АСИНКЛИТИЧЕСКОЕ ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ
Синк литическим, или осевым, вставлением головки обозначается такое вставление, когда передняя и задняя часть головки одновременно опускается в малый таз; при этом стреловидный шов находится в центре, на одинаковом расстоянии от лона и мыса.
При внеосевом, или асинклитическом, вставлении передняя либо задняя теменная кость опускается раньше, а стреловидный шов отклоняется от центра.
Асинклитизм делят на передний, или негелевский, и задний, или лиц- мановский.
Их различают по следующим признакам. Если передняя теменная кость опускается первой в малый таз, а стреловидный шов отклоняется к мысу, асинклитизм следует считать передним (рис. 83), в случае продвижения вперед задней теменной кости возникнет задний асинкли- тизм, при котором стреловидный шов стоит ближе к лону (рис. 84).Передний асинклитизм встречается в 2—3 раза чаще заднего, однако последний дает более частые осложнения в родах. Легкие степени асин- клитизма во многих случаях нестойки и часто не распознаются; видимо, поэтому разные авторы приводят неодинаковые данные о количестве случаев переднего асинклитизма — от 0,004 до 0,3% (А. Я. Крассовский, С. Я. Малиновская).
Многие акушеры только синклитические вставления головки считают нормальными, в то же время ряд акушеров умеренный асинклитизм не считают патологией, хотя и признают, что он может указывать на дисгармонию между формой и величиной входа в малый таз, с одной стороны, и формой и величиной головки плода — с другой.
Большинство современных акушеров признает нормальным как синклитическое, так и умеренное внеосевое, асинклитическое, вставление головки (А.
И. Петченко, И. Ф. Жорданиа). Резко выраженные формы асинклитизма, при которых чрезвычайно затрудняется продвижение головки, И. Ф. Жорданиа называет патологическим асинклитизмом.Внеосевое вставление головки возникает под влиянием многих причин. Такими причинами могут быть изменение формы и величины таза, что особенно часто бывает у рожениц с плоским рахитическим тазом (по данным С. Я. Малиновской — у 44,17%), величина и форма головки, снижение тонуса и упругости матки. При упругой брюшной стенке у первородящих чаще наблюдается задний асинклитизм, при дряблых стенках у повторнородящих — передний.
На образование асинклитизма оказывают влияния такие факторы, как рост роженицы, степень наклонения таза, перенашивание беременности. При наружном исследовании на асинклитизм указывают следующие признаки: отвислый дряблый живот, смещение матки в сторону от позвоночника, резкое нависание головки над лоном, углубление между головкой и плечиком, задержка головки во входе в малый таз.
ДИ Руководство по акушерству
Диагноз уточняется влагалищным исследованием: в начале родов крестцовая ямка не заполняется головкой; стреловидный шов смещается к мысу (передний асинклитизм) или находится у лона (задний асинкли- тизм). Иногда шов смещается настолько далеко, что достигается ушко. Нижний сегмент матки при этом может перерастягиваться.
Механизм родов, осложненных асинклитизмом, складывается из сложных движений головки, на которую действуют силы сокращений матки, брюшного пресса и сопротивление костных тканей таза. Взаимодействие этих сил придает головке во входе в малый таз преимущественно вращательное движение, а во время движения по родовому каналу — поступательно-вращательное.
При переднем асинклитизме в полость таза первой опускается передняя теменная кость, задняя задерживается мысом, стреловидный шов отклоняется от центра в сторону крестца; наступает конфигурация головки со смещением задней кости под переднюю, и, наконец, задержавшаяся задняя часть головки соскальзывает с мыса в малый таз.
Дальше в полости таза движения головки совершаются по типу затылочных вставлений.При заднем асинклитизме первой опускается в малый таз задняя теменная кость; стреловидный шов постепенно удаляется от лона, происходит вращательное движение головки вокруг мыса. Передняя теменная кость задерживается у лона, подходит под заднюю, которая постепенно опускается в малый таз, а следом за ней опускается и передняя теменная кость.
Заднетеменное вставление Литцман рекомендует делить на три степени: при I степени стреловидный шов незначительно отклоняется (на 1,5—2,5 см) от средней линии в сторону лона; при II степени стреловидный шов находится у верхнего края лона; при III степени шов уходит за лоно и тогда легко достигается ушко плода.
Такое же деление на степени предлагает соблюдать И. Ф. Жорданиа и при переднем асинклитизме.
У рожениц с хорошей родовой деятельностью сопротивление во входе в таз при умеренном асинклитизме преодолевается за счет конфигурации головки. Однако этот процесс не всегда протекает гладко: при заднем асинклитизме самопроизвольные роды наступают только в 20—24% (М. С. Малиновский, Л. А. Кривский).
Прогноз родов при умеренном асинклитизме благоприятен, при патологическом сомнителен, причем задний асинклитизм менее благоприятный. В случае задержки головки во входе в таз после отхождения вод прогноз родов следует считать сомнительным. В связи с тем что при умеренном асинклитизме в большинстве случаев роды наступают самопроизвольно, вести их необходимо выжидательно до конца либо до появления показаний со стороны матери или плода для родоразрешения.
При асинклитизме I степени в большинстве случаев роды проходят без вмешательств и только изредка показания со стороны матери или плода заставляют прибегать к оперативному родоразрешению.
Вставление головки в малый таз облегчается приданием роженице такого положения, при котором изменяется угол наклонения таза, в частности необходимо увеличивать угол наклонения таза при переднем асинклитизме.
Последнее достигается вальхеровским положением, подкладыванием валика под поясницу. Наоборот, при заднетеменном вставлении необходимо уменьшать угол наклонения таза, что достигается приведением ног роженицы к животу, приданием ей полусидячего положения.Задержка головки при асинклитизме чаще всего связана с несоответствием между размерами родовых путей и головкой плода. В подобных случаях может быть сделано кесарево сечение, пока не наступила глубокая асфиксия плода. Однако нередко благоприятный момент для операции упускается: развивается внутриутробная асфиксия плода, роды осложняются инфекцией. При таких условиях лучше сделать краниотомию, хотя на нее трудно бывает решиться при жизни плода.
Может встать вопрос о внутреннем повороте плода на ножку, который при асинклитизме обычно не находит применения, так как для него упускается время, теряется подвижность плода.
В случае наступления внутриутробной смерти плода необходимо окончить роды краниотомией, что облегчает положение роженицы.
При выборе акушерского пособия у рожениц с асинклитическим вставлением головки необходимо учитывать сложность акушерской ситуации, помня, что судьба ребенка, а иногда и роженицы зависит от выбора пособия и его выполнения.
Отдельные авторы упоминают об асинклитизме Редерера, при котором головка клиновидно вставляется в малый таз в состоянии сильного сгибания, с возможно глубоким стоянием малого родничка. Упоминается также асинклитизм Солерса, встречающийся у рожениц с кососуженным тазом. При нем стреловидный шов головки стоит в одном из косых размеров.
Патологическое течение родов при неправильных положениях и вставлениях головки плода во многих случаях связано с нарушением общего развития женского организма, с патологическим развитием беременности. Нарушение соответствия между размером родовых путей матери и плода, а также патология сократительной деятельности матки часто лежат в основе неправильных вставлений головки.
Воспитание здорового подрастающего поколения, предупреждение гинекологических заболеваний и ряд других мер, о которых упоминалось раньше, создают условия для нормального развития беременности и течения родов, для предупреждения патологии положения плода и неправильного вставления головки.