РАСШИРЕННАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ C ПРИДАТКАМИ ПРИ РАКЕ ШЕНКИ С. С. ДОБРОТИН

Подготовка больной к операции см. г л а в у III. Обезболивание см. главу IV.

Техника операции.

Рис. 124. Операция Вертгейма. Брюшная полость вскрыта; брюшина подшита к коже; введено зеркало Фора.

еще недавно огромное количество жизней, заставляло и заставляет врачеб­ную мысль неустанно работать и вводить все новые и новые усовершен­ствования. Некоторые модификации операции, направленные в свое время на борьбу с восходящей инфекцией (операция Цвеифеля, модификация этой операции Г. Ф. Цомакиона, обязательное введение тампона по Мику­личу, предложенное Фором, и др.), в настоящее время благодаря наличию мощных антибиотиков и антисептиков утратили свое значение. В сущест­вующих учебниках п руководствах имеются прекрасные описания тех­ники операции, предложенные Л. Л. Окинчпцем и И. II. Никольским, А. И. Серебровым, II. Л. Брауде, А. Ю. Лурье и др.

Из упомянутых выше модификаций операции ниже описана кратко наиболее распространенная, которая подробно изложена в монографии А. И. Сереброва «Рак матки».

Больной придают максимально наклонное положение Тренделенбурга. Брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от симфиза и на 3—4 см выше пупка, обходя его слева.

В брюшную полость закладывают конец мягкого полотенца пли боль­

шую марлевую салфетку для брюшной полости.

Матку фиксируют щипца­ми Дуайена и подтягивают в брюшную рану. Во избежание разрыва стенки матки щипца­ми и попадания в брюшную полость инфицированной ра­ковой ткани лучше положить на широкие связки с обеих сторон у ребер матки длин­ные зажимы Кохера и с их помощью фиксировать и под­тянуть матку в рану.

Теперь ориентируются в состоянии тазовых органов п приступают к удалению мат­ки, начиная это, как прави­ло, с левой стороны.

Матку отводят вправо, пальцами приподнимают трубу и яичник и осматривают зад­ний листок широкой связки. Обычно при этом становится виден мочеточник, просвечи­вающий через широкую связ­ку в виде белесоватого шнура. Теперь накладывают изогну­тый зажим Микулича па Iig. suspeπsorium ovarii (iπl'undi- Lulopelvicuni) и длинный за­жим Кохера на круглую связ­ку. Другой такой же зажим накладывают на всю толщу широкой связки у ребра мат­ки, если этот зажим не был наложен вначале для фикса­ции матки (рис. 125), и перере­зают обе связки. Широкую связку рассекают почти до ребра матки и немного рас­слаивают так, чтобы были от­четливо видны передний и зад­ний листки брюшины (рис. 126). То же проделывают и с пра­вой стороны.

отодвигания кишечных петель и защиты

Рис.

Рис. 126. Связки перерезаны, придатки отсече­ны. Видна восходящая ветвь маточной артерии.

Матку сильно оттягивают вверх и кзади и разрезы пе­

реднего листка брюшины широкой связки с обеих сторон соединяют, рассекая пузырноматочную складку (рис. 127). Зажимы, которые были наложены на круглые связки и lig. Suspensorium ovarii, заменяют кет­гутовыми лигатурами.

Затем двумя указательными пальцами раздвигают глубоко листки широкой связки, пока не станет видно место разделения a. iliaca communis на a. iliaca externa et interna

Рис. 127. Разрез брюшины в области пузырно­маточной складки.

Рис. 128. Начало отделения клетчатки и лим­фатических узлов по ходу крупных сосудов таза.

(Iiypogastrica). Здесь нередко виден перегиб мочеточника, ко­торый направляется внпз по заднему лпстку широкой связ­ки. C правой стороны мочеточ­ник перегибается через сосуды в месте деления a. iliaca com­munis, с левой же — выше мес­та деления. Место перегиба мочеточника через Iinea termi- nalis — самое лучшее для оты­скания его.

Следующим этапом опера­ции является выделение тазовой клетчатки.

После отделения клетчатки от стенки таза переходят в ис­ходное положение и отделяют клетчатку вниз до места отхо­ждения внутренней подвздошной артерии. Мочеточник при этом отодви­гают в сторону и нет надобности отделять его от заднего листка широ­кой связки.

Рис. 129. Отслойка тупоконечными ножницами мо­чевого пузыря.

Пройдя к a. iliaca interna и отделив ее осторожно от вены, артерию перевязывают. Однако чаще можно ограничиться перевязкой маточной

артерии у места отхождения ее от внутренней подвздош­ной. В этом месте часто встречаются увеличенные лимфатические узлы, кото­рые удаляют вместе с клет­чаткой. Клетчатку отделя­ют дальше вниз до стенок fossa ischiorectale.

Рис. 130. Часть клетчатки и лимфатические узлы, расположенные по ходу крупных сосудов таза, удалены. Слева у стенки таза видны a. et v. iliaca externa et n. Obturatorius. Наложены зажимы Ми­кулича в основании широкой связки для освобо­ждения устья мочеточника.

Следующий этап опера­ции — отделение мочевого пузыря и выделение моче­точника. Чтобы выделить мочеточник, около его устья необходимо предварительно мобилизовать мочевой пу­зырь. На край рассеченной пузырно-маточной складки накладывают зажимы и

приподнимают ее кпереди. Надсекая ножницами и действуя в слой клетчатки между пузырем влагалища (рис. 129). Мочеточник тупым путем, очень легко попадают и маткой и, далее, передней стенкой начинают выделять с того места, где

Рис. 131. Прямая кишка отделена. Крестцово­маточные связки выделены, на правую—нало­жен зажим Микулича.

Рис. 132. Обе крестцово-маточные связки перерезаны, культи перевязаны.

он удаляется от заднего листка широкой связки и подходит к шейке матки.

Когда связки пересечены, матка остается прикрепленной только к влагалищу и легко вытягивается выше симфиза. Крестцово-маточные связки пе­ревязывают кетгутовыми шва­ми, иногда несколькими, чтобы не получалось больших культей (рис. 132). Теперь переходят к отсечению влагалища. Это должно быть сделано так, чтобы удалить не менее 4 см его здоровой стенки во избежание рецп-

дивов в рубце. Тампой, который вводят во влагалище перед операцией, удаляют. Всю полость таза вокруг матки обкладывают марлевыми сал­фетками. Матку оттягивают к мысу крестца, захватывают переднюю стенку влагалища двумя зажимами Кохера на расстоянии 1—1,5 емодин от другого. Образовавшуюся между зажимами складку влагалища рассекают ножницами (рис. 133). В образовавшееся отверстие вводят 2—3 марлевых шарика для впитывания выделении. Шарики из влагали­ща удаляют после операции. Влагалище отсекают ножницами по всей окруяхности его трубки. При отсечении боковых отделов влагалища не­редко кровоточат неболь­шие сосуды, которые пе­ревязывают кетгутом так, чтобы узлы были обраще­ны в сторону влагалища.

По удалении матки вместе с частью влагали­ща в просвет последнего вводят йодоформный там­пон. Концы этого тампо­на можно заложить в па- раметральиые простран­ства. Можно с успехом использовать метод бес- тампонного дренирования ио И. Л. Врауде и огра­ничиться лишь введением тампона во влагалище.

Несколькими швами фиксируют мочевой пу­зырь и прямую кишку соответственно к перед­ней и задней стенкам влагалища. Непрерывным кетгутовым швом сшивают передний и зад­ний листки брюшины (рис. 134). Над незашитым отверстием влагали­ща сшивают брюшину, покрывающую мочевой пузырь и прямую киш­ку, что обеспечивает сток из малого таза во влагалище.

По окончании перитонпзации и введении 200 000 ЕД пенициллина в полость малого таза брюшную рану закрывают наглухо послойно.

Как уже было сказано, стремление усовершенствовать операцию Вертгейма привело к появлению различных ее модификации.

Ниже мы описываем наше видоизменение операции Вертгейма, которое с успехом использовано нами и некоторыми другими клиниками более чем в 3000 операций ио поводу рака шейки матки.

После наступления глубокого сна больную переводят в положение Тренделенбурга с опущенной головой до угла в 60°. Хирург становится с левой стороны от больной. Операция проводится обычно с двумя асси­стентами. Разрез делается по средней линии от лобка и на 1—2 см ниже пупка. Этот старый срединный разрез по белой линии имеет преимущество благодаря своей анатомнчности и простоте, создает наилучшие условия для осмотра всей тазовой полости и соседних участков брюшной полости. После вскрытия брюшной полости в рану вводят два больших зеркала Дуайена. Кишечные петли отгораживают марлевым полотенцем. На матку накладывают маточные щипцы той или иной модификации. После выведения

матки в рану производят осмотр органов таза; определяют смещаемость матки, инфильтраты, увеличенные лимфатические узлы и пр. После осмотра полости таза, разъединения спаек, если таковые имеются, накладывают узловатые кетгутовые швы на обе воронко-тазовые и обе круглые связки. Концы лигатур берут на зажимы. Натягивают и перерезают ножницами круглые связки вместе с передним листком маточной брюшины у границы мочевого пузыря. Мочевой пузырь отслаивают ножницами и частично тупым путем. Тупым путем (тупфер-корнцангом) расслаивают правую параметральную клетчатку и правое брюшное зеркало переводят под рас­

сеченный передний лис­ток брюшины широкой и круглой связок (в пара­метрий). Этим обнажает­ся весь параметрпй и создается широкое поле для осмотра и манипу­ляций в параметральном пространстве. Тупфер- корнцангом легко рас­слаивают клетчатку до обнаружения крупных тазовых сосудов и моче­точника. При этом приеме сразу становится види­мым и исключается по­

Рис. 134. Матка удалена. Брюшина мочевого пузы­ря и прямой кишки подшита к стенкам влагалища. Начало перитонизации.

вреждение всего участка мочеточника, проходяще­го в малом тазу после его пересечения с общей под­вздошной артерией и до места впадения в мочевой пузырь. При этом приеме совершенно не нужны добавочные и не безразличные для мочеточника приемы типа нало­жения провизорных лигатур, пальцевое тунелирование и пр. Большин­ство авторов относится отрицательно к перевязке внутренних подвздош­ных (подчревных) артерий (А. И. Серебров, В. II. Михайлов, Л. Л. Окин- чпц и др.), считая этот прием или бесполезным, или даже вредным, приводя­щим иногда к образованию пузырных фистул. Однако мы, а также Л. К. Богуш, Э. А. Бунимович, Фор (Faure) и др. считаем перевязку целе­сообразной и способствующей лучшему гемостазу, укорочению продолжи­тельности операций. По нашим данным, более чем на 1500 перевязок не было ни одного пузырного свища.

Таким образом, следующим моментом операции является обнажение внутренней подвздошной (подчревной) артерии до места бифуркации общей подвздошной артерии. На обнаженную внутреннюю подвздошную артерию накладывают мягкий зажим без зубцов, примерно на 1 —1,5 см ниже бифуркации. Тупым путем осторожно отслаивают внутреннюю под­вздошную (подчревную) вену, и после ее отделения от артерии тупой иглой на внутреннюю подвздошную артерию накладывают шелковую лигатуру. Отслойка вены должна производиться осторожно во избежание ее повре­ждения. После этого обнажают маточную артерию ина нее также наклады­вают шелковую лигатуру у самого ее основания и артерию перерезают. Конечно, перевязка подчревной артерии не дает полного гемостаза в тазу из-за наличия коллатералей, но все же она делает операцию почти бес-

кровной. Гемостатических швов на пласты клетчатки, о которых пишут И. Л. Брауде и другие авторы, накладывать не приходится, а это упрощает операцию, сокращает ее продолжительность, что далеко не безразлично для больной. Мочеточник отслаивают и освобождают от клетчатки до места впадения его в пузырь. После этого пинцетом и ножницами тща­тельно удаляют клетчатку и лимфатические узлы с боковых стенок таза около подвздошных сосудов, а также запирательные лимфатические узлы. После тщательного удаления клетчатки в образовавшуюся полость вводят временно рыхлый марлевый тампон. Затем то же производят слева. Необ­ходимо учитывать следующее обстоятельство: справа внутренняя подвздош­ная вена расположена обычно под артерией и несколько латеральнеє ее, слева — несколько медиальнее. Следующим моментом является даль­нейшая отслойка мочевого пузыря от стенки влагалища с возможным уда­лением клетчатки. После этого мочеточники должны висеть на всем протя­жении до мочевого пузыря. Далее производят пересечение воронко-тазо­вых связок и заднего листка широкой связки до перехода брюшины на прямую кишку. Перерезают задний листок маточной брюшины у задней переходной складки и прямую кишку отделяют тупым и острым путем от влагалища с возможным удалением клетчатки. Крестцово-маточные связки пересекают как можно дальше от матки, за боковыми стенками прямой кишки. После этого момента матка держится лишь на влагалищ­ной трубке. Матку сильно оттягивают в сторону брюшной раны, осматри­вают еще раз мочеточники. Сзади матки вводят марлевую салфетку и переднюю стенку влагалища на границе верхней и средней его трети про­резают ножницами. В этот момент из влагалища извлекают введенный туда перед операцией тампон. На край оставшейся части влагалища накла­дывают зажим Микулича. Влагалище протирают через образовавшийся разрез марлей на корнцанге, которую затем через влагалище проталки­вают наружу. После этого влагалище циркулярно отсекают и препарат удаляют через брюшную рану. После наложения на края влагалища еще 3 зажимов Микулича их обрабатывают раствором йода и салфетку, зало­женную к прямой кишке, удаляют.

Следующим моментом операции является зашивание. Отдельных гемо­статических швов, как правило, накладывать не приходится из-за отсут­ствия кровотечения. Справа непрерывным кетгутовым швом захватывают край оставшейся брюшины заднего листка широкой связки на 2—3 см ниже пересеченной воронко-тазовой связки и прошивают до ее нижней границы у прямой кишки. Подхватывают в шов отделенную прямую кишку, захватывают заднюю и правую стенки влагалища и шов стягивают и завя­зывают. Во время наложения шва необходимо следить, чтобы мочеточник не попал в шов и чтобы при стягивании шва не образовался его острый угол. Такой же шов накладывают слева. Необходимо еще раз подчерк­нуть, что при наложении обоих швов перед последним моментом захваты­вают прямую кишку и тем самым нижний полюс отсепарованной кишки подтягивают к культе влагалища. Этот прием необходим для ликвидации образовавшейся полости между прямой кишкой и влагалищем. Оставшуюся брюшину у мочевого пузыря подшивают к передней стенке культи влага­лища для предотвращения выпадения стенки мочевого пузыря к просвету влагалища, а следовательно, для предотвращения образования пузырно­влагалищной фистулы.

После наложения указанных швов накладывают две общие лигатуры справа и слева на воронко-тазовую и круглую связки во избежание крово­течений. Для предупреждения последующих параметральных воспали- 33 Руководство по акушерству, т. ^VI тельных инфильтратов хорошие результаты дает применение ультра­фиолетового облучения параметральных пространств после удаления матки, до перитонизации таза, в количестве 1—1,5 биодозы. Последнее мероприятие, по нашим наблюдениям, дало резкое снижение осложнений в послеоперационном периоде. После облучения в параметральные про­странства вводят два йодоформных тампона, концы которых выводят во влагалище. Бактериологические и бактериоскопические исследования удаленных в послеоперационном периоде тампонов показали, что в пода­вляющем большинстве случаев конец тампона, введенный в параметраль­ные пространства, почти не имеет микробной флоры на 5-й день. А. И. Се­ребров, И. Л. Брауде, В. П. Михайлов, А. А. Терехова и др. тампонами не пользуются, а ограничиваются подшиванием оставшейся брюшины у мочевого пузыря и прямой кишки к стенкам влагалища (бестампонный дренаж по И. Л. Брауде) с последующей перитонизацией малого таза. Статистические литературные данные показывают, что оба метода дают хорошие результаты. Непрерывным кетгутовым швом производят перито­низацию малого таза. В брюшную полость заливают 100 мл 0,08% раствора грамицидина или 500 000 ЕД пенициллина и брюшную стенку послойно кетгутом зашивают наглухо. На кожу накладывают скобки Мишеля и стерильную повязку.

Послеоперационное ведение см. главу VI.