатку, отслаивает брюшину и остается в межсвязочном пространстве. В этих случаях плод прощупывается менее ясно, чем при полных разрывах. В отдельных случаях мы наблюдали, что под отслоив­шейся и растянутой брюшиной лежал весь плод, а сильно сократившееся тело матки находилось сбоку у подреберья. Характерна для неполных раз­рывов нарастающая забрюшинная гематома, которая возникает рядом с маткой, оттесняя ее в противоположную сторону, и определяется в виде мягкой опухоли. Забрюшинная гематома увеличивается по направлению к стенке таза и вверх до почечной области.

Явления шока и внутреннего кровотечения при неполных разрывах могут быть слабо выражены, а иногда даже отсутствуют. Наружное кро­вотечение, отхождение вверх предлежащей части, которая становится подвижной, помогают распознавать разрыв.

При отодвигании вверх предлежащей части (этого не следует делать!) во время влагалищного исследования усиливается кровотечение за счет вытекания наружу скопившейся крови.

И. Л. Брауде указывает на появление резких болей в области крестца, отдающих в ногу, соответствующую местоположению забрюшинной гема­томы. И. Л. Брауде, Г. Г. Гейтер и др. указывают на ощущение «хруста снега» во время пальпации живота при неполных разрывах матки (эм­физема клетчатки).

В отдельных случаях неполные разрывы матки проявляются лишь в первые дни послеродового периода, а до этого симптомы отсутствуют или слабо выражены, а благополучно закончившиеся роды не вызывают сом­нений. Медленно нарастающая гематома будет вызывать учащение пульса и увеличивающуюся с каждым днем картину малокровия (бледность кож­ных покровов, падение содержания гемоглобина и т. п.) при отсутствии значительного наружного кровотечения. Могут появиться и нерезко вы­раженные симптомы раздражения брюшины (запоры, икота, тошнота, рвота). Внимательный врач их сумеет заметить. Отсутствие строгого наблю­дения может в подобных случаях привести к слишком запоздалому диаг­нозу или же диагноз устанавливается на секции.

Во всех неясных случаях, подозрительных на неполный разрыв матки, необходимо произвести рукой внутриматочное обследование и осмотр шейки и влагалищных сводов с помощью зеркал. При отрыве сводов вла­галища клиническая картина напоминает таковую при разрыве матки и правильный диагноз устанавливается чаще всего при осмотре до или пос­ле операции.

• Разрыву сводов предшествует обычно бурная родовая деятельность, ретракционное кольцо бывает резко выражено и стоит высоко. При начав­шемся разрыве сводов начинается кровотечение из влагалища.

Разрыв сводов влагалища роженицы обычно не улавливают. Родовая деятельность может продолжаться некоторое время и после разрыва, осо­бенно если он не проникает в брюшную полость. В 3 случаях при запущен­ном поперечном положении плода и полной типичной картине угрожаю­щего разрыва матки мы обнаружили совершившийся разрыв сводов вла­галища.

Наибольшие затруднения встречаются при диагнозе разрыва матки во время беременности.

Правильный диагноз разрыва матки во время беременности устанав­ливается редко: в большинстве случаев ставят диагноз прервавшейся вне­маточной беременности, преждевременной отслойки плаценты, кишечной непроходимости или же обнаруживают разрыв при пробном чревосечении

по поводу внутреннего кровотечения с неяс-

Рис. 104. Placenta accreta с прорастанием ворсинок пла­центы через стенку матки.

ной этиологией.

Наиболее постоянным и характерным признаком при разрывах матки во время беременности является внутреннее кровоте­чение. Часто наблюдаются явления раздра­жения брюшины, сопровождающиеся напря­жением брюшной стенки и рвотой. Диагноз прост при выхождении плода в брюшную по­лость и наличии сократившейся матки.

А. И. Галактионов отмечает при раз­рывах матки вовремя беременности внезап­ное появление болей в животе и вынужден­ное положение на боку с согнутыми в коле­нях и приведенных к животу ногами, что за­висит от раздражения брюшины. Он же в 2 случаях наблюдал при пальпации живота характерное ощущение «хруста снега» вслед­ствие субперитонеальной эмфиземы.

бледность кожных покровов, тошнота, рвота, а в части случаев — обмо­

При прободении маточной стенки вор­синками плаценты (рис. 104) клиническая картина напоминает таковую при нарушен­ной внематочной беременности. Возникают острые боли в животе, иррадиирующие в подложечную область или в плечо (френи- кус-симптом), пульс учащается, появляется рочное состояние. В дальнейшем продолжает нарастать картина внутрен­него кровотечения: прогрессивное учащение пульса, падение кровяного давления, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Пальпа­ция живота вызывает болезненность. Матка сохраняет обычную форму и консистенцию. Сердцебиение плода при умеренном кровотечении остает­ся в пределах нормы.

При своевременно поставленном диагнозе перфорации матки ворсин­ками плаценты срочное чревосечение помогает спасти не только мать, но и ребенка. Весьма важно, помимо клинической картины, учитывать данные анамнеза, свидетельствующие о возможности глубокого врастания ворсин. В этом отношении имеют значение послеродовые и послеабортные септи­ческие процессы, рубцы на матке после кесарева сечения, многократные аборты.

При перфорации матки ворсинками плаценты, как и при резко выра­женных патологических изменениях маточной стенки на почве рубцов и воспалительных процессов, угрозу разрыва во время беременности диаг­ностировать не удается, но при внимательном наблюдении за состоянием беременной можно установить начавшийся разрыв матки и спасти мать и ребенка. Чаще всего, как показывают наши наблюдения, вначале появ­ляются такие симптомы, как тошнота или рвота, боли в подложечной об­ласти, головокружение, общая слабость или кратковременное обморочное состояние. Предвидя угрозу разрыва матки при резко выраженных пато­логических изменениях ее стенки и наблюдая указанные симптомы во вре­мя беременности, мы в 4 случаях отметили при срочно произведенной ла­паротомии «расползание» маточной стенки. Чаще всего это было в облас­ти рубца на матке после кесарева сечения и в этом месте сохраненным ос­тавался лишь брюшинный покров, через который просвечивали части плода.

Первоначальные признаки могут остаться незамеченными или им дается иное толкование (пищевая интоксикация, сердечная слабость и т. п.). Состояние беременной улучшается на некоторое время, во многих случаях на несколько часов, а затем наступает полный разрыв матки с выхожде- нием плода или целого плодного яйца в брюшную полость. При этом боль­ная часто впадает в состояние тяжелого шока или коллапса.

В некоторых случаях сразу наступает полный разрыв матки без появ­ления предшествующих симптомов начавшегося разрыва.

Лечение совершившегося разрыва матки*

В настоящее время при совершившемся разрыве матки хирур­гический метод лечения является общепринятым.

В конце прошлого столетия оперативное лечение разрывов матки да­вало малоутешительные результаты и поэтому некоторые акушеры при­бегали к консервативной терапии, которая заключалась в бережном родо- разрешении per vias naturales, тампонации матки с тугим бинтованием живота и назначении опия, льда и других мероприятий. По данным И. Н. Александрова (1900), консервативный метод лечения давал лучшие результаты, чем оперативный.

Н. И. Побединский еще в 1918 г. полагал, что чревосечение необходи­мо производить при разрывах матки, если плод вышел в брюшную полость или продолжается кровотечение после тампонации матки.

По мере развития хирургии консервативный метод терапии разрывов матки уступил место хирургическому лечению и его преимущества стали общепризнанными.

Единственно правильной тактикой врача при установлении разрыва матки является немедленное чревосечение без предварительного родораз- решения. Лучше всего для больной произвести операцию в том же учреж­дении, где обнаружен разрыв матки. Если в данной больнице нет врача, способного произвести такую операцию, то следует обеспечить выезд вра­ча-специалиста с операционной сестрой, необходимым инструментарием, стерильным материалом и т. п. В крайнем случае больную бережно (само­летом, автомобилем) транспортируют в другое учреждение в сопровожде­нии медицинского работника. Перед транспортировкой больной следует с целью ограничения подвижности плода, чаще всего находящегося в брюш­ной полости, произвести плотную тампонаду влагалища и бинтование жи­вота, впрыснуть под кожу морфин. По нашему мнению, нецелесообразно производить перед транспортировкой родоразрешение через естественные родовые пути, даже если плод еще находится в матке.

При наличии условий для чревосечения больная с разрывом матки должна быть немедленно оперирована. Чем раньше распознан разрыв и ▲ 14 Руководство по акушерству произведена операция, тем лучше будут результаты; наоборот, поздний диагноз и запоздалая операция приводят к печальным результатам. Осо­бенно неблагоприятные исходы операции наблюдаются при разрыве мат­ки, если больная подвергалась транспортировке, так как при этом не толь­ко теряется дорогое время, но и наносится добавочная травма больной, находящейся и без того в тяжелом состоянии.

Как при головных предлежаниях, так и при запущенном поперечном положении плода предварительное родоразрешение через влагалище при установлении разрыва матки не должно применяться, потому что оно обычно сопровождается увеличением разрыва и ухудшает состояние боль­ной, которая подвергается подобной операции без всякой к тому необхо­димости.

В части случаев предл'ежащая часть оказывает тампонирующее действие на разорванные ткани и, сдавливая поврежденные сосуды, умень­шает, а иногда почти останавливает кровотечение. После влагалищной родоразрешающей операции в подобных случаях может наступить силь­нейшее кровотечение нередко со смертельным исходом от острой кровопо­тери, прежде чем будет произведено чревосечение.

Как исключение предварительное родоразрешение может быть при­менено при разрыве матки, если головка плода находится в полости таза или в выходе из таза, что встречается крайне редко. В этих случаях непосред­ственно перед чревосечением плод извлекают после перфорации головки при помощи краниокласта.

У больной с разрывом матки обычно наблюдаются явления шокового состояния, выраженные в той или иной степени, которые усугубляются еще и кровопотерей.

Кровотечение всегда сопровождает разрыв матки, но тяжелое состоя­ние больных, падение артериального давления и пульса объясняются не только кровопотерей, но и шоком. Нередко кровотечение бывает умерен­ным, и тяжелое состояние роженицы при разрыве матки объясняется лишь наличием типичного травматического шока.

Вначале шоковое состояние проявляется бледностью кожных покро­вов, заторможенностью психики роженицы, учащением пульса. В по­следующие часы роженица становится апатичной, вялой, кожные покровы мертвенно бледные, лицо покрывается холодным потом; женщина не сто­нет, лежит как бы скованная, на вопросы отвечает не сразу, кратко и ше­потом. Артериальное давление падает и по его уровню определяется сте­пень тяжести шока.

В. А. Покровский отмечает, что из 18 подобных больных у И был шок III степени, причем у 5 женщин с разрывом матки артериальное давление совершенно не определялось. Подобную картину и нам приходилось наб­людать неоднократно.

Учитывая наличие кровопотери и шокового состояния, следует до операции приступить к переливанию крови, противошокового раствора и кровезаменителей.

Боязнь усиления кровотечения при проведении этих мероприятий обычно преувеличена. При разрывах матки кровотечение останавливается не столько под влиянием падения артериального давления, сколько вслед­ствие сокращения опорожненной матки.

Переливание крови до 500 мл следует произвести струйным методом, переходя в дальнейшем на введение жидкости капельным методом. Если при разрыве матки продолжается внутреннее или наружное кровотечение, то переливание крови начинают капельным методом, из расчета 60—80 ка-

пель в минуту. Как только во время операции будет остановлено кровоте­чение, трансфузию крови продолжают струйным методом.

Весьма целесообразно, особенно во время операции и в послеопе­рационном периоде, применять внутривенное введение противошоковых жидкостей и комплексных растворов, употребляемых с этой же целью.

Л. С. Персианинов с успехом применяет комплексный раствор ле­карственных веществ следующего состава: 10% бромистого натрия 10 мл, 33% спирта 20 мл, 40% глюкозы 30 мл, 10% аскорбиновой кислоты 5 мл, 0,6% витамина B₁ 1 мл, 10% хлористого кальция 10 мл. Применение на­званного состава способствует нормализации соотношений между возбуди­тельными и тормозными процессами в центральной нервной системе и ока­зывает благотворное воздействие на состояние больной. Улучшается дея­тельность сердечно-сосудистой системы, дыхание.

В части случаев при тяжелом шоке и коллапсе внутривенное перели­вание крови на фоне угасающей сердечной деятельности не вызывает за­метного эффекта и состояние больных продолжает ухудшаться, несмотря на продолжающееся вливание крови в вену.

Литературные данные и наш опыт показывают, что в тех случаях, ког­да при шоке и коллапсе введение 250—500 мл крови не дает заметного положительного эффекта или состояние больной, несмотря на трансфу­зию, ухудшается, необходимо срочно переходить на внутриартериальное переливание крови. В преагональном состоянии и при агонии сразу сле­дует начинать с внутриартериального переливания крови, которое oκħ- зывает могучее лечебное действие при лечении смертельной кровопотери и шока.

Положительное значение переливания крови при разрывах матки и снижение летальности в группе женщин, которым применялись трансфу­зии, отмечают В. Г. Хренова и Е. Е. Матвеева; по данным Е. Е. Матвеевой, из 113 оперированных женщин, которым перелйвалась кровь, умерло 14 (12,4%).

Немаловажное значение имеет вопрос о методах обезболивания при операциях по поводу разрыва матки. Учитывая, что больная обычно на­ходится в тяжелом состоянии в результате шока и кровопотери, предпоч­тительнее применять местную анестезию. Литературные данные (В. А. Пок­ровский, А. А. Терехова и др.) и наши многочисленные наблюдения пока­зывают, что при шоковом состоянии у обескровленных больных местная анестезия является наилучшим методом обезболивания во время операции.

В случае, если местную анестезию не удается полностью осущест­вить, добавляют эфирно-кислородный наркоз или наркоз закисью азота и продолжают инфильтрацию раствором новокаина, чтобы полностью пре­рвать импульсацию из операционной раны и области разрыва в централь­ную нервную систему. Как известно, общее обезболивание и, в частности, эфирный наркоз не дает угасания всех рефлексов, не устраняет полно­стью импульсацию из операционной раны в центральную нервную си­стему. Акушеры-гинекологи, широко применяющие эфирный наркоз, должны учитывать это положение.

Чревосечение производится срединным разрезом от лона до пупка. После вскрытия брюшной полости сразу же удаляют плод и послед, нахо­дящиеся в большинстве случаев между кишечных петель. Марлевыми сал­фетками из брюшной полости удаляют жидкую кровь, сгустки, меконий и околоплодные воды и тщательно осматривают матку и соседние органы, которые могут быть повреждены, в особенности при насильственных раз­рывах (мочевой пузырь, кишечник).

Чаще всего при разрыве матки встречаются одновременные повреж­дения ее связок. Так, на 262 разрыва матки, по данным Л. С. Персианино- ва, в 48 случаях встретились повреждения широких связок с отслойкой брюшины и из них в 9 случаях — до почечной области. Кроме того, на­блюдался разрыв маточной артерии у 4, слепой кишки у одной, мочевого пузыря у 9 и выпадение внутренностей у 3 женщин.

Вопрос о выборе того или другого метода хирургического вмешатель­ства при разрыве матки должен решаться индивидуально с учетом времени наступления разрыва, признаков инфекции, характера раз­рыва и т. д.

Многие акушеры-гинекологи считают целесообразным прибегать при разрывах матки к надвлагалищной ампутации или полному ее удалению (И. Л. Брауде, Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский и др.). Они исходят из того, что удаление тяжело травмированной, инфицированной матки спо­собствует надежной остановке кровотечения, предохраняет от последую­щих повторных поступлений инфекции из пуэрперальной матки и создает наилучшие условия для дренирования обширных подбрюшинных про­странств. Зашивание разрыва матки обычно рекомендуется в более «лег­ких» случаях, при разрыве в теле и дне матки, особенно по рубцу после кесарева сечения.

∏φopτ (Pfort) указывает, что смерть при разрыве матки наступает в 40% от острой анемии и в 60%—от перитонита и сепсиса. По мнению Зигварта (Sigwart)₁ угроза смерти от инфекции еще больше, так как часть больных, погибших от анемии вскоре за разрывом, вероятно, погибла бы в дальнейшем от инфекции.

По литературным данным последнего десятилетия, летальные исходы при разрывах матки наступают чаще от шока и кровопотери, а не от пе­ритонита и сепсиса. Так, по сборным данным из отечественной литературы (Л. С. Персианинов, 1947), материнская смертность от шока и геморраги­ческого коллапса составляет 66,6%. По данным И. Ф. Жорданиа (1950), летальные исходы при разрывах матки имели место в 45,8% от анемии, в 23,1% от шока и лишь в 29,8% причиной материнской смертности была инфекция. Из числа умерших от разрыва матки в московских родильных домах за 1945—1949 гг. (О. В. Макеева) погибли от кровотечения 55%, от шока — 22,5% и от инфекции — 22,5%.

По данным Е. Е. Матвеевой (1962), 67% женщин, умерших при раз­рывах матки, погибли от анемии и шока и 33% — от перитонита и сеп­сиса. В. Г. Хренова указывает на кровопотерю и шок как причину ле­тальных исходов в 82,4%. Гордон и Розенталь (Gordon и Rosental, 1943) указывают, что из 30, умерших при разрывах матки 20 погибли от кровоте­чения и шока, 6 — от перитонита, 3 — от бронхопневмонии и одна — от анурии. Билл и др. (1944), описывая 23 разрыва матки, сообщают о 5 ле­тальных исходах и из них лишь одна больная умерла от перитонита, а 4 погибли от шока и кровопотери.

Литературные данные показывают, что смерть при разрывах матки наступает чаще всего или в конце операции, или в первые часы после нее. Весьма вероятно, что для женщины, находившейся в тяжелом состоянии, такая большая добавочная травма, как ампутация или экстирпация мат­ки, может предрешить летальный исход. Поэтому становится понятным стремление некоторых акушеров-гинекологов [В. А. Покровский, Л. С. Персианинов, А. А. Терехова, H. Е. Сидоров, Шмид (Schmid) и др.] чаще применять зашивание разрывов матки и не только при их локали­зации в теле матки, но и в нижнем сегменте.

Из 58 больных, которым, по данным Л. С. Персианинова (1952), произведено зашивание разрыва матки, погибло 12, из них от анемии и шока в первые часы после операции — 6, от перитонита — 4, от гнойного периметрита — одна и от уремии — одна женщина при обширном разрыве мочевого пузыря, осложнившем разрыв матки. Разрыв был в дне или в теле матки у 28 больных и располагался в области нижнего сегмента у 30.

H. Е. Сидоров (1953) при зашивании разрывов матки у 30 женщин ле­тальные исходы наблюдал у 5 (около 16%). Моррисон и Дуглас (1945), раз­бирая результаты лечения 46 больных с разрывами матки, указывают, что наилучшие результаты дало зашивание разрыва матки; все 11 рожениц; подвергнутых зашиванию разрыва, выздоровели.

В. Г. Хренова указывает, что из 443 оперированных женщин по пово­ду разрыва матки зашивание разрыва применено у 161, причем летальный исход отмечен у 14,9% больных, ампутация матки — у 201 женщины (ле­тальность 25,3 %)_ι и экстирпация матки была произведена у 81 больной, из которых 20 умерли (25%).

Е. Е. Матвеева (1962) также отмечает наименьшую летальность при зашивании разрыва матки, который был применен из 414 оперированных у 105.

Л. С. Персианинов (1961), анализируя 1000 историй родов, сопровож­давшихся разрывами матки в различных учреждениях СССР, указывает^ что зашивание разрыва было применено у 38,4% больных, с летальным ис­ходом в 14,7%, ампутация матки—у 46,2% (летальность25,3%) и, наконец, экстирпация матки—у 15,4% больных, с летальным исходом в 33,3%.

Таким образом, литературные данные показывают, что зашивание раз­рыва матки больные, находящиеся обычно в тяжелом шоковом состоянии, переносят гораздо лучше, чем радикальные операции.

Применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов позволяет уменьшить опасность развития инфекции при зашивании разрыва матки. Но следует учитывать, что более тяжелые радикальные операции и при наличии антибиотиков не дают значительного снижения летальных исхо­дов, так как причиной их чаще всего является не инфекция, а шок и крово­потеря.

И. Ф. Жорданиа (Учебник акушерства, 1955) считает показанным за­шивание разрыва с сохранением органа при недавно происшедшем разры­ве, а надвлагалищную ампутацию матки или ее полное удаление—в тех слу­чаях, если от момента разрыва прошло более 18 часов и матка изуродова­на разрывами, размозжением тканей, обширными кровоизлияниями и т. д.

По мнению Л. С. Персианинова, зашивание разрыва безусловно сле­дует применять при разрывах по рубцу после кесарева сечения, при рас­положении разрыва в дне и теле матки. Кроме того, следует шире ставить показания к зашиванию разрыва и при локализации его в нижнем сег­менте, применяя указанный метод операции в первые 24 часа после про­исшедшего разрыва. Зашивание разрыва независимо от его харак­тера и расположения приемлемо и в тех случаях, когда больная находится в очень тяжелом состоянии и не может перенести ампутацию или экстир­пацию матки.

Техника операции при зашивании разрыва матки должна заключать­ся в лапаротомии, остановке кровотечения и наложении швов на разрыв. Размозженные края разрыва по возможности сглаживают и освежают острыми ножницами или скальпелем, иссекают старый рубец, если он имеется, и накладывают кетгутовые швы в два этажа на мышцу и брюшин­ный покров матки (рис. 105). Перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом, захватывающим брюшину и поверхностный слой мышеч­ной ткани. Разрывы матки чаще всего располагаются в области нижнего сегмента и поэтому зашитый разрыв хорошо перитонизировать брюшиной пузырно-маточного углубления и передним листком прилегающей к раз­рыву широкой связки. В результате зашитый разрыв полностью покры­вается брюшиной.

Зашивание разрыва матки представляет наименее травматичный метод хирургического вмешательства для больной, находящейся обычно в тя­желом состоянии. Эта операция проста по технике и при хорошем соеди­нении краев раны в маточной стенке во всю ее толщину дает возможность

Рис. 105. Зашивание разрыва матки.

сохранить в будущем нормальную функцию матки.

У большинства больных при за­шивании разрыва следует произвести стерилизацию, применяя резекцию труб на протяжении. У некоторых женщин, учитывая их настойчивое же­лание иметь в дальнейшем ребенка, стерилизация не производится. При наступившей беременности они долж­ны находиться под строгим наблюде­нием и за 10—14 дней до срока родов им следует произвести кесарево сече­ние. Подобные случаи с благоприят­ными исходами мы наблюдали в аку­шерской клинике Казанского инсти­тута усовершенствования врачей.

Экстирпацию матки большинство

акушеров производит при разрыве нижнего сегмента с образованием большой гематомы в клетчатке, а также у тех больных, у которых разрыв в заведомо инфицированных случаях переходит на шейку матки или влагалищные своды; в остальных случаях чаще всего применяют надвлагалищную ампутацию матки с оставлением придатков. При отрыве матки от влагалищных сводов применяется экстир­пация матки.

Техника экстирпации или ампутации матки при ее разрыве обычная и описывается в разделе оперативного акушерства (см. т. VI).

Разрыв мочевого пузыря, происшедший одновременно с разрывом мат­ки, зашивают при чревосечении со стороны брюшной полости. Рану мочево­го пузыря зашивают тонким кетгутом в два этажа. При наложении первого ряда узловатых швов тщательно соединяют края разрыва, не захватывая при этом слизистой. После операции вводят на 5—7 дней постоянный катетер и ежедневно промывают мочевой пузырь малыми порциями (50—70 мл) раствора фурацилина 1:5000 или борной кислоты (2%).

Если разрыв мочевого пузыря не распознается и не зашивается, то возникает пузырно-влагалищный или пузырно-шеечный свищ. Поэтому необходимо всегда исключить повреждение мочевого пузыря, на которое обычно указывают отсутствие мочи при катетеризации или кровь в моче и наличие раневого отверстия. Если при осмотре из-за обширного крово­излияния и размозжения тканей разрыв мочевого пузыря не удается ис­ключить, то следует с помощью катетера, введенного через уретру, налить в мочевой пузырь стерильный физиологический раствор; вытекание жид­кости точно укажет на место разрыва, если последний имеется.

Лечение неполных разрывов матки в принципе не должно отличаться от терапии полных разрывов.

При неполных разрывах матки, когда повреждена только мышечная стенка, а брюшина, под которой образовалась гематома (рис. 106), цела, необходимо сначала рассечь брюшину над гематомой, уда­лить жидкую кровь и сгуст­ки (рис. 107). Кровотечение останавливают путем пере­вязки поврежденных сосу­дов, особенно пульсирующих артерий, или путем обкалыва­ния диффузно кровоточащих участков ткани. Когда про­изведен гемостаз, осматрива­ют разрыв матки и произво­дят его зашивание или уда­ляют матку, так же как и при полных разрывах.

Рис. 106. Общий вид во время чревосечения при неполном разрыве матки с наличием подбрюшин­ной гематомы в левой широкой связке.

В отдельных случаях, если не удается отыскать кро­воточащий сосуд, для оста­новки кровотечения перевязывают подчревную артерию или маточную артерию у места ее отхождения от подчревной (рис. 108).

Разрывы матки обычно сопровождаются кровопотерей и шоком, по­этому необходимо продолжать повторные переливания крови и противо­шоковых жидкостей в послеопера­ционном периоде.

Рис. 107. Операция при неполном разрыве матки. Брюшина над гематомой рассечена вдоль левой круглой связки.

В забрюшинное пространство целесообразно засыпать 5—10 г сульфаниламидных препаратов (сульфатиазол, белый стрептоцид и др.). В брюшную полость перед ее закрытием вливают по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, которые назначают больной и в послеоперационном периоде.

Применение сердечных средств, питание и внимательный уход за этими тяжелейшими больными имеют большое значение и яв­ляются необходимыми звеньями в цепи лечебных мероприятий при разрывах матки.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Следует учитывать, что в пер­вые дни послеоперационного пе­риода у этих больных легко могут возникнуть пролежни в области кре­стца, если не будет принято надлежащих мер к их предупреждению.

Внедрение в лечебную практику сульфаниламидных препаратов и особенно антибиотиков, применение переливания крови и кровезамени­телей, а также более раннее распознавание и проведение оперативного ле­чения позволили несколько снизить процент летальных исходов для ма­тери. По данным Л. С. Персианинова, за 1909—1941 гг. смертельные ис-

ходы при разрывах матки со­ставляли 47 %, по данным И. Ф. Жорданиа (1949) — 35% и по данным О. В. Макеевой, в мо­сковских родильных домах за 1945—1949 гг. эта цифра рав­няется 36,6%. В. Г. Хренова (1963) на 500 женщин с разры­вами матки летальные исходы отмечает в 26,4%.

Профилактика разрывов матки

В предупреждении такого грозного осложнения родов, как разрывы матки, огромное зна­чение имеет улучшение родо­вспоможения и работы женских консультаций.

Широкая санитарно-просветительная работа среди женщин, умень­шение числа абортов, лечение воспалительных заболеваний матки, 100% охват медицинской помощью при родах — все это профилактические ме­роприятия, ведущие к уменьшению числа разрывов матки.

Сокращение количества кесаревых сечений за счет применения этой операции только по строгим показаниям и тщательное зашивание раны мат­ки являются условиями, уменьшающими число разрывов по рубцу. Количество кесаревых сечений должно уменьшаться в первую оче­редь за счет правильного ведения родов, при котором осуществляется рациональное управление родовым актом, регуляция родовой деятель­ности.

C целью уменьшения угрозы разрыва матки при последующих родах следует производить кесарево сечение преимущественно с рассечением ниж­него сегмента, которое имеет ряд преимуществ по сравнению с классиче­ским кесаревым сечением.

Чтобы предупредить разрыв матки после кесарева сечения при нали­чии узкого таза, следует произвести повторное кесарево сечение при пер­вых схватках, а при явно неполноценном рубце — за 10—12 дней до ожи­даемого срока родов.

Каждая беременная при первом же посещении должна быть тщатель­но обследована. Особое внимание следует уделить выявлению узкого таза, неправильным положениям плода, данным анамнеза о перенесенных опе­рациях на матке и ее заболеваниях, о течении предшествующих родов и их исходах (мертворождения, операции и т. п.). При первом осмотре беремен­ной производится влагалищное исследование для измерения диагональ­ной конъюгаты, выявления опухолей в малом тазу, экзостозов, а также рубцовых изменений со стороны мягких тканей родовых путей.

Огромное значение имеет также патронаж беременных, учет и свое­временная госпитализация беременных с патологическими данными (уз­кий таз, неправильные положения плода, рубец на матке после кесарева сечения, разрывов, перфораций и т. д.).

Беременная с указанными данными должна быть госпитализирована не менее как за 2—3 недели до родов, притом в такое учреждение, где ей может быть оказан любой вид оперативной акушерской помощи.

Чрезвычайно важным является тщательное обследование каждой бе­ременной и роженицы при поступлении ее в стационар. Это обеспечивается детальным собиранием анамнеза, наружным осмотром роженицы и вла­галищным исследованием. Внутреннее (вагинальное) исследование с обя­зательным измерением диагональной конъюгаты следует производить сразу же при поступлении женщины в родильное отделение при узком тазе (наружная конъюгата 18 см и меньше), при неясности вопроса о целости плодного пузыря, о положении плода, а также у всех первородящих жен­щин с целью измерения диагональной конъюгаты, определения емкости та­за и исключения рубцовых сужений родовых путей.

При осмотре каждой беременной или роженицы врач должен соста­вить примерный прогноз родов и учитывать, какие осложнения могут воз­никнуть, как их предупредить и оказать в случае надобности соответст­вующую помощь.

Опыт многих родовспомогательных учреждений нашей страны пока­зывает, что при правильном и умелом ведении родов разрывов матки не бывает. В отдельных случаях разрыв матки возникает в результате непра­вильного применения питуитрина; при стимуляции родовой деятельности питуитрин должен применяться при отсутствии несоответствия между го­ловкой и тазом, а в первом периоде родов может быть уместно его назна­чение лишь в дробных дозировках.

Внимательное и постоянное наблюдение врача, а не только акушер­ки, за течением родов вообще и в особенности за течением родов при отя­гощенном акушерском анамнезе или неполноценной матке — необхо­димое звено в цепи профилактических мероприятий при разрывах матки.

Постоянное наблюдение в родах позволяет следить за состоянием ниж­него сегмента, его растяжением и за продвижением предлежащей части. При затянувшихся родах необходимо производить повторное влагалищ­ное исследование для учета динамики родового акта, определения степени раскрытия маточного зева, механизма родов, продвижения предлежащей части и т. д.

Особенно большое внимание необходимо:

1)     при неполноценной матке в результате тяжелых воспалений или перенесенных ранее операций (кесарево сечение, энуклеация фиороматоз- ных узлов, зашивание разрыва матки или перфорационного отверстия и т. п.);

2)     у многорожавших, особенно с дряблыми брюшными стенками; у беременных, при исследовании которых в конце беременности легко про­щупываются через живот мелкие части плода;

3)     при отягощенном акушерском анамнезе (трудные длительные роды, мертворождения, акущерские операции при несоответствии предлежащей части и таза);

4)    при узком тазе (наружная конъюгата 18 см и менее или истинная 8,5 см и менее);

5)      с переношенной беременностью;

6)    с неправильными предлежаниями и положениями плода или с на­личием признаков клинически узкого таза при отошедших водах.

При проведении родов сдедует помнить о том, что после того, как насту­пило полное раскрытие зева и продолжается регулярная родовая деятель­ность, роды у первородящей должны закончиться в течение 3—4 часов, а у повторнородящей—не позже 2 часов. Если за это время плод не родится, ио в большинстве случаев будет показано кесарево сечение или влагалищ­ная операция в зависимости от конкретных условий. В каждом таком слу­чае врач должен внимательно провести повторное обследование роженицы и вынести решение о дальнейшем ведении родов и о необходимости опера­тивного родоразрешения.

Предупреждение насильственных разрывов матки должно заключать­ся в бережном проведении всех манипуляций в родах, в применении опе­раций лишь при наличии соответствующих условий. Врач должен пом­нить о недопустимости поворота при запущенном поперечном положении плода, наложения высоких щипцов и извлечения плода после поворота его на ножку при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки во время краниотомии при высоко стоящей головке, декапитации и спондилотомии. Если име­ется значительное растяжение нижнего сегмента, возникшее при затя­нувшихся родах в результате несоответствия между головкой и тазом или при запущенном поперечном положении плода, оперативное вмеша­тельство должно быть произведено при глубоком наркозе и очень бережно.

Одним из условий профилактики разрывов матки является своевре­менное принятие мер к устранению угрозы разрыва матки. В осуществле­нии профилактики разрывов матки имеет большое значение повышение квалификации медицинского персонала родовспомогательных учреждений.