ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Лечение воспалительных заболеваний придатков матки является одним из труднейших вопросов практической гинекологии.
Если в отношении консервативного лечения острых воспалительных процессов придатков матки мнения полностью сходятся, то при решении вопроса об оперативном лечении воспалительных опухолей в хронической стадии существуют большие разногласия.
В огромном большинстве случаев оперативное лечение хронических воспалительных опухолей придатков матки является продолжением консервативного, когда последнее неэффективно.
Однако до сих пор остается неясным и поэтому трудным для решения вопрос о показаниях и особенно выборе времени для оперативного вмешательства при воспалительных опухолях придатков матки.
И. Б. Левит предлагает производить операцию по поводу хронических воспалительных заболеваний придатков матки после безуспешного лечения консервативными методами в течение не меньше 6 месяцев. Л. И. Брауде считает показанным оперативное лечение при воспалительных образованиях придатков матки лишь тогда, когда больная систематически в течение ряда лет подвергалась различным видам консервативной терапии и, несмотря на это, продолжает страдать и оставаться нетрудоспособной.Мы считаем, что при хронических воспалительных опухолях придатков матки показано оперативное лечение, если рационально проведенная комплексная консервативная терапия в течение одного года не дала ожидаемого эффекта и нет надежды на излечение в дальнейшем воспалительного процесса.
Если гидросальпинксы, даже двусторонние, бывают свободны от сращений с окружающими органами и тканями, тогда их удаление с технической стороны представляет легкую операцию.
Но при пиосальпинксах в большинстве случаев вследствие наличия обширных плотных сращений с окружающими тканями и органами малого таза и брюшной полости во время операции могут встретиться очень большие трудности и опасные для жизни больной осложнения. Поэтому оперировать воспалительные опухоли придатков матки может врач, имеющий достаточный опыт и владеющий техникой производства операций на кишках, мочеточниках и мочевом пузыре в случае их повреждения.Составляя план операции, хирург должен предусмотреть различные варианты возможных осложнений и быть готовым принять вовремя соответствующие меры.
Техника операции. При чревосечениях, предпринимаемых по поводу воспалительных опухолей придатков матки, представляющих часто обширные конгломераты, плотно спаянные с окружающими органами, обычно применяют продольный разрез.
После осторожного вскрытия брюшной стенки тщательно ограждают брюшную полость с помощью марлевых салфеток. Осматривают операционное поле и выясняют соотношение измененных тканей и органов малого таза. Прежде чем приступить к освобождению измененных придатков, нужно обнаружить дно матки и захватить его пулевыми щипцами или, еще лучше, наложить шелковую лигатуру-держалку. Ориентируясь по матке, нужно разобраться в сложных, часто запутанных соотношениях спаянных друг с другом органов малого таза. Разъединение спаек всегда нужно начинать с более доступных участков. Сращения воспалительных опухолей с соседними органами бывают различной плотности. Если сращения рыхлые, то их можно отделять тупым путем. Плотные спайки лучше разделять ножницами или скальпелем, причем надо делать это крайне осторожно и постепенно, легкими ударами ножниц, иначе можно поранить припаянный кишечник или вскрыть гнойник. Не следует пытаться разъединять плотные спайки в глубине таза, особенно опасно манипулировать энергично «вслепую» — это часто заканчивается разрывом гнойной опухоли, что очень затрудняет дальнейшее проведение операции и особенно опасно в смысле нарушения целости кишки и мочевого пузыря.
Поэтому лучше все манипуляции производить на глаз и все это делать бережно, терпеливо, постепенно и методично, шаг за шагом.После того как сращения с кишками и пристеночной брюшиной нарушены, спайки легче разъединяются со стороны прямокишечно-маточного углубления, если удается проникнуть пальцами в глубину таза. Лучше начинать отделение воспалительной опухоли пилообразными движениями пальцев введенной руки по направлению снизу вверх со стороны прямокишечно-маточного углубления.
При отделении придатков от заднего листка широкой связки нужно остерегаться ранения мочеточника, проходящего здесь забрюшинно в непосредственной близости. Малейшее нарушение серозного покрова кишок должно быть восстановлено наложением тонких кетгутовых швов.
Когда воспалительная опухоль выделена из сращений и выведена в рану, необходимо тщательно осмотреть и уточнить размер и характер поражений придатков и соседних с ними органов и окончательно решить, какие органы и ткани подлежат удалению. Если после выделения опухоли из спаек в дугласовом кармане возникает кровотечение, следует остановить его лигированием кровоточащих сосудов или марлевой тампонадой в зависимости от характера повреждения тканей и сосудов.
При выделении опухоли из сращений можно нарушить ее капсулу, в связи с чем начинает выделяться гной. В таких случаях необходимо быстро и тщательно отгородить органы брюшной полости большими марлевыми салфетками и осторожно вытирать вытекающий гной, а еще лучше отсосать его соответствующим аппаратом.
При удалении опухоли нужно стремиться к сохранению здоровой ткани яичника, особенно если это касается женщин в молодом и детородном возрасте. При окончательном решении вопроса относительно объема и характера оперативного вмешательства следует учитывать возраст и род занятий женщины.
Если больная находится в климактерическом или близком к нему возрасте, следует оперировать по возможности радикально, т. е. опухоли удалить полностью и одновременно произвести надвлагалищную ампутацию матки. Особенно бережно следует относиться к яичнику, если он кистозно не перерожден, а только окутан сращениями. В таких случаях следует осторожно отделить яичник от измененной трубы, которая подлежит удалению. Для этого предварительно накладывают зажим Кохера на край брыжейки между фимбриальным концом трубы и яичником. Брыжейка трубы обычно бывает инфильтрирована, поэтому мезосальпинкс нужно перерезать постепенно после наложения зажимов вдоль яичника до маточного угла. После этого интерстициальную часть трубы клиновидно иссекают. При этом наблюдается небольшое артериальное кровотечение, которое легко можно остановить наложением узловатых кетгутовых швов на угол матки. Зажимы заменяют лигатурами и культи перитонизируют.Если измененный яичник решено удалить вместе с трубой, зажимы сначала накладывают на воронко-тазовую связку. Затем по мере необходимости захватывают зажимами верхний отдел широкой связки и собственную связку яичника и после этого клиновидно иссекают интерстициальную часть трубы. Перитонизацию культей лучше производить при помощи круглой связки так же, как при удалении беременной трубы и кисты яичника.
Если пиосальпинкс располагается в прямокишечно-маточном углублении, Л. Л. Окинчиц рекомендует опорожнить гнойный мешок со стороны влагалища путем задней кольпотомии. Мы не разделяем такую точку зрения. Наоборот, как и большинство гинекологов, мы считаем, что гнойные опухоли маточной трубы нельзя лечить кольпотомией. Опорожнение гнойника со стороны влагалища сопровождается очень длительным истечением гноя вследствие образования постоянного свища, который самостоятельно не закрывается, и поэтому рано или поздно приходится прибегать к последующему брюшностеночному удалению трубы.
После удаления гнойных опухолей придатков матки могут встретиться трудности при перитонизации культей и дефектов серозного покрова прямокишечно-маточного углубления.
Для перитонизации используют в основном круглые связки, а также подвижную часть брюшины мочевого пузыря для закрытия дефектов серозной оболочки на передней стенке матки.Значительные дефекты брюшины в глубине прямокишечно-маточного углубления и на заднем листке широкой связки можно прикрыть подвижной частью прямой или лучше сигмовидной кишки, которая благодаря широкой брыжейке хорошо подвижна. Можно для этой цели использовать кусочек иссеченного сальника, особенно если на месте дефекта серозного покрова имеется незначительное паренхиматозное кровотечение. Раньше после удаления гнойных опухолей придактов матки рану брюшной стенки наглухо не закрывали из-за опасения гибели больной от перитонита, а широко применяли для стока выделений из полости таза во влагалище марлевый или резиновый дренаж. Иногда в качестве дренажа пользовались тампоном, который до сих пор мы неправильно называем именем Микулича, в то время как Н. И. Ракуза значительно раньше применил этот тампон в России.
После удаления воспалительных опухолей и гнойной жидкости из брюшной и тазовой полости следует по возможности тщательно перито- низировать культи и дефекты серозного покрова, а брюшную рану закрыть наглухо. После удаления гнойных опухолей резиновый дренаж или обильно смоченный мазью Вишневского марлевый тампон мы применяем очень редко, когда не удается произвести перитонизацию культей и прикрыть тканью обширные нарушения серозного покрова полости малого таза.
В последние годы благодаря улучшению оперативной техники и применению антибиотиков после операций, предпринятых по поводу, воспалительных опухолей, мы получили хорошие ближайшие и отдаленные результаты и не наблюдали серьезных осложнений, которые раньше пугали многих хирургов и ограничивали показания к своевременному оперативному лечению воспалительных опухолей придатков матки.