ГЛАВА II ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ М. А. ПЕТРОВ-МАСЛАКОВ

Стремление объяснить причины наступления родов возникло давно, с появлением первых зачатков акушерства как науки. По воззрениям Гип­пократа, роды наступают потому, что плод, побуждаемый голодом, соб­ственными силами оставляет чрево матери и рождается при таком положе­нии, чтобы головка при родах шла вперед, а ножки упирались бы в дно мат­ки.

В свое время причиной наступления родов считали наличие жирового перерождения в истонченной, отпадающей оболочке, в результате чего связь между маткой и плодом делается менее интимной. Матка реагирует на плод как на инородное тело (теория инородного тела).

Подтверждением того положения, что матка реагирует сокращениями тогда, когда биологическая связь ее с плодом делается менее интимной, будут многочисленные наблюдения в клинике. Известно, что отмирание плода при внутриутробном его заболевании, а также заоболочечное введе­ние риванола в целях прерывания беременности поздних сроков, приводя­щее к отслойке оболочек от стенки матки, как правило, приводят к наступ­лению схваток.

К тому же наличие регрессивных изменений в децидуальной оболоч­ке, приводящее, якобы, к наличию инородного тела в матке, многими авторами вообще отрицается.

Следовательно, теория «инородного тела» не может считаться убеди тельной.

Одной из старых теорий является механическая теория: причиной наступления родов считали механические условия, возникающие при пере- растяжении стенок матки, приводящем к изменению тонуса мускулатуры матки и давлению предлежащей части плода на нервные ганглии, заложен­ные в нижнем сегменте и шейке матки.

По мнению Зельгейма (Sellheim), в результате этого из матки и осо­бенно из нервных ганглиев, заложенных по бокам шейки матки, могут ис­ходить моторные импульсы, приводящие к наступлению схваток.

Подтверждением этой точки зрения являются следующие данные: а) продолжительным искусственным механическим раздражением в об­ласти шейки матки, точно так же как и раздражением стенок самой матки, можно вызвать правильную родовую деятельность; б) сильным давлением на тазовое дно пальцами, введенными во влагалище, в период изгнания (прием Гене), а также введенным зеркалом можно не только добиться усиления потуги, но и вызвать ее.

Сокращения беременной матки наступают также в результате напол­нения ее жидкостью (прерывание беременности методом заоболочечного введения риванола) или при введении контрастного вещества вне бере­менности.

Однако чисто механическое раздражение упомянутыми приемами рез­ко отличается от того биологического процесса, который филогенетически сложился у женщин и возникает каждый раз в начале родов.

Давлению предлежащей части на нижний сегмент как самодовлеющей причине также не следует придавать значения, потому что плод, как это легко можно наблюдать при кесаревом сечении и на рентгеновских снимках в конце беременности и в начале родов, находится в относи­тельно непринужденном состоянии и легко совершает свойственные ему движения.

Подтверждением слабого влияния самого перерастяжения матки на возникновение родов являются случаи многоводия, при которых сокраще­ния матки наступают лишь после того, как отойдут воды (после искусст­венного разрыва пузыря), т. е. после того, как имеющееся перерастяжение спадает.

В то же время всем акушерам хорошо известно, что при поперечном положении, ягодичном предлежании, раннем отхождении вод и при дру­гих осложнениях родового акта, когда отсутствует фактор давления круп­ной, плотной части (головки) на нервные сплетения, заложенные в шейке и в сводах влагалища, роды тянутся долго.

Все сказанное свидетельствует о том, что теория давления в том виде, в каком она излагалась раньше, не может быть нами принята.

Развитие учения об иммунитете породило две теории наступления ро­дов: 1) в материнский организм из плаценты поступают синцитиотоксины; матерью вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беремен­ности поступает слишком много синцитиотоксинов, полная нейтрализация которых становится невозможной.

Многие авторы в плаценте видят исходное начало возникновения родов:

style='font-size:10.0pt;line-height:92%'>1)    плацента в конце беременности становится слишком малой по отноше­нию к плоду; она подвергается атрофии, много ворсин ее перерождается, задерживающее схватки действие трофобласта исчезает (Де-Сно); 2) в пла­центе появляются вещества, вызывающие схватки (Людвиг); зрелан плацента, по мнению сторонников этой точки зрения (Гуггисберг), уси­ленно продуцирует вещества, вызывающие родовой акт.

Согласно химической теории, начало родовой деятельности объясня­ли накоплением веществ (CO₂), исходящих частично от матери, частично от плода и особенно из плаценты вследствие перерождения ее ворсин, что приводит к изменению состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме матери.

Основанием для высказывания подобных взглядов служили обнаружен­ные рядом авторов биохимические сдвиги, происходящие в организме жен­щины в конце беременности и во время родов. Изменение концентрации водородных ионов в спинномозговой жидкости (Г. М. Шполянский, Ф. Е. Макарьев), в также увеличение коэффициента К/Са в крови (М. А. Пет­ров-Маслаков), наступающее незадолго до родов, могут приводить к уве­личению возбудимости всей нервно-мышечной системы беременных, что подтверждается наличием у них судорог икроножных мышц, спазмофи­лии и др. В связи с тем что некоторыми авторами обнаружено повышенное содержание кальция в мышечной стенке матки по сравнению с содержанием его в других мышцах, Россенбек (Rossenbeck, 1939) пришел к{выводу о воз­буждающем действии кальция на матку во время беременности и родов.

C развитием учения о внутренней секреции возникли теории, согласно которым причиной наступления родов являются гормональные влияния. Защитники одной из них считали, что по мере прогрессирования беремен­ности в крови матери накапливаются продукты эндокринных желез (над­почечников, задней доли гипофиза), способные вызывать сокращения мат­ки. Когда количество этих веществ достигает максимума, начинается родо­вая деятельность. Защитники другой (А. Э. Мандельштам и В. К. Чайков­ский и др.)—наступление родов объясняли изменением во взаимоотношении желтого тела и задней доли гипофиза. К концу беременности в крови мате­ри происходит увеличение фолликулярного гормона, которому свойствен­на роль сенсибилизировать сократительную способность мышцы матки (Шредер) и увеличивать интенсивность сокращений матки (Флори, А. И. Петченко). C исчезновением влияния желтого тела начинает прояв­ляться стимулирующее действие на матку фолликулина, который, таким образом, подготовляет ее к воздействию гормонов задней доли гипофиза (А. Э. Мандельштам и В. К. Чайковский).

Характер и интенсивность маточных сокращений, как показали иссле­дования П. И. Фоминой, могут зависеть от концентрации фолликулярного гормона. Малые дозы фолликулина (1 ME) вызывают повышение тонуса и учащение сокращений, средние (10 ME) — усиление сокращений без влияния на тонус, а большие (ЗО ME) — ослабление сокращений и сниже­ние тонуса.

По данным И. Ф. Жорданиа (1937), фолликулин оказывает не только косвенное, но в известной мере и прямое воздействие на функцию матки, изменяя строение органа. Эксперименты Бурн и Берн (Bourne и Burn) показали, что пороговая доза питуитрина снижается при добавлении фол­ликулярного гормона.

Наличие многих факторов, принимающих участие в сократительной деятельности матки, привело к убеждению, что не одна причина приводит к развитию родов, а «существует сумма каких-то раздражителей, которые возбуждают матку, в достаточной степени подготовленную к возбуждению, к ритмическим сокращениям» (Г.

Такими раздражителями, по А. П. Николаеву, могут явиться: 1) пре­кращение дальнейшего растяжения матки вследствие накопления фол­ликулина, подавляющего действие лютеогормона; 2) относительное умень­шение околоплодных вод, приводящее при движениях плода к механиче­скому раздражению нервных рецепторов матки; 3) наступающее в конце беременности повышение рефлекторной возбудимости спинного мозга вследствие понижения возбудимости головного мозга, что приводит к по­вышению рефлексов со стороны внутренних органов (П. П. Лазарев); увеличение продукции фолликулина, оказывающего многостороннее влия­ние на нервно-мышечную возбудимость матки, и образование к моменту родов высокоактивной формы его (эстрадиола) (Е. И. Кватер); 5) усиление симпатико-тонического «фона» за счет увеличенного образования адренали­ноподобных веществ, способствующих повышению тонуса маточной муску­латуры; 6) образование и выделение в кровь важнейших окситоцических веществ — ацетилхолина и питоцина, обеспечивающих моторную функ­цию матки; 7) изменение химической среды в сторону ацидоза и снижения электролитов, тормозящих моторику матки (магний, натрий, кальций); 8) увеличение в миометрии веществ (гликогена, глютатиона и др.), необхо­димых для моторной активности матки (А. А. Петченко); 9) уменьшение к моменту родов антиконтрактильных веществ (лютеогормона).

Значение приведенных факторов неодинаково. Одни из них подготов­ляют роды:’повышают возбудимость спинного мозга, нервно-мышечного аппарата матки, изменяют тонус мускулатуры и др.; другие вызывают наступление схваток путем накопления эстрадиола, механического раздра­жения нервных сплетений и др.; третьи поддерживают наступившую родовую деятельность путем влияния холинэргических механизмов, раздра­жения п. pelvici и др. (А. И. Петченко).

Не отвергая значения изложенных факторов как причин наступления родов, необходимо отметить, что роль их не только не одинакова, но, вероят­но, многие из них возникают лишь в результате появившейся сократитель­ной деятельности матки и тех общих сдвигов, которые происходят в конце беременности в организме женщины, и прямогр отношения к развитию схваток не имеют. Поэтому все эти причины целесообразнее разделить на группы с учетом места возникновения и действия их, для того чтобы можно было в какой-то степени оценить влияние их в клинике при анализе причин патологического течения сократительной деятельности матки, а следователь­но, и действовать в определенном направлении. В соответствии с этим все факторы, участвующие в развитии родовой деятельности, по нашему мнению, могут быть отнесены к 4 группам:

size=2 color=black face="Times New Roman">1)     к изменениям в матке (состояние миогенной возбудимости, струк­турные и сосудистые изменения и пр.);

2)     к влияниям со стороны плода (изменение взаимоотношения между материнским организмом и плодом);

3)     к биохимическим и гормональным сдвигам в организме матери;

4)     к изменениям и реакциям со стороны нервной системы (центральной и периферической).

Остановимся кратко на роли этих факторов.

Изменения в матке выражаются: а) изменением миогенной возбудимо­сти; б) структурными изменениями миометрия и в) биохимическими сдвигами в мышечной стенке матки.

а)    Изменение миогенной возбудимости. Мотор­ную функцию матки А. А. Орбели относит к древним филогенетическим формациям, приобретшим в процессе эволюции человека и позвоночных животных известную зависимость от нервных влияний. Поэтому в настоя щее время не может быть сомнения в том, что причинами наступления родов в основном являются раздражение нервного аппарата матки и те влияния, которые при этом наступают. Однако из всего сложного комплек­са факторов, вызывающих родовую деятельность, нельзя исключить мио- генную возбудимость как элемент, непосредственно осуществляющий ко­нечный результат этих влияний.

Следовательно, роль миогенной субстанции матки как фактора, при­водящего к осуществлению родов, недооценивать нельзя. В известных опытах Гольца и сотрудников (Golz, 1864) была показана возможность на­ступления ^беременности и родов у животных с разрушенным спинным мозгом. Результаты этих опытов были подтверждены русскими авторами, в том числе Г. Е. Рейном (1880), И. А. Дембо (1883), Е. М. Курдиновским (1903) и др. Эти исследования показали, что мускулатура матки, как и вся­кого другого органа, обладает самостоятельной возбудимостью незави­симо от нервных влияний, в том числе от местных нервных аппаратов (Е. М. Курдиновский).

Автоматизм работы матки сравнивался в свое время с автоматизмом работы сердца (И. М. Сеченов, 1866; Г. Рейман, 1869). При этом считалось, что работа осуществляется в результате наличия нервных узлов и симпати­ческих нервов, заложенных в стенке матки и влагалища, под слоем брюшины, подобно тому, как это наблюдается в сердце (И. М. Сеченов).

Способность матки к самостоятельным сокращениям независимо от цереброспинальной и вегетативной нервной системы убедительно доказана опытами на животных, в которых при действии прерывистого электриче­ского тока на центральную нервную систему наступала сначала остановка дыхания и’сердцебиения, а потом смерть животных, в то время как ритм сокращений, ранее усвоенный маткой, сохранялся (И. И. Яковлев и В. А. Петров).

Изучение процессов онтогенеза показывает, что периферические органы и ткани, достигнув определенной стадии своего развития, начинают обнаруживать свой автоматизм, т. е. активную деятельность, обусловлен­ную влиянием местной среды. На дальнейших стадиях развития, при вра­стании нервных волокон в орган, наступает угенетение этого автоматизма, а центральная нервная система подчиняет себе периферические органы тем, что в первую очередь подавляет их автоматизм (Л. А. Орбели).

Способность'маточной мускулатуры к активному сокращению, которое появляется в конце беременности, можно’рассматривать не как следствие возникающих извне импульсов (гормональных, нервных), побуждающих их к такой активности, а, наоборот, как результат такого состояния, когда матка освобождается от влияния центральной нервной системы, до сих пор сдерживающей присущий ей автоматизм.

При достижении плодом определенного развития подавляющее влияние центральной нервной системы на матку прекращается и маточ­ная мускулатура начинает проявлять свойственную ей ритмичную дея­тельность.

показали, что пороговая доза питуитрина снижается при добавлении фол­ликулярного гормона.

Наличие многих факторов, принимающих участие в сократительной деятельности матки, привело к убеждению, что не одна причина приводит к развитию родов, а «существует сумма каких-то раздражителей, которые возбуждают матку, в достаточной степени подготовленную к возбуждению, к ритмическим сокращениям» (Г. Г. Гентер).

Такими раздражителями, по А. П. Николаеву, могут явиться: 1) пре­кращение дальнейшего растяжения матки вследствие накопления фол­ликулина, подавляющего действие лютеогормона; 2) относительное умень­шение околоплодных вод, приводящее при движениях плода к механиче­скому раздражению нервных рецепторов матки; 3) наступающее в конце беременности повышение рефлекторной возбудимости спинного мозга вследствие понижения возбудимости головного мозга, что приводит к по­вышению рефлексов со стороны внутренних органов (П. П. Лазарев); увеличение продукции фолликулина, оказывающего многостороннее влия­ние на нервно-мышечную возбудимость матки, и образование к моменту родов высокоактивной формы его (эстрадиола) (Е. И. Кватер); 5) усиление симпатико-тонического «фона» за счет увеличенного образования адренали­ноподобных веществ, способствующих повышению тонуса маточной муску­латуры; 6) образование и выделение в кровь важнейших окситоцических веществ — ацетилхолина и питоцина, обеспечивающих моторную функ­цию матки; 7) изменение химической среды в сторону ацидоза и снижения электролитов, тормозящих моторику матки (магний, натрий, кальций); 8) увеличение в миометрии веществ (гликогена, глютатиона и др.), необхо­димых для моторной активности матки (А. А. Петченко); 9) уменьшение к моменту родов антиконтрактильных веществ (лютеогормона).

Значение приведенных факторов неодинаково. Одни из них подготов­ляют роды:; повышают возбудимость спинного мозга, нервно-мышечного аппарата матки, изменяют тонус мускулатуры и др.; другие вызывают наступление схваток путем накопления эстрадиола, механического раздра­жения нервных сплетений и др.; третьи поддерживают наступившую родовую деятельность путем влияния холинэргических механизмов, раздра­жения п. pelvici и др. (А. И. Петченко).

Не отвергая значения изложенных факторов как причин наступления родов, необходимо отметить, что роль их не только не одинакова, но, вероят­но, многие из них возникают лишь в результате появившейся сократитель­ной деятельности матки и тех общих сдвигов, которые происходят в конце беременности в организме женщины, и прямого отношения к развитию схваток не имеют. Поэтому все эти причины целесообразнее разделить на группы с учетом места возникновения и действия их, для того чтобы можно было в какой-то степени оценить влияние их в клинике при анализе причин патологического течения сократительной деятельности матки, а следователь­но, и действовать в определенном направлении. В соответствии с этим все факторы, участвующие в развитии родовой деятельности, по нашему мнению, могут быть отнесены к 4 группам:

1)     к изменениям в матке (состояние миогенной возбудимости, струк­турные и сосудистые изменения в пр.);

2)     к влияниям со стороны плода (изменение взаимоотношения между материнским организмом и плодом);

3)     к биохимическим и гормональным сдвигам в организме матери;

4)     к изменениям и реакциям со стороны нервной системы (центральной и периферической).

Остановимся кратко на роли этих факторов.

Изменения в матке выражаются: а) изменением миогенной возбудимо­сти; б) структурными изменениями миометрия и в) биохимическими сдвигами в мышечной стенке матки.

а)    Изменение миогенной возбудимости. Мотор­ную функцию матки А. А. Орбели относит к древним филогенетическим формациям, приобретшим в процессе эволюции человека и позвоночных животных известную зависимость от нервных влияний. Поэтому в настоя щее время не может быть сомнения в том, что причинами наступления родов в основном являются раздражение нервного аппарата матки и те влияния, которые при этом наступают. Однако из всего сложного комплек­са факторов, вызывающих родовую деятельность, нельзя исключить мио- генную возбудимость как элемент, непосредственно осуществляющий ко­нечный результат этих влияний.

Следовательно, роль миогенной субстанции матки как фактора, при­водящего к осуществлению родов, недооценивать нельзя. В известных опытах Гольца и сотрудников (Golz, 1864) была показана возможность на­ступления ^беременности и родов у животных с разрушенным спинным мозгом. Результаты этих опытов были подтверждены русскими авторами, в том числе Г. Е. Рейном (1880), И. А. Дембо (1883), Е. М. Курдиновским (1903) и др. Эти исследования показали, что мускулатура матки, как и вся­кого другого органа, обладает самостоятельной возбудимостью незави­симо от нервных влияний, в том числе от местных нервных аппаратов (Е. М. Курдиновский).

Автоматизм работы матки сравнивался в свое время с автоматизмом работы сердца (И. М. Сеченов, 1866; Г. Рейман, 1869). При этом считалось, что работа осуществляется в результате наличия нервных узлов и симпати­ческих нервов, заложенных в стенке матки и влагалища, под слоем брюшины, подобно тому, как это наблюдается в сердце (И. М. Сеченов).

Способность матки к самостоятельным сокращениям независимо от цереброспинальной и вегетативной нервной системы убедительно доказана опытами на животных, в которых при действии прерывистого электриче­ского тока на центральную нервную систему наступала сначала остановка дыхания и’сердцебиения, а потом смерть животных, в то время как ритм сокращений, ранее усвоенный маткой, сохранялся (И. И. Яковлев и В. А. Петров).

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Изучение процессов онтогенеза показывает, что периферические органы и ткани, достигнув определенной стадии своего развития, начинают обнаруживать свой автоматизм, т. е. активную деятельность, обусловлен­ную влиянием местной среды. На дальнейших стадиях развития, при вра­стании нервных волокон в орган, наступает угенетение этого автоматизма, а центральная нервная система подчиняет себе периферические органы тем, что в первую очередь подавляет их автоматизм (Л. А. Орбели).

Способность'маточной мускулатуры к активному сокращению, которое появляется в конце беременности, можно’рассматривать не как следствие возникающих извне импульсов (гормональных, нервных), побуждающих их к такой активности, а, наоборот, как результат такого состояния, когда матка освобождается от влияния центральной нервной системы, до сих пор сдерживающей присущий ей автоматизм.

При достижении плодом определенного развития подавляющее влияние центральной нервной системы на матку прекращается и маточ­ная мускулатура начинает проявлять свойственную ей ритмичную дея­тельность.

Способность миогенной субстанции к активному сокращению усили­вается в результате накопления в мышце матки к концу беременности гли­когена, которого становится в 2—4 раза больше, чем вне беременности (Н. Л. Василевская).

Это приводит к усилению свойственного матке автоматизма и разви­тию родовой деятельности.

Имея в виду способность матки к автоматическим сокращениям как фактор, определяющий наступление родов, при действии других компонен­тов необходимо учитывать, что существует известный антагонизм в функ­циональном и моторном отношении между шейкой матки и ее телом. В ро­дах этот «антагонизм» выражается таким соотношением, при котором сокращается тело матки и раскрывается (растягивается, ретрагируется) шейка.

Наличие подобного эффекта сократительной деятельности матки неко­торые авторы (Г. М. Салганик) объясняют различной иннервацией тела и шейки матки. Тело матки иннервируется преимущественно симпатиче­ской нервной системой, шеечный отдел ее — парасимпатической нервной системой от сакрального отдела через n. pelvicus. Однако строгого разгра­ничения в распространении симпатической и парасимпатической нервной системы в теле и шейке матки, по-видимому, не существует (Н. Г. Колосов и А. М. Мещеряков). Кроме того, в составе симпатического подчревного нерва (n. hypogastricus), который раньше считался единственным моторным нервом матки, найдены парасимпатические нервы. Поэтому способность матки к самостоятельным сокращениям не определяется только нервными влияниями, она заложена в самой мышечной субстанции, представляющей собой живую возбудимую систему, способную отвечать сокращениями на различные (механические, химические, нервные и др.) раздражители. На характер, интенсивность и состояние этой биологической субстанции влияют различные процессы, происходящие в ней самой в процессе бере­менности.

Существенное влияние на развитие автоматизма, очевидно, оказывают и те структурные изменения, которые возникают в матке в период бере­менности (гиперплазия и гипертрофия мышечных волокон).

б)     Структурные изменения мышечной стенки матки. C момента имплантации оплодотворенного яйца в мышечных волокнах матки отмечаются явления митоза, подтверждающие наличие гиперплазии [Гандер (Gander, 1930); Гринфельд (Grynfeld, 1924—1925)]. Значительная гипертрофия волокон была отмечена еще Буммом IBumm). Каждое мышечное волокно матки к концу беременности увеличивается в 10—11 раз, достигая длины 400—500 р..

Как показали современные исследования, мышечные пучки гипертро­фируются за счет накопления массы протоплазмы и ее набухания. Они гомогенизируются, теряют свою контурность, делаются гидрофильными, расплывчатыми. Отдельные мышечные пучки состоят из небольшого коли­чества мышечных клеток, но зато количество мышечных пучков увеличи­вается (Л. И. Чернышева).

Одновременно с изменениями в мышечных волокнах существенные структурные изменения претерпевают и соединительнотканные элементы матки. Гипертрофируются эластические волокна, заложенные как в теле матки (в истмической части гипертрофии не наблюдается), так и в кровенос­ных сосудах.

В новообразованных тонкостенных сосудах, которые находятся как бы в состоянии постоянного пассивного растяжения, отмечаются порозность стенок, «краевое стояние» лейкоцитов, кровоизлияния и периваскулярные инфильтраты (Л. И. Чернышева).

Одновременно с гипертрофией и гиперплазией мышечных и соедини­тельнотканных элементов структурные изменения при беременности претерпевают кровеносные и лимфатические сосуды матки. Отмечается значительное увеличение сети капилляров и прекапилляров, изменяется расположение их в теле и шейке матки (Л. Н. Коробкова, Е. В. Рождест­венский). Вследствие увеличения сети капилляров и прекапилляров, изменения расположения их между мышечными волокнами меняется и соотношение нервного рецепторного аппарата с мышечными элементами матки и пр. В частности, увеличение сети кровеносных и лимфатических сосудов приводит к увеличению зоны рецепции. Кроме того, наступают, очевидно, структурные изменения и в самом рецепторном аппарате матки (Т. П. Баккал), который начинает иначе реагировать на раздражения, исходящие от плода.

В качестве морфологического субстрата, участвующего в осуществле­нии сократительной функции мышечной субстанции матки, могут явиться также и «зернистые шары», обнаруженные Г. И. Довженко в большем количестве у тех рожениц, которые имели хорошую родовую деятельность (материал брали при кесаревом сечении). При распаде этих элементов об­разуются высокоактивные химические вещества, вызывающие раздражение баро- и хеморецепторов матки.

в) Биохимические сдвиги в матке. Моторная функ­ция матки наряду с другими факторами определяется также и теми биохи­мическими процессами, которые возникают в мышечных элементах матки к концу беременности и в начале родов. При этих процессах, очевидно, возникают такие же продукты мышечного обмена, содержащие лабильные фосфатные группы (аденозинтрифосфат, аденозиндифосфат, гексозодифос­фат), которые обнаружены в опытах по изучению чувствительности мышц живота лягушки, спины пиявки и мышц матки к действию ацетилхолина (И. С. Беркович).

Однако достоверных данных по выяснению характера химических процессов, происходящих при сокращении матки, не получено. Вообще вопрос о сократительном механизме гладких мышц является невыясненным. Известно, что сократительный механизм гладких мышц качественно отли­чается от сократительного механизма поперечнополосатых мышц. В послед­нем случае сокращение является исключительно функцией миофибрилл. В гладких же мышцах миофибриллы играют главным образом опорную' формоопределяющую роль. Сокращение есть функция особой межфибрил­лярной плазмы — киноплазмы. Однако такое разграничение роли мио­фибрилл и киноплазмы в гладких мышцах не отмечается у некоторых без- позвоночных, у которых миофибриллы наравне с опорной несут и сократи­тельную функцию. Эти находки дают основание полагать наличие двой­ственной функции миофибрилл гладких мышц и у позвоночных (И. С. Бе- ритов).

Наиболее изученным является вопрос о содержании в матке гликогена. Большинство исследователей отмечает, что содержание гликогена в мат­ках женщин и животных в небеременном состоянии незначительно. Оно резко возрастает при беременности (А. М. Генкин). Накопление гликогена в матке к концу беременности достигает 2 г% вместо 1 г% в начале. Изме­няется соотношение кальция с калием и магнием. Содержание последних в беременной матке ниже, чем в других мышцах. Кальций же обладает возбуждающим действием на мускулатуру матки во время беременности и родов (Россенбек, 1930). Содержание фосфокреатинина к концу беремен­ности увеличивается в 2 раза и достигает 140 мг% [Цвейбель (Zweibel, 1933)1.

Отмеченные анатомо-физиологические изменения в мышечных, соеди­нительнотканных, сосудистых и нервных элементах матки и биохимические сдвиги в миометрии приводят к тому, что, освобождаясь от тормозящих влияний центральной нервной системы, матка развивает свойственную ей автоматическую сократительную деятельность, которую следует рассмат­ривать как главный компонент, приводящий к наступлению родов.

Влияние плода. Наличие рефлекторных воздействий плода на орга­низм матери, проявляющихся в условиях эксперимента на животных в изменении сокращений матки при колебаниях кровяного давления в сосудах плода и плаценты, в изменении дыхания и кровяного давления при термических раздражениях кожи плода и др. (Н. Л. Гармашева и сот­рудники), является доказательством того, что центральная нервная систе­ма матери в течение всей беременности «информируется» о состоянии плода.

Эта «информация» осуществляется прежде всего в результате импуль­сов с рецепторов матки, наличие которых впервые было доказано исследо­ваниями К. X. Кекчеева и Ф. А. Сыроватко и подтверждено в дальнейшем многими исследователями (Э. Ш. Айрапетьянц и Е. Ф. Крыжановская, В. М. Лотис, С. К. Гамбашидзе, П. А. Загваздин и др.).

Изучение рецепторного аппарата матки в период беременности (более легкая возможность импрегнации их серебром) показывает, что в нем на­ступают такие изменения, которые, очевидно, обеспечивают лучший кон­такт матери с плодом (Т. П. Баккал).

Экспериментальные и клинико-физиологические исследования послед­него времени указывают на большое разнообразие реакций материнского организма на состояние и развитие плода (Н. Л. Гармашева). Некоторые из этих реакций носят строго местный характер, ограничиваясь маткой или даже только частью матки, другие обладают способностью влиять как на организм в целом, так и на отдельные органы его. При наличии пло­дов в одном роге матки или даже при раздражении одного из рогов матки кролика более заметные изменения в яичнике наступают на одноименной стороне (А. Д. Браун и Н. И. Мирович).

Большой интерес представляют наблюдения, указывающие на то, что раздражение плода почти мгновенно (через десятые доли секунды) сказы­вается изменением биотоков отдаленного участка матки животного (Е. Ф. Крыжановская). Эти данные показывают, что плод является источ­ником многочисленных рефлекторных реакций, возникающих в организме матери в период беременности и родов. Возможно, что некоторые из этих реакций могут явиться первым звеном в сложной цепи рефлексов, приво­дящих в конце беременности к развитию родовой деятельности. Нам пред­ставляется, что направление этих рефлексов может идти в стороны «развя­зывания» свойственного матке автоматизма.

Биохимические и гормональные сдвиги. Одно время биохимическим сдвигам в возникновении родовой деятельности придавалось большое, почти исключительное значение. В уменьшении щелочности, повышенном содержании кальция и уменьшенном содержании глюкозы пытались найти объяснение развитию родовой деятельности (И. И. Фейгель, 1928). Возник­новение родов рассматривалось как результат взаимодействия накапливаю­щихся в матке липоидов и калия (последний образуется из распада эритро­щитов) [Франц (Franz) ]. Причиной наступления родов считалось изменение ионной среды и состава неорганических веществ Cl, Na, К, Ca, Mg и P в матке (Россенбек, 1937).

Было установлено, что в усилении моторной функции матки особую роль играет не абсолютная концентрация отдельных ингредиентов крови, а главным образом преобладание одного над другим, а также определенный pH крови [В. Н. Хмелевский, М. И. Граменицкий, Фогт (Vogt) и др.]. Оказалось, что калий повышает тонус парасимпатической, а кальций — симпатической нервной системы. Помимо этого, отмеченные электролиты обладают способностью непосредственно действовать на мускулатуру матки.

Д. А. Ширман нашла при нормальных родах повышение в крови каль­ция и калия по мере усиления родовой деятельности и увеличения коэффи­циента К/Ca. Влияние калия и кальция на сократительную деятельность матки подтверждается опытами на изолированном роге матки кошек и мор­ских свинок, при которых отмечено топомоторное действие калия и топо- тропное влияние кальция.

Перечисленные данные о состоянии биохимических изменений в ор­ганизме рожениц свидетельствуют о влиянии ионных соотношений на сократительную деятельность матки, однако первенствующего значения они не имеют. Поэтому с возникновением учения о гормонах усиленно стали изучать действие этих веществ на матку и считать, что причиной на­ступления родов является действие в первую очередь таких гормонов, как фолликулин, адреналин и питуитрин. Большое значение придается ослаблению влияния в конце беременности желтого тела, в результате чего усиливается действие эстрогенов и питуитрина.

Известно, что в присутствии прогестерона эстрогены подвергаются метаболизму: эстрадиол переходит в эстрон и затем в эстриол. Резкое паде­ние прогестерона перед родами способствует возникновению условий, при которых задерживается указанный метаболизм.

Подтверждением того положения, что гормональные и гуморальные влияния являются главным действующим началом родов, по мнению неко­торых авторов (А. И. Делер, А. И. Петченко), могут служить сокращения матки, наступающие в срок родов при доношенной внематочной беремен­ности, при которой исключено влияние плода на матку. Наблюдая трех женщин, имевших доношенную внематочную беременность, мы у двух из них, имевших брюшную беременность, не могли отметить сколько-нибудь заметных сокращений матки в период наступления родов; лишь у одной женщины, имевшей доношенную беременность в рудиментарном роге, можно было наблюдать сократительную деятельность, носившую характер длительного повышенного тонуса (схваток не было). Кроме того, определе­ние сокращений матки при доношенной беременности, когда плодовмести- лище занимает всю брюшную полость и матка с большим трудом и неотчет­ливо определяется лишь как придаток ее, нам представляется делом очень трудным.

Роль отдельных гормонов как компонентов, участвующих в родовой деятельности, до сих пор точно не определена. Несомненно, что снижение реакции матки на питуитрин или окситоцин в первую половину беремен­ности и повышение возбудимости ее в последние сроки берменности связа­ны в известной мере с гормональным обменом. Наиболее активным, вызы­вающим сокращения матки, считается гормон задней доли гипофиза, выде­ление которого к концу беременности резко возрастает [Диксон и Маршал (Dixon и Marschall, 1924), Кнаус, 1929].

Физиологическое значение гонадотропина в период беременности можно считать более или менее установленным. Он способствует снижению возбудимости матки к окситоцическим веществам. Повышение тонуса рога матки, вызванное внутривенным введением животному 2,5 мл питуит­рина (методика Николаева—Субботина), полностью снимается последующим введением гонадотропина. Одновременно с этим снижаются тонус и работа кишечника и кровяное давление (К. Г. Роганова). При предварительном введении в вену 1 мг гонадотропного гормона эффекта от питуитрина не на­ступало.

Значение гонадотропина выявляется при определении количественного содержания его в крови и моче в случаях угрожающего прерывания бере­менности в ранние сроки при привычном выкидыше. При этом обнаружи­вается не только значительное понижение его, но и нарушение соотношения с фолликулиностимулирующим гормоном. Индекс отношения фолликули­ностимулирующей формы гормона (А) к лютеонизирующей фракции его (В) увеличивается до 2,5, в то время как при нормальном развитии бере­менности этот индекс не превышает 1 (Т. М. Литвинова).

Исследования показали, что уровень гонадотропинов в сыворотке кро­ви и в моче снижается к родам и нормальный родовой акт протекает при пониженном их содержании (Л. А. Плодовская). Наоборот, нарушение родовой деятельности (слабость) сопровождается более высоким содержа­нием обеих форм (А и В) гонадотропина, что может указывать на угнетаю­щее действие этих гормонов на сократительную деятельность матки. По­этому есть основание полагать, что одним из условий нормального развития родовой деятельности является низкий уровень гонадотропинов.

В то же время известно, что выделение гонадотропинов находится в оп­ределенном соподчинении с выделением эстрина. Кастрация, вызывающая прекращение выделения эстрина, приводит к более высокому содержанию гонадотропинов в моче (Б. Цондек, 1932), а введение больших доз эстрина— к понижению выделения гонадотропных гормонов и к подавлению функции гипофиза [Хилтон (Hilton, 1952)]. Небольшие же дозы эстрина снижают гонадостимулирующую функцию гипофиза.

Матка к концу беременности вследствие исчезновения влияния желто­го тела и усиления действия фолликулина становится более чувствительной к воздействию гормонов задней доли гипофиза (М. С. Малиновский, Кнаус, Людвиг, А. Э. Мандельштам и В. К. Чайковский).

Десенсибилизирующее влияние прогестерона вследствие его уменьше­ния в конце беременности, как показали исследования последнего времени, постепенно падает. Усовершенствованные советскими авторами (Г. В. Ор­дынец и др.) методы Венинга и Бауна, Аствуда и Джонса показывают, что количество прегнандиола (в виде натриевого глюкороната его) за две недели до родов составляет 80 мг, за 4 дня — 30 мг, за сутки — 14,8 мг, а в день родов—всего 12,5 мг (средние цифры). При угрожающем или начинающемся выкидыше прегнандиол в моче очень часто полностью отсутствует (Попова). Такое резкое уменьшение прогестерона в организме беременной к началу родов приводит к прекращению дальнейшего десенсибилизирующего влия­ния его на матку, в результате начинает проявлять свое действие фоллику­лярный гормон.

Влияние фолликулярного гормона, количество которого к концу бере­менности, как показали классические исследования Цондека (Zondek), также резко возрастает, рассматривается по-разному. Одни авторы счи­тают, что действие его может быть двояким: прямым и непрямым (Рей­нольдс). Прямое (непосредственное) выражается тем, что фолликулярный гормон делает возбудимым миометрий вследствие увеличения гликогена, фосфокреатинина, глютатиона и кальция — веществ, повышающих мы­шечную активность. Непрямое (посредственное) влияние его усматривается в устранении действия гормона желтого тела, способствующего росту и растяжению матки. Другие авторы различают действие свободных и связанных половых гормонов [Коген, Марриан и Уатсон (Cohen, Marrian и Watson, 1935)]; количество первых к концу беременности резко воз­растает, что создает своего рода «гормональный толчок». Отмечают также, что в последние недели беременности выделяется большое количество высокоактивных эстрогенов — эстрола и эстрадиола и меньшее количество малоактивных фракций его (Марриан, 1936; Е. И. Кватер с сотрудниками, 1946—1947).

В пользу того, что повышение количества эстрона в организме беремен­ной женщины является фактором, вызывающим наступление родового акта, говорят также исследования Фрейда, Лакера и Мильбока (Freud, Laqueur и Miihlbock), по наблюдениям которых перед наступлением родов уменьшается выделение менее активной фракции (эстриола) в мочу бере­менных женщин и возрастает выделение активной фракции (эстрона). Наличие в моче большого количества наиболее активных форм эстрогена перед родами и в момент родов подтверждено исследованиями Смис, Смис и Шиллера (О. W. Smith, G. V. Smith и Shiller, 1943). Поэтому считается, что эстрин является одним из важных факторов, сильно воз­буждающим действие ацетилхолина на мышцу матки (Л. С. Персиа- нинов, 1952).

Изложенные данные о влиянии эстрогенного гормона на сократитель­ную способность матки и наличие активных форм его в сыворотке крови и моче беременных перед родами, как известно, послужили основанием для широкого использования фолликулина в целях возбуждения и ускорения родов. Участие активной фракции эстрогенного гормона—эстрина—в раз­витии родовой деятельности устанавливается определением соотноше­ния суммы эстрадиола с эстроном к эстриолу при слабости родовой деятель­ности. Установлено понижение выделения с мочой активных форм гормо­на, что приводит к снижению индекса отношения фракций. При этом при нормальных родах происходит нарастание, а при слабости — падение за счет эстрадиола (А. М. Маслова). Подтверждением активной роли опре­деленных форм эстрогенного гормона, возникающих в момент родов, явля­ются эксперименты С. Фейермарк (1946), которая вызывала у мышей преж­девременные роды инъекцией мочи от рожениц. Моча беременных женщин этим свойством не обладала.

Доказательством возбуждающего действия эстрогенных гормонов на матку являются наблюдения ряда авторов, которые отмечали возникно­вение схваток после введения фолликулина [Дрюкрей и Бахман (Druck- геу и Bachmann), А. И. Петченко и др.].

Таким образом, фолликулярный гормон и его фракции следует рас­сматривать как фактор, не вызывающий схваток, а только сенсибилизирую­щий матку к окситоцическому фактору, который имеется в организме задолго до родов; наличие последнего у женщин обнаружили Ансельмино и Гофман (Anselmino и Hoffman, 1934), Я. Г. Буханов, А. П. Николаев и И. Я. Беккерман.

В последнее время появились данные, которые заставляют признать еще более сложным участие эстрогенов в наступлении родовой деятель­ности.

С. X. Хакимова установила, что при переношенной берменности не наблюдается закономерного понижения эстрогенов. Точно так же при переношенной беременности не отмечается значительного повышения прег­нандиола, что следовало ожидать, исходя из высказанных выше соображе­ний. Таким образом, эти данные находятся в известном противоречив с установившимися взглядами о роли эстрогенов, в развязывании родовой деятельности и том значении, которое им придавалось в акушерской прак­тике как факторам, вызывающим повышенную чувствительность матки к питуитрину и другим окситоцическим веществам. Поэтому возможно, что действие эстрогенов на матку проявляется не тогда, когда ими насыща­ется организм беременной женщины, а тогда, когда они выводятся из него (П. Г. Шушания).

Внимание исследователй в последнее время вновь привлекает плацен­та как орган, в котором происходит метаболизм гормонов, приводящий к различным соотношениям их в разные сроки беременности и к началу родов. Количественные соотношения отдельных гормонов и их фракции в начале беременности складываются так, что это способствует росту матки и понижению мышечной возбудимости ее. В конце беременности особен­ность метаболизма плацентарных гормонов выражается в том, что в плацен­те появляются другие фракции, способные вызывать повышение активно­сти матки.

Гистохимическими исследованиями установлено, что начиная с 6 не­дель беременности и примерно до 4⅛ месяцев в синцитиальном слое ворсин содержится большое количество кетонных стероидов. Начиная с V месяца беременности количество кетонных стероидов в синцитии плаценты рез­ко уменьшено. В плаценте на X месяце беременности и после срочных родов кетонные стероиды не обнаруживаются (Е. Н. Петрова, В. Л. Кай­нер и Г. В. Ордынец).

Из приведенных кратко данных о роли гормонов в развитии родовой деятельности вытекает, что влияние их на развитие родовой деятельности бесспорно существует, но, по-видимому, не является главенствующим. Достаточно сказать, что, применяя их широко в нашей практике для борь­бы со слабостью родовой деятельности, мы часто не достигаем желаемого эффекта. Даже в случаях переношенной беременности, когда факторы, вы­зывающие родовую деятельность, находятся в состоянии готовности, при­менение фолликулина и питуитрина в комбинации с фармакодинамическими средствами, возбуждающими холинэргические механизмы, также часто ни дает ожидаемого результата.

В связи с этим внимание исследователей в трактовке вопроса о при­чинах развязывания родовой деятельности было привлечено к выяснению^ нейро-гуморальных факторов, точнее химических веществ, являющихся передатчиками нервного возбуждения,— ацетилхолину и симпатину. Роль этих веществ очень хорошо изучена советскими физиологами и фар­макологами начиная с А. Ф. Самойлова — ученика И. М. Сеченова- (Е. М. Быков, А. В. Кибяков, А. Г. Гинецинский, X. С. Коштоянц, С. В. Аничков, В. М. Карасик).

Обнаружение ацетилхолина в вытяжках из ворсин (Кси-Хун-Чанг, Хуан Вен и Амос-Вонг, 1935) и в плаценте (А. П. Николаев, 1940; И. С. Бер­кович ), а также в крови рожениц положило начало учению о ведущем зна­чении этих веществ в возникновении родовой деятельности.

Наличие этих факторов, подтвержденное впоследствии эксперименталь­ным путем (Н. П. Лебедев, Н. В. Мартынова, А. И. Петченко, 3. А. Дроз­дова, Л. С. Персианинов), позволило высказать следующее положение: между гормоном задней доли гипофиза (питуитрином) и иитоциназой, ацетил­холином и холинэстеразой, фолликулином и прогестероном существуют- определенные взаимоотношения, которые сводятся прежде всего к тому, что ацетилхолин и питуитрин взаимно усиливают друг друга (Л. С. Персиа- нинов, И. Я. Беккерман).

Усиление активности ацетилхолина обнаруживается на фоне слабых концентраций питуитрина, равно как и наоборот: действие питуитрина- усиливается при одновременном воздействии малыми дозами ацетилхоли­на. Оба вещества вместе взятые даже в больших разведениях оказывают исключительно мощное влияние на матку. Однако на этом не ограничивает­ся их взаимное действие. В сложном гармоничном соотношении гормонов и медиаторов, которые возникают к моменту родов, принимают участии и другие вещества, то усиливающие, то угнетающие действие основных фак­торов, вызывающих сокращения матки. Холинэстераза разрушает ацетил­холин, а питуитрин, угнетая активность холинэстеразы, предохраняет ацетилхолин от разрушения и тем самым усиливает его активность. Помимо этого, установлено, что фолликулин, угнетая питоциназу, разрушающую питуитрин, стабилизирует питуитрин и усиливает его активность (И. Я. Бек­керман).

Следовательно, роль медиаторов в развязывании родовой деятельно­сти можно представить себе как цепную реакцию, при которой в тесном взаимодействии находятся следующие компоненты: питуитрин — питоци- наза — ацетилхолин — холинэстераза — адреналин — фолликулин —лю- теогормон.

Несомненно, что влияние этих веществ на матку в конце беременности и во время родов является значительным, но было бы ошибочным видеть, в них основную причину наступления родов. Это тем более справедливо, что мнения о роли ацетилхолина плаценты, который в основном берется в расчет при построении данной концепции, расходятся (М. Я. Михельсон, В. М. Дубнов). Опыты показали, что родовой акт у животных наступает и в том случае, когда действие плацентарного ацетилхолина, поступающего в момент родов только в кровь, полностью снимается сильной атропиниза- цией животного (Г. Б. Тверской).

Следовательно, есть основание предполагать, что действующим фак­тором в родах является не тот ацетилхолин, который вырабатывается в плаценте, а медиаторный, т. е. тот, который возникает на месте передачи раздражения на мышечные элементы матки. Подтверждением этого яв­ляется стимулирующее действие прозерина в комбинации с атропином, который должен был бы снимать действие ацетилхолина, циркулирующего в крови (М. Я. Михельсон).

В пользу мнения, что плацентарный ацетилхолин не принимает уча­стия в возникновении родовой деятельности, могут служить данные об активности холинэстеразы крови рожениц, имеющих нормальную и сла­бую родовую деятельность, а также в различные периоды родового акта. Средняя величина активности холинэстеразы при нормальных родах равна 0,79 мг/час, при отклонении отдельных измерений— ±0,2; минимальная активность у этой группы рожениц равняется 0,59 мг/час. Такие же данные- получены и при слабости родовой деятельности — средняя активность холин­эстеразы равна 0,53 мг/час, при отклонениях —±0,06, отсюда максимальная активность равняется тоже 0,59 мг/час. Такое совпадение измерений позво­ляет заключить о недостоверности полученного различия в активности холинэстеразы при нормальной и слабой родовой деятельности, о чем сооб­щают Е. А. Какушкина, Т. И. Литвинова, А. С. Маслова, Л. А. Плодов- ская и К. Г. Роганова. По данным этих же авторов, наивысшая активность, холинэстеразы наблюдается при нормальном течении родов в период из­гнания, что противоречит, по их мнению, представлению о ведущем значе­нии ацетилхолина в развязывании родовой деятельности. В таком случае и соотношения должны были бы быть обратными — наивысшее количество ацетилхолина должно быть в период раскрытия, а соответственно этому и и холинэстеразная активность крови также должна повышаться.

Следовательно, значение ацетилхолина, вырабатываемого плацентой, как фактора, участвующего в развитии родовой деятельности, не может считаться окончательно выясненным.

В то же время несомненной является роль медиаторного ацетилхолина в регуляции родовой деятельности. Химический посредник ацетилхолин играет большую роль в механизме осуществления рефлекторных влияний на матку, точнее в механизме передачи импульсов с нервных окончаний на мышцу матки. Ацетилхолин обладает могучим возбуждающим действи­ем на сократительную деятельность матки, превышая по силе во много раз все другие сильнейшие контрактильные вещества (А. П. Николаев, Л. С. Персианинов, А. И. Петченко и др.).

Экспериментальные исследования Л. С. Персианинова (1949) показали, что периодичность, развитие и сила родовых схваток, а также слабость ро­довой деятельности и тетанические сокращения матки находятся в зависи­мости от концентрации ацетилхолина в крови.

При нормальных родах с появлением в крови определенного количе­ства ацетилхолина наступают сокращения маточной мускулатуры, разру­шение ацетилхолина холинэстеразой сопровождается постепенным паде­нием кривой сокращения. Следующая волна сокращения возникает при появлении новой порции ацетилхолина. Если же нарушается механизм свое­временного, ритмического разрушения ацетилхолина, то вследствие задерж­ки последнего в соприкосновении с ганглиозными клетками очень скоро эффект возбуждения нервно-мышечного аппарата сменяется депрессорным эффектом — сокращения матки ослабевают или прекращаются. Быстро чередующееся поступление в кровь наиболее эффективно действующих на матку доз ацетилхолина приводит к состоянию длительного сокращения матки без расслабления ее мускулатуры. Появление чрезмерной концентра­ции ацетилхолина угнетает родовую деятельность.

Изменения и реакция со стороны нервной системы. Прежде всего обращают на себя внимание изменения со стороны периферических отделов нервной системы. Морфологические исследования, проведенные у живот­ных (кошек), указывают на изменение рецепторного аппарата матки в пе­риод беременности (Т. П. Баккал). Состояние иннервации шейки матки женщин рожавших и нерожавших (секционный материал) имеет существен­ное отличие (Л. И. Кротова): у рожавших можно отметить более резко вы­раженные «явления раздражения», распад нервных волокон и т. п., что указывает на реактивные изменения, связанные с беременностью и родами. Пока еще скудные данные о морфологических изменениях нервного аппара­та матки, возникающих при беременности, подкрепляются рядом экспери­ментальных и клинических исследований по изменению реактивности мате­ринского организма, связанной с развитием плода. Наступающие при раз­дражении плода изменения биотоков мозга и изменение энцефалограммы животного при перевязке пуповин плодов (Л. И. Шванг) свидетельствуют о большой зависимости состояния матки и плода от деятельности нервной системы беременного животного (Н. Л. Гармашова).

В то же время необходимо отметить, что в матке сохраняется рефлектор­ная деятельность и тогда, когда имеется значительное поражение централь­ной и периферической нервной системы. Об этом свидетельствуют клас­сические опыты Г. Е. Рейна с перерезкой спинного мозга и клиническая

практика. Беременность донашивается благополучно до конца, и роды на­ступают в срок при тяжелых органических поражениях поясничного отде­ла спинного мозга. Не оказывает существенного влияния на моторику матки и повреждение симпатической иннервации, о чем также свидетель­ствуют клинические и экспериментальные наблюдения. После удаления пояснично-крестцового отдела симпатического ствола у крольчих сохраня­ется способность рефлекторных изменений моторики матки, кровяного дав­ления в сонной артерии и дыхания в ответ на термическое раздражение кожи плодов (Н. А. Калинина).

Вопрос о влиянии центральной нервной системы на сократительную деятельность матки не может в настоящее время считаться окончательно выясненным, несмотря на большое количество исследований. Нет полной ясности в отношении характера этих влияний. Несомненно одно, что ста­рые представления, установленные со времени опытов Г. Е. Гольца, Г. Е. Рейна, Реймана и др., доказывавших, что работа матки осуществ­ляется независимо от центральной нервной системы, в настоящее время нельзя признать в полной мере убедительными. Они показали только, что матка, разобщенная с нервными центральными органами, «выражает свою деятельность совершенно таким же образом и исполняет те же самые задачи, как и в неповрежденном организме» (Рейман).

Из этого не следует, что центральная нервная система совсем не при­нимает участия в функциональной деятельности матки. Своевременные исследования, основанные на принципах павловской физиологии, показы­вают значительную роль ее в общей цепи факторов, приводящих к наступ­лению родов.

Методом темновой адаптации у беременных женщин (П. П. Лазарев) была установлена различная степень возбудимости головного и спинного мозга, идущая в противоположных направлениях в разные сроки беремен­ности. Высокая возбудимость головного мозга в начале беременности сни­жается к III—IV месяцу; в дальнейшем она снова повышается, достигая наибольшей высоты в последние 8 недель беременности. К моменту родов возбудимость головного мозга резко падает. Понижение возбудимости головного мозга в конце беременности сочетается с соответствующим повы­шением возбудимости спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга в конце беременности приводит к усилению спинномозговых рефлексов, к повышению нервнорефлекторной и мышечной возбудимости матки.

Быстрое падение возбудимости головного мозга у женщин в последние дни беременности и параллельное возрастание рефлекторной возбудимо­сти спинного мозга служат, по мнению П. П. Лазарева, основной причи­ной родового акта. Данные П. П. Лазарева, подтвержденные впоследствии сотрудниками А. П. Николаева на большом клиническом материале ме­тодом изучения темновой адаптации, методом оптической, сенсорной и дви­гательной хронаксии, позволяют признать, что функциональное состояние головного и спинного мозга, наступающее в конце беременности и в момент родов, безусловно играет значительную роль в осуществлении родового акта.

Однако эта роль, по-видимому, ограничивается только регулирующим влиянием, так как опыты Гольца, Фрейберга, Кабирского, повторенные недавно И. Ф. Поповым, показали, что при полном разрушении спинного мозга у животных могут развиваться как зачатие и беременность, так и роды. Эти данные указывают на существование в матке экстрамедулляр­ной нервной регуляции, которой вполне достаточно для того, чтобы акт родов состоялся (Е. И. Синельников). Об этом свидетельствуют также

24 Руководство по акушерству, т. 2

клинические наблюдения, показывающие, что у женщин с полным парали­чом нижних конечностей вследствие разрушения нижнего отдела спинно­го мозга зачатие, беременность и роды протекали нормально.

Мы в своей практике также наблюдали роды, протекавшие очень быст­ро, у женщины, перенесшей тяжелое повреждение позвоночника в области нижнегрудного и поясничного отделов его, вызвавшее паралич нижних конечностей и расстройство актов мочеиспускания и дефекации. В этих случаях деятельность матки совершается с такой силой, что получается впечатление об отсутствии регулирующего влияния центральных нерв­ных аппаратов.

Регулирующее влияние коры полушарий головного мозга подтвержда­ется опытами В. М. Лотис, в которых методом условных рефлексов на соба­ках удалось установить, что на фоне условного раздражителя — звонка — введенный физиологический раствор вызывал такие же сокращения матки, как и питуитрин, примененный до того в качестве безусловного раздражи­теля. Об этом же свидетельствуют интересные наблюдения о времени наступ­ления родов у обезьян (И. С. Елигулашвили). Оказывается, что у различ­ных пород обезьян роды чаще всего наступают и заканчиваются ночью. Под влиянием света у животных отмечается угнетение родовой деятельно­сти, с наступлением ночи (темноты) — усиление сокращений матки. Подоб­ное явление может быть объяснено подавляющим в дневное время дея­тельным состоянием коры головного мозга на подкорковую область. Последняя при этом затормаживается, вследствие чего угнетаются и висце­ральные функции ее. В ночное же (темное) время возникают обратные соот­ношения. Пониженная активность коры, наступившее торможение ее способствуют активизации подкорковых вегатативных центров, в резуль­тате чего наличие к концу беременности комплекса импульсов от матки и плода приводит к возбуждению соответствующих механизмов и наступ­лению сократительной деятельности матки (А. П. Николаев). Возможность влияния подобных взаимоотношений коры и подкорки к моменту родов у человека также не исключается, тем более, что роды у женщин чаще- насту пают в ночное время и в вечерне-ночные часы — от 20 до 8 часов.

Об изменении нормальных взаимоотношений между корой и подкор­кой, между возбудительными и тормозными процессами в самой коре в в период последних сроков беременности свидетельствуют произведенные- эксперименты на животных в лаборатории И. П. Павлова (Д. С. Фурсиков, О. С. Розенталь, И. Р. Пророков), а также исследования по оптической хронаксии у беременных женщин (И. И. Яковлев и В. А. Петров) и характе­ру рефлекторных сосудистых реакций (Ю. И. Новиков, 1954).

Резюмируя сказанное о роли центральной нервной системы, следует подчеркнуть, что кора полушарий головного мозга, очевидно, осуществляет высшую и тонкую регуляцию родового акта, оберегающую женщину и ре­бенка, однако законы этой функции коры полушарий головного мозга во время родов остаются еще мало изученными.

В заключение необходимо отметить, что нами указаны лишь главней­шие факторы, которые, по мнению большинства авторов, принимают участие в возникновении родов, однако необходимо иметь в виду, что пол­ной ясности во взаимоотношениях материнского организма и плода, а так­же нервных и гуморальных факторов, биохимических и рефлекторных влия­ний в настоящее время не существует.

Роды как биологический процесс, связанный с сохранением вида, филогенетически формировался под влиянием многочисленных внешних и внутренних воздействий, значение которых в настоящее время может быть- в известной степени утрачено. Но несомненно то, что сократительная дея­тельность к моменту родов возникает в результате не одного, а суммы фак­торов, на которые матка способна всегда отвечать определенной реакцией (сокращением). Не исключена возможность, что у разных женщин пусковым раздражителем родов будет являться не один и тот же фактор, а разные. Подтверждением этому может служить повседневная акушерская практика. Преждевременные роды, как известно, возникают под влиянием многочис­ленных причин, начиная с душевных и нервных потрясений, кончая различными физическими и механическими воздействиями на матку. При этом как бы и чем бы ни действовать, на беременную матку, эффект полу­чается один и тот же, т. е. сокращение ее и изгнание содержимого (выкидыш, преждевременные роды).

Следовательно, матка в своем филогенетическом развитии преврати­лась в такой орган, который способен отвечать на различные раздражения одной и той же реакцией. Поэтому в наступлении родов имеет значение комплекс факторов и сочетание причин.

В случаях нормального течения родового акта это сочетание склады­вается наиболее благоприятно: все факторы участвуют в этом сложном фи­зиологическом процессе и действуют в одном направлении. В случаях патологического течения родов (слабость, вялость) или отсутствия схваток, в то время когда они должны были бы быть (Missed abortion, Missed labour), очевидно, отсутствуют многие или один из компонентов. Акушеры в настоя­щее время должны выяснять в каждом отдельном случае, какой из компо­нентов выпадает. Так же как интернисты не только ставят диагноз, но и устанавливают причину неудовлетворительной функции кишечника, так и акушеры должны стремиться не только констатировать наличие слабости родовой деятельности, но и выяснять, какой из факторов в механизме сокра­тительной деятельности матки выражен недостаточно или отсутствует вовсе.

Такое понимание причин наступления родов позволит более рациональ­но разрешить и другой, практически важный, вопрос о терапии патологи­ческих состояний сократительной деятельности матки и отказаться от сте­реотипного введения при слабости родовых схваток всегда одних и тех же препаратов, эффект которых нас так часто не удовлетворяет.