ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДИЯ
Диагностика многоплодия нередко бывает затруднительной. В. И. Бодяжина, Е. М. Вихляева и Ю. Ф. Ефимова сообщают, что только у 72,9% рожениц правильный диагноз был поставлен до родов.
И это в условиях большого города, где подавляющее большинство беременных находится под систематическим наблюдением женских консультаций. Микулич-Радеки указывает, что среди 284 рожениц с двойней правильный диагноз до рождения первого плода был установлен лишь у 43%. Чехословацкие авторы (Жиратко, Гечко и Флажарова) на 105 случаев двоен поставили правильный диагноз до родов в 35,2% случаев ив 6% лишь подозревали двойню. Диагностировать наличие двойни в ранние сроки беременности невозможно. Увеличение матки больше обычного (при соответствующем сроке беременности) может зависеть от чрезмерного количества околоплодных вод, возникшего пузырного заноса, а в более поздние сроки — и от крупных размеров плода. Значительная выраженность явлений раннего токсикоза беременности, нередко наблюдающаяся при многоплодии, не менее часто имеет место и при пузырном заносе. Таким образом, в ранние сроки беременности может лишь возникнуть подозрение на наличие в матке двойни, особенно если беременная или ее муж относятся к семьям, в которых отмечалось многоплодие. При рентгенографическом исследовании диагноз двойни может быть установлен не раньше VI месяца беременности. В 1959 г. Новотный, Гасс и Каллаган (Novotny, Hass, Callagan) сообщили, что, применяя электрокардиографическое исследование внутриутробных плодов, им удалось поставить предположительный диагноз тройни при сроке беременности 16 недель, окончательно диагноз был установлен при 20-недельном сроке. Рентгенологическое исследование смогло подтвердить наличие тройни лишь при 24-недельном сроке беременности. Методом электрокардиографии Циппель (Zippel) в одном случае диагностировал двойню на V месяце беременности.В конце беременности и в родах распознавание многоплодия значительно облегчается.
Прежде всего обращает на себя внимание выраженность явлений позднего токсикоза беременности, которые при наличии двойни встречаются часто. Чаще, чем при одноплодной беременности, развивается значительное расширение вен нижних конечностей. Заподозрить многоплодие заставляют и размеры живота. Старое правило, гласящее, что при окружности живота больше 100 см следует думать о двойне, надо признать практически полезным.В значительной части случаев двойня не диагностируется потому, что об этом просто не подумали во время обследования беременной или роженицы и не придали, в частности, значения столь простому и легко устанавливаемому симптому, как увеличению окружности живота. Мы в свое время сопоставили величину окружности живота и вес обоих плодов и получили данные, приводимые в табл. 3, причем учитывались лишь двойни с весом плодов не менее 3300 г.Таблица 3
Окружность живота при двойнях в зависимости от веса обоих плодов
Из табл. 3 видно, что из 282 рожениц с двойней у 147, т. е. более чем у половины, окружность живота действительно превышала 100 см. Разумеется, что для дифференциальной диагностики между двойней и многоводием или крупным плодом окружность живота не имеет значения.
Не следует пренебрегать и ощущением беременной (в конце беременности и в родах) шевеления плодов по всему животу. Подавляющее большинство рожениц отмечает шевеление плода с одной стороны живота, справа или слева в зависимости от позиции. При двойне чрезвычайно часто роженица не может указать, с какой стороны сильнее ощущаются шевеления плода. При пальпации живота прежде всего обращает на себя внимание обилие мелких частей, причем как справа, так и слева.
Этот симптом отсутствует редко: при многоводии в одном из плодных пузырей или при расположении плодов одного позади другого. Достоверными признаками многоплодия являются обнаружение в матке двух головок, т. е. крупных, плотных, баллотирующих образований, или трех крупных частей плодов. Известно, что при наружном измерении длины внутриутробного плода длина его в конце беременности определяется обычно 25—26 см, что соответствует половине истинной его длины, измеренной после рождения. Если при измерении длина внутриутробного плода равна 30 см и более, то можно с большой долей вероятности предположить наличие двойни.В очень редких случаях, при благоприятном расположении плодов и тонкой брюшной стенке, можно видеть борозду, разделяющую один плод от другого. Особенно отчетливо это выявляется при наличии плодов в обоих рогах двурогого плодовместилища — матки.
При аускультации живота сердцебиение плода отчетливо прослушивается на большом пространстве: или с обеих сторон ниже пупка, или над пупком и ниже его. Особенно важное диагностическое значение имеет наличие полосы заглушения — отсутствия сердцебиения — между двумя зонами отчетливого его восприятия (рис. 5). Отчетливое сердцебиение на большом пространстве без полосы заглушения прослушивается и при одном, но крупном плоде. При наличии двух плодов сердцебиение их может иметь различную частоту, что устанавливается лишь при одновременном
выслушивании разных районов живота двумя исследующими. Практикой установлено, что только при разнице в частоте сердцебиения не менее 10 ударов в минуту этот симптом может быть использован для диагностики двойни. Некоторые данные могут быть получены и при влагалищном исследовании роженицы.
Некоторые авторы [например, Штеккель (Stoeckel) и др. !придают значение наличию сглаженной шейки и некоторого раскрытия наружного зева еще до начала ощутимых схваток. Однако диагностическое значение этого явления не следует переоценивать. Дело в том, что и при одноплодной беременности не столь уж редко можно обнаружить сглаженную шейку и некоторое раскрытие наружного зева в то время, когда роженица еще не ощущала схваток. Объясняется это тем. что всвязи с психопрофилактическои подготовкой к родам безболезненная часть родового акта удлиняется, что отмечено разными авторами.
Обнаружение маленькой головки при больших размерах живота и отсутствии многоводия характерно для двойни, особенно если наружное измерение длины плода свидетельствует о нормальной его величине (25 см и более). Некоторые акушеры отмечают, что асинклитическое вставление —переднетеменное — при нормальном тазе и небольшой головке часто наблюдается при двойне. Однако следует учесть, что и при одноплодной беременности подобное явление (нерезко выраженный асинклитизм при вставлении головки) при тщательном исследовании обнаруживается далеко не редко. Нахождение головки в полости таза при целом плодном пузыре и повышенном количестве ОКОЛОПЛОДНЫХ вод с большей вероятностью говорит о двойне, нежели о многоводии. В.С. Груздев указывает, что при двойне флюктуация со дна не передается на нижний полюс плодного пузыря, что может быть установлено при влагалищном исследовании и одновременном легком постукивании наружной рукой по дну щихся плодных пузыря или выпавшую непульсирующую пуповину при наличии отчетливого сердцебиения.
Рис. 6. Варианты расположения близнецов в матке.
матки.
В очень редких случаях можно обнаружить два одновременно вставляю-Из всего сказанного видно, что при тщательном обследовании беременной и роженицы можно выявить ряд симптомов, в совокупности своей дающих возможность распознать наличие многоплодия. Тем не менее все акушеры отмечают, что далеко не редко диагноз двойни представляется очень трудным, а порой и невозможным. Причиной этого являются часто
Рис. 7. Варианты расположения близнецов в матке.
Рис. 8. Варианты расположения близнецов в матке.
небольшие размеры плодов, сочетание двойни с многоводием одного из плодных пузырей, расположение плодов одного позади другого, неподатливая или ожирелая брюшная стенка и т. п.
При обнаружении двойни следует по возможности выяснить расположение плодов в матке и, что особенно важно, положение первого плода, т. е. того, который будет рождаться первым.
Расположение плодов при двойнях представлено в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что около 90% двоен располагаются оба в продольном положении и что более чем 40% — оба в головном или один в головном, а другой — в тазовом предлежании (рис. 6 и 7); очень редко оба плода располагаются в матке поперечно (рис. 8).
Интересный случай описан в 1870 г. Н. Гавронским: при родах тройней все три плода располагались поперечно. В работе приводится рисунок, сделанный Лазаревичем.