ТЕЧЕНИЕ РОДОВ В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

Физиологически протекающий родовой акт в огромном большинстве родов в затылочном предлежании уже в своем начале сопровождается ста­билизацией умеренного сгибания головки, возникшего, как мы уже видели выше, еще в последние месяцы беременности.

C самого начала первого периода родов, характеризующегося появле­нием регулярных маточных сокращений, плодное яйцо начинает подвер­гаться повышенному внутриматочному давлению.

По данным некоторых авторов, постепенное внедрение под влиянием схваток плодного пузыря в просвет шеечного канала вначале способствует изгнанию из него слизистой пробки, а затем вытеснению крови из каверноз­ных пространств шейки, что приводит к истончению шейки и способствует ее сглаживанию и прогрессирующему раскрытию зева [Штиве (Stieve), Штеккель (Stoeckel) и др.].

По мнению других авторов, значительно большее значение в механиз­ме процессов сглаживания шейки и раскрытия зева надлежит придавать возбуждению сократительной функции матки в результате раздражения вклинивающимся нижним полюсом плодного пузыря окончаний чувствитель­ных нервов, заложенных в стенках шеечного канала (К.

Наиболее существенные доказательства зависимости расширения зева от особенностей строения и функции мышечных элементов принадлежат Н. 3. Иванову. В результате длительных исследований он установил, что громадное большинство мышечных пучков шейки приходит сюда сверху из тела матки. Все эти пучки как бы заворачивают по направлению к шеечно­му каналу и имеют своими точками прикрепления его слизистую оболочку. При своем сокращении они растягивают слизистую каждый в свою сторону, при этом получается раскрытие шеечного канала. Эти мышечные пучки служат настоящими дилятаторами шейки.

В последнее время Н. П. Лебедев (1952) методом трахископирования бинокулярным микроскопом и контрастной рентгеновазографии показал, что во время беременности имеет место новообразование мышечных пучков матки из периадвентициальных пространств сосудов (неомиометрий). Они переплетаются с производными мышечных элементов из мюллеровых ходов и связочного аппарата матки. Установлена постоянная связь мышечных пучков вокруг питающего сосуда. Своеобразие расположения мышечных пучков матки обеспечивает сокращения матки в любом сегменте.

Лучшим доказательством влияния на процессы раскрытия особенно­стей сократительной функции матки является наблюдение за родовым про­цессом, в течение которого, несмотря на преждевременный или ранний разрыв пузыря, сглаживание шейки и раскрытие зева все-таки осуществля­ются бесперебойно, без.

Надо учесть, что головка менее способна к приспособлению к простран­ственным условиям по сравнению с плодным пузырем. Поэтому его отсут­ствие, естественно, приводит к увеличению открытия зева с помощью более интенсивных маточных сокращений или иногда вызывает более затяжное течение первого периода родов.

Физиологическое течение родового акта может быть иногда замедлено или даже извращено в результате не только преждевременного или ран­него вскрытия плодного пузыря, но и из-за запоздалого его вскрытия, про­исходящего через тот или иной отрезок времени после наступления пол­ного открытия зева. Чаще всего это объясняется патологической плот­ностью плодных оболочек или крайней недостаточностью маточных сокра­щений.

Первый период родов протекает по-разному у первородящих и повтор­нородящих независимо от характера предлежащей части плода. У перво­родящих вначале происходит полное сглаживание шейки, а затем уже постепенное раскрытие наружного зева.

При достаточном раскрытии зева головка начинает все плотнее охва­тываться со всех сторон стенками истонченной шейки — фактически пред­ставляющей собой емкую полость, как только стенки шеечного канала под влиянием маточных сокращений оказались оттянутыми вверх и в стороны. Постепенно мягкие ткани плодовместилища все плотнее охватывают пред­лежащую головку. Область тесного охвата головки стенками нижнего сегмента матки носит название пояса прилегания или кольца соприкосновения. Именно этот интимный охват головки стен­ками нижнего сегмента и приводит к разделению яйцевой полости на два отдела: нижний, в котором заключено то или иное количество околоплод­ной жидкости, лежащей ниже расположения головки (передние воды), и верхний, в котором размещается плод с остальноіі частью вод (задние воды).

Плотиое прилегание нижнего сегмента к головке обеспечивается не только сокращением его стенок вокруг головки, но и тесным соприкоснове­нием нижнего сегмента со стенками костного тазового кольца (так назы­ваемое наружное прилегание или наружный пояс соприкосновения).

Это обстоятельство имеет чрезвычайно важное значение для последую­щего поступательного движения плода: все более усиливающаяся сокра­тительная деятельность плодоизгоняющих сил при этих условиях идет целиком на продвижение плода по родовому каналу.

Таким образом, в первый период родов, в том числе и при затылочном предлежании плода, важнейшими процессами следует считать: 1) сглажива­ние шейки, 2) прогрессирующее открытие зева и, наконец, 3) образование пояса соприкосновения как фактора, облегчающего непосредственное ис­пользование родовых сил для цели продвижения головки.

Обычно в конце периода раскрытия, несколько раньше его окончания или вскоре после его завершения, происходит вскрытие плодного пузыря, сопровождающееся излиянием передних вод.

Вскоре после отхождения вод все резче выявляется граница между ниж­ним сегментом и остальной частью матки — ее телом (рис. 39). Стенки последнего в процессе усиления маточных сокращений постепенно утол­щаются, а стенки нижнего сегмента, наоборот, истончаются, что и делает особенно отчетливой границу между этими двумя отделами матки рожаю­щей женщины, носящую название контракционного кольца (или контракционной бороздки, поП. В. Зайченко). Как мы увидим ниже, уровень его расположения над лоном может быть использован при нормаль-

ных родах для контроля за прогрессирующим открытием зева: чем более открыт зев, тем выше отстоит от лона контракционное кольцо.

Полное открытие зева обозначает окончание периода раскрытия. Его длительность, по наблюдениям К. К. Скробанского, И. Ф. Жорданиа и др., при нормально протекающих родах в затылочном предлежании колеблется в пределах от 12 до 18 часов у первородящих. У повторнородя­щих продолжительность пе­риода раскрытия при этих же условиях равна 6—12 ча­сам. Как известно, точное оп­ределение истинной продол­жительности периода раскры­тия затрудняется из-за не­возможности точно устано­вить момент начала регуляр­ных схваток, а также из-за невозможности выявления у части рожениц времени на­ступления полного открытия зева.

Рис. 39. Вверху разрез женского полового ка­нала до родов.

і — тело матки; 2 — нижний сегмент. Внизу: разрез женского полового канала в период изгнания. 1 —те­ло матки; 2 — нижний сегмент; з — полость шеечного канала; 4 — полость влагалища (по В.

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ

Наиболее характерные особенности родов в затылоч­ном предлежании проявля­ются в период изгнания. На­чинаясь со времени наступ­ления полного открытия, он завершается лишь после из­гнания из родовых путей плода.

В период изгнания жен­щине предстоит особенно большое напряжение сил в связи с необходимостью раз­вития весьма значительной родовой деятельности. Она нужна для вытеснения плода из матки вначале в растяну­тый канал шейки, затем во влагалище и, наконец, за его пределы. Эта работа приводит к совершению ряда типичных движений плода, и в частности его головки, необходимых для рождения плода на евет. Для этого сократительной деятельности матки оказывается уже не­достаточно. К ней присоединяется, как мы уже указывали, работа мышц брюшного пресса, тазового дна, скелетных мышц туловища. В резуль­тате начинаются потуги.

Работа брюшного пресса может начаться несколько позднее начала периода изгнания. Это имеет несомненное практическое значение. Вычисле­ние продолжительности периода изгнания по длительности потужной дея­тельности является грубой ошибкой. После отхождения вод, что, как мы уже говорили, обычно совпадает по времени с наступлением полного откры­тия, родовая деятельность может резко ослабеть или даже совершенно прекратиться. По нашим наблюдениям, это состояние нередко длится 7—10, а иногда 15 минут и более. В течение этого времени матка приспосаб­ливается к новым условиям и успевает после отхождения передних вод теснее охватить тело плода, его головку.

. Возобновление сократительной деятельности матки обычно характери­зуется резким учащением схваток и удлинением их продолжительности, причем в конце каждой схватки можно отчетливо наблюдать включение функции брюшного пресса — потуги. В это время под влиянием усилив­шейся родовой деятельности плод проходит через родовой канал.

Интервалы между отдельными потугами все более укорачиваются, а длительность каждой потуги возрастает до одной минуты или даже несколько больше. Головка под влиянием усилившейся сократительной деятельности матки (плодоизгоняющих сил) все более опускается в нижние участки родового канала и достигает, наконец, тазового дна.

Наиболее низко опустившейся частью головки при затылочных пред­лежаниях оказывается область малого родничка. Возбуждение местных нервных элементов опустившейся головкой приводит к энергичным сокраще­ниям мышц тазового дна, что имеет несомненное значение как для правиль­ного расположения здесь головки в соответствии с наиболее выгодными пространственными особенностями, так и для дальнейшего ее продвижения. Потуги все более усиливаются. Интервалы между ними не превышают уже 2—3 минут. Головка начинает растягивать промежность. Последняя все более выпячивается продвигающейся головкой. Все отчетливее становится зияние половой щели. На высоте одной из потуг в ней показывается головка, наиболее низко опустившаяся ее часть. Ее называют обычно ве­дущей точкой. Однако очень быстро после окончания потуги показавшийся участок головки вновь скрывается в половой щели и только после несколь­ких дальнейших потуг уже не уходит обратно. В это время начинает происходить разгибание головки, до этого достигшей состояния выражен­ного сгибания. Наконец, при все более значительном растяжении вуль­варного кольца головка рождается. Вслед за нею обычно очень быстро в одну—две потуги рождается плечевой пояс и туловище плода. Затем из матки изливаются задние воды.

C рождением плода заканчивается период изгнания. Начинается третий период родов — последовый, на протяжении которого послед от­деляется от стенки матки и рождается.

Период изгнания в среднем длится у первородящих 1—2 часа, у пов­торнородящих — от 10—20 минут до часа.

Длительность второго периода родов поражает своей вариабильностыо, как, впрочем, и длительность первого периода. Возможно резкое укоро­чение периода изгнания, что зависит от ряда факторов, в основном от силы сократительной функции матки и брюшного пресса, размеров таза, объема головки и способности ее приспособления к размерам и форме родовых путей, а также от умения роженицы правильно использовать для изгнания плода потужную деятельность.

Немаловажное значение для быстроты течения и завершения периода изгнания придается тонусу мышц тазового дна [Мартиус (Martius)]. По­ниженный тонус их у повторнородящих является одним из факторов, приводящих к укороченной длительности второго периода родов по срав­нению с длительностью второго периода родов у первородящих женщин.

В течение родов у различных рожениц в различные фазы родов наблю­даются довольно значительные колебания длительности схваток и длитель-

пости пауз между ними. Продолжительность пауз, по данным В. G. Груз­дева, колеблется в гораздо больших пределах, чем длительность самих схваток. В начале родов схватки повторяются через каждые 10—15 минут, в дальнейшем их течении — через 2—3 минуты. Средняя продолжитель-

ность каждой схватки 1 —1½ минуты. По данным М. С. Малиновского, средняя продолжительность пауз меж­ду схватками при открытии зева на 2 пальца равна около 2½ минут, в конце периода раскрытия — около 2 минут, в период изгнания — 1 ½ минуты. Средняя продолжительность схваток — 90—100 секунд.

Ниже мы вкратце приводим особен­ности второго периода родов в затылоч­ном предлежании с учетом позиции плода.

Первое затылочное предлежание. У первородящей с началом родовой деятельности голов­ка плода обычно расположена уже во

Рис. 40. Сгибание головки во входе в таз.

входе в таз, причем она в это время, как и на протяжении послед­него месяца беременности, находится в несколько согнутом состоянии, вследствие чего наиболее низко расположенной ее частью является заты­лок. Стреловидный шов, вступившей во вход в таз головки располагается в поперечном размере или в правом косом размере входа. Малый родничок обращен влево, большой —вправо. В та­ком состоянии головка начинает свое поступательное движение по родовому каналу; проходя через последний, она усиливает свое сгибание. Это пер­вый момент биомеханизма ро­дов в затылочном предлежании (рис. 40). Одновременно с продвижением по ро­довому каналу головка производит свой внутренний поворот затылком кпе­реди — под симфиз (рис. 41). Стрело­видный шов устанавливается в конце концов в прямом размере выхода. Заты­лок при этом как бы упирается под сим­физ. Некогда А. Я. Крассовский опуще­ние головки, происходящее наряду с ее сгибанием, выделял в особый момент родов. В настоящее время большинство акушеров не придержи­вается этой точки зрения. Внутренний поворот головки является вторым моментом биомеханизма родов (рис. 42). Далее, уже на тазовом дне, начинается разгибание головки (третий момент биомеханизма родов). В половой щели вначале показывается верхний угол правой теменной кости. Разгибание все более увеличивается, что приводит к рождению последовательно теменных бугров, лба, лица и подбородка (рис. 43).

Прорезывание головки происходит по окружности, соответствующей диаметру Suboccipito — bregιnaticυs, равном 32 см. Плечики проходят

через таз в поперечном или в левом косом размере. Опустившись таким образом на тазовое дно, они устанавливаются в прямом размере выхода. Правое плечо появляется под симфизом, а левое рождается из-под промеж­ности. Родившаяся головка личиком поворачивается к правому бедру мате­ри. Таким образом, четвертый момент биомеханизма родов заключается во внутреннем повороте ту­ловища плода и наружном повороте головки.

Второе затылочное предлежание. При нем значи­тельно чаще наблюдается задний вид. Головка устанавливается во входе стреловидным швом в правом косом размере, причем затылок, а следова­тельно, и малый родничок обращены вправо и кзади. При совершении вну­треннего поворота головки затылком кпереди стреловидный шов из правого косого размера переходит в поперечный, далее в левый косой и, наконец, в прямой. Плечики проходят таз в левом косом размере. При прорезы­вании плечевого пояса из-под лона рождается левое плечико, из-под промежности — правое.

Родившаяся головка личиком поворачивается к левому бедру матери. Прорезывание головки происходит по окружности, соответствующей диаметру st boccipito — bregmatica.

В редких случаях затылок поворачивается не под лоно, а кзади — к крестцу. Роды происходят при этом в заднем виде затылочного предлежа­ния.

По данным А. Семянникова, роды в заднем виде наблюдаются в 0,6% при первом затылочном предлежании ив 0,76% — при втором. По совре­менным данным, роды в заднем виде не превышают 1 % родов в затылочном предлежании (К. К. Скробанский).

М. С. Малиновский высказывает мнение о том, что «единственно нор­мальным, физиологическим следует считать механизм родов при затылоч­ном предлежании, когда спинка и затылок плода обращены кпереди». Роды же в заднем виде он относит к числу физиологических, но атипич­ных.

Роды в заднем виде отличаются следующими особенно­стями прохождения головки и плече­вого пояса. Стреловидный шов во вхо­де устанавливается либо в поперечном, либо в одном из косых размеров: при первой позиции — в левом, при второй — в правом. Затылок' проде­лывает при повороте головки в прямой размер короткий путь: он описы­вает дугу 45° и поворачивается кзади. Вслед за затылком устанавливается обращенной кзади и спинка.

Под лоном показывается не малый, а большой родничок. Его перед­ний угол прижимается к нижнему краю лонного сочленения. Затылок рож­

дается из-за промежности, из-под Для того чтобы затылок прошел

Рис. 44. Рождение головки в заднем виде затылочного предлежания.

лона — остальная часть головки (рис.44). над промежностью, головка вынуждена проделать значительно большее сги­бание. Над телом промежности она проходит более значительным попереч­ным размером — diam. biparie talis, а не diam. Wtemporalis, как при родах в переднем виде.

Прорезывание головки происходит в диаметре Suboccipito-Irontalis (окруж­ность головки соответственно этому диа­метру равна 33 см). Промежность и та­зовое дно подвергаются при родах в зад­нем виде большему растяжению. Это нередко приводит к их травматизации, обычно значительно превышающей по размерам повреждения мягких тканей, наблюдаемые при родах в переднем виде затылочного предлежания.

Подробнее отдельные этапы посту­пательного движения плода и прохож­дения по родовому каналу его голов­ки рассмотрены ниже.

Понятно, что наибольшим испыта­

Рис. 45. Резкое надвигание одной из теменных костей на другую в процессе конфигурации.

ниям при прохождении плода через родовой канал подвергается твердая и объемистая головка. Приспособле­ние головки к пространственным особенностям родовых путей при ее прохождении в родах было бы невозможным, если бы она не обладала свойством некоторого уменьшения своего объема в соответствии с формой и величиной родового канала. Это происходит в процессе так называе­мой конфигурации голов­ки. Этот процесс заключается в ис­пользовании под влиянием схваток и потуг свойства головки, допуска­ющего взаимное смещение костей, что становится возможным благо­даря наличию швов между череп­ными костями (рис. 45). При этом одна кость как бы находит на дру­гую, что позволяет головке изме­нить свою форму, приспособиться к форме родового канала. В про­цессе конфигурации возможно за­хождение одной теменной кости под другую, затылочной — под обе теменные кости, обеих лобных — под передний край теменных.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Кроме конфигурации, на нижележащей части головки нередко про­исходит отек подкожной клетчатки. Последний возникает следующим образом: после отхождения вод головка плода начинает претерпевать серьез­ные изменения из-за разницы давления, оказываемого на нее ниже и выше пояса соприкосновения. Область головки, расположенная ниже пояса со­прикосновения — затылок при затылочном предлежании, подвергается меньшему давлению по сравнению с давлением, оказываемым на часть головки, лежащую выше пояса соприкосновения, а также на туловище пло­да. Затылок, обращенный в просвет родового канала, испытывает на себе лишь атмосферное давление. Остальная же часть плода находится еще под воздействием давления, обусловленного сократительной функцией матки и брюшного пресса. Это приводит к образованию в области затылка (или в других частях головки в зависимости от предлежания) так называемой родовой опухоли. Это — мягкая припухлость, образуемая в резуль­тате отека кожи головки и подкожной клетчатки. Величина родовой опухо­ли различна. Иногда она едва выражена, в других случаях настолько вели­ка, что определяется в выходе таза, когда еще вся головка располагается едва лишь во входе (чаще всего эта бывает при узких тазах). Это разнооб­разие в величине отека объясняется длительностью безводного промежутка и силой сократительной деятельности матки и брюшного пресса при усло­вии медленного поступательного движения головки. Она может быть очень резко выраженной и при длительной слабости родовой деятельности.

Надо помнить, что отек покровов головки образуется лишь в том участ­ке, который был обращен в просвет родового канала. Следовательно, при затылочном предлежании родовая опухоль будет располагаться в об­ласти малого родничка, но не точно, а несколько отступя от него вправо или влево, в зависимости от позиции: больше вправо — при первой позиции и больше влево — при второй позиции. По расположению родовой опухоли уже после рождения ребенка можно определить позицию плода в родах. Родовая опухоль после родов начинается быстро уменьшаться и обычно полностью рассасывается в течение 2—3 дней.

В сравнительно редких случаях возможна диагностическая ошибка — смешение родовой опухоли с кефалогематомой, которая образуется на поч­ве кровоизлияния под надкостницу черепных костей.

Кефалогематома — одно из проявлений родовой травмы плода.

ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД

Третий период родов — последоьый. Начинается он сразу после рождения плода и завершается после рождения последа, т. е. плаценты (детского места) с оболочками.

Утомленная тяжелой физической работой, выполнявшейся особенно при развитии потужной деятельности, женщина получает возможность несколько отдохнуть. Она спокойно лежит, пульс ее явно замедляется по сравнению с наблюдавшимся в период изгнания, достигая почти нормальной частоты. У многих рожениц через несколько минут после рождения плода начинается кратковременное познабливание. Причина его — реакция на затрату тепла при физическом напряжении, неизбежное обнажение значи­тельной части тела и потение. Некоторое значение, по-видимому, имеет и душевное волнение.

Обычно через 5—15 минут после рождения плода вновь появляются слабо ощутимые женщиной маточные сокращения — последовые схватки, которые ведут к отделению и изгнанию последа.

Отделение детского места (плаценты) происходит в спонгиозном слое децидуальной оболочки и осуществляется различно.

Если на почве маточных сокращений и ретракции мышечных волокон отделение детского места начинается где-либо в центральном отделе мате­ринской его части, то в этой области вследствие разрыва сосудов образует­ся скопление крови, называемое ретроплацентарной гема­томой. Увеличение ее оттесняет центр детского места в просвет полости матки. Непрекращающаяся схваткообразная деятельность усиливает отслойку детского места, которое, будучи уже не связанным с плацентарной площадкой, опускается все ниже, изгоняется из полости матки в просвет растянутого шеечного канала, а отсюда в результате одной или нескольких потуг рождается за пределы наружных половых частей. При этом детское место и оболочки изгоняются наружу своей плодовой поверхностью, а материнская располагается внутри родившегося плода (плодный мешок рождается как бы вывернутым наизнанку). Этот вариант механизма отделе­ния последа впервые описан Шультце (Schiiltze) и обычно именуется центральным способом отделения последа, или отделением по Шультце. Второй вариант механизма отделения последа называется краевым, или по Дункану (Doncan). При этом отслойка плаценты происходит на начальных этапах отделения ее от стенок матки не в центре, а у нижнего края. Естественно, что при этом ретроплацентарная гематома возникнуть не может, так как изливающаяся из разорванных сосудов спон- гиозного слоя кровь проникает между оболочками и стенками матки и вы­текает наружу. Отслоившийся участок плаценты опускается ниже, а в даль­нейшем сокращениями матки отслаиваются постепенно более высоко расположенные участки плаценты. При этом способе рождения последа он изгоняется не вывернутым, как при первом варианте, а как бы пов­торяет внутриматочное расположение последа: материнская поверхность плаценты располагается в плодном мешке кнаружи, плодовая — кнутри (рис. 46).

Последовый период в норме сопровождается кровопотерей, не превышающей 250 мл (И. Ф. Жорданиа). К. К. Скробанский считал физиологической кровопотерей 300—400 мл крови, а Штекель — даже 500 мл.

Отдельные этапы отделения и рождения последа могут быть прослеже­ны наблюдениями за изменениями матки. После рождения ребенка дно матки, обычно хорошо сократившейся и поэтому оплотневшей, имеющей шаровидную форму, располагается на уровне пупка. Отделение детского места от стенок матки приводит к уплощению матки и перемещению ее вправо и вверх, причем дно матки располагается уже выше пупка. В ниж­нем отделе матки над лоном появляется выраженное возвышение, свидетель­ствующее о том, что отделившаяся плацента опустилась в нижний отдел матки. После изгнания последа дно матки перемещается и располагается ниже пупка. Обычно в это время тонус матки еще более возрастает, что проявляется в увеличившемся оплотнении ее стенок.

Длительность последового периода как у первородящих, так и у пов­торнородящих равна 30 минутам.

Общая продолжительность родов, по современным данным, 17 часов 30 минут — 22 часа 30 минут у первородящих и 12 часов 30 минут — 13 часов 30 минут у повторнородящих (К. К. Скробанский). По Г. Г. Гейте­ру, средняя продолжительность родов у первородящих колеблется в пре­делах 15 часов 30 минут — 21 час 30 минут, у повторнородящих — 7 — И часов.

После рождения последа начинается послеродовой пе­риод, и женщину именуют уже родильницей.

Рис. 46. Сверху слева — отделение плаценты от стенки матки, начавшееся в центре; справа — отделение плаценты окончено. Снизу слева— отделение пла­центы, начавшееся с периферии, в центре — прогрессирующее отделение пла­центы, справа — отделение плаценты закончено (по Бейбелю).

Рис. 55. Схема расположения и области размножения гладкомышечных пучков в матке женщины. Синий цвет — ареалы пучков архилигометрия; желтый цвет — вплетение пучков парамиометрия; красный цвет — размно­жение колибиального неомиометрия.