ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Оперативное лечение внематочной беременности относится к разряду неотложных хирургических вмешательств. В настоящее время все авторы признают, что, как только диагноз внематочной беременности поставлен, оперировать следует немедленно, независимо от состояния больной.

В диагностически сомнительных случаях следует пользоваться пунк­цией заднего влагалищного свода.

Особую ценность пробный прокол приобретает в случаях выпячива­ния заднего влагалищного свода, помогая врачу дифференцировать поза- диматочную кровяную опухоль и воспалительный выпот прямокишечно­маточного углубления.

Поэтому перед пробным проколом больную соответствующим обра­зом готовят к операции. Так же должны быть готовы и операционная, и весь персонал, которому надлежит принять участие в проведении этой неотложной операции.

Необходимо принять меры, чтобы во время приготовления к операции обескровленная больная не теряла больше крови, для чего в первую оче­редь следует позаботиться о предоставлении ей полного покоя. Нужно также бороться с анемией. В опорожнении кишечника и производстве повторного наружного и влагалищного исследования необходимости нет. Обработка брюшной стенки — обычная для чревосечения.

Выбор способа разреза брюшной стенки зависит от общего состояния больной. В огромном большинстве случаев мы пользуемся продольным разрезом по белой линии живота между лоном и пупком. Особенно реко­мендуем этот разрез, когда больная находится в тяжелом состоянии.

Однако продольный разрез брюшной стенки имеет преимущества. Он может быть не очень большим, но в случае необходимости его легка увеличить во время операции, с учетом характера и объема хирургического вмешательства. При поперечном разрезе длина его может быть увеличена самое большее до 12—14 см. Поперечный надлобковый разрез можно при­менить при удовлетворительном состоянии больной, когда операция произ­водится в плановом порядке после соответствующей тщательной пред­операционной подготовки.

При остром кровотечении и тяжелом общем состоянии больной сле­дует применять ингаляционный эфирный наркоз, во всех остальных слу­чаях с успехом можно использовать местную инфильтрационную или про­водниковую анестезию.

Техника операции. При свеженарушенной внематочной беременности с кровоизлиянием в брюшную полость послойно вскрывают ее. В момент рассечения брюшины, через которую ясно просвечивает тем­ная кровь, из брюшной полости струей льется жидкая кровь, что для не­опытного, начинающего хирурга может явиться неожиданным. На этом этапе нельзя долго задерживаться. Надо быстро вскрыть брюшину на всю длину разреза брюшной стенки и, не теряя времени на удаление жид­кой крови и сгустков, уверенно и быстро ввести руку в полость малого таза, ориентируясь по задней стенке матки, нащупать опухоль, пред­ставляющую беременную трубу, и вывести ее осторожно наружу. При этом в брюшной ране обычно показывается трубный угол и дно матки. В некоторых случаях бывает выгодно по вскрытии брюшной полости сразу вывести в рану матку, быстро отыскать беременную трубу и извлечь ее наружу. Иногда выводят в рану первую попавшуюся в руки маточную трубу и, если случайно извлечена небеременная труба, тотчас же выводят придатки другой стороны.

Чтобы избежать ошибки, обязательно нужно осмотреть придатки с обеих сторон, точно распознать беременную трубу и только после этого удалить ее.

В свежих случаях разрыва плодовместилища обычно ограничиваются удалением беременной трубы.

Перитонизацию культей маточного конца трубы и брыжейки в боль­шинстве случаев приходится производить при помощи круглой связки матки. Иногда удается погрузить небольшие культи брыжейки удаленной маточной трубы непрерывным кетгутовым швом, которым сближаются листки брюшины по обеим сторонам брыжейки на всем протяжении трубы, если после ее удаления остается достаточно широкая подвижная брюшина.

Перитонизацию производят следующим образом: первый вкол делают в круглую связку близко от угла матки, затем прокалывают собственную связку яичника. После этого шов осторожно завязывают и дальше накла­дывают непрерывный шов с таким расчетом, чтобы сшить брюшину круг­лой связки с задним листком небольшого остатка брыжейки трубы или с самим яичником параллельно области ворот яичника (рис. 168). Следует шить нетолстой круглой иглой, кетгут должен быть тонкий, непрочный. Круглую связку прокалывают не целиком, не более чем на ¹∕₄ ее толщины,

Рис.

Рис. 168. Перитонизация после удаления трубы с помощью круглой связки.

чтобы не нарушить кровообращения; так же бережно следует прокалы­вать и собственную яичниковую связку. Затягивать и завязывать швы следует осторожно во избежание прорезывания тканей. Перитонизация заканчивается наложением кисетного шва у ампулярного конца трубы.

По окончании перитонизации перед зашиванием брюшной стенки обя­зательно осматривают придатки другой стороны. Решение вопроса об удалении или сохранении второй трубы во время операции не всегда бы­вает легко, особенно у молодых, не имеющих детей женщин, тем более, что по этому вопросу единого мнения нет. Одни считают, что вторую трубу необходимо сохранить, другие, наоборот, опасаясь повторной вне­маточной беременности, одновременно удаляют и вторую трубу. В боль­шинстве случаев удается ограничиться удалением беременной трубы; вторую трубу мы удаляем тогда, когда имеются несомненные видимые патологические изменения, исключающие возможность нормальной функ­ции органа в дальнейшем (заращение фимбриального конца, наличие гема- тосальпинкса, гидросальпинкса и др.).

size=2 color=black face="Times New Roman">В случае эктопической беременности в ампулярной части трубы у женщин молодых, не имеющих детей и жаждущих материнства, воз­можна и консервативная операция — вычерпывание плодного яйца из трубы с оставлением ее.

Бережное отношение следует проявить к яичнику. Нельзя удалять здоровый яичник во время операции по поводу внематочной беременности, даже если он окутан фибринозными наложениями и кровяными сгуст­ками.

В случаях, когда операция производится экстренно по жизненным показаниям, никогда не следует делать попутные операции, например аппендэктомию, исправление положения матки, сальпингостоматоплас- тику и т. п. Это удлиняет и осложняет операцию, задерживает принятие необходимых мер для выведения больной из тяжелого состояния. В таких случаях методика операции должна быть максимально простой и рацио­нальной: надо делать быстро и уверенно все, что жизненно необходимо для больной, причем не следует сокращать длительность операции за счет тща­тельности гемостаза.

Как поступить с излившейся в брюшную полость жидкой кровью и сгустками крови во время операции? Одни хирурги оставляют жидкую кровь в брюшной полости, М. С. Александров и др. используют эту кровь для обратного вливания в вену оперируемой больной, и, наконец, третьи стараются возможно тщательнее удалить из брюшной полости как жидкую часть, так и сгустки крови. Необходимым условием для реинфузии является стерильность излившейся в брюшную полость жидкой крови.

Техника операции. При заматочной кровяной опухоли и гематоцеле вокруг трубы, когда уже имеется фибринозная или соеди­нительнотканная капсула, отделяющая кровяную опухоль от свободной брюшной полости, техника операции более сложна. Здесь чаще встре­чаются всякого рода затруднения, обусловленные спайками и сращениями. Если кровяная опухоль образовалась недавно, сращения между ней и окружающими тканями бывают рыхлыми, их разъединение произво­дится без особого труда. Если капсула кровяной опухоли имеет плотное сращение с окружающими тканями, ее отделение от спаявшихся с ней брюшины прямокишечно-маточного углубления, сальника и кишок нужно производить с большой осторожностью, чтобы не нарушить целость кишечника и не получить лишенных серозного покрова участков со зна­чительным паренхиматозным кровотечением.

В случаях, когда разъединение плотных сращений и отделение кишки от капсулы опухоли невозможны без риска повредить целость органа, что иногда наблюдается при застарелой внематочной беремен­ности, не следует во что бы ни стало добиваться полного удаления капсулы; лучше в таких случаях оставить часть капсулы на кишке, чем нарушить целость последней.

После выведения в рану кровяной опухоли, тщательного осмотра и выделения из фибринозной капсулы беременную трубу удаляют.

Редкие случаи старой внематочной беременности с инфицированной (нагноение) заматочной кровяной опухолью могут быть диагностированы пункцией заднего свода и исследованием пунктата под микроскопом. В этих случаях рекомендуется делать заднюю кольпотомию с дренирова­нием полости прямокишечно-маточного углубления через влагалище.

К редким формам внематочной беременности относятся интерсти­циальная беременность, беременность в рудиментарном роге матке и брюшная беременность поздних сроков. Опасность для жизни больных при этих формах внематочной беременности весьма велика.

При разрыве плодовместилища, располагающегося и развивающегося в интерстициальной части трубы, наблюдается опасное для жизни боль­ной кровотечение. Операция заключается в клиновидном иссечении плодовместилища из угла матки, обычно со вскрытием ее полости, вместе с трубой.

Рану в стенке матки зашивают рядом узловатых швов послойно, как при операции малого кесарева сечения, а рассеченные концы круглой и яичниковой связок должны быть пришиты к матке на соответствующем месте.

При беременности в рудиментарном роге последний удаляют вместе с трубой, при этом следует стараться не травмировать нормально разви­тую матку. Перитонизацию производят круглой связкой, дистальный конец которой пришивают ко дну оставшейся матки.

Случаи доношенной и поздних сроков брюшной беременности встре­чаются очень редко. Если во время операции при больших сроках вне­маточной беременности не удается более или менее бескровно удалить плаценту, когда питающие сосуды идут к последу из брыжейки, кишок, сальника и других органов, то после удаления плода некоторые авторы рекомендуют край плодного мешка вшивать в брюшную рану (марсу- пиализация) или вставлять тампон. Оставление последа на месте и мар- супиализация в настоящее время не должны культивироваться, так как опасность послеоперационных нагноений и сепсиса чрезмерно велика. Большинство оперированных таким способом больных раньше погибало от септической инфекции.

Поэтому в настоящее время принципиально следует стремиться к удалению плодного мешка полностью, даже с резекцией кишечника, если возникает такая необходимость.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Предпринимая операцию по поводу внематочной беременности, следует иметь в виду возможность апоплексии яичника с обильным кро­вотечением в брюшную полость. После установления точного диагноза в большинстве таких случаев удается остановить кровотечение наложе­нием восьмиобразных узловатых швов из тонкого кетгута и сохранить орган, а если яичник чрезмерно травмирован и насквозь пропитан темной кровью, он подлежит удалению обычным путем.