Положение плода в полости матки в конце беременности

Положение плода, чрезвычайно неустойчивое в течение всей первой половины беременности, в дальнейшем приобретает более стабильный ха­рактер.

Возникновение продольного положения плода объясняется несколь­кими причинами.Прежде всего в формировании стойкого продольного поло­жения плода принимает участие матка. Ее форма, шаровидная в первую половину беременности, в дальнейшем все более отчетливо изменяется на овоидную, свойственную матке поздних месяцев беременности.

Рост плода обусловливает постоянное заполнение им всей полости матки. В связи с этим отмечается относительное уменьшение количества околоплодных вод. Некогда свободное перемещение плода в яйцевой по­лости, обусловленное собственными его движениями, все больше затруд­няется начиная еще с середины беременности. Наконец, резкое увеличение размеров плода приводит к возникновению такого его положения в полости матки, при котором он прилегает вплотную к ее стенкам.

Тонус матки и никогда не прекращающаяся сократительная функ­ция неизменно способствуют но только возникновению, но и сохранению стабильного продольного положения плода.

Изменения положения плода в результате его собственных движе­ний или происходящие при изменении положения тела беременной вызы­вают с 4¹∕₂—5 месяцев беременности (когда плод непосредственно приле­гает к маточным стенкам) значительную ответную реакцию маточной мускулатуры.

Возникают несколько более интенсивные, чем обычно, маточные со­кращения (так называемые коррегирующие сокращения).

В соответствии с многочисленными исследованиями можно считать твердо установленным, что продольные положения наблюдаются не менее чем у 99,5% беременных и только у 0,5% беременных возникают по разным причинам поперечные или косые положения плода.

Если продольное положение плода устанавливается в большинстве случаев лишь по истечении первой половины беременности, то характерное физиологическое членорасположение плода (habitus) возникает несомненно значительно раньше. Это вызывается особенностями хода эмбрионального развития плода на самых ранних его этапах. Взаимное положение го­ловки, туловища и конечностей плода, что собственно и характеризует понятие членорасположения, в большинстве случаев таково, что способ­ствует возникновению такой формы его внутриутробного размещения, которая в максимальной степени соответствовала бы пространственным отношениям и форме полости матки. При этом головка находится в состоя­нии умеренного сгибания, подбородок слегка приближен к грудной клет­ке, спинка дугообразно согнута, а ручки, согнутые в локтевых суставах, как бы скрещены на груди. Нижние конечности согнуты в коленных и тазо­бедренных суставах и вплотную приближены к нижней части живота.

Как легко усмотреть из особенностей нормального членорасположения плода, он принимает яйцевидную форму, дающую ему возможность на всех этапах развития занимать наименьший объем полости матки.

Это облегчается, как мы уже указывали, тем, что матка с середины беременности принимает яйцевидную форму.

В конце IX месяца беременности 96% всех плодов устанавливается в головном предлежании, причем у огромного большинства беременных (у 95—95,5%) возникают затылочные предлежания. Эти данные были уста­новлены в многочисленных исследованиях отечественных акушеров еще в прошлом столетии (В. Михайлов и др.) и в общем соответствуют данным более поздних статистических исследований (В. Г. Митрофанов, А. Се­мянников, Л. А. Кривский, Р. А. Гагенторн и Б. П. Фоменко и др.).

При затылочных предлежаниях наиболее низко расположенной частью головки оказывается затылок, точнее область малого родничка, что, как мы уже видели, объясняется особенностями физиологического членорасполо­жения плода. Следовательно, еще при беременности наблюдается состоя­ние умеренного сгибания головки (fIexiо). Именно поэтому затылочные пред­лежания относят к числу так называемых сгибательных предлежаний.

Если столь частое возникновение затылочных предлежаний плода можно легко объяснить особенностями его нормального членорасположе­ния, то возникновение у большинства беременных головных предлежаний объясняют совсем иными причинами.

Яйцевидная форма полости матки характеризуется во второй половине беременности расположением острого конца овоида внизу (соответственно нижнему отделу полости матки), а более широкого и объемистого — ввер­ху, в области ее дна. В соответствии с этим менее объемистая головка плода располагается в нижней части полости матки, а более объемистый тазовый конец плода — в верхнем, более широком ее отделе. Таким образом, взаимное приспособление плода и стенок матки влияет и на формирование особенностей внутриматочного размещения плода (теория аккомодации).

К концу беременности обычно стабилизируется ипозиция плода (рositiо), т.

New Roman">Первая позиция наблюдается приблизительно вдвое чаще, чем вторая. И. П. Лазаревич это значительное превалирование первой позиции над второй установил при изучении многолетних наблюдений многих русских и зарубежных родильных стационаров. По сводным данным Л. А. Крив- ского, роды в первой позиции затылочного предлежания наблюдаются у 62,4% рожениц, во второй — у 29,7%.

Точное направление спинки плода к боковой стенке матки — правой или левой — наблюдается редко. Чаще можно наблюдать еще и направле­ние его спинки несколько более кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

Таким образом, в конце беременности при физиологическом ее тече­нии при нормальном строении и нормальном функциональном состоянии матки плод не менее чем у 95—95,5% беременных устанавливается в про­дольном положении, в головном, точнее затылочном, предлежании, в пер­вой или значительно реже во второй позиции. При первой позиции чаще наблюдается передний вид, при второй—задний вид. У первобеременных к концу беременности сгибание головки представляется несколько более выраженным (Г. Г. Гентер).

Большой практический интерес в конце беременности представляют особенности различного положения головки плода у первобеременных и уже рожавших. У первобеременных чаще всего уже с 36-й недели бере­менности головка йлода устанавливается плотно во входе в таз в состоянии сгибания, при котором задняя часть черепа расположена более глубоко во входе в таз по сравнению с передним его отделом. Возможно вступление головки во вход в таз и при 34—35-недельном сроке беременности.

У ранее рожавших женщин головка обычно остается подвижной над входом в таз до конца беременности.

Причина различного положения головки у перво- и повторнорожавших кроется в состоянии брюшного пресса.

Совсем иное положение наблюдается у повторнородящих женщин с их более дряблой и, следовательно, более податливой брюшной стенкой с нередко наблюдаемым расхождением прямых мышц живота. В связи со слабым сопротивлением брюшной стенки у этих женщин в начале X ме­сяца беременности имеет место значительное опущение живота, а головка продолжает оставаться до конца беременности и нередко даже на протяже­нии всего первого периода родов подвижной высоко над входом в таз.

Эти бесспорные положения требуют некоторых уточнений. Так, надо отметить, что иногда даже при нормальных размерах входа в таз и при средних размерах головки плода у первобеременных женщин возможно высокое расположение головки над входом в таз, остающейся подвижной до самого конца беременности. Это наблюдается примерно у 12—13% пер­вобеременных (В. Штеккель). По нашим данным, подобное положение головки было установлено почти у 10% первобеременных женщин, имею­щих нормальные размеры таза.

Причина этого варианта расположения головки при нормальном в остальных отношениях течении беременности до последнего времени остается не вполне установленной. Полагают, что высокое расположение над входом в таз головки у первобеременных зависит от отсутствия маточ­ных сокращений должной интенсивности или от выраженной податливости нижнего сегмента матки. Некоторую роль в возникновении этого варианта, по-видимому, играет и многоводие [Хене (Hohne)], точно так же, как при олигогидрамнии головка может вступить в таз и у повторнородящих женщин.