ВЫВОРОТ МАТКИ

Выворот матки (inversio uteri) является грозным осложнением по­следового или, что бывает более редко, послеродового периода.

В отдельных случаях под воздействием повышенного, внутрибрюшин­ного давления вывернутая матка может быть полностью вытолкнута из таза наружу вместе с вывернутым влагалищем, возникает prolapsus tota­lis uteri inversi et vaginae (Г. Г. Гентер).

Выворот матки наблюдается редко и, по даннымИ. И. Яковлева, встре­чается один раз на 450 000 родов. В родильном доме имени Снегирева в Ленинграде на 270 000 родов было 2 выворота матки. По данным И. Ф. Жорданиа, частота выворота матки больше и встречается один раз на 40 000 родов.

size=2 color=black face="Times New Roman">По данным зарубежных авторов, частота выворота матки значитель­но выше. Так, по Дазу (Daz), она составляет один выворот на 14 880 родов, а Белл, Вильсон и Вильсон (Bell, G. Wilson, Z. Wilson) указывают час­тоту выворота матки, равную 1 на 4894 родов, что во много раз превышает цифры отечественных авторов.

Этиология и патогенез

Принято различать выворот матки насильственный и самопроизволь­ный. В прежнее время полагали, что все острые вывороты послеродовой матки являлись насильственными и происходили в результате потягивания за пуповину при неотделившейся плаценте или при грубых приемах, при­меняемых с целью выжимания последа при расслабленной матке.

Однако В. Г. Бекман, еще в 1894 г. описавший 100 случаев выворота матки, показал, что большинство острых выворотов происходит самопроиз­вольно в результате расслабления стенок матки при ее атонии. Нормаль­ный тонус матки и рефлекторные ее сокращения предохраняют от выворо­та, несмотря на значительную силу, применяемую при выжимании после­да по Лазаревичу—Креде или при потягивании за пуповину. При атони­ческом же состоянии матки выворот ее может наступить в результате по­вышения внутрибрюшинного давления при кашле, чиханье, потуге, резких движениях роженицы и т. п. Такой выворот матки является самопроиз­вольным и наблюдается вскоре после рождения последа. Острый выворот матки, происходящий обычно при ее атонии, в результате попыток отделе­ния и выделения последа при надавливании рукой на дно матки, потяги­вании за пуповину и т. п., называется насильственным; в большинстве случаев он наблюдается при неправильном ведении последового периода.

Возникновению выворота матки способствует неотделившийся послед, особенно расположенный в области дна матки. Плацента, спускаясь вниз вследствие тяжести, увлекает за собой расслабленные стенки матки. В ли­тературе имеются описания выворотов матки, наступивших в послеродо­вом периоде при рождающихся субмукозных фибромиомах (онкогенети- ческие вывороты).

По данным В. Г. Бекмана и др., выворот матки встречается чаще у первородящих и это обычно связывают с тем, что у них несравненно чаще, чем у повторнородящих, наблюдается расположение плаценты в дне матки.

Вывороты матки бывают неполные или частичные, если вывернуто толь­ко тело матки или его часть, и полные, когда вся матка полностью вывер­нута наружу.

Клиника

Озтрый выворот матки в последовом или раннем послеродовом перио­де сопровождается внезапным появлением сильных болей в животе, по­следующим развитием шокового состояния и кровотечением. Боли явля­ются первым симптомом, объясняются они травматизацией брюшинного покрова матки при ее вывороте и натяжением связок при изменении топо­графических соотношений в малом тазу.

Шоковое состояние развивается иногда не сразу и возникает в ре­зультате резкого раздражения брюшины, быстрого падения внутрибрю­шинного давления и болевых раздражений при натяжении связок. Крово­течение, которое может начаться еще и до возникновения выворота, за­висит от атонии матки. В дальнейшем кровотечение поддерживается вслед­ствие резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и сильного венозного застоя в ней.

Пульс при остром вывороте матки становится частым, нитевидным, кожные покровы бледнеют, лицо покрывается холодным потом, зрачки рас­ширяются. Артериальное давление падает, сознание помрачается.

При тяжелой клинической картине и запоздалом или неправильном проведении терапевтических мероприятий может наступить быстрая

Рис.

смерть от шока и реже от кровотечения. В дальнейшем родильнице угро­жает опасность инфекции. Смертность при остром вывороте, по данным раз-

Рис. НО. Выворот матки и влагалища с выпадением.

личных авторов, колеблется от 0 до 30%. Такая разноречивость цифр о летальных исходах зависит от харак­тера терапевтических мероприятий и их эффективности. Широкое примене­ние в акушерской практике перели­вания крови и других мероприятий при шоковом состоянии позволяет в наше время получать наиболее благоприятные результаты при вы­вороте матки. Самопроизвольное вправление выворота матки наблю­дается крайне редко. Такая возмож­ность не исключается при онкогене- тических выворотах, вызванных опу­холью. После удаления опухоли вы­ворот может вправиться и сам, так как здесь нет ущемления в области шейки.

Распознавание острого выворота обычно не представляет затруднений. Характерными являются анамнез, внезапные боли, кровотечение и шок в последовом или послеродовом периоде. Вывернутая матка, расположенная вне половой щели или во влагалище, определяется в.виде мягкой, ярко­красной шарообразной опухоли. Диагноз еще больше облегчается, если на стенках вывернутой матки находится неотделившаяся плацента (рис. 109, 110). При тщательном осмотре этой «опухоли» можно уви-

деть отверстия маточных труб. Через брюшную стенку тело послеродовой матки не определяется, оно как бы ис­чезло. При пальпации через брюшные покровы и при дву­ручном исследовании на ме­сте дна матки определяется воронкообразное углубление.

Лечение

Лечение острого выворота матки заключается в немедлен­ном вправлении ее под глубо­ким наркозом и при одновре­менном проведении противо­шоковых мероприятий.

Обычно применяется руч­ное вправление матки при ее остром вывороте (рис. 112). Вправление одни начинают

Рис. 111. Выворот матки. Вворачивание дна матки в ее полость.

Рис. 112. Ручное вправление матки при ее выво­роте (по Greenhill).

со дна матки, надавливая на

него всеми пятью пальцами, другие же захватывают матку сбоку, в области отверстия одной- или обеих маточных труб. Одной рукой через брюш­ные покровы поддерживают край воронки выворота, т. е. участки, соот­ветствующие краям шейки, а другую руку целиком вводят во влагалище. Захватив рукой матку, стараются продвинуть тело матки через узкую часть воронки. Приходится при этом применять известную силу, но она не дол­жна быть чрезмерной.

Чтобы сильнее фиксировать воронку выворота, можно захватить вла­галищную часть матки несколькими пулевыми щипцами.

C целью уменьшения размера отечной и увеличенной в объеме матки Гринхилл (Greenhill) рекомендует непрерывное, равномерное и довольно сильное сжатие матки одной рукой или двумя. Далее Гринхилл рекомен­дует вначале вправить одну сторону матку, выпавшую последней, а затем вторую.

Джонсон (1950) считает, что матка может быть вправлена только пос­ле ее выведения (в вывернутом виде) из полости малого таза в брюшную полость. G этой целью под глубоким наркозом вводят всю руку во влага­лище, охватывая ладонью выпавшее дно матки, а пальцы упирая в обра­зовавшуюся при вывороте круговую маточно-цервикальную складку. За­тем с силой приподнимают матку кверху, выводят из малого таза и удер­живают рукой в брюшной полости над уровнем пупка в течение 3—5 ми­нут. По истечении этого срока дно матки как бы.само уходит из ладони руки и матка вправляется. Для осуществления этой процедуры во влага­лище. должны быть введены кисть руки и ²∕₃ предплечья. В противном случае «тяга и напряжение круглых, широких и крестцово-маточных связок не достаточны для коррекции выворота» (Джонсон). Не имея опыта в этом отношении, трудно сказать, насколько хороша методика, рекомендуемая Джонсоном, но есть основания полагать, что она может быть довольно трав­матичной.

Применение ручного способа при остром вывороте матки почти всегда сопровождается ее вправлением, в чем можно убедиться, вводя пальцы в полость вправленной матки. После этого рекомендуется затампонировать влагалище стерильным марлевым бинтом или ввести кольпейринтер на срок не более 12 часов.

Сразу же после вправления для сокращения матки назначают инъек­ции 1—2 мл питуитрина или окситоцина; лед на нижнюю часть живота и антибиотики. И. И. Яковлев рекомендует поднять ножной конец кровати.

Если выворот произошел несколько часов назад и родильница нахо­дится в состоянии шока, то сначала следует применить противошоковые мероприятия (переливание крови, противошокового раствора и др.). После снятия явлений шока приступают к вправлению матки, применяя глубо­кий наркоз и инъекцию атропина или спазмальгина.

' И. И. Яковлев, Филипс (Philips) считают, что вообще лучше произво­дить вправление через несколько часов после наступившего выворота, что­бы родильницу вывести из состояния шока. Филипс собрал из английской литературы 184 случая выворота матки: при немедленном вправлении смертность достигала 30%, при выжидании — только 5%.

Конечно, если при вывороте матки развились выраженные явления шока и состояние женщины тяжелое, то наиболее правильным будет сна­чала вывести ее из шока, а затем произвести вправление. Следует также учитывать, что наркоз, необходимый при вправлении выворота, может неблагоприятно сказаться на общем состоянии больной, находящейся в тяжелом шоке.

Если шок не развился или он слабо выражен, то можно сразу присту­пать к вправлению выворота матки, так как при выжидании может насту­пить сокращение шейки матки вокруг воронки и это затруднит последую­щее вправление. Обычно значительные трудности при вправлении встре­чаются, если с момента выворота матки прошли сутки и более.

При безуспешности ручного вправления выворота матки, особенно при хроническом вывороте, в прежние времена прибегали к системати­ческому применению кольпейринтера с одновременной тампонацией сво­дов влагалища. Такое лечение приходилось применять в течение 3—4 не­дель подряд. В настоящее время этот метод почти никто не применяет и если вправление не удается, прибегают к оперативному вмешательству. Чаще всего применяют операцию Кюстнера—Пикколи—Дюре. При этом широким поперечным разрезом (Д. О. Отт рекомендовал продольный раз­рез) заднего свода влагалища вскрывают дугласово пространство; палец вводят в воронку выворота и по нему рассекают заднюю стенку матки по средней линии от наружного зева до дна. После этого производят вправ­ление, для чего большими пальцами захватывают переднюю поверхность матки со стороны серозного покрова, а остальными — края разреза и вы­ворачивают их кпереди. После вправления разрез матки зашивают в два этажа кетгутовыми швами: первый этаж на мышцу и второй — на сероз­но-мышечный слой. Матку вправляют через разрез заднего свода влага­лища в брюшную полость. Отверстие в заднем своде зашивают полностью или частично. В инфицированных случаях в дугласово пространство луч­ше ввести резиновую дренажную трубку.

Если после выворота прошло несколько дней и у родильницы разви­лись признаки септической инфекции с налетами на матке, то сначала ле­чат родильницу от септического процесса, а затем производят операцию с целью вправления выворота.

При гангрене матки приходится прибегать к ее экстирпации, произ­водимой через влагалище.

При вывороте матки с наличием субмукозной фибромиомы в неинфи- цированных случаях производят вылущение опухоли, а затем вправление матки.

В послеоперационном периоде и после ручного вправления выворота матки родильница нуждается в тщательном наблюдении, так как нередко возникает кровотечение, появляются грязные обильные выделения, тем­пература можзт повыситься до 39—40°.

Применение антибиотиков, повторных переливаний крови по 250 мл, посте тьчый режим и внимательный уход за родильницей помогают ей справиться с явлениями инфекции и анемии.

Профилактика

Профилактика острого выворота матки заключается в правильном ведении родов, особенно в последовом периоде и при атонии матки. Вы­жимание последа должно производиться при показаниях с соблюдением всех правил и по возможности бережнее. При сокращенной матке выво­рота обычно не наблюдается, поэтому нельзя приступать к выжиманию последа, не добившись сокращения матки.