ВЕДЕНИЕ РОДОВ В ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Отличительной особенностью ведения родов в условиях советской си­стемы организации родовспоможения является возможность тщательного ознакомления с деталями течения беременности, с данными обследования и наблюдения за беременной в женской консультации, с условиями труда и быта женщины, с перенесенными ранее и в течение данной беременности заболеваниями.

К числу основных анамнестических данных, которыми обязательно должен располагать врач, ведущий роды, относятся следующие:

1)     возраст роженицы;

2)      lang=RU>условия труда и быта;

3)     данные о перенесенных заболеваниях (гонорея, сифилис, рахит, ту­беркулез и др.);

4)     характер менструальной функции и точная дата последних мен­струаций;

5)     предыдущие беременности (которые роды, течение прежних бере­менностей и родов, какие операции были произведены и кем);

6)     были ли какие-либо выделения (гнойные, кровянистые) во время беременности и во время родов;

7)      перенесенные, особенно незадолго до родов, заболевания;

8)     точная дата ощущения первого движения плода;

9)     когда появились схватки при настоящих родах, характер схваток:

10)     время отхождения вод.

Каждый из перечисленных вопросов имеет весьма существенное диаг­ностическое и прогностическое значение в отношении течения беременно­сти, родов и послеродового периода (см.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РОЖЕНИЦЫ

После собирания анамнеза переходят к обычному объективному об­следованию поступившей роженицы, а именно к изучению состояния важ­нейших органов—кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевых ор­ганов. Исследование производят в смотровой или в предродовой после са­нитарной обработки при хорошем освещении. Измеряют температуру, со­считывают пульс, определяют артериальное давление. Изучают данные на­ружного осмотра (особенности крестцового ромба, конфигурация живота, строение скелета), отмечают окраску кожных покровов и видимых слизи­стых оболочек. Обращают внимание на состояние рта, носа, ушей.

В последнее время в число задач при объективном исследовании роже­ниц И. Ф. Жорданиа предложил включить изучение функциональных осо­бенностей эндокринных органов, в частности определение зоба, пучегла­зия, блеска глаз, тахикардии, характерных для заболеваний щитовидной железы, или установление нарушения деятельности надпочечников (брон­зовый цвет кожи и другие аномалии пигментации и оволосения); имеет значение установление аномалии функции гипофиза по величине скелета и др.

Наконец, приступают к специальному акушерскому обследованию. Как известно, оно включает в себя элементы наружного и внутреннего акушерского исследования. Его приемы и технические детали изложены в главе I этой книги.

Получив данные о росте роженицы, особенностях ее телосложения, размерах таза, величине и форме живота, состоянии брюшного пресса, величине матки и расположенном в ее полости плоде (позиция, вид, члено- расположение), определяют величину предлежащей головки и высоту ее состояния.

На протяжении родов врач многократно прибегает к повторному на­ружному исследованию роженицы.

ВЫСЛУШИВАНИЕ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА

При выслушивании сердцебиения плода устанавливают его частоту и зону наилучшей слышимости. В последующем многократное выслушивание сердцебиения плода важно не только для констатации состояния внутри­утробного плода, но и для контроля за перемещениями плода в ходе родов. При совершающемся повороте туловища зона лучшей слышимости сердеч­ных тонов все более приближается к средней линии.

В период раскрытия сердцебиение плода надлежит выслушивать каж­дые 15—30 минут, а после отхождения вод— через кажде 10 минут. Спра­ведливо указание М. С. Малиновского о том, что тщательное сосчитывание числа сердечных ударов в минуту необходимо начать еще в период раскры­тия, хотя при целых водах обычно это менее важно, чем после отхождения вод. Акушер должен в период раскрытия установить нормальный для дан­

ного плода «тип сердцебиения».

Частота сердцебиения плода в норме 120—140 ударов в минуту. При первой позиции сердцебиение плода выслушивается наиболее отчетливо слева ниже пупка, при второй — справа ниже пупка. При задних видах область наиболее отчетливой слышимости тонов сердца смещается больше кзади. По мере продвижения головки и поворота спинки кпереди происхо­дит смещение отчетливого звука к средней линии и симфизу.

Врач и акушерка должны уметь правильно оценить признаки наруше­ния состояния внутриутробного плода.

Опыты на животных показали, что замедление сердцебиения плода во время схватки сопровождается физиологическим повышением кровяного давления у плода и быстро выравнивается без нарушения ритма (Н.

За последние годы многие советские родовспомогательные учреждения с успехом применяют этот метод профилактики и лечения асфиксии плода, разработанный А. П. Николаевым. Триада А. П. Николаева, по данным автора, приводит к повышению устойчивости плода по отношению к ряду вредных воздействий на внутриутробный плод со стороны организма ма­тери (поздний токсикоз, хронический нефрит, гипертоническая болезнь, различные виды предлежания детского места и др.). Рационально профи­лактическое назначение метода А. П. Николаева и при затяжном течении в остальном нормальных родов. Метод предусматривает: 1) вдыхание ро­женицей увлажненного кислорода из обычной кислородной подушки или из баллона, снабженного редуктором; кислород дается на протяжении 1—2 часов с перерывами по 10—15 минут; 2) внутривенное введение 1 мл 10% раствора кардиазола (коразола); вместо кардиазола допускается под­кожная инъекция 2 мл камфарного масла в смеси с 1 мл наркозного эфира (для ускорения всасывания); 3) введение в вену 50 мл 40% раствора глю­козы.

В последнее время А. П. Николаев рекомендует к указанной триаде средств добавлять внутрь по 2 таблетки по 3 мг первитина (запивать горя­чей водой). Первитин, как и фенамин, оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему, включая вегетативные центры, а также усиливает течение окислительных процессов в мозгу. По мнению автора метода, первитин тонизирует вазомоторный и дыхательный центр плода и способствует ликвидации венозного застоя и излишнего накопления угле­кислоты в организме плода, происходящих при кислородном голодании (А. П. Николаев). C этой же целью рекомендуется давать роженице пить (вместо первитина)крепкий сладкий чай (И.

Рационально в целях профилактики внутриутробной асфиксии плода использование и метода В. Н. Хмелевского. Метод предусматривает внут­ривенное или пероральное назначение глюкозы и хлористого кальция, а также прием витаминов C и В. В. Н. Хмелевский настоятельно рекомендует одновременно обеспечить доступ в родильную комнату свежего воздуха (открывание окна, фрамуги, форточки). Оба метода профилактики и лече­ния внутриутробной асфиксии плода получили в СССР за последние годы широкое распространение даже при ведении нормальных родов.

Более опасны стойкое замедление ритма сердечных тонов (менее 120 — 110 ударов в минуту) и аритмичное сердцебиение. Особенно неблагоприят­но прогрессирующее от схватки до схватки и внезапное падение сердцебие-

ния до 100 и менее ударов в минуту. Такое замедление указывает на пос­тоянное нарушение маточно-плацентарного или пуповинного кровообра­щения и требует энергичных мер к окончанию родов в ближайшие 15—30 минут. Появление аритмии при глухом и частом (чаще 180 ударов) сердце­биении, после того как оно было редким на протяжении нескольких пауз между схватками, а также внезапное падение сердцебиения (до 100 и ме­нее в минуту) всегда говорят о глубокой асфиксии с тяжелым расстройством внутричерепного кровообращения плода. В этих случаях необходимо родо- разрешение в течение 5—10 минут (щипцы) и нельзя рассчитывать на успех лечения асфиксии с помощью метода А. П. Николаева.

Контроль за изменениями сердцебиения плода облегчает графическая регистрация (Г. Зельгейм, М. 3. Коган).

Ш ум пуповины не имеет большого практического значения, так как он появляется при всяком, в том числе и кратковременном, скручива­нии и натягивании пуповины.

Большое значение, по-видимому, приобретает в ближайшем будущем электрокардиографический метод исследования, который позволяет иногда установить асфиксию и врожденные пороки сердца внутриутробного плода.

Отхождение мекония или вод с примесью мекония при за­тылочных предлежаниях является признаком угрозы асфиксии только тог­да, когда вслед за тем ухудшается сердцебиение (В.

Наблюдение за схватками. Еще в процессе первого на­ружного исследования необходимо получить представление о характере маточных сокращений, об их силе, частоте, длительности каждой отдельной схватки. Положив руку на живот роженицы, по степени оплотнения матки при схватке можно получить отчетливое представление об их интенсивности. Несмотря на предложенные различные методы объективной регистрации схваток и потуг и оценки их качества (токодинамометр Шатца, методы на­ружной гистерографии в различных многочисленных модификациях, ре­гистрация биоэлектрических процессов, происходящих в маточной мус­кулатуре при сокращениях и др.), этот способ оценки качества схваток, из­давна широко применяющийся, не потерял своего огромного практичес­кого значения: он прост, общедоступен и при известной опытности дает возможность вполне удовлетворительно оценить интенсивность сократи­тельной функции.

После этого врач приступает к влагалищному исследованию роженицы.

Обычно бывает также необходимо произвести ряд лабораторных иссле­дований.

Влагалищное исследование в родах. Несмотря на то что у большинства рожениц можно одними наружными приемами опре­делить высоту стояния предлежащей части, характер ее вставления и соот­ветствия размерам таза, большинство современных акушеров прибегает вслед за наружным исследованием к влагалищному.

Влагалищное исследование рожающих женщин неотделимо от совре­менных требований квалифицированного ведения родов и, конечно, при условии соблюдения правил асептики и антисептики безвредно (К. К. Скро- банский, К. М. Фигурнов, И. Ф. Жорданиа, П. А. Белошапко, Я. С. Кле- ницкий и др.). Именно поэтому в настоящее время в большинстве родиль­ных стационаров влагалищное исследование производится как обязатель­ная часть обследования роженицы, причем не менее 2 раз — при поступле­нии ее в родильный дом и тотчас же после отхождения вод. Конечно, при необходимости прибегают к дополнительному влагалищному исследованию, например для установления причины медленного поступательного движе­ния предлежащей части, появления кровянистых выделений, ухудше­ния сердцебиения плода и пр. При подобном методе ведения родов, предус­матривающем оценку данных наружного и влагалищного исследований в динамике с учетом интенсивности и эффективности плодоизгоняющих сил, значительно легче удается вовремя распознать намечающиеся отклонения от нормального течения родового акта и принять должные меры для бла­гополучного его исхода с учетом интересов матери и ребенка.

При влагалищном исследовании важно получить представление об упругости, длине, ширине влагалища, состоянии сводов, сглаженности шейки, раскрытии зева, ригидности или податливости его краев, состоянии плодного пузыря. После исследования мягких тканей определяют пред­лежащую часть, швы, роднички (если предлежит головка), устанавливают ведущую точку предлежащей части и отношение ее к проводной линии та­за, а также выявляют положение предлежащей части в малом тазу. Иногда удается выявить способность к конфигурации головки на высоте схватки. Кроме того, определяют расположение и величину родовой опухоли. Ис­следование заканчивают ощупыванием костного таза — седалищных остей мыса, емкости малого таза, лонной дуги, выхода из малого таза, диагональ­ной конъюгаты (подробнее см. гл. I этой книги).

К числу необходимых лабораторных иссле­дований при обследовании роженицы относят: 1) исследова­ние мочи (цвет, реакция, осадок, удельный вес, белок). Для получе­ния предварительных данных о наличии в моче белка широко используют пробу с кипячением мочи. При обнаружении белка мочу отправляют в ла­бораторию для количественного его определения; 2) исследование крови для определения количества гемоглобина, эритроцитов и лейко­цитов. При необходимости прибегают к изучению лейкоцитарной формулы, а также к определению цветного показателя, реакции оседания эритроци­тов, изучению скорости свертывания крови и выявлению длительности кро­вотечения.

Всем без исключения поступающим в стационар беремен­ным и роженицам определяют группу крови. Необходимо также обследо­вать всех рожениц и на резус-фактор.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ТЕЧЕНИЕМ ПЕРИОДА РАСКРЫТИЯ

Еще в процессе первого обследования роженицы необходимо получить данные овысоте расположения над лоном контрак­ционного кольца. На основании исследований Шатца (Shatz) и Унтербергера (Unterberger), а также П. В. Занченко, А. Г. Дремлюга и др. установлено, что между уровнем стояния над лоном контракционного коль­ца и степенью открытия наружного зева имеется соответствие: при его рас­положении на 2 поперечных кольца над лоном зев открыт также примерно на 2 пальца, при расположении на 3 пальца выше лона зев открыт на 3—4 пальца, при высоте контр акционного кольца на 4—5 пальцев от лона име­ется полное открытие зева. Этот метод следует широко внедрять в практи­ку. Хотя он, конечно, не претендует на абсолютную точность, но дает воз­можность судить о течении раскрытия в динамике и поэтому является цен­ным дополнением к влагалищному исследованию.

Надо помнить о несложных технических деталях метода: он верен лишь при условии опорожнения мочевого пузыря и должен применяться во вре­мя схватки, когда определение контракционного кольца резко облегчается.

В. Е. Роговин предложил новый способ определения открытия зева. По его данным, если между мечевидным отростком и дном матки уклады­вается во время схватки (при доношенной беременности) 5 пальцев, шейка сформирована и закрыта, если укладывается 4 пальца, шейка сглажена, а зев пропускает один палец. При возможности размещения между мечевид­ным отростком и дном матки 3 пальцев зев открыт на 2 пальца. Следова­тельно, оставшиеся неиспользованными пальцы одной руки при измерении расстояния от дна матки до мечевидного отростка указывают на степень от­крытия зева. По данным В. Е. Роговина, метод дает 70% точных ответов и до 97 % ответов с отклонением до одного пальца; метод не следует приме­нять в случаях деформации позвоночника, при многоводии и маловодии, при многоплодной беременности и при очень крупных плодах из-за боль­шого количества ошибок.

По нашим данным, метод В. Е. Роговина менее точен, чем метод Шат­ца—Унтербергера, но он дает не менее 70% правильных ответов при нор­мальных родах в затылочном предлежании (А. М. Фой).

Определение целости плодного пузыря и от­хождения вод. Простейшая проба с лакмусовой (синей или крас­ной) бумажкой должна производиться во всех случаях, когда неясно, отошли воды или нет. Для этого подтекающие выделения из влагалища со­бирают в стерильное влагалищное зеркало или к мокрому пятну на белье прикладывают лакмусовую бумажку. При отхождении вод получают не­изменный цвет (синяя бумажка остается синей, красная — красной), указывающий на щелочную реакцию. В случае кислой реакции (подтекает моча, влагалищные бели) синяя бумажка краснеет, а красная — синеет. Проба эта не дает возможности распознать подтекание жидкости, образую­щейся между водной и хориальной оболочкой (гидрорею) или при патоло­гической экскреции эпителия децидуальной оболочкой, так как в таких случаях реакция остается также щелочной. Также непригодная эта проба при всякой примеси крови (предлежание плаценты, ее отслойка, рак), при гнойных выделениях.

Более надежным способом определения истинного разрыва плодного пузыря является микроскопирование капли испытуемой жидкости.

Стерильной пипеткой (или ложкой влагалищного зеркала) наносят на предметное стекло несколько капель вытекающей из влагалища жид­кости и накрывают покровным стеклом. По краю покровного стекла вво­дят 2—3 капли 1% водного раствора эозина. Избыток удаляют фильтро­вальной бумагой. Затем с противоположной стороны предметного стекла наносят несколько капель воды и отсасывают ее фильтровальной бумагой (Л. С. Зейванг, 1949). В случае истинного разрыва пузыря и отхождения вод под микроскопом видны скопление неокрашенных чешуек эпидермиса кожи плода и окрашенные клетки влагалищного эпителия (рис. 62, см. цв. вклейку между стр. 408—409). Если произвести предварительную (до окраски) обработку капли эфиром или спиртом, то происходит обезжи­ривание чешуек покровного эпителия плода и они окрашиваются в розо­вый цвет. Достоверность этой пробы высока (М. С. Малиновский).

В редких случаях применяется более полная цитологическая диагнос­тика путем исследования содержимого заднего свода. Отсосав несколько капель содержимого стерильной пипеткой с насаженным на конце рези­новым баллончиком, помещают их в центрифужную пробирку с 5 мл физио­логического раствора и центрифугируют. Осадок размывают тонким слоем на предметном стекле, фиксируют спирт-эфиром, окрашивают гематокси- лин-эозином. Такое исследование позволяет определить децидуальные клетки, лейкоциты, микробы, кристаллы и раковые клетки (Л. Г. Дозор- цева).

Исследование бактериальной флоры влага­лища мочевыводящих путей и прямой кишки производят только при наличии особых показаний, например при внезапном повышении темпера­туры, появлении ознобов, гнойных выделений и т. д.

Задачи непрерывного наблюдения за роже­ницей в период раскрытия. В период раскрытия при наличии це­лого плодного пузыря следует проводить тщательное и непрерывное наб­людение за общим состоянием роженицы, пользуясь обычными методами исследования (температура, сердечно-сосудистая деятельность, пульс, ар­териальное давление и др.), а также за изменениями так называемой аку­шерской ситуации (И. Ф. Жорданиа).

Будет грубой ошибкой, если основное внимание уделять лишь опре­делению изменений чисто акушерского характера, забывая об огромной значимости возможных изменений в общем состоянии роженицы. Регуляр­ный опрос женщины о ее самочувствии, систематическое изучение харак­тера и частоты пульса и измерение артериального давления крайне важны для своевременного определения возможного ухудшения здоровья рожени­цы (например, на почве развивающегося позднего токсикоза, резкого утом­ления чрезмерной для данной женщины мышечной работой и многих дру­гих осложнений). Игнорирование этих указаний ряда современных аку­шеров, особенно Г. Г. Гентера, К. К. Скробанского, И. Ф. Жорданиа и многих других, нередко приводит к серьезным ошибкам в деле распозна­вания и своевременного лечения появившихся осложнений в общем со­стоянии роженицы и в течении родового акта.

Одной из основных задач акушера при ведении родов в период раскры­тия является тщательное наблюдение за сократительной функцией «маточ­ного мотора».

Определение прогрессирующего учащения и усиления схваток, уве­личения их продолжительности должно быть всегда в центре внимания аку­шера. Распознавание и лечение различных видов недостаточности маточ­ных сокращений, как считают многие советские акушеры, нередко обеспе­чивают благоприятный исход родов (П. А. Белошапко, Я. С. Кленицкий, К. Н. Жмакин, А. И. Петченко, А. М. Фой и многие другие).

Систематически необходимо следить и за положением в тазу предле­жащей части, а также за ее продвижением по родовому каналу.

До отхождения вод роженица должна находиться в предродовой палате.

Положение роженицы. Представляет практический инте­рес вопрос о наиболее рациональном положении женщины в первый пе­риод родов. В первую очередь надлежит выяснить, не окажется ли вред­ным хождение роженицы по комнате. При хорошо прижатой ко входу в таз головке и не очень интенсивных схватках начала периода раскрытия пере­движение по комнате можно разрешить, особенно если это совпадает с желанием женщины.

Нецелесообразно разрешать ходьбу при подвижной головке и сильных схватках. Это может привести к несвоевременному отхождению вод и к выпадению пуповины. Между тем сохранение целости плодного пузыря до конца первого периода 28 Руководство по акушерству, т. 2

является основной задачей при ведении родов в период раскрытия.

В редких случаях возникновения потужной деятельности в период раскрытия женщине следует разъяснить нежелательность преждевремен­ных потуг, которые не содействуют прогрессу родов, а ведут лишь к не­нужной затрате мышечной энергии и к излишнему утомлению роженицы. Нередко несвоевременное развитие потуг может быть прекращено при пере­мещении женщины на бок.

Большинство рожениц уже в первые часы после начала регулярных схваток предпочитает положение в кровати. В соответствии со старыми наблюдениями акушеров можно использовать определенное положение роженицы в постели для ускорения опущения в таз головки, причем при сгибательных предлежаниях именно затылка. Г. Г. Гентер сформулировал это положение следующим образом: «Роженицу укладывают на тот бок, где находится та часть плода, опущения которой желают». Механизм этого яв­ления прост: укладывая женщину на сторону позиции плода, например на левый бок при первой позиции затылочного предлежаниям, мы добиваемся поднятия правой части головки и одновременного опущения левой, а имен­но затылка.

Положение роженицы на боку в период раскрытия с успехом может быть использовано и при отклонении головки влево или вправо от области входа в таз. Положение на боку в этих случаях приводит к перемещению дна матки с ягодицами в сторону расположения головки; в это же время голов­ка отходит в сторону, противоположную ее первоначальному размещению, и располагается над входом в таз. Например, головка была отклонена вле­во от области входа в таз, что мешает ее вставлению. При положении роже­ницы на левом боку дно матки с ягодицами, естественно, переместится в левую сторону, а головка отойдет несколько вправо и, таким образом, раз­местится непосредственно над входом в таз.

Несомненно, что у многих женщин, особенно при сравнительно мед­ленном вставл НИИ головки или при ее отклонении в ту или другую сторо­ну от входа в таз, положение на боку может приобрести характер серьез­ного корригирующего мероприятия.

Положение в период раскрытия на боку, соответствующем позиции плода, некоторые акушеры (А. И. Петченко, И. И. Руднев) используют в целях регуляции и усиления родовой деятельности. Высказывается пред­положение, что тесное примыкание спинки и головки плода к стенке мат­ки и особенно к боковой стенке нижнего сегмента с хорошо представлен­ными в этой области интерорецепторами приводит к значительному раздражению рецепторного аппарата и к усилению схваток. А. И. Петчен­ко рекомендует использование положения на боку при нормальных родах, при соответствии головки и таза, а также для усиления схваток при сла­бости родовой деятельности и при преждевременном и раннем отхождении вод. Штекель считает рациональным положение роженицы в период рас­крытия на боку при очень сильных болевых ощущениях в крестце, так как, по его данным, положение на спине переносится часто труднее, чем на боку.

Нередко высказывалось мнение о том, что наиболее выгодным следует считать положение женщины на спине с приподнятой верхней частью туло­вища. При этом ось плода и тазовая ось совпадают, тогда как при горизон­тальном положении в постели ось плода отклоняется кзади (Г. Г. Гентер, А. И. Петченко). А. П. Николаев, указывая на это обстоятельство, отме­чает, что при строго горизонтальном положении женщины из-за несовпа­дения оси плода и длинника матки направление их к плоскости входа в таз также не совпадает, что затрудняет вставление предлежащей части.

На основании нашего опыта мы должны указать, что эти соображения Г. Г. Гентера и др., по-видимому, не имеют большого практического зна­чения в процессе ведения нормальных родов с затылочным вставлением головки при нормальных размерах таза. Однако при подвижной головке у первородящих женщин вставление ее облегчится, если женщина будет ле­жать в постели с приподнятой верхней частью туловища уже в первые часы первого периода родов.

Несомненное значение имеет тщательное наблюдение за своевременным опорожнением мочевого пу­зыря. Его переполнение часто приводит к выраженному понижению сок­ратительной функции матки в родах. Причиной переполнения мочевого пузыря у рожениц может явиться или затруднение его опорожнения вслед­ствие прижатия уретры головкой или возникающая атония мочевого пу­зыря у рожениц в результате функциональных нарушений иннервации И. Ф. Жорданиа этими нарушениями объясняет одновременное нарушение функции мочевого пузыря и нижнего сегмента и указывает, что атония мочевого пузыря обычно раньше других признаков сигнализирует о начи нающейся слабости родовой деятельности. Все эти соображения говорят о необходимости своевременного опорожнения мочевого пузыря — не реже чем через каждые 2 часа. К началу периода изгнания мочевой пузырь дол­жен быть опорожнен, чтобы в последующем не прибегать к катетеризации мочевого пузыря при низком стоянии головки.

Не меньшее значение имеет и своевременное опорожне­ние прямой кишки, что способствует правильности родовой дея­тельности во всех фазах родов.

Питание роженицы. Никогда не следует забывать о пита нии роженицы в период раскрытия, учитывая его сравнительную длитель­ность и значительную затрату женщиной нервно-мышечной энергии.

Правильная организация питания рожениц имеет огромное практи ческое значение. Между тем, как отмечает А. П. Николаев, «роженицы в отношении питания иногда вообще выпадают из нашего поля зрения. По­чему-то считается, что до окончания родов они не могут, не хотят и не дол жны ничего есть. Несомненно, это заблуждение». Питание рожениц долж­но быть не обременительным для желудка, легко усвояемым и калорийным, небольшими порциями. Желательно назначение бульона, сладкого свеже- заваренного чая или кофе, молока, молочной каши, ягодного сока, киселя.

При утомлении роженицы, а также при начинающемся понижении интенсивности родовой деятельности не следует забывать о рационально­сти назначения крепкого мясного бульона, чашки натурального кофе или какао, крепкого сладкого чая, плитки шоколода.

Следует уделить должное внимание организации в пред родовой и родовой комнатах охранительного режима.

Заботливое участливое отношение персонала родильного дома к роже­нице является крайне важным.

Непрерывное наблюдение за роженицей, частые осмотры, авторитет ные указания о нормальном течении родов и хорошем состоянии ребенка всегда вселяют чувство уверенности в благополучном исходе родов и спо­собствуют более спокойному перенесению тягот, сопряженных с родо­вым актом. «Именно в этот период родов,— писал К. К. Скробанский,— врач должен овладеть волей роженицы, он должен приучить роженицу мак­симально выгоднее использовать ее силы; он должен силой своего автори­тета заставить ее отказаться от излишних и бесполезных движений, для то­го чтобы сохранить максимум сил для более ответственного, хотя и менее длительного следующего периода родов — периода изгнания».

В предродовой комнате, как и в родильном зале, нельзя допускать громких разговоров персонала, особенно на темы, не имеющие отношения к лежащим здесь роженицам.

Надо добиваться от персонала спокойной речи вполголоса, однако ведя борьбу и с шепотной речью, которая может крайне неблагоприятно отразиться на нервно-психическом состоянии роженицы. Она может запо­дозрить, что разговор шепотом персонала у ее постели имеет целью скрыть от нее данные о неблагополучном течении родового акта. Постоянные забо­ты о тишине в родильном стационаре, борьба с хлопаньем и скрипом две­рей, устранение шума при движении каталок — немаловажная задача всего персонала родильного блока.

Предродовая и родильная комнаты не должны иметь яркого раздра­жающего освещения. Беспокоит порой и яркий дневной свет, особенно в солнечные дни.

Иногда, даже при нормальном течении первого периода родов, воз­можно значительное утомление роженицы. Это может привести к затяж­ному течению родов, к ослаблению интенсивности родовой деятельности (К. К. Скробанский, И. И. Яковлев и многие другие). В подобных случаях предоставление женщине сна-отдыха, даже сравнительно кратковременного, на протяжении 1—2 часов, можетпривести к быстрому восстановлению сил и к нормализации сократительной деятельности матки (И. И. Яковлев). Чаще всего для предоставления женщине сна-отдыха прибегают к инга­ляции небольших количеств эфира. И. И Яковлев предлагает для обеспе­чения кратковременного сна применять ингаляционный эфирный наркоз (30—50 мл) с одновременным назначением вдыханий кислорода.

Штекель советовал использовать морфин (подкожно по 1 мл 1—2% раствора), обеспечивающий у большинства рожениц восстановление сил и последующее улучшение интенсивности схваток. Мы неоднократно убеж­дались в высокой терапевтической активности морфина в борьбе со сла­бостью родовой деятельности на почве резкого утомления рожениц. Впол­не допустимо и абсолютно безвредно использование в период раскрытия морфина для обеспечения женщине необходимого отдыха и при затяж­ном течении в остальном нормальных родов. И. И. Яковлев рекомендует для этой цели, помимо морфина, промедол, люминал или веронал.

В последнее время в целях снятия утомления у рожающих женщин и улучшения таким образом родовой деятельности рекомендуют назначе­ние внутрь 10 мг фенамина или 3—6 мг первитина (А. П. Николаев, А. М. Фой, А. Г. Пап и др.). По данным А. П. Николаева, применение фена­мина или первитина в процессе затяжных родов полезно еще и в том отно­шении, что эти средства с успехом служат также целям профилактики и лечения внутриутробной асфиксии плода, так как повышают резистент­ность плода к кислородному голоданию.

Обезболивание родового акта. Серьезным достиже­нием советского акушерства в отношении должной подготовки к родам нервной системы женщины является правильная дородовая подготовка беременных по психопрофилактической системе (см. главу VI).

Задача персонала с первых же часов пребывания роженицы в стацио­наре — поддержание уверенности женщины в эффективности преподанных ей в женской консультации приемов обезболивания, своевременное нано- минание о необходимости систематического их выполнения. Психопрофи­лактическая подготовка к родам обеспечивает у большинства рожениц спокойное сознательное преодоление тягот родового акта, дисциплиниро­ванное поведение, создание должного контакта с персоналом.

В настоящее время признано целесообразным использовать медика­ментозные средства акушерской анестезии в случаях, когда психопрофилак­тическая система не дала должного эффекта. Появление болевых ощущений, особенно в период раскрытия, несмотря на регулярное применение прие­мов психопрофилактической системы,— сигнал об использовании таких современных родообезболивающих средств, как различные производные пи­перидинового кольца типа лидола (3 мл 3% раствора), промедола (2 мл 2% раствора), изопромедола (1 мл 3% раствора) и других аналогичных средств, обладающих наряду с анальгезирующими еще и родоускоряющи­ми свойствами. Эти средства из-за своих спазмолитических свойств при­водят к более плавному, облегченному и укороченному течению процессов раскрытия и вместе с тем вызывают некоторое усиление интенсивности маточных сокращений (А. П. Николаев, К. М. Фигурнов, 3. Н. Пав­ловская, А. М. Фой и др.).

За последнее время для некоторого укорочения первого периода родов предложено использование новых средств спазмолитического действия — апрофена, тифена и др. (А. П. Николаев, А. М. Фой и др.). Апрофен при­меняют подкожно (по 1 мл 1% раствора), внутрь (по 0,025 г) или вводят в ткань шейки матки (1 мл 1 % раствора). Тифен используется или путем под­кожной инъекции (1 мл 1% раствора) или внутрь (по 0,03 г). Эти новые спазмолитики рационально назначать в начале периода раскрытия (при открытии зева на 1,5—2 поперечных пальца) после установления обычного для этой фазы родов ритма маточных сокращений.

Как тифен, так и апрофен, снижая сопротивление шейки процессам сглаживания и раскрытия, не только несколько укорачивают длитель­ность первого периода родов, но и прекрасно регулируют родовую дея-. тельность, особенно при схватках спазматического характера, а также срав­нительно быстро уменьшают ригидность зева, что способствует облегчен­ному течению первого периода родов. Имеются основания считать, что использование этих средств спазмолитического действия даже при нор­мальном, но несколько замедленном течении первого периода родов укора­чивает на 2—3 часа его длительность и обеспечивает у огромного большин­ства рожениц протективное влияние на «моторику» матки в смысле норма­лизации и усиления ее сократительной функции (А. М. Фой и др.). Весьма рационально сочетанное подкожное применение одного из препаратов спазмолитического действия с новыми анальгетиками, например промедо­ла (2 мл 2% раствора) с тифеном (1 мл 1% раствора).

Об обезболивании родов более подробные данные изложены в главе VI. Искусственный разрыв плодного пузыря. Иног­да в конце первого периода родов у женщины наряду с резким усилением болевых ощущений возникает настоятельное желание тужиться. Это неред­ко свидетельствует о наступлении полного раскрытия зева и о вступлении плодного пузыря во влагалище. Для проверки этого предположения при­ходится прибегать к влагалищному исследованию. Если предположение подтверждается, необходим искусственный разрыв оболочек плодного пу­зыря.

Это несложное оперативное вмешательство легко осуществляется дав­лением пальца исследующей руки на центр плодного пузыря (Г. Г. Гентер), но обязательно на протяжении схватки, когда плодные оболочки невскрыв- шегося пузыря резко напрягаются. Изредка при очень значительной плот­ности оболочек для их вскрытия приходится использовать браншу пулевых щипцов, кохеровский зажим или длинный хирургический пинцет.

Крайне важно не допускать быстрого истечения вод. Эта задача осу­ществляется медленным извлечением из влагалища пальцев после разрыва оболочек. Быстрое истечение вод чревато увлечением петли пуповины или мелкой части плода, что особенно легко может произойти при высоком рас­положении над входом в таз подвижной головки.

Немаловажное значение придается определению количества и изуче­нию окраски отходящих вод. Наличие мекония в водах, что обусловливает зеленоватую их окраску, часто является следствием развивающейся внут­риутробной асфиксии плода. Выявление ее всегда осуществимо путем вни­мательного изучения в этот отрезок времени сердцебиения плода.

Значительно усложняются задачи персонала по ведению нормальных родов после отхождения вод. В большинстве случаев воды отходят при наступлении полного открытия зева. Начинается второй период родов — период изгнания, еще более ответственный, требующий неослабного вни­мания за общим состоянием женщины и за изменением всех особенностей акушерской ситуации.

Таким образом, в первый период родов, в том числе и при затылочном предлежании, основными задачами следует считать: 1) создание лечебно­охранительного режима, 2) тщательное общее и акушерское обследование, 3) систематическое внимательное наблюдение за ритмикой и качеством схваток и 4) за продвижением предлежащей части плода, 5) регулярное выслушивание сердцебиения плода, сосчитывание числа сердечных ударов в минуту, контроль за перемещением зоны лучшей слышимости сердцебие­ния плода, 6) наблюдение за течением процессов раскрытия (наружными методами либ>о с помощью контрольных влагалищных или прямокишечных исследований), 7) правильное питание роженицы и 8) заботы о болеутоле­нии.