ОБМЕН ВЕЩЕСТВ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ А. Д. БРАУН

В организме беременной женщины происходят глубокие и многооб­разные биохимические изменения, которые начинаются, вероятно, очень скоро после имплантации плодного яйца в матку.

В механизме трофических изменений, характерных для беременно­сти, как и в других реакциях этого рода, ведущая роль принадлежит нервной регуляции. Имплантированное яйцо выступает в качестве раз­дражителя окончаний центростремительных нервов слизистой матки, и это вызывает ответные реакции со стороны материнского организма.

Следует подчеркнуть, что в нервном механизме биохимических изме­нений при беременности значительный удельный вес приходится на долю гуморальных звеньев рефлекторных реакций. Это обстоятельство накла­дывает особый отпечаток на характер, интенсивность и распространенность трофических изменений материнского организма. Продолжительное уве­личение содержания в крови и других жидкостях тела матери гормонов гипофиза, яичника, коры надпочечников и др. оказывает существенное влияние на деятельность прежде всего нервной системы и ее трофические функции и изменяет метаболизм практически всех клеток тела. Этим, по- видимому, и объясняется тот факт, что биохимические изменения в период беременности затрагивают почти все стороны обмена веществ материнского организма.

Биологическим центром явлений беременности, по выражению П. Г. Светлова и Г. Ф. Корсаковой, является плод с его непрерывно изме­няющимися морфологическими, физиологическими и биохимическими свой­ствами. По мере развития плода, увеличения его размеров и потребности в питательных веществах, увеличения выделения продуктов его обмена веществ изменяется характер и интенсивность его влияний на материнский организм.

face="Times New Roman">Усиление процессов обмена веществ при беременности в известной части вызвано испытываемой женщиной недостаточностью в той или иной составной части обмена.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что происходящее во время беременности усиление некоторых процессов, как правило, превос­ходит действительную потребность в них. Так, Н. Л. Гармашева указы­вает на то, что повторнобеременные женщины нередко узнают о начале беременности по увеличению аппетита. Содержание железа в сыворотке крови увеличивается больше чем вдвое почти сразу же после имплантации плода в матку^[XIII], хотя потребность в железе для синтеза гемоглобина воз­никнет у плода еще не скоро. Подобная регуляция трофических процессов, обеспечивающая активацию реакций обмена, необходимых для нормаль­ного развития плода задолго до действительной его потребности в них, по мнению Н. Л. Гармашевой, по-видимому, также осуществляется с рецепто­ров матки (Н. Л. Гармашева, 1952, 1957).

О характере и механизме нервно-рефлекторной связи, существующей между развивающимся плодом и матерью и приводящей в движение тро­фические процессы, свойственные беременности, в настоящее время извест­но немного. По-видимому, главную роль играют действующие со стороны плода на нервные окончания матки раздражения механического и хими­ческого характера. Значение механических импульсов демонстрируют опыты Рейнольдса (1949, 1951), в которых обнаруживаются отчетливые трофические реакции матки на введение в ее полость инертных в химиче­ском отношении тел: стеклянных бус или парафиновых шариков. При этом наблюдается усиление синтетических процессов в слизистой матки и мио­метрии, особенно резко выраженное вблизи введенного инородного тела (Рейнольдс, 1949, 1951). Хеморецепция матки отчетливо выражена по отношению к половым гормонам.

Основной обмен

Основным, или стандартным, обменом обозначается продукция энер­гии в условиях полного мышечного покоя спустя 12—18 часов после последнего приема пищи. О продукции энергии теплокровных животных и человека проще всего судить по количеству потребляемого за известный промежуток времени кислорода, так как основным источником энергии теплокровных животных и человека являются реакции окисления орга­нических веществ с образованием углекислоты и воды. Зная потребление кислорода, легко рассчитать продукцию энергии, так как 1 л потребляе­мого организмом кислорода, по данным термохимии, соответствует обра­зованию 4,84 ккал. Величина основного обмена очень мало колеблется у одного и того же взрослого здорового человека и является одной из основных констант для суждения о состоянии здоровья.

Еще в исследованиях Магну с-Леви (Magnus-Levy, 1904) и Цунца (Zuntz, 1910) было показано, что потребление кислорода и основной обмен женщины с развитием беременности неуклонно возрастают. Эти дан-

Рис. 88. Потребление кислорода при физиологической бере­менности (по Гамильтону, 1950).

Рис.

ные впоследствии многократно проверялись и уточнялись. О характере и интенсивности изменений потребления кислорода и основного обмена при беременности дают представление рис. 88 и 89. Из приведенных кри­вых видно прогрессирующее увеличение основного обмена у женщин в период между 24-й и 40-й неделями беременности. Причины понижения основного обмена, наблюдающегося между 12-й и 24-й неделями беремен­ности и в течение первых 8 не­дель послеродового периода, до сих пор еще недостаточно ясны.

Подъем кривой основного обмена при беременности в не­которых работах связывают с ростом внутриутробного плода. В соответствии с законом Руб- нера, согласно которому вели­чина основного обмена пропор­циональна площади поверхно­сти тела, часть авторов счита­ет, что увеличение основного обмена у беременных можно объ­

яснить непрерывным, идущим с развитием беременности увеличением суммы площадей поверхности тела матери и внутриутробного плода. По этому предположению изменения тканевого обмена материнского организма во время беременности не про­исходит. Однако, по данным ряда исследователей, продукция энергии новорожденного и, по-видимому, внутриутробного плода не подчиняется закону Рубнера. В связи с этим увеличение продукции энергии во время беременности считается в основном обязанным увеличению продукции энергии материнского организма. Эта точка зрения подтверждается раз­личными данными, полученными в экспериментах на животных, и в частно­сти, данными, демонстрирующими увеличение потребления кислорода изолированными тканями беременного организма.

Для понимания механизма повышения основного обмена при бере­менности должны быть учтены данные, свидетельствующие об увеличении содержания в крови беременных йода, в особенности же органически связанного йода.

Водный обмен

Обмен воды имеет важное значение для развития плода. Вода является главной по количеству составной частью тела плода, плаценты и амнио­тической жидкости. Обмен воды играет важную роль в обмене веществ между матерью и плодом, так как вместе с водой переносится растворен­ные в ней вещества.

Подход к решению вопроса о состоянии водного обмена при беремен­ности до недавнего времени ограничивался применением распространен­ных в клинике методов изучения функциональной способности почек (вод­ные нагрузки, концентрационные пробы). Однако применение этих методов не могло дать результатов, так как, согласно современным данным, суще­ственных изменений в функциональном состоянии почек при физиологи­ческой беременности не обнаруживается.

Вместе с тем изменение водного обмена при беременности весьма су­щественно. Хирурги, оперирующие беременных женщин, всегда отме­чают необычную сочность их тканей. Среди акушеров распространено мне­ние о том, то большая или меньшая отечность тканей свойственна физио­логической беременности. Применение новых методов прижизненного ис­следования объема воды крови и тканей позволило осветить ряд сторон этой сложной проблемы. В р^де работ содержатся указания на увеличе­ние общего объема крови при беременности. По данным Альберса (Albers, 1939), более 90% увеличения объема крови при беременности обязано увеличению объема плазмы.

Увеличению объема крови при беременности за счет увеличения объема плазмы приписывается биологическое, приспособительное зна­чение. В частности, предполагается, что беременные в результате этого изменения состава их крови легче, чем небеременные, переносят потерю крови.

Кроме увеличения объема плазмы крови, при беременности наблю­дается также значительная задержка воды в тканях. Содержание межтка­невой жидкости у небеременных женщин составляет 13,3 л (21,5% к ве су тела), в конце беременности оно увеличивается на 4,7 л, т. е. до 18 л. Таким образом, объем межтканевой жидкости во время беременности увеличивается на 35,7% по отношению к объему межтканевой жидкости у небеременных женщин.

Общее увеличение объемов плазмы и межтканевой жидкости равно 5,7 л. Это составляет примерно половину всей прибавки веса женщи­ны во время беременности.

Большая часть задержанной в организме женщины воды уходит во время родового акта и в первые дни послеродового периода. На 9-й день после родов содержание воды в крови и тканях, хотя еще не достигло уров­ня у небеременных, но уже значительно уменьшается. Таким образом, по аналогии с явлением инволюции матки имеются основания говорить- об инволюции тканей и крови в отношении изменения содержания в них воды.

В механизме изменения водного обмена при беременности имеют, вероятно, наибольшее значение: 1) увеличение внутрикапиллярного дав­ления крови, способствующего фильтрованию воды из капилляров в тка­ни; 2) изменение содержания и состава белков плазмы крови за счет высо­кодисперсных, коллоидо-осмотически активной их части — альбуминов. Коллоидо-осмотическое давление белков сыворотки при физиологической беременности уменьшается в среднем на 24%. Падение коллоидо-осмо­тического давления плазмы также способствует переходу воды из крови в ткани; 3) увеличение проницаемости эндотелия капилляров.

В регуляции водного обмена при беременности существенную роль играют гормоны коры надпочечника, среди которых особенное значение имеет группа минералокортикоидов, оказывающих влияние на задержку в тканях неорганических веществ, в частности солей натрия. По данным некоторых авторов, задержка натрия в организме беременной составляет от 1,61 до 8,8 г в неделю, что соответствует задержке 0,47—2,6 л воды. Увеличение продукции гормонов коры надпочечника, особенно в послед­ние месяцы беременности, в настоящее время доказано прямыми опре­делениями.

Известную роль в водном обмене при беременности некоторые авторы приписывают влиянию антидиуретического гормона, выделяемого задней долей гипофиза.            _β

Имеются также указания на то, что изменение водного обмена при беременности обязано влиянию эстрогенных гормонов.

По Сирбу, Теодору, Теодореску, Радулеску (Sirbu, Teodoru, Teodorescu, Radules­cu, 1956), количество внеклеточной жидкости определяется с помощью роданата натрия, который после введения в организм остается во внеклеточной жидкости. Исследованием концентрации тиоцианата натрия в крови можно определить количество внеклеточной жидкости, которое обозначается как родановое число. У женщин с нормальным тече­нием беременности средняя цифра роданового числа составляет 26,25%; при осложне­ниях (отеки, альбуминурия, гипертоническая болезнь) она повышается до 36,2%; при эклампсии доходит до 43,17%. Проба Ландиса (реакция проницаемости стенок капил­ляров) положительна во всех случаях нарушения водного обмена. Авторы отмечают у беременных женщин также повышенную ломкость капилляров. Все эти пробы являют ся клинически обоснованной методикой, способствующей выявлению, определению и прогнозу осложнений в последний месяц беременности.

Азотистый обмен

Второй по количеству (после воды), но важнейшей по значению со­ставной частью тела новорожденных являются белковые вещества.

В теле новорожденного содержится около 450 г белка, что соответст­вует приблизительно 70 г азота. После того как стало известно, что мать, недостаточно питающаяся или голодающая, способна родить полновес­ного ребенка, нет сомнений в том, что синтез белка в теле плода, плаценте,

в матке, молочных железах может происходить за счет распада бел­ков ткани материнского организ­ма, скорее всего мышц. Следова­тельно, для обеспечения процесса развития плода в материнском ор­ганизме существует особая регу­ляция обмена, способная подчи­нить интересы матери выполнению важнейшей биологической функ­ции — размножению.

При нормальном питании ма­тери потребности плода в белках полностью удовлетворяются белка­ми пищи.

Как известно, взрослый здо­ровый человек при нормальном питании находится в состоянии азотистого равновесия. Это озна­чает, что количество азота, содер­жащегося в пище, практически равно количеству азота, выделяе­мого с мочой.

При изменении содержания азота в пище в ту или другую сторону соответственно изменяется содержание азота в моче.

Беременность представляет классический пример состояния, азотистым балансом. Выделение беременности, особенно начиная с III месяца, всегда меньше, чем со­держание его в пище. Азот задерживается в организме матери в связи с необходимостью построения белков плода, плаценты, матки, молочных

Рис. 90. Задержка азота в организме жен­щин, в плоде и плаценте с III по X месяц беременности. Цифры у кружков — число дней, в течение которых обследовался об­мен (по Мейси и Ганчеру, 1934).

характеризующегося положительным азота с мочой на протяжении всей

желез.

В настоящее время имеется большое число работ, в которых бы­ли тщательно проведены анализы азота пищи и выделений на протяже­нии беременности у женщин. На рис. 90 приводятся данные, показы­вающие кривую задержку азота в организме женщины при физиологи­ческой беременности и накопления азота в плаценте и в организме плода. Обращает на себя внимание, что общее количество задержанного азота почти вдвое больше того количества, которое необходимо для обе­спечения потребности организма плода и матери.

Факт избыточного накопления составляющих обмена при беремен­ности представляет закономерность, имеющую, вероятно, биологическое значение (см. ниже).

Углеводный обмен

100 лет назад была впервые установлена гликозурия при беремен­ности. C тех пор вопрос о состоянии углеводного обмена беременных постоянно привлекает к себе внимание исследователей и ему посвящена обширная литература.

Практический интерес изучения углеводного обмена при беремен­ности состоит прежде всего в том, что у части женщин после беременности и, по-видимому, в связи с нею возникает истинный диабет. У этих женщин в процессе беременности обычно удается уловить ряд признаков наруше­ния углеводного обмена. Нарушения углеводного обмена при беременно­сти находятся в очевидной связи с патологией и смертностью новорож­денных: известная часть детей, родившихся от матерей, обнаруживавших в период беременности нарушения углеводного обмена, имеет ненормально большой вес и дает высокий процент перинатальной смертности. Таким образом, ранняя диагностика нарушений углеводного обмена, рациональ­ная и своевременная борьба с ними имеют значение и для матери, и для ребенка.

Гликозурия у здоровых беременных составляет от 10 до 70%. Такие различия в результатах зависели от того, исследовалась ли моча у жен­щин натощак или после приема пищи. Гликозурия, как оказалось, наблюдалась гораздо чаще после еды, чем натощак. Ясно выраженный алиментарный характер гликозурии беременных навел на мысль иссле­довать выносливость (толерантность) беременного организма к нагрузке углеводами. Оказалось, что введение с пищей беременным женщинам даже небольшого количества углеводов вызывает гликозурию. Эти наблюдения послужили основанием использовать нагрузку углеводами для диагно­стики беременности. По методу Франка и Нотманна, исследуемым дают натощак 100 г виноградного сахара. По Камницеру и Иозеху, предлагают 75 г рисовой каши и 100 г тростникового сахара. Мочу исследуют до нагрузки и после нее каждый час. Наличие гликозурии у беременных, по различным данным, колеблется от 85 до 100% случаев; у небеременных эта же реакция дает положительный результат в среднем у 3—4% иссле­дуемых.

Причину понижения выносливости беременного организма к углево­дам ранее видели в ослаблении способности печени к синтезу и распаду гликогена. Основанием для подобного вывода были и клинические наблю­дения, показывающие, что при беременности нередко наблюдаются неко­торые нарушения функциональной деятельности печени. Позже возникла другая гипотеза, согласно которой гликозурия беременных объясняется не понижением ассимиляционной способности печени, а увеличением проницаемости почечного эпителия для сахара. По этому предположению механизм гликозурии беременных такой же, как и при так называемых ренальных формах диабета, вызываемых действием флоридзина, приемом больших количеств соли и других агентов, обусловливающих понижение порога проницаемости почечного эпителия для сахара.

Результаты тщательно проведенных исследований характера гли­кемических кривых в крови и в моче у беременных после сахарной на­грузки не подтверждают, однако, взгляда о почечном механизме глико- зурий беременных [Гурвиц и Йенсен (Hurwitz и Jensen, 1946)].

Многочисленные исследования, произведенные в последние годы, позволяют считать, что одним из факторов диабетизации женщин при беременности является группа гормонов коры надпочечников—гликокор­тикоидов, обладающих сильным гипергликемическим влиянием. Прямое определение содержания в крови гликокортикоидов показало, что их содержание в крови беременных составляет 13,4 мг%, а вне беременно­сти — только 1,7 мг%. Уровень гликокортикоидов в крови падает до нормы на 6-й день после родов.

Диабетогенное влияние в период беременности приписывается также глюкагону — недавно открытому второму гормону островковой части поджелудочной железы, обладающему мощным противоинсулярным дей­ствием. Было высказано предположение, что с началом функции подже­лудочной железы плода в материнский организм через плаценту продшкает не крупномолекулярный инсулин, а глюкагон, размеры молекулы кото­рого меньше и способность к диффузии вследствие этого значительно большая. Это предположение находится в согласии с клиническими наблю­дениями, показывающими, что течение диабета ухудшается в большинстве случаев во второй половине беременности.

Прогрессирующее с развитием беременности гипергликемическое влияние гликокортикоидов и глюкагона, легко и постоянно возникающие и длительно поддерживающиеся гипергликемические состояния алимен­тарного происхождения создают в период беременности хроническое возбуждение островкового аппарата поджелудочной железы и стиму­лируют инсулипогенез. В случае неполноценности поджелудочной железы или при чрезмерном ее раздражении наступает декомпенсация, возникает предиабетическое состояние, которое может развиться в истинный диабет. Предиабетическое состояние материнского организма оказывает сущест­венное влияние на питание, рост и развитие внутриутробного плода; при ослаблении инсулинообразовательной функции материнского ор­ганизма возможна стимуляция инсулиногенеза плода, и это оказывает обычно неблагоприятное влияние на развитие его поджелудочной железы.

В связи с указанными представлениями некоторые авторы считают рациональным проведение мер «защиты» поджелудочной железы у женщин в период беременности, проведение мер профилактики предиабетических состояний. Рекомендуются повторные исследования выносливости бере­менных к нагрузке углеводами, введение небольших доз инсулина [К. Г. Беляева, 1958; Е. П. Романова, 1958; В. А. Coo, 1958; Бурт (Burt, 1957)].

Липоидный обмен

Общеизвестно усиленное отложение жира у беременных с характер­ным его распределением в подкожной клетчатке, молочных железах, нижней части живота, ягодицах, бедрах. Давно и прочно установлен факт значительного увеличения содержания липидов в плазме крови беремен­ных. Вследствие высокого содержания липидов сыворотка крови бере­менных обычно гораздо более мутная, чем сыворотка небеременных.

Данные количественного анализа липидов в сыворотке крови небе­ременных и беременных женщин приводятся в табл. 26.

По данным Шварца и др. (Schwarz, Soul, Dunic, 1940), исследовавших одних и тех же женщин до и во время беременности, содержание нейтраль­ного жира в сыворотке крови при беременности увеличивается на 44— 172%, жирных кислот—на 30—117%, общего холестерола—на 8—136%, эфиров холестерола—на 4—150%, свободного холестерола—на20—113%, фосфолипидов— на 20—160%.

Предполагать, однако, что в период нормальной беременности про­исходит нарушение каких-либо сторон межуточного обмена липидов, 14 Руководство по акушерству

Таблица 26

Содержание липидов в сыворотке крови женщин небеременных и беременных (в мг%)

нет оснований. Об этом, в частности, свидетельствует отсутствие в моче здоровых беременных женщин ацетоновых тел. Введение с пищей жира показало, что его усвоение у беременных происходит в пределах нормы.

size=2 color=black face="Times New Roman">Вопрос о причинах увеличения отложения жира у беременных до сих пор недостаточно ясен. По всей вероятности, это явление представляет следствие ряда действующих в одном направлении факторов: обычное при беременности превышение калорийности пищи над ее расходом, специфически-динамическое действие пищевых веществ, изменения в углеводном обмене у беременных и происходящее при этом увеличение интенсивности инсулиногенеза способствуют превращению углеводов в жиры.

Нельзя считать также выясненным вопрос о том, имеет ли место при беременности истинное ожирение, т. е. абсолютное и относительное увеличение содержания в организме жира, или происходит лишь его пере­распределение. Если учесть, что к концу беременности вес женщины уве­личивается в среднем на 10—11 кг, при этом вес плода, плаценты и амнио­тической жидкости составляет в среднем 5 кг, а на прибавку воды в крови и межтканевой жидкости приходится также около 5 кг (см. стр. 206), то ясно, что говорить о значительном увеличении массы жира при нор­мальной беременности нет оснований. По-видимому, существенную роль играет перераспределение запасов жира. В связи с этим увеличение содержания жира в крови, вероятно, обусловлено усилением его тран­спорта из одних жировых депо в другие, а также переходом его от мате­ринского организма к плоду. Увеличение содержания в крови холестерола и его производных рассматривается в связи с происходящим при бере­менности усилением синтеза стероидных гормонов в яичниках и коре надпочечника. Очевидно, явление гиперхолестеролемии представляет не­избежное следствие усиления стероидного обмена.

Во второй половине беременности создаются условия, благоприят­ствующие образованию желчных камней. Химический анализ желчных камней, возникавших во время беременности, показывает, что их ядро в большинстве случаев состоит главным образом из холестерола. Высказы­вается предположение, что гиперхолестеролемия беременных может яв­ляться этиологическим фактором в образовании желчных камней.

Увеличение липидов в крови при беременности было в свое время использовано для объяснения факта высокой чувствительности беремен­ных женщин к наркозу. Следует признать, что эта гипотеза не находится на уровне современных представлений о природе клеточной проницаемости и механизма наркоза. Помимо того, известно, что наркоз у беременных наступает более легко не только под влиянием таких хорошо растворяю­щихся в жирах веществ, как эфир и хлороформ, но и от действия нера­створимых в жирах наркотиков (например, барбитуратов). Скорее всего и увеличенное содержание липидов, и повышение чувствительности к наркозу являются следствием одной общей причины — изменения нервно­трофических функций центральной нервной системы, характерными чер­тами которой в период беременности, согласно данным современной фи­зиологии, является преобладание тормозных процессов.

Минеральный обмен

Во время беременности в организме нормально питающейся женщины происходит значительное накопление многих неорганических веществ. Относящиеся сюда данные сведены в табл. 27. Количество задерживаемых в материнском организме минеральных веществ значительно превосходит потребность в них плода.

Создание запасов питательных веществ в материнском организме имеет, вероятно, биологическое значение. Существует предположение, что это производится в интересах обеспечения будущей лактации. Был высказан также взгляд, что биологический смысл создания резервов со­стоит в обеспечении роста плода в конце беременности. В этот период плод нуждается в интенсивно нарастающем подвозе питательных веществ.

Таблица 27

Задержка неорганических веществ при физиологической беременности

Знание баланса питательных веществ при беременности имеет боль­шое значение как основа для создания рациональной диететики беремен­ности. Неполноценная диета может привести к явлениям алиментарной недостаточности. Недостаток в том или ином элементе, особенно в кальции, покрывается за счет матери и вызывает у нее осложнения беременности в послеродовой период (кариес зубов, остеопороз и др.).

Щелочной резерв крови

При нормальной беременности отмечается небольшое уменьшение щелочного резерва крови. Это явление обусловлено увеличением в крови и тканях концентрации кислых продуктов — обмена веществ матери и плода — р-оксимасляной кислоты, молочной кислоты, аминокислот и др. C ацидозом беременных связано наблюдающееся у них уменьшение со­держания в крови мочевины, так как аммиак, нормально превращающийся в мочевину, частично идет на нейтрализацию кислот.

Так как pH крови зависит от отношения между концентрациями со­держащейся в плазме CO₂ и иона HCO₃, то отсюда следует, что плазма беременных должна содержать несколько пониженную концентрацию CO₂, а напряжение ее в альвеолярном воздухе должно быть несколько уменьшено. Прямые определения напряжения CO₂ в альвеолярном воз­духе дали величину около ЗО—35 мм ртутного столба (вне беременно­сти — 40 мм).

В последнее время по вопросу о кислотно-щелочном равновесии при беременности получен обширный материал И. Т. Мильченко и О. С. Ma- нойловой (1956). Они изучали показатели кислотно-щелочного равнове­сия у женщин в ходе развития нормальной беременности. Полученные данные приводятся в табл. 28.

Таблица 28

Показатели кислотно-щелочного равновесия у здоровых беременных в зависимости от срока беременности (по И. Т. Мильченко и О. С. Манойловой)

Как видно из табл. 28, по мере прогрессирования беременности по­казатели кислотно-щелочного равновесия закономерно сдвигаются в ацидотическую сторону. Величина сдвига, однако, невелика. В большин­стве случаев дело идет об изменениях, находящихся в пределах физиоло­гических колебаний. Это указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности, на способность его относительно хорошо справляться с потоком кислых продуктов мета­болизма.

Представляют интерес данные И. Т. Мильченко и О. С. Манойловой, позволяю­щие им утверждать, что чем в более ранние сроки происходит прерывание беременности, тем сдвиги в сторону ацидоза выражены отчетливее (табл. 29). Авторы высказали пред­положение, что ацидотические сдвиги при беременности могут иметь патогенетическое значение при недонашивании.

.                                                                                         Таблица 29

Показатели кислотно-щелочного равновесия при беременности, закончившейся рождением недоношенного плода, и при нормально развивающейся беременности эквивалентных сроков (по И. Т. Мильченко и О. С. Манойловой)

Биохимические изменения крови

Химические изменения крови при беременности весьма характерны и отражают многие особенности обмена веществ. Эти данные представляют большую научную ценность и служат для решения некоторых вопросов клиники.

Общий белок. Общее содержание белка в сыворотке крови здоровых небеременных женщин в среднем 7,5% (границы колебаний 6—8,3%). При физиологической беременности содержание белка пони­жается и составляет в среднем 6,6% (5,8—7,9%). Уменьшение коцен- трации белка (гипопротеинемия) при беременности не зависит ни от ха­рактера питания, ни от рода вводимых с пищей белков. Вместе с тем отмечается, что при диетах, не достаточных по калорийности или по со­держанию белка, протеинемия беременных может снижаться до 5 и даже 4%.

Альбумины и глобулины. При обычных исследованиях в клинических лабораториях ограничиваются разделением белков сыво­ротки на две фракции — альбумины и глобулины. Вне беременности содержание альбуминов в сыворотке составляет 4,4% (3,6—5,6%), при беременности — 3,7% (2,9-4,3%). Глобулины: у небеременных 2,7% (1,5—3,4?4), у беременных 2,9% (2,3—2,8%). Альбумино-глобулиновый коэффициент: для сывороток небеременных 1,6 (1,2—2,6), для беремен­ных 1,3 (1 —1,8). Из этих данных видно, что уменьшение общего белка при беременности происходит главным образом за счет альбуминовой фракции. Общее содержание глобулинов не только не уменьшается, но даже несколько увеличивается. Поэтому можно говорить не только о гипопротеинемии, но и о гипоальбуминемии беременных. Из этих данных также следует, что гипопротеинемия при беременности не может быть объяснена происходящим при беременности разбавлением крови. Про­исходящие при беременности количественные и качественные изменения белков сыворотки позволяют говорить не только о гипопротеинемии, но и о диспротеинемии беременных.

Л. Г. Сотникова (1959) исследовала белковый состав сыворотки кро­ви методом электрофореза на бумаге. Она нашла, что при нормальной беременности со II месяца относительное содержание альбумина умень­шается (от 57,5 до 50,8%); количество α₁-, α₂-, β-глобулина нарастает (соответственно с 4,3 до 6,4%, с 8,9 до 10,9%, с 11,9 до 15,5%). Общее количество белка медленно и равномерно снижается (в среднем на 7,6%), оставаясь на уровне нормы.

Причины изменения белкового состава сыворотки при беременности до сих пор не выяснены. Предполагается, что это может быть связано с вы­ходом альбуминов из крови в ткани («альбуминурия в ткани»); возможно также, что альбумины как высокодисперсные белки, имеющие небольшой молкулярный вес, способны проникать через плаценту к плоду.

Современные методы фракционирования белков (осаждение белков солями, спиртом, ультрацентрифугирование, метод электрофореза) позволяют разделять белки сыворотки на большое число фракций. Альбумины, в частности, разделяются на 3—4 фракции, среди которых особенный интерес представляет фракция, содержащая до 25% углеводов; из сывороточного глобулина также выделяются 3—4 фракции (a_r, a₂-, β-, у-глобулины). По данным'химического и электрофоретического анализа, белки сыворотки беременных отличаются от белков сыворотки небеременных увеличением глобулиновых фракций (табл. 30).

В связи с этим существенно отметить, что с фракцией а₂-глобулинов связа­но наличие в крови гипертензиногена, который под влиянием ренина и некоторых других протеолитических ферментов переходит в гипертензин. Фракция -f-глобулинов имеет ближайшее отношениеік содержанию в крови антител. В альбуминовой фрак­ции белков сыворотки при беременности заметно увеличивается содержание углеводов.

Изменение белкового состава сыворотки сказывается на различных физических и химических свойствах сывороточного белка беременных как целого. В частности, белок сыворотки беременных менее устойчив к действию температуры, действию различ­ных осаждающих агентов, легче денатурируется трихлоруксусной кислотой (А.Д. Браун и 3. Н. Жахова, 1953).

Таблица ЗО

Содержание общего белка и некоторых его фракций в сыворотке небеременных женщин и при нормальной беременности (по А. М. Королевой)

Изучение белков сыворотки, произведенное Мангиамел (Mangiameli, 1960) после введения витамины B₁₂ в последний месяц беременности, показало заметное увеличение белка и ^-глобулина.

В плазме крови, кроме сывороточных белков, присутствует также фибриноген. Среднее содержание фибриногена в плазме небеременных 0,26% (0,18—0,35%), беременных — 0,48% (0,30—0,70%). Заметное уве­личение фибриногена оказывает влияние на некоторые свойства крови беременных, в частности на скорость свертывания и, возможно, на ско­рость оседания эритроцитов.

Ферменты. При беременности ряд содержащихся в крови фер­ментов существенно изменяется по количеству или по активности. В част­ности, это относится к фосфатазам — ферментам, катализирующим реак­ции распада и синтеза фосфорных эфиров. Активность фосфатаз в сыво­ротке небеременных обычно равна 1,5—4 единицам. В сыворотке бере­менных активность фосфатаз увеличивается до 6—7,6 единицы. Увеличе­ние содержания фосфатаз, вероятно, связано с общим усилением обмена веществ в материнском организме и в особенности метаболизма костной ткани. Резкое усиление активности при беременности было обнаружено также у гистаминазы — фермента, расщепляющего гистамин. К VII месяцу беременности находили увеличение активности гистаминазы почти в 1000 раз. Большой интерес представляют данные об изменении актив­ности в сыворотке крови беременных ацетилхолинэстеразы — фермента, катализирующего распад ацетилхолина (медиатора, играющего извест­ную роль в стимуляции родовой деятельности). При беременности наблю­дается заметное уменьшение активности ацетилхолинэстеразы. Интерес­ные данные получены в отношении окситоциназы — фермента, инакти­вирующего окситоцин (фактор, выделяемый гипофизом, стимулирует со­кратительную деятельность матки). Содержание окситоциназы увеличи­вается с развитием беременности. Очень низкая активность фермента была обнаружена в случаях, закончившихся самопроизвольным прерыванием беременности. Напротив, высокие цифры активности наблюдались при перенашивании беременности.                    »

Шкацел и Севела (Scacel, Sevela, 1959), определяя наличие оксито­циназы в сыворотке крови беременных разных сроков, у всех женщин обнаружили окситоциназу. Путем применения реакции для диагностики беременности правильный результат получен в 83,3%. Было обнаружено, что окситоцинолитическая активность до родов, во время родов является высокой; окситоциназа обнаруживается до 27-го дня после родов.

Значительный интерес представляет вопрос о ренине. Этим наиме­нованием обозначается фактор, выделяющийся из коркового слоя почек, способный при введении его в кровь вызвать стойкое и значительное по­вышение кровяного давления. Выделение ренина увеличивается при повреждении почек, при нарушении их кровоснабжения, функциональной активности и других неблагоприятных условиях. Существенны также указания на способность ренина вызывать отечные и токсикозоподобные состояния, а также протеинурии.

Механизм действия ренина состоит в ферментативном превращении высокомолеку­лярного белка гипертензиногена в низкомолекулярный полипептид гипертензин. Последний, кроме прессорного действия, обладает также способностью стимулировать сократительную деятельность матки.

Остаточный азот. Величина его у небеременных колеблет­ся между 25—40 мг%, при беременности—22—30 мг%. Уменьшение оста­точного азота при беременности обязано главным образом уменьшению содержания в крови мочевины. Дикман (Dieckman) указывает, что если величина остаточного азота у беременной достигает 40 мг% или выше, а суточный диурез составляет 700 мл или выше, в этом случае следует ду­мать о возможном осложнении беременности.

Мочевина (обычно определяется N-мочевины). У небеременных

12    мг% (5—23 мг%); при физиологической беременности 9,8 мг% (6,8—

13    мг%); по другим данным, 7,1 мг% (4—12 мг%). R клинических лабо­раториях нередко вычисляется отношение:                                                                                         . У небеременных

этот коэффициент равен в среднем 0,5; у беременных—0,4 и ниже.

Мочевая кислота. Содержание у небеременных 4,2 мг% (2,5—5 мг%). При физиологической беременности не изменяется.

Аминокислоты (обычно определяются а-аминокислоты). Содержание аминокислот в крови вне беременности 4—6 мг%. При физиологической беременности отчетливо увеличивается (до 7 — 9 мг%).

Креатин-креатинин. Содержание креатина в крови небе­ременных 1,5—7 мг%, креатинина 1—2 мг%. Точное определение содер­жания этих веществ в крови представляет затруднения, так как. при­меняющиеся для их анализа цветные реакции недостаточно -специ­фичны.

Виноградный сахар. Содержание в крови небеременных 70—120 мг%. При физиологической беременности не изменяется.

Пировиноградная кислота. Содержание в крови не­беременных 0,6—1,2 мг%. При физиологической беременности не изме­няется. Содержание пировиноградной кислоты увеличивается при токсеми­ях беременности (0,9-6,6 мг%).

Нейтральный жир. Содержание в крови небеременных в среднем 150 мг%. C развитием беременности увеличивается до 300-400 мг%.

Фосфатиды. У небеременных 150 мг%, при беременности 250—270 мг%.

Холестерол. У небеременных 80—250 мг%. К 3 месяцам бе­ременности увеличивается до 270 мг%, к родам —до 350 мг%. Медленно снижается в послеродовой период.

Калий. Среднее содержание в сыворотке небеременных и беремен­ных женщин 19,5 мг%.

Натрий. У небеременных и беременных 335 мг%.

Кальций. Содержание в сыворотке небеременных 9—11 мг%. При беременности уменьшается до 8,5—9,5 мг%.

По Хмелю (Chmiel, 1959), содержание кальция в сыворотке крови во второй половине возрастает, а именно: на V—VI месяце оно достигает нижней границы нормы, на IX месяце доходит до верхней границы нормы, на X месяце снижается, что объяс­няется потребностью плода в кальции. Во время родов выявлен низкий уровень каль­ция в крови рожениц. Сыворотка крови плода во время родов на 20% богаче кальцием, чем сыворотка рожениц. В общем в крови беременных наблюдаются колебания и неус­тойчивость в содержании кальция; компенсаторные механизмы выступают в роли регу­лятора дефицита кальция в крови беременных.

Магний. В сыворотке небеременных содержится 1—3 мг%. При беременности это количество заметно снижается в течение первых 3 месяцев, во втором и третьем триместре постепенно увеличивается; к родам, однако, еще не достигает уровня у небеременных [Коберлин и Мишель (Koberlin, Mischel, 1958)].

Медь. Содержание в крови небеременных 90—Ill мг%. C III ме­сяца беременности постепенно увеличивается и в последние месяцы почти в 2 раза превышает содержание у небеременных: 151—215 мг% (М. Г. Мир­за-Каримов, 1957).

Хлор. В сыворотке небеременных и беременных 350—380 мг%. Фосфор. Среднее содержание у небеременных 4 мг% (3—5,8 мг%). Во время беременности снижается до 3,5 мг%.

Сер а. У небеременных в среднем 1,6 мг%. При беременности заметно увеличивается (до 5—8 мг%).

Йод. Содержание йода в сыворотке небеременных 3—16 р.г% (в сред­нем 7 μr%). К IV месяцу беременности 15,5 μr%, к родам до 22 ∣j-γ%.

Биохимические изменения мочи

. Изменение обмена веществ при беременности проявляется в выделе­нии с мочой ряда веществ, из которых одни представляют необычные, патологические составные части мочи, другие выделяются в измененном против нормы количестве.

Гистидинурия, аминоацидурия. Исследование вы­деления с мочой аминокислот было начато Капеллер-Адлером (Kappeller- Adler, 1952). В моче беременных женщин установлено присутствие свобод­ного гистидина (6—74 мг%). Выделение гистидина с мочой прогрессирует с развитием беременности и падает незадолго до родов. Механизм гисти- динурии сводится к нарушению физиологического расщепления гистиди­на или обусловлен высоким уровнем эндогенного распада гемоглобина. Cynap (Soupart, 1954), пользуясь новыми аналитическими приемами, при­шел к заключению, что гистидинурия в норме наблюдается, действи­тельно, как у женщин (36—176 мг за сутки), так и*у мужчин (90—200 мг за сутки). Выделение гистидина с мочой увеличивается при беременности (203—581 мг за сутки). Однако в ряде случаев оно невелико и может быть установлено лишь при сравнении величины гистидинурии у одной и той же женщины до и во время беременности. Гипергистидинурия при бере­менности представляет собой ранний симптом; она возникает вскоре после имплантации плодного яйца.

В последние годы в связи с широким внедрением в практику ана­литической биохимиии высокочувствительных методов исследования (в частности, методов хроматографической адсорбции, исследования по­глощения растворов в ультрафиолетовой части спектра и др.) вопрос о присутствии аминокислот в моче беременных подвергся всестороннему изучению. Многочисленные данные показывают, что гипераминоацидурия беременных возникает, по-видимому, очень скоро после прикрепления оплодотворенного яйца к матке. Было обнаружено увеличение содержа­ния в моче беременных следующих аминокислот: треонина, лейцина, изо­лейцина, валина, гистидина, лизина, метионина, фенилаланина, арге- нина и триптофана.

Беременность способствует увеличению аминокислот в моче, особен­но гистидина, глицина, глутамина, серина, а-аланина, тирозина, фенил­аланина, изолейцина, аргинина. Беременность не влияет на выделение комбинированных аминокислот. После родов количество аминокислот быстро снижается (Супар, 1959).

Аминокислота треонин выделяется в моче беременных в количестве, в 12 раз большем, чем в моче небеременных. Экскреция аминокислот возникает в течение первых недель беременности, несколько снижается к 12—14 неделям и вновь увеличивается начиная с 26—28 недель. После родов выделение аминокислот быстро возвращается к уровню, свойствен­ному небеременному состоянию.

Креатинурия. В нормальной моче креатин не содержится. Вопросу о креатинурии при беременности посвящено много исследований. Полученные данные противоречивы. Одни авторы считают выделение кре­атина с мочой постоянным симптомом беременности, другие находили его в редких случаях. В недавно опубликованной работе Элерта (Elert, 1949) утверждается, что креатинурия наблюдается только в первой поло­вине беременности. Автор настоящего обзора наблюдал креатинурию у женщин как в первой, так и во второй половине беременности. Большей частью креатинурия сопровождала различные осложнения беременности. Иногда у женщин, имевших креатинурию при беременности 35—40 не­дель, в родах обнаруживалась слабость схваток.

Лактозурия. Лактозурия у беременных считалась редкостью. C введением аналитических приемов большой чувствительности находки лактозы в моче беременных участились. Было показано, что лактоза со­держится в моче в небольшом количестве у большей части женщин в раз­ные сроки беременности. Применение бумажной хроматографии позво­лило обнаружить лактозурию у большинства женщин в очень ранние сро­ки беременности (до 12 недель).

Лактозурия обязана выделению лактозы, образующейся в молочных железах.

Альдостерон в моче беременных разных сроков определяли Мутти и Рагуч- чи (Mutti, Ragucci, 1958). Выяснилось, что с ростом беременности выделение альдостеро­на с мочой возрастает от 4,5 γ в сутки на III месяце до 23,5 у в конце беременности. Была установлена связь между выделением альдостерона и натрия и гормональным балансом у беременных.