Срединная кольпоррафия по Лефору—Пейгебауэру' i( Lefort—Neugebauer)
Показания к операции:
а) полное выпадение матки у женщин старческого возраста,' 'если состояние здоровья не позволяет произвести более сложную операцию, например влагалищную экстирпацию матки;
б) рецидив выпадения влагалища после экстирпации матки.
Противопоказанием к операции срединной кольпоррафии является наличие стойкой эрозии, трофической язвы на шейке матки, деформации шейки после разрывов ее.
Серьезным недостатком этой операции является невозможность в дальнейшем осмотра шейки, производства
Рис. 158. Срединная колыюрра- фияпо Лефору—Нейгебауэру. Иссечение лоскута из задней стенки влагалища.
биопсии при появлении подозрительных на рак симптомов (белей, кровянистых выделений).
Техника операции. Шейку матки захватывают 2 парами пулевых щипцов за переднюю и заднюю губу и при подтягивании книзу и кзади выводят из половой щели влагалищную трубку и матку. На передней и задней [лучше сначала на задней (рис. 158), чтобы не затекала кровь, азатем на передней (рис. 159, а)] стенках матки очерчивают и иссекают прямоугольной формы лоскуты; размеры лоскутов зависят от большего или меньшего избытка ткани. После этого сшивают узловатыми кетгутовыми швами края поперечных разрезов, сделанных спереди и сзади от влагалищной части матки (рис. 159, б). Техника наложения последующих швов показана на рис.
159, в, г. В заключение производится кольпопери- неоррафия.Значительное большинство авторов, производивших эту операцию (и мы в том числе), отмечает доступность техники и редкость рецидивов выпадения. Так, И. Б. Левит (цит. по Р. Л. Шубу) проследил отдаленные результаты операции у 100 больных и ни разу не обнаружил рецидива. Поданным Р. Л. Шуба, среди 19 женщин незначительное опущение влагалища было обнаружено после операции один раз. Однако по Кюнелью (Kulniel) на 58 операций Лефора — Нейгебауэра рецидив наступил в 6 случаях.
Операция неполной облитерации влагалища по Лабхардту (Labhardt) является более сложной, чем срединная кольпорра- фия, и не представляет никаких преимуществ по сравнению с последней.
Влагалищная экстирпация матки и влагалища по Фритчу— О к и н ч и ц у.
Показания к этой операции те же, что и для влагалищной экстирпации матки по М. В. Елкину или Мэйо. Однако в глубокой старости при нарушении общего состояния эта операция является очень травматичной и опасной. В подобных случаях следует предпочесть более простую и менее травматичную операцию срединной кольпоррафии; кроме того, после этой операции нередко наблюдаются гематомы.
Техника операции. Влагалищную часть шейки матки захватывают двумя пулевыми шипцами и выводят наружу матку и влагалище. Круговой разрез влагалища делают отступя на 1 см кзади от наружного отверстия уретры и дальше вниз и кзади соответственно краю девственной плевы. Влагалище отсепаровывают до перехода на влагалищную часть шейки (рис. 160). После отделения мочевого пузыря вскрывают пузырновлагалищную складку брюшины. Матку выводят в отверстие брюшины и после пересечения и перевязки связок удаляют. Перед закрытием брюшины лигатуры, наложенные на культи крестцово-маточных и кординаль- ных связок, соединяют между собой; таким образом создают опору для
Рис.
159. Срединная кольпоррафия по Лефору—Нейгебауэру.а — иссечение лоскута из передней стенки влагалища; б — наложение первых швов; в — наложение последующих швов; г — окончательный вид после операции.
мочевого пузыря. Просвет влагалища зашивают с помощью круговых кетгутовых швов, наложенных в несколько рядов; слизистую входа во
влагалище зашивают продольно узловатыми швами.
По данным Л. Л. Окинчица и нашим наблюдениям, подобная операция дает стойкий эффект.
Д. Н. Атабеков также рекомендует при полном выпадении матки операцию экстирпации ее и влагалища. Автор несколько видоизменил технику этой операции, сохраняя небольшой участок по бокам влагалища в виде серповидной полоски, спускающейся сзади и fossa navicularis.
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА ВЫПАДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Рецидивы выпадения половых органов наблюдаются почти при всех способах операций. Наиболее часто они возникают у больных с резким нарушением общего состояния, глубокой старческой атрофией тканей, висцероптозом, паховыми и бедренными грыжами, выпадением прямой кишки. Кроме того, причиной рецидива может быть неправильный выбор метода оперативного лечения, неправильная техника операции и, наконец, вторичное заживление операционной раны.
Выбор повторной операции представляется иногда весьма трудным. При значительном ослаблении тазового дна и рецидива выпадения показано повторное восстановление тазового дна в сочетании с гистеропексией.
У женщин детородного возраста целесообразна так называемая истмичес- кая гистеропексия, в климактерическом и старческом периоде — экзо- гистеропексии по Кохеру или Григориу, у больных преклонного возраста следует предпочесть более простую и менее травматическую операцию срединной кольпоперинеоррафии.
При удовлетворительном состоянии здоровья больной целесообразно произвести экстирпацию матки по М. В. Елкину или Мэйо. Однако и экстирпация матки может повлечь за собой рецидив заболевания в форме полного выпадения влагалища.Так, по данным Госселена (Gosselin), Амелина (Ameline, 1957) и Гюжье (Gugier, 1957), рецидивы выпадения влагалища после предшествовавшей гистерэктомии наблюдались в 3,2% случаев. По данным других авторов, частота рецидивов колеблется от 0,7 % (результаты Фанефи на 5554 гистерэктомии) до 8,5% (результаты Некер на 104 операции).
В подобных случаях показана видоизмененная операция срединной кольпоперинеоррафии (И. Л. Брауде).
Техника операции. На влагалищной стенке (передней и задней) отсепаровывают лоскут прямоугольной формы (рис. 161), в середине раневой поверхности (справа и слева), накладывают зажимы
Koxepa и приступают к сшиванию боковых поверхностей раны,"как при срединной кольпоррафии (см. рис. 135). После зашивания раневой поверхности образуется два узких боковых канала. В заключение делают кольпоперинеоррафию с обязательным ушиванием мышечно-фасциальной основы тазового дна (m. Ievatoris ані и его фасции).
При рецидиве выпадения влагалища после экстирпации матки предложены также операции фиксации верхнего края культи влагалища
Рис. 161. Видоизмененная срединная коль- поррафия при рецидиве выпадения влагалища после гистерэктомии.
к передней брюшной стенке или'к мысу. Однако эти операции более сложны и не гарантируют от рецидивов. Большое значение в профилактике рецидива после операции по поводу опущения или выпадения половых органов (для лиц физического труда) имеет правильное трудоустройство перевод на более легкую работу, общие мероприятия по укреплению организма и систематические занятия, если позволяет здоровье, лечебной физкультурой.