УДАЛЕНИЕ МОЗГА — ЭКСЦЕРЕБРАЦИЯ (EXCEREBRATIO)
Этот этап операции краниотомии заключается в разрушении и удалении головного мозга плода введенным внутрь полости черепа перфоратором или специальной ложечкой (см.
ниже). При перфорации головки живого или умирающего плода следует особенно тщательно разрушить продолговатый мозг во избежание извлечения плода с признаками жизни (дыхание, крик и т. д.). Ввиду сказанного необходимо тотчас по извлечении опустить плод головой вниз в заранее приготовленное ведро.
Рис. 146. Эксцеребратор Б. Н. Агафопова.
Техника операции. Головной мозг разрушают и вычерпывают тупой ложкой или специально предложенной для этой цели ложечкой Феноменова, введенной в полость черепа через перфорационное отверстие.
К. К. Скробанский, А. И. Петченко, Винтер (Winter), Штекель (Stoe- ckel) и др. считают вычерпывание содержимого черепа необязательным и даже излишним, если перфоратором удалось произвести полное разрушение мозга, а перфорационное отверстие имеет достаточную величину. По мнению этих авторов, давление, испытываемое перфорированной головкой при прохождении ее через тазовое кольцо, вполне достаточно для выжимания разрушенной массы мозга наружу.
Остатки вещества мозга вымывают из полости черепа струей жидкости с добавлением дезинфицирующего вещества или стерильного физиологического раствора. Жидкость подается из кружки Эсмарха, располагаемой на высоте около 1,5 м, через резиновый шланг, к которому прикреплен длинный наконечник (лучше с двойным током), вводимый в полость черепа через перфорационное отверстие.
Г. Г. Гентер и многие другие считают вымывание остатков содержимого черепа излишним.Б. Н. Агафонов предложил для эксцеребрации комбинированный инструмент — эксцеребратор, соединяющий в себе ложечку для разрушения мозга и наконечник с двойным током (рис. 146), присоединяемый к резиновому шлангу кружки Эсмарха. Для полного удаления вещества мозга требуется пропустить не менее 2 л жидкости. После опорожнения полости черепа от содержимого и уменьшения объема головки можно поступить различно, в зависимости от состояния роженицы и акушерской ситуации. При отсутствии показаний к немедленному окончанию родов и недостаточном еще раскрытии зрва (менее 4 пальцев) роды могут быть предоставлены естественному течению. При слабости родовых сил с целью ускорения рождения плода могут быть использованы пулевые щипцы, захватывающие лоскуты кожи головки. К щипцам можно подвесить груз 200—300 г и одновременно применить средства, усиливающие родовую деятельность. Значительно чаще в силу показаний, по поводу которых предпринимается краниотомия, производят извлечение плода. Это достигается или влечением за наложенные на головку пулевые щипцы, или при помощи дополнительного захвата тканей головки двузубцами, либо костными щипцами, или, наконец, при помощи специальных инструментов, которые будут описаны ниже. Извлечение последующей головки при тазовом предлежании производят путем влечения за туловище.
КРАНИОКЛАЗИЯ (CRANIOCLASIA)
Эта заключительная часть краниотомии сочетает в себе два вмешательства: сдавливание перфорированной головки и ее извлечение в уменьшенном размере через естественные родовые пути.
Рис.
147. Краниокласт Брауна с винтовым сжимающим устройством.Впервые инструмент для краниоклазии был создан в 1829 г. Боделоком (Bau- deloque) — племянником известного французского акушера. Он назвал инструмент «щипцы-кефалотриб». Этот инструмент был весьма сложного устройства. Положенный в основу его конструкции принцип был использован многими, преимущественно немецкими акушерами, предлагавшими различные видоизменения модели Боделока под названием «кефалотрипторы» или «кефалотрибы».
Были предложены также инструменты, имевшие вид щипцов с пилой или ножом, отсекавшие больший или меньший сегмент головки [Ван Хевел (van Huevel, 1842), Ритген (Ritgen, 1855)].
В 1857 г. Браун (Braun) предложил инструмент, представляющий собой видоизмененную модель Симпсона (Simpson, 1836),— краниокласт, нашедший широкое применение в России и употребляемый до настоящего времени.
Краниокласт Брауна является одновременно и краниотрактором, т. е. влекущим инструментом с прочным замком и особым сжимающим приспособлением у нижнего конца рукояток (рис. 147). Инструмент состоит из двух массивных металлических ветвей, перекрещивающихся в средней части. Одна ветвь заканчивается вверху изогнутой сплошной ложкой длиной около 8 см. На выпуклой поверхности ее расположены косо или поперечно идущие гребешки. В средней, замковой, части этой ветви краниокласта имеется шпенек со шляпкой, который обращен вверх. Другая ветвь имеет соответствующей кривизны окончатую ложку длиной около 10 см. Отверстие окна более широкое, чем сплошной конец первой ветви, и последний легко укладывается в выемке (окне) второй ложки. В замковой части второй ветви устроена вырезка, которая соответствует шпеньку первой, и замыкание ветвей краниокласта происходит, подобно замыканию акушерских щипцов.
В средней части краниокласта имеются по 12 Руководство по акушерству, т. VIодному с каждой стороны поперечные крючки для упора пальцев влекущей руки. На нижнем конце ветвей, на их рукоятках, есть специальное винтовое устройство, способствующее максимальному сближению бравшей обеих ветвей, как это показано на рис. 147. Краниоклазия не является безусловно обязательной частью операции краниотомии, следующей за перфорацией и эксцеребрацией. Однако сущность основных показаний
Рис. 148. Наложение краниокласта на предлежащую головку.
а — первый момент: введение «внутренней» бранши, фиксация головки; б — второй момент: введение «наружной» бранши, давление на головку ослаблено.
к плодоразрушающим операциям такова, что целесообразно завершить начатую операцию извлечением плода, конечно, при соблюдении определенных условий и техники операции.
Обязательным условием для краниоклазии является полное раскрытие зева шейки матки. В случае необходимости это может быть достигнуто и оперативным путем (например, произведя насечки краев зева в поперечном направлении).
Техника операции. Внутреннюю (сплошную) ложку краниокласта вводят в полость черепа через перфорационное отверстие под контролем пальцев введенной во влагалище полуруки или под контролем зрения (при введенных во влагалище зеркалах). Ложку краниокласта следует вводить в полость черепа возможно глубже. Во время введения помощник плотно фиксирует головку во входе в таз через переднюю брюшную стенку роженицы (рис. 148, а). Передав рукоятку внутренней ветви инструмента помощнику, оператор вводит и накладывает на головку вторую окончатую ложку краниокласта.
Это производится по правилам, существующим для введения ложек акушерских щипцов. Одну руку вводят во влагалище, располагая тыльной поверхностью к стенке родового канала, а ладонной — к лицу плода. В этот момент помощник должен ослабить давление на головку снаружи (рис. 148, б). Лучше всего, если окончатую ложку краниокласта расположить в области скуловой кости, где имеется более плотное соединение отдельных костей черепа. Этим предупреждается возможность вырывания отдельных черепных костей. Однако устройство краниокласта рассчитано на типичное введение наружной ветйи (ложащейся на наружную поверхность головки) лишь в правую половину таза. Если же оказывается необходимым (например, при II позиции или при заднем виде) ввести наружную ложку в левую половину таза, то выпуклость внутренней (вводимой внутрь черепа, сплошной) ложки также должна быть обращена влево, и, следовательно, шпенек замка будет обращен кзади (книзу). Наружную ложку пришлось бы ввести в этом случае первой, т. е. до внутренней, или вводить ее, поместив под внутреннюю ветвь. Такое расположение ветвей инструмента затрудняет его замыкание. Поэтому некоторые акушеры (Г. Г. Гентер, И. И. Яковлев и др.) считают обязательным наложение краниокласта только типично, в правую половину таза, хотя бы при этом пришлось захватить нелицевые кости черепа. Другие акушеры (К. Н. Жмакин) считают необходимым размещать ложки ветвей краниокласта в зависимости от особенностей операции. Наложение краниокласта на лицевую часть черепа приближает к идеальным условиям проведения операции, но и при ином положении его имеется возможность извлечь перфорированную головку. Необходимо лишь строго придерживаться правила: изменять положение наружной ложки краниокласта только под контролем введенной во влагалище руки; изменение же положения внутренней ложки совершенно безопасно для роженицы.Замыкание ветвей краниокласта выполняется легко, если они наложены правильно, т.
е. когда выпуклые поверхности ложек обращены в одну и ту же сторону и они введены на одинаковую глубину. Если замыкания ветвей не происходит, то следует добиваться этого подведением шпенька к вырезке для него, а не наоборот, так как шпенек находится на замковой части внутренней ветви, которую, как указано, передвигать безопасно.Вслед за замыканием краниокласта следует сжать ветви при помощи винтового приспособления. Для этого стержень с винтовой нарезкой должен соединить обе предназначенные для него вырезки на концах рукояток, а имеющийся на его свободном конце винт надо завернуть до отказа (рис. 149).
Прежде чем приступить к извлечению головки плода, необходимо убедиться в том, что между ветвями инструмента не ущемились какие-либо мягкие ткани роженицы (край наружного зева, часть стенки влагалища и т. п.), раскрытие зева достаточное, головка захвачена надежно всей поверхностью ложек и что в окружности нет торчащих острых осколков костей черепа. Контроль осуществляется пальцами руки, введенной во влагалище. После этого можно приступить к извлечению плода.
Извлечение перфорированной головки должно производиться по всем правилам, существующим для операции извлечения головки с помощью акушерских щипцов, с воспроизведением отдельных моментов биомеханизма родов (рис. 150).
В большинстве случаев извлечение производят при головке, стоящей над входом или во входе в малый таз, и притом часто в одном из вариантов неправильного вставления. Для облегчения ее извлечения Н. А. Цовья- нов (1948) предложил пальцами кистей рук, охватывающих рукоятки инструмента, оказывать давление на переднюю поверхность той части его
Рис. 149. Третий момент: замыкание кра ниок ласта.
Рис. 150. Четвертый момент: тракции головки краниокластом.
ветвей, которая расположена выше замка. Применение этого приема позволяет производить влечение по направлению оси таза, если головка стоит во входе. Н. А. Цовьянов рекомендует также вращать захваченную краниокластом головку так, чтобы подвести зажатую часть ее к симфизу. Однако этот прием опасен, так как вращение головки краниокластом может нанести повреждения тканям роженицы.
Одновременно с влечением за краниокласт помощник должен давить на головку плода снаружи, через брюшную стенку роженицы, что способствует лучшему опорожнению черепа и конфигурации перфорированной головки.
Особенно важно при краниоклазии медленное, настойчивое и плавное влечение за инструмент в направлениях, воспроизводящих нормальный биомеханизм рождения головки.
После выведения головки краниокласт снимают и извлекают туловище плода. Снятие инструмента с извлеченной головки трудностей не представляет. Отвертывают винт приспособления для сжатия и снимают его с рукоятки краниокласта. Ветви его легко расходятся и ложки могут быть сняты с головки.
Извлечение туловища иногда может представить значительные затруднения (например, при крупном плоде). Поэтому во избежание нанесения повреждений роженице при завершающем этапе операции иной раз приходится прибегать к описанным ниже вспомогательным операциям, уменьшающим также размеры туловища плода.
К краниоклазии после операции декапитации прибегают редко, так как отсеченная головка легко может быть выведена простыми ручными приемами целиком или в уменьшенном размере после перфорации.
Осложнения, связанные с краниотомией, в основном обусловлены травмой органов и тканей матери. Повреждения могут быть нанесены перфоратором вследствие соскальзывания его острия в месте приложения к головке плода. Это приводит к травме стенок влагалища, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, дугласова углубления и т. п. Подобные повреждения могут возникать также вследствие прохождения перфоратора насквозь при слишком глубоком введении его в полость рта или орбиту. Причиной таких повреждений могут явиться также острые осколки костей черепа. Весьма тяжелое повреждение мягких тканей роженицы вплоть до отрыва шейки матки от влагалищных сводов (Colpoporrhexis) может быть нанесено при тракциях неправильно наложенным краниокластом или когда наружной его ветвью захвачен какой- либо участок мягких тканей родового канала (например, край зева шейки матки).
Наконец, повреждения материнских тканей могут являться следствием несвоевременно предпринятого вмешательства. Перерастяжение или длительное прижатие мягких тканей влечет за собой разрыв их, например шейки, нижнего сегмента матки, или частичный некроз с отторжением шейки или образованием свищей (мочеполовых, прямокишечно-половых И др.).