ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА

Кровяная опухоль наружных половых органов и влагалища (haema­toma vulvae et vaginae) представляет собой кровоизлияние в подкожную клетчатку в области больших срамных губ, промежности или в околовла- галищную клетчатку (рис.

У некоторых больных кровоизлияние распространяется выше тазо­вой фасции (надфасциальные или супрафасциальные гематомы), и кровь

Рис. 88. Схема расположения гематом (по Б. Н. Мошкову).

скапливается в клетчатке параметрия, иног­да поднимаясь сзади до почечной области, а спереди до пупка. И. И. Яковлев описыва­ет наблюдавшийся им случай, когда у ро­женицы 35 лет, страдающей токсикозом, возникли двусторонние гематомы в области наружных половых органов, в околопузыр­ной клетчатке и на боковой поверхности та­зовой фасции. Гематома, возникшая до опе­ративного вмешательства, справа распрост­ранилась до почечной области.

Чаще встречаются подфасциальные (ин- трафасциальные) гематомы, при которых кровь скопляется в околовлагалищной клет­чатке, под кожей больших срамных губ и про­верхнем или среднем отделе, спускаясь вниз к выходу и поднимаясь вверх в область широких связок. При повреждении тазовых фасций об­разуются смешанные формы гематом.

межности. Иногда кровоизлияние распространяется под кожу лобка и в область ягодичных мышц. Гематомы влагалища часто располагаются в его

Гематомы родовых путей встречаются в среднем один раз на 2000 ро­дов.

По данным Б. Н. Мошкова, гематомы родовых путей наблюдаются у женщин в цветущем детородном возрасте. Л. В. Ульяновский отмечает повторное возникновение гематом у одной и той же женщины.

Этиология и патогенез. Во время беременности гематомы встре­чаются редко и возникают под влиянием ушиба, падения, удара и т. п. Чаще всего гематомы вульвы и влагалища возникают во время самопро­извольных родов или после оперативных вмешательств, поэтому их по­явление и объясняли травматическими повреждениями мягких тканей родового канала. Конечно, при прохождении головки плода по родовым путям, а тем более при добавочном воздействии на них оперативного вме­шательства происходит сдвигание слизистой оболочки со своего места, разминание стенок влагалища и вульвы, разрыв кровеносных сосудов. Но хорошо известно, что гематомы, хотя и значительно реже, появляются во время беременности и в послеродовом периоде при отсутствии каких- либо травмирующих факторов.

В подобных случаях причиной возникновения гематомы, можно полагать, являются прежде всего изменения сосудистых стенок при тех или иных патологических состояниях.

Предрасполагают к возникновению гематом гипоавитаминоз С, поздние токсикозы беременных, нефрит и другие заболевания, вызываю­щие изменения сосудистой стенки.

Варикозные расширения вен органов малого таза также предраспо­лагают к возникновению гематом, особенно при быстром родоразрешении. Непосредственными причинами кровоизлияний могут являться длитель­ный или очень быстрый период изгнания, родоразрешение с помощью акушерских щипцов. При быстром родоразрешении не успевает проявить­ся свойственная тканям их растяжимость, а при затяжных родах дли­тельное сдавление тканей вызывает их размозжение.

Развитию гематом могут способствовать также извлечение плода за тазовый конец, грубые манипуляции при массаже матки и выжимании последа по Лазаревичу — Креде.

Однако не следует слишком переоценивать роль оперативной травмы в возникновении гематом. Данные литературы также указывают на это. Так, Вимфаймер на Ill гематом родовых путей лишь в 18 отметил нали­чие операций, С. В. Сазонов на 85—в 11 и Унгер-Брянцева указывает при 7 гематомах на одно оперативное вмешательство. По мнению С. С. Хол­могорова, кровоизлияния в ткани родовых путей возникают преимуще­ственно при самопроизвольных родах.

Таким образом, можно сделать заключение, что гематомы родовых путей, являясь редким осложнением родового акта, возникают на фоне изменений сосудистой стенки под влиянием тех или иных добавочных факторов (роды при узком тазе, операции, сдавление нижней полой вены, повышение артериального давления при гипертонической болезни и пр.). Совокупность факторов является причиной возникновения гематомы и при этом в одних случаях может превалировать травма, в других — изме­нения со стороны сосудов.

стая оболочка или кожа остается обычно неповрежденной (закрытые ге­матомы). Кровь, изливающаяся из сосуда, скапливается в рыхлой клет­чатке и образует опухоль, достигающую различных размеров — от ку­

риного яйца до головки новорожденного.

Кровяные опухоли чаще возникают слева. Б. Н. Мошков объясняет это асимметричным развитием нижних кардинальных вен в постэмбрио­нальной жизни женщины; при этом система левой кардинальной вены

Рис. 89. Варианты кровоснабжения таза (схема по Б. Н. Мошкову).

бывает развита больше правой (рис. 89). По мнению Б. Н. Мошкова, указанная асимметрия, более способствующая ве­нозному застою, и является причиной, предрасполагающей к образованию ле­восторонних гематом наружных поло­вых частей.

Немаловажное значение, по наше­му мнению, имеет и то положение, что при первой позиции плода, которая встречается чаще, в левую сторону ро­довых путей обращена более плотная часть головки — затылок, которая силь­нее сдавливает мягкие ткани и распо­ложенные в них вены при своем про­движении в родовых путях и ведет к бо­лее выраженному венозному застою в левой половине таза.

Клиника. При возникновении гема­томы появляется ощущение боли и чувство давления на месте образо­вания опухоли. Особенно выражена боль при гематомах наружных по­ловых частей, так как при этом растягиваются кожные покровы их, име­ющие богатую нервнорецепторную сеть.

Распознавание гематомы наружных половых частей не представляет каких-либо затруднений и основывается на обнаружении сине-багровой опухоли туго-эластической консистенции в области срамной губы.

При кровяных опухолях влагалища распознавание несколько труд­нее и необходимо бывает влагалищное исследование, при котором обна­руживается характерная сине-багровая опухоль, выпячивающаяся в просвет влагалища и дающая ощущение флюктуации при свежей гема­томе, а в дальнейшем при пальпации определяется ощущение хруста снега. При больших размерах опухоли женщина жалуется на чувство напря­жения, тенезмы и сильные схваткообразные боли. В некоторых случаях выпячивающуюся опухоль влагалища можно принять за околоплодный пузырь.

Наиболее трудно распознаются надфасциальные гематомы, их можно просмотреть или посчитать за параметрит. При быстром их возникновении и значительных размерах появляются признаки внутреннего кровоте­чения, пальпацией определяется опухоль в параметрии (рис. 90). Появле­ние опухоли вскоре после родов, отсутствие признаков воспаления (тем­пература и др.) позволяют отличить гематому от параметрита.

Гематомы родовых путей обычно бывают односторонними. Протекают они чаще всего с нормальной или субфебрильной температурой. Гематомы небольших размеров могут протекать бессимптомно и обнаруживаются слу­чайно при влагалищном исследовании.

Рис. 90. Гематома широкой связки.

ние тромбофлебита с поражением бедренной вены и возникновением ле­гочных эмболов.

Инфицирование и нагноение обычно наблюдаются при гематомах, сообщающихся с полостью влагалища, но могут происходить вследствие перехода инфекции по лимфатическим путям с кишечника. Закрытые гематомы вульвы и влагалища нередко рассасываются, не вызывая силь­ных болей и значительного повышения температуры. При быстром росте опухоли во время ее возникновения или при последующем нагноении покровы, образующие стенки опухоли, сильно напрягаются, истончаются и могут разорваться. Прорыв может прсиюйти в просвет влагалища и в прямую кишку; в последнем случае может образоваться ректовагиналь­ная фистула. Распространение гематом выше тазовой фасции ухудшает прогноз. При инфицировании надфасциальных гематом возможно разви­тие гематогенной инфекции типа пиемии или септицемии (Л. И. Бубли- ченко).

Гематомы больших размеров, возникающие до рождения плода, могут явиться препятствием для родоразрешения через естественные родовые пути [Липман (Liepmann)], а при их прорыве может наблюдаться сильное и даже угрожающее жизни кровотечение.

Прежние статистические данные показывали высокую смертность при гематомах родовых путей, но в настоящее время смертность ничтожна (И. И. Яковлев).

Лечение. Гематомы размером до куриного яйца постепенно рассасы­ваются, не оставляя после себя следа. Кровоизлияния больших размеров, если они не подвергаются инфицированию, также не требуют вмешатель­ства. В настоящее время акушеры-гинекологи придерживаются того мнения, что не следует вскрывать гематомы из-за опасности их инфици­рования. Назначают постельный режим, местно лед, при гематомах вуль­вы — давящую повязку. Кроме того, назначают кровоостанавливающие средства (препараты спорыньи), витамин К, хлористый кальций. Целе­сообразно переливание малых доз консервированной крови с гемостати­ческой целью и для стимуляции защитных сил организма. Одновременно назначают антибиотики и сульфаниламиды. При наружных гема­томах хорошее действие оказывают примочки из уксуснокислого алю­миния.

Если гематома продолжает быстро увеличиваться в размерах, на­растают признаки внутреннего кровотечения, а также если имеется откры­тая гематома, показано оперативное вмешательство.

При возникновении гематомы до рождения плода, если она препят­ствует родоразрешению, ее уменьшают, удаляя содержимое при помощи пункции или разреза.

Оперативное лечение гематом заключается в разрезе покровов опу­холи, удалении сгустков и жидкой крови, лигировании поврежденных сосудов или обкалывании кровоточащих мест. В полость гематомы за­сыпают белый стрептоцид или вводят 40% эмульсию стрептоцида либо 1 % эмульсию синтомицина и зашивают наглухо или дренируют. Дренирование марлевой полоской или при помощи резиновой трубки применяется при инфицированных и открытых гематомах. При нагное­нии гематом их широко вскрывают, опорожняют и ведут, как гнойные раны.

При надфасциальных гематомах, если имеется угрожающее жизни кровотечение, производят чревосечение, при котором вскрывают и опо­рожняют гематому, затем останавливают кровотечение.

При нагноении или опасности прорыва старых надфасциальных гематом их следует вскрыть по возможности внебрюшинно, производя разрез над пупартовой связкой или кольпотомию, если опухоль дсшла до сводов.

Профилактика развития гематом вульвы и влагалища должна заклю­чаться в бережном ведении родов, соблюдении строгих показаний к опе­ративному родоразрешению при токсикозах беременных, нефритах, флеб- эктазиях и других состояниях, вызывающих склонность к кровотечениям. При указанных состояниях, а также в период образования кровоиз­лияний показано применение льда, инъекций витамина К и проведение антибиотикотерапии.