МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Методы переливания крови в настоящее время настолько усовершен­ствованы, что врач любой специальности в любых условиях может произ­вести трансфузию.

1)    доноры, т. е. лица, предоставляющие свою кровь для лечебных целей;

2)     плацентарная кровь, т. е. кровь, остающаяся в сосудах последа и пуповины после рождения ребенка;

3)     переливание собственной крови больного, излившейся в серозную полость при разрыве или ранении крупного артериального сосуда;

4)     трупная кровь, т. е. кровь, полученная от скоропостижно скон­чавшихся людей.

Существует два принципиально различных метода переливания кро­ви: прямое переливание и непрямое. Из них первый способ является более старым.

Прямое переливание, когда кровь с помощью специальных аппара­тов переливают прямо из вены донора в вену больной. Эта манипуляция производится довольно быстро, кровь не успевает претерпеть каких-либо существенных изменений и биологические свойства ее сохраняются наиболее совершенно. В настоящее время прямое переливание применяют очень редко и делают или по специальным показа­ниям (лечение гемофилии, при злокачественном малокровии), или при отсутствии воз­можности перелить стабилизированную кровь. Существенным недостатком прямого переливания крови является его техническая сложность, которая препятствует мас­совому распространению трансфузии, не позволяет произвести экстренное перелива­ние крови и, наконец, вызывает опасность заражения донора.

Непрямое переливание, когда кровь донора собирают в сосуд, подвергают стабилизации и затем переливают больному.

Стабилизация крови может быть достигнута путем либо дефибрини- рования крови, либо прибавления к ней химических веществ, препят­ствующих ее свертыванию.

Переливание дефибринированной крови в лечебной практике в на­стоящее время почти не применяется.

Для стабилизации крови в качестве химических противосвертываю­щих средств могут быть использованы сернокислая магнезия, фосфорно­кислый натрий, салициловый натрий, лимоннокислый натрий и др.

большее практическое распространение в деле консервирования крови получил лимоннокислый натрий (цитрат.)

Принято считать, что стабилизирующее действие цитрата состоит в связывании в крови ионов кальция и тем самым нарушении тече­ния процесса свертывания и предупреждении перехода протромбина в тромбин.

Рис. 205. Переливание свежестабилизированной крови. а — взятие крови; б — переливание крови при помощи сифона.

size=2 color=black face="Times New Roman">Противосвертывающее действие цитрата проявляется лишь вне орга­низма: при введении в кровяное русло цитрат, наоборот, повышает свер­тываемость крови.

Для стабилизации 1000 мл крови требуется 2 г цитрата.

В современной медицинской практике для переливания пользуются как свежестабилизированной, так и консервированной кровью.

Свежестаб и лизированная, или свежецитрат- н а я, кровь применяется в случае отсутствия консервированной крови и при необходимости использовать для переливания свежую кровь.

Для переливания свежестабилизированной крови не требуется спе­циальной аппаратуры. Кровь от донора может быть взята путем венепунк­ции через резиновую трубку, присоединенную к игле, в любой стакан, банку или бутылку со стабилизирующей жидкостью и перелита больной при помощи шприца, стандартной банки, сифона и пр. (рис. 205). Сосуд, предназначенный для взятия крови, следует тщательно обработать, про- стерилизовать и наполнить стабилизатором.

Взятие крови производят с соблюдением мер асептики. При пункции вены у донора следует хорошо наложить жгут с тем, чтобы кровь посту­пала в банку непрерывной струей. В процессе взятия крови необходимо слегка покачивать сосуд, смешивая кровь со стабилизирующей жид­костью.

Хранить свежецитратную кровь разрешается не более 3—4 часов, так как при взятии не устранена возможность инфицирования ее воздуш­ной флорой.

Для длительного хранения крови применяют специальные консер­вирующие растворы, содержащие цитрат, глюкозу, антисептики и другие добавления, способствующие сохранению крови в течение продолжитель­ного времени в асептическом состоянии без явлений свертывания и гемолиза.

Кровь для консервации получают от обследованных доноров или добы­вают у рожениц путем пункции пупочной вены.

Заготовка консервированной донорской крови производится институтами, станциями и отделениями перелива­ния крови в специально выделенных благоустроенных помещениях. Взя­тие крови у доноров осуществляется с соблюдением строгих мер асепти­ки. В лечебные учреждения консервированная кровь доставляется в спе­циальной изотермической таре.

В лечебных учреждениях для хранения консервированной крови долж­ны быть оборудованы рефрижераторы или ледники.

В Советском Союзе на снабжение службы крови принято два вида сосудов: стандартные ампулы и герметизированные флаконы.

Ампула представляет собой стеклянный цилиндр, заканчивающийся тубусами. Один из тубусов служит для тока крови при ее взятии и пере­ливании, другой — для сообщения с внешним воздухом. Особенностью стандартной ампулы является наличие внутри нее фильтра, представляю­щего собой небольшую стеклянную сливу с мелкими отверстиями (рис. 206). По емкости ампулы бывают трех размеров и рассчитаны на 50, 100 и 250 мл консервированной крови.

Флакон — стеклянная стандартная бутылка емкостью 300 мл, гер­метически укупоренная резиновой пробкой с металлической завальцов- кой. При взятии крови от донора пластинки металлического колпачка отгибают, открывая доступ к пробке. Пробку пунктируют 2 иглами: по одной игле во флакон поступает кровь от донора, а по другой из флакона вытесняется воздух (рис. 207).

Современные условия заготовки донорской крови позволяют фракцио­нировать кровь, т. е. отделять жидкую часть ее от форменных элементов.

Установлено, что при некоторых патологических состояниях для больного выгоднее применять не цельную кровь, а отдельные ее компонен­ты: плазму, сыворотку, эритроциты, лейкоциты и пр. Жидкая часть крови может быть использована для переливания или в виде сыворотки, или в виде плазмы. Сыворотка образуется после свертывания крови, когда все форменные элементы и фибрин отделяются со сгустком.

Плазма получается, когда консервированная кровь после стояния в течение нескольких часов разделяется на два слоя: нижний — осевшие

Рис.

Sans Serif">

Рис. 207. Монтаж герметизиро­ванного флакона для взятия кро­ви.

эритроциты и верхний — плазма крови. Плазма в отличие от сыворотки содержит фибрин, который имеет большое значение в процессе сверты­вания крови, поэтому плазму и применяют при различного рода крово­течениях с целью гемостаза.

Плазма и сыворотка являются хорошей заместительной средой. Они содержат легкоусвояемые и необходимые организму питатель­ные вещества, а также антитела и гормоны. Благодаря своим коллои­дальным свойствам плазма и сыворотка могут заменить значительную часть потерянной человеком крови, не нарушая нормальных функций его организма.

К вливанию плазмы и сыворотки рекомендуется прибегать в тех слу­чаях, когда нет возможности произвести трансфузию крови. В некоторых случаях вливание плазмы следует даже предпочесть переливанию крови, если трансфузия делается с целью гемостаза. При этом бывает достаточно ввести небольшую дозу (40—50 мл).

При переливании плазмы и сыворотки нет необходимости придер­живаться групповой совместимости донора и реципиента, что особенно

Рис. 208. Разведение сухой плазмы в трех- тубусной ампуле. Присоединение фильтра и ампулы с дистиллированной водой.

относится к плазме группы AB (IV), которая не содержит агглютининов и является универсальной для реципиентов всех групп.

Срок консервирования плазмы и сыворотки значительно превышает срок консервирования крови. Нативная плазма в годном для переливания состоянии сохраняется месяцами.

Транспортировка сыворотки и плазмы не требует тех предосторож­ностей, которые необходимо соблюдать при транспортировке крови.

Как сыворотка, так и плазма могут заготовляться и храниться в жидком, замороженном или су­хом виде.

Сухая плазма имеет некото­рые преимущества по сравнению с нативной плазмой. Сухую плаз­му крови можно разводить до разных концентраций, приготов­ляя по специальным показаниям гипертонический, изотонический и гипотонический растворы. Сро­ки хранения сухой плазмы очень длительные. Герметически заку­поренный сосуд с сухой плазмой в сухом и темном месте при ком­натной температуре сохраняется до 3—5 лет.

Сухая плазма в лечебные уч­реждения поступает в ампулах и герметизированных флаконах.

Растворителем плазмы может являться дистиллированная вода или физиологический раствор. Растворитель должен быть сте­рильным, комнатной температу­ры, свежеприготовленным (срок приготовления его не должен превышать 24 часов). Растворитель вводится в количестве, указанном на этикетке сосуда. Растворение сухой плазмы происходит в течение 10—20 минут (рис. 208 и 209). Растворенная плазма обычно представ­ляет собой мутноватую опалесцирующую жидкость зеленовато-желтова­того цвета.

Растворенная плазма не должна содержать хлопьев, сгустков и каких-либо нерастворимых взвесей; если же последние обнаруживаются, то плазму рекомендуют профильтровать через 6—8 слоев стерильной марли. Растворенная плазма должна быть использована для переливания сразу же после растворения.

Эритроцитарная масса представляет собой отстой фор­менных элементов стабилизированной крови по удалении жидкой части — плазмы.

В лечебной практике эритроцитарная масса используется для транс­фузий, в зависимости от показаний, в двух видах: в виде неразведенной эритроцитарной массы (при анемических состояниях различного проис-

Рис. 209 Разведение сухой плазмы в гермети­зированном флаконе.

хождения) и в виде взвеси эритроцитов в консервирующем растворе, замещающем отделенную плазму (при гемодинамических расстройствах — шок, острая кровопотеря, состояние дегидратации, интоксикация, гной­но-септические процессы и др.).

Концентрированная эритроцитарная масса (неразведенная) пригодна для трансфузий в течение 10—12 дней с момента заготовки, а взвесь эри­троцитов сохраняется в те­чение 30 суток.

К онсервирование плацентарной кро­в и производится в родиль­ном отделении.

В порядке разрешения проблемы донорства в 1933 г. М. С. Малиновский с сотруд­никами акушерской клини­ки I Московского медицин­ского института предложил для переливания использо­вать плацентарную кровь, которая изливается во время родов при пересечении пупо­вины. Эта кровь принадле­жит плоду и ее следует отли­чать от крови матери, обра­зующей ретроплацентарную гематому и вытекающей из влагалища во время родов.

Плацентарная кровь по сво­им морфологическим и биохими­ческим свойствам отличается от крови взрослых людей высокой биологической активностью. По сравнению с кровью донора пла­центарная кровь богаче формен­ными элементами (в 1 мм³ крови насчитывается 5—6 млн. эритроцитов, HOOO—19 000 лейкоцитов,тромбоциты коле­блются в пределах 248 000—413 000). Цветной показатель часто выше 1, количе­ство гемоглобина равняется 90—130%. В плацентарной крови повышено содер­жание сахара (99—103 мг%), билирубина, увеличено количество солей натрия, электролитный состав сыворотки характеризуется повышенным содержанием калия и кальция.

Для сбора плацентарной крови в крупных родовспомогательных учреждениях организуются специальные пункты плацентарной крови. Штат пункта состоит из врача, медицинской сестры и санитарки. Работники пункта производят заготовку и обработку посуды и аппаратуры для взятия крови, наблюдают за работой акушерок, собирающих кровь, производят обследование полученной крови и ведут учет пере­ливаний. Существование таких пунктов экономически вполне окупается, так как стоимость выпускаемой ими продукции значительно превышает затраты на содер­жание этих пунктов.

Использование плацентарной крови для трансфузии на протяжении многих лет привлекает внимание клиницистов, однако оно не получило всеобщего признания и не приобрело большого практического значения, ибо метод заготовки плацентарной крови представляет некоторые техни­ческие трудности, а именно:

1)      взятие крови происходит в родильной комнате во время родов;

2)    малые количества крови, добываемые из одной плаценты;

исследованных порции

3)     повышенная свертываемость, обусловливающая образование сгустков.

Наиболее ответственным и трудным в деле применения плацентар­ной крови для трансфузии является методика получения ее в стерильном виде. В результате несовершенства техники консервирования плацентар­ной крови в первые годы внедрения этого метода обнаруживалось от 17 до 33% случаев бактериального загрязнения (С. И. Баренбойм и А. В. Каплан, С. Г. Гех- ман и А. П. Залкина и др.). Это, несомненно, сказывалось на результатах переливания и, как отмечает большинство авторов, занимав­шихся этим вопросом, переливание плацентар­ной крови часто сопровождалось тяжелыми посттрансфузионными реакциями и осложне­ниями (А. Н. Филатов, Л. М. Звягин, Б. Л. Черномордик и др.).

Богатый опыт консервирования донорской крови с различными бактерицидными и бакте­риостатическими препаратами, примененный к заготовке плацентарной крови, позволил в значительной степени устранить отрицатель­ные стороны этого метода.

Рис. 210. Монтаж флакона для сбора плацентарной крови.

1 — берущая система; 2 — ват­но-марлевая пробка; 3—флакон.

Для сбора плацентарной крови предложены спе­циальные аппараты (Л. И. Канторович, H. С. Бакшеев, П. А. Белошапко и др.), применяются различные фла­коны (Г. Д. Дерчинский, Л. А. Гребенщикова и др.), но наибольшее распространение получила стандартная ампула ЦИПК, которой пользуются при заготовке до­норской крови (Л. И. Канторович, М. 3. Ланз, Е. И. Нарбут и др. (рис. 206).

Ампульный метод заготовки плацентарной крови возможен в любом родовспомогательном учреждении, так как ампулы выпускаются промышленностью и доступны для приобретения. Кроме того, ампульный метод имеет преимущества перед другими сосудами благо­даря простоте осуществления закрытого способа взятия крови и герметичности уку­порки, а главное, несложности техники переливания.

При переливании крови из ампулы не требуется особой аппаратуры, наличие фильтра избавляет от необходимости производить фильтрование крови, если в ней оказываются небольшие сгустки, образовавшиеся в процессе консервации.

size=1 color=black face="Times New Roman">Ампульный способ заготовки плацентарной крови в течение многих лет приме­няется в акушерской клинике I Ленинградского медицинского института (зав. — „ проф. И. И. Яковлев). В клинике разработана методика взятия крови для бактерио­логического контроля без вскрытия сосуда с консервированной кровью. Эта методика сводится к следующему: две ампулы емкостью 135 мл и 50 мл соединены резиновой трубкой, из них большая ампула предназначена для взятия крови из пуповины, а маленькая — для отправки в бактериологическую лабораторию. Последователь­ность монтажа аппаратуры и взятие плацентарной крови от рожениц с дальнейшим бактериологическим контролем каждой собранной порции крови показана на рис. 210—218.

Специальных консервирующих растворов для заготовки плацентар­ной крови не имеется, поэтому приходится пользоваться теми же раство­рами, что применяются для консервирования донорской крови. В аку­шерской клинике I Ленинградского медицинского института при заготовке плацентарной крови применяется консервант Ленинградского института переливания крови — раствор Л-6, в состав которого на 1000 мл дистил- 19 Руководство по акушерству, т. VI

лированной воды входит: цитрата кислого 30 г, трипафлавина 0,25 г, глюкозы 30 г, сульфацила натрия 5 г.

Консервирующая жидкость берется из расчета 20 мл раствора на 100 мл крови.

Взятие плацентарной крови производится с соблюдением требований Через 2 минуты после рождения и отделения ребенка материнский конец изолируют  ’   “             " "

Пуповину

асептики.

_ _и _                               .. _x                              ,                      , пуповины

стерильной простыней, прикрывающей бедра и половые органы роженицы, протирают

спиртом

и пунктируют пупочную вену в центральном напра­влении. Кровь в ампулу посту­пает самотеком. Количество полученной крови зависит от размера плаценты и толщины пуповины. В ряде случаев уда­ется собрать 120—150 мл, но чаще из одной плаценты полу­чается 60—80 мл. Держа ам­пулу в руке, акушерка произ­водит качательные движения, предупреждая образование сгустков. По прекращении по­ступления крови иглу удаляют и ампулу с кровью укупори­вают у родильного стола по­средством перегиба и перевяз­ки резиновой трубки. Из сосу­дов пуповины 5—6 мл крови набирают в пробирку для се­рологического исследования (реакция Вассермана и осадоч­ные). Ампулу и пробирку с кровью укладывают в мешо­чек. Акушерка заполняет спе­циальный бланк с данными о роженице. Обработка пла­центарной крови, т. е. опреде­ление групповой принадлеж­ности, отделение крови для бактериологического анализа, отправка крови для производ­ства реакции Вассермана про­водит врач пункта плацентар­ной крови. Специального бок- сированного помещения для обработки крови при поль­зовании данной методикой не требуется.

Для обеспечения полной герметизации тубусы ампул погружают в расплавленный парафин. Обработанную пла- рефрижераторе до получения

центарную кровь регистрируют в журнале и хранят _{-                                                      ж} .. _w

ответов из бактериологической и серологической лабораторий.

Бактериологическое исследование производят в бактериологической лабора­тории в соответствии с требованиями специальной инструкции.

Правильно собранная и обследованная плацентарная кровь с успе­хом может быть использована наравне с донорской кровью.

Сроки хранения плацентарной крови, консервированной на растворе Л-6, такие же, как и донорской, т. е. до 30 суток (Е. И. Нарбут).

Обратное переливание крови. Переливание соб­ственной крови больного, излившейся из кровеносных сосудов, называют обратным переливанием крови, или реинфузией. Обратное переливание крови было предложено В. В. Сутугиным в 1865 г. Автор высказал мысль

Рис. 213. Берущая система — резиновая трубка длиной 10 см с вмонтированным» насадками для игл Дюфо.

Рис. 214. Аппаратура для сбора плацентарной крови подается в родильную комнату в холщовых мешках индивидуально для каждой роженицы.

Рис. 215. Перед взятием крови акушерка одной иглой прокалывает резиновую трубку верхней ампулы (2), а другой иглой пунктирует пупочную вену (1).

9*

Рис. 216. Взятие крови из пуповины.

Рис. 217. Большая ампула напол­нена кровью и герметически уку- лопена сразу же после взятия кро­ви.

Рис. 218. В момент обследования рези­новая трубка, соединяющая ампулы, рас­правляется. В маленькую ампулу отделя­ется 5—6 мл крови для бактериологиче­ского исследования.

Ампулы разобщаются посредством пере­сечения резиновой трубки.

о целесообразности использования крови, которую можно собрать при кровотечениях у раненых на войне и у женщины в родах.

В 1914 г. немецкий гинеколог Тис (Tiss) впервые применил обратное переливание крови, излившейся в брюшную полость. Он использовал реинфузию как метод борьбы с явлениями тяжелой формы малокровия прв внематочной беременности и получил блестящий результат. В последую­щие годы метод обратного переливания крови подвергся всестороннему изучению.

Экспериментальная работа А. Н. Филатова (1927) исчерпывав-, ще освещает положительные и отрицательные стороны этого метода.

В настоящее время обратное переливание крови широко применяют в гинекологии при операции по поводу нарушения трубной беременности, Практическим врачам и патологоанатомам известен факт, что кровь, излившаяся в серозные полости, продолжает оставаться в жидком состоя­нии. Объясняется это тем, что кровь, соприкасаясь с серозными оболоч­ками, дефибринируется и теряет способность свертываться. Сбор подоб­ной крови во время операции не представляет технических трудностей, если в операционной имеется необходимая аппаратура и стерильный ста­билизирующий раствор.              _i

Техника сбора и обратного переливания крови при внематочной бере, менности состоит в следующем. При вскрытии брюшной полости вначале делают небольшой разрез и, приподняв края раны, излившуюся кров|> вычерпывают стерильной суповой ложкой в подставленную банку через большую воронку, накрытую 8 слоями марли, смоченной в раствор? цитрата. Предварительно в банку наливают 4% раствор лимоннокислого натрия из расчета 1 часть раствора на 10 частей предполагаемого коли­чества крови. В некоторых случаях удается собрать от 500 до 1500 мл и более крови. Собранную и профильтрованную кровь переливают обыч ным способом.

При сборе крови во время операции всегда следует учитывать время, прошедшее с момента разрыва маточной трубы. Первые признаки гемолиз? в такой крови обнаруживаются спустя 16 часов, поэтому реинфузию не рекомендуется делать в тех случаях, когда с момента разрыва трубы пре­шло больше суток. По данным сводной статистики (П. А. Андрюшенко,. 1947), в 1453 случаях при обратном переливании крови, сохранившей свои качества, получены очень хорошие результаты и женщины очень быстро оправлялись от перенесенной операции, несмотря на большую кровопотерю. Соблюдая указанные предосторожности, рекомендуется пользоваться дан­ным методом особенно в тех случаях, когда не имеется консервированной крови.                                                                    _i

Переливание трупной крови. Трупную кровь для переливания начали применять с 1930 г. (С. С. Юдин).

Для трансфузии обычно пользуются кровью трупов людей, погиб­ших от тяжелой травмы (перелом основания черепа, закрытые переломы костей таза и конечностей) или скоропостижно скончавшихся от незараз­ного заболевания (грудная жаба, механическая асфиксия — повешение., отравление алкоголем и др.).

Взятие крови для трансфузии возможно лишь в течение первые 6 часов после смерти. В более поздние сроки кровь трупа может быть уже инфицирована. Добытая от трупа кровь должна быть подвергнута тща,- тельному серологическому, бактериологическому и патогистологическому обследованию. Обычно кровь берут из большой яремной вены в положе; нии трупа с опущенной вниз головой и верхней частью туловища. От од,- 'ного трупа можно получить 1,5—2 л крови. Трупная кровь не нуждается в стабилизации, она сохраняется без прибавления каких-либо химических веществ в годном для трансфузии состоянии в течение 3 недель.