ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ (ДО 3 МЕСЯЦЕВ)

Наиболее распространенным в настоящее время методом искусствен­ного прерывания беременности в сроки до 3 месяцев является одно­моментное инструментальное удаление плод­ного яйца (excochleatio ovi) и выскабливание полости матки (abrasio cavi uteri).

Сущность этой операции состоит в отделении плодного яйца от сте­нок матки и удалении его из полости последней чаще всего по час­тям, с последующим соскабливанием децидуально превращенного эндо­метрия.

Условиями для производства этой операции являются:

1)      отсутствие противопоказаний к внутриматочному вмешательству;

2)      отсутствие неустранимых препятствий для введения инструмен­тов со стороны родовых путей, в частности возможность произвести долж­ное расширение канала шейки матки;

3)       срок беременности, не превышающий 12 недель;

4)       точная ориентация в положении и величине матки;

5)       соблюдение правил асептики.

Подготовка к операции описана в главе I.

Обезболивание.

3 Руководство по акушерству, т. VI

понимать не оглушение, а наркотический сон, доведенный до стадии потери чувствительности, но поддерживаемый лишь в течение нескольких минут. Существующее среди некоторых акушеров мнение, что эфирный наркоз снижает сократительную способность матки, по-впдпмому, необос­нованно (К. К. Скробанскип).

Рис. 4. Расположение инструментов на операционном столе для производства искусственного аборта.

Рис.

Инструментарий, необходимый для производства опера­ции, раскладывают в определенном порядке на специальном столе, стоя­щем по правую руку оперирующего (рис. 4). Инструментарий состоит из следующих предметов:

1) влагалищные зеркала: ложкообразное — Симса и короткое — Фритча; 2) подъемник и боковики (по 2 штуки); 3) длинные пинцеты (анатомический и хирургический); 4) зонд Плейфера; 5) пулевые щипцы (четыре); 6) маточный зонд; 7) набор расширителей Гегара с полуномерами; 8) набор кюреток; 9) абортные щипцы конструкции Зепгера или Р. В. Кипарского (рис. 5).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

После подготовки беременной к операции, опорожнения мочевого пузыря и двуручного исследования (см. главу I) во влагалище вводят сзади ложкообразное зеркало Симса и спереди подъемник. Рукоятку подъемника передают ассистенту, который стоит слева от оперирующего. Оттягивая рукоятку зеркала левой рукой кзади, оперирующий дезинфи­цирует влагалище и влагалищную часть шейки матки повторным проти­ранием их ватным шариком, смоченным в спирте. Слизь из канала шейки можно удалить с помощью ваты, намотанной на зонд Плейфера и обиль­но смоченной 2% раствором двууглекислого натрия. Удалив остатки жидкости из заднего свода, влагалищную часть шейки матки обрабаты­вают 3—5% йодной настойкой и захватывают двумя пулевыми щипцами в сагиттальном направлении за переднюю губу. Мы рекомендуем наклады­вать щипцы на переднюю и заднюю губу тангенциально, т. е. направляя их зубцы не в сагиттальной, а во фронтальной плоскости. Такой способ захватывания шейки матки дает возможность хорошо фиксировать шей­ку, а бранши пулевых щипцов не препятствуют свободному введению расширителей и в канал шейки.

Анестезия. Оттягивают пулевые щипцы, наложенные на перед­нюю губу, кзади, а подъемник — кпереди.

Зондирование полости матки производят для уточнения направления канала шейки и полости матки и для определения ее длины. Дезинфекцию канала шейки матки спиртом или йодной настойкой, как это рекомендуют некоторые акушеры, надо считать излишней, так как выше слизистой пробки он обычно бывает стерилен. Введение зонда про­изводят без насилия в направлении, соответствующем данным предвари­тельного влагалищного исследования. Для выпрямления угла между телом и шейкой матки следует подтягивать пулевые шипцы ко входу во влага­лище.

Следует помнить, что при наличии растянутого связочного аппарата матки подтягивание последней за наложенные на шейку пулевые щипцы может изменять ее положение. В связи с этим рекомендуется до вхожде­ния в полость матки кюреткой еще раз проверить направление оси матки маточным зондом.

Рис. 6. Введение маточного зонда в полость матки.

Расширение канала шейки производят при помощи метал­лических расширителей Гегара. Вначале вводят расширители № 3—4 и постепенно заменяют их последующими номерами, увеличивая их диаметр на 0,5 мм. Таким образом расширение шеечного канала доводят до № И —12. Некоторые зарубежные акушеры [Винтер, Штекель (Win­ter, Stoeckel) и др.] считали наиболее бережным способом расширения канала шейки матки введение разбухающих палочек ламинарии — вы­сушенной водоросли (Laminaria digitata). Недостатком этого способа является слишком медленное действие: для достаточного расширения чребуется не менее 24 часов.

Наиболее существенным моментом на данном этапе операции являет­ся правильное направление вводимого расширителя, постепенное и плав­ное продвижение его на достаточную глубину (лишь заходя за внутрен­ний зев). Во избежание осложнений, о которых сказано ниже, необходи­мо придерживаться следующих правил.

1.      Вводя расширитель в канал шейки матки правой рукой, дер­жать его, как «писчее перо» (рис.

бя левой рукой пулевые щипцы, как бы натягивая шейку на рас­ширитель. Одновременно III и IV пальцами правой руки следует слегка надавливать на верхнюю полуокружность расширителя.

height=349 id="Picutre 9" class="lazyload" data-src="/files/uch_group93/uch_pgroup319/uch_uch6870/image/image007.jpg">

Рис. 7. Расширение шеечного канала расширителями Гегара.

2.     Вводить расширитель плавно, не применяя грубой силы. В случае

затруднения при введении следующего номера расширителя лучше еще раз ввести предыдущий расширитель, оставив его на некоторое время в канале.

1’ис. 8. Правильное положение расширителя Гегара в шеечном канале.

3.     Как только рука опери­рующего получает ощущение, что расширитель прошел через пружинящее кольцо внутрен­него зева, дальнейшее продви­жение инструмента следует приостановить и оставить его на 15—30 секунд в канале шейки матки, прежде чем вво­дить следующий расширитель. Чтобы предупредить возмож­ность неожиданного «проскаки­

вания» расширителя через внутренний зев в глубину полости матки, ре­комендуется при введении и продвижении расширителя V пальцем правой руки упираться в область седалищного бугра оперируемой, как это показано на рис. 7.

Разрушение и удаление плодного яйца являют­ся непосредственной целью операции. После достаточного расширения канала шейки в полость матки вводят кюретку большого или среднего

размера. Изгиб петли кюретки должен быть направлен кпереди или кзади в соответствии с направлением оси тела матки. При этом необходимо строго соблюдать следующие правила.

1.     Держа левой рукой пулевые щипцы и легко подтягивая ими шейку матки на себя, вводят кюретку в полость матки «до упора», держа руко­ятку так, как показано на рис. 9.

Рис. 9. Правильное положение кюретки в руке при введении (я) и выведении ее (б).

2.      Нащупав стенку матки кюреткой, ее рукоятку захватывают всей кистью. Прижимая вершину петли кюретки к стенке матки, энергично, но плавно выводят кюретку на себя до валика внутреннего зева. После этого следует разжать пальцы, вновь взять рукоятку кюретки, как «пис­чее перо» и продвинуть ее в полость матки так, как это только что было указано. На этот раз, однако, изгиб петли кюретки следует повернуть несколько в сторону от средней линии (вправо или влево). Вновь прижав верхушку петли кюретки к стенке матки, опять нужно вывести ее на себя ит. д., поворачивая изгиб петли постепенно в разные стороны.

Рис. 10. Правильное использование абортных щипцов для уда­ления отделившихся частей плодного яйца.

Таким образом удается нащупать место прикрепления плодного яйца (ощущение чего-то «мягкого»), разрушить его и отделить от стенки матки.

3.     После нескольких скоблящих движений кюреткой отделенную часть плодного яйца следует подтянуть петлей к наружному зеву. Когда в зеве покажется часть яйца, надо извлечь кюретку, а видимую глазом ткань плодного яйца захватить мягкими, без зубцов, абортными щипцами и удалить (рис. 10). Абортные щипцы следует вводить в канал шейки в закрытом виде и лишь при захватывании ткани раскрыть их губки. Если плодное яйцо отделено от стенки матки на достаточном протяжении, то можно крайне осторожно ввести в полость матки абортные щипцы, не заходя глубоко за внутренний зев, и, захватив «на ощупь» свободно лежащие части плодного яйца, удалить их. Извлекая из матки ту или иную ткань, необходимо внимательно осмотреть ее и определить ее харак­тер. Это позволит ориентироваться в том, какие части плодного яйца удалены и что еще осталось в полости матки. Манипулируя кюреткой и абортными щипцами, постепенно извлекают по частям все плодное яйцо. Произнаком достаточного опорожнения полости матки является сокра­щение ее стенок, уменьшение полости и степени кровоотделения.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Выскабливание стенок полости матки является заключительным этапом операции. В полость матки вводят по изло­женным выше правилам кюретку средних размеров и систематично обхо­дят ею («проверяют») стенки полости, начиная с середины передней или задней стенки, переходя на боковые поверхности и на противоположную сторону. В заключение, действуя очень осторожно, кюреткой малого размера выскабливают область трубных углов матки с обеих сторон.

Следует подчеркнуть, что целью выскабливания стенок полости матки является лишь удаление децидуальной оболочки, а потому нельзя произ­водить его до «хруста». Выскабливание стенок полости матки является достаточно грубой манипуляцией, разрушающей ее нервно-рецепторный аппарат, что в дальнейшем несомненно изменяет нервнорефлекторную деятельность матки. Из тех же соображений не рекомендуется протирать полость матки марлей или ватой после выскабливания. Лишь при наличии показаний (кровотечение, зависящее от недостаточной сократительной деятельности матки) можно ввести в матку на несколько минут марлевый тампон и применить массаж матки.

После окончания операции влагалище очищают от сгустков крови, удаляют инструменты и больную переводят в палату.

Из опасностей и осложнений, могущих возникнуть на различных этапах операции, чаще всего встречаются следующие: а) повреждение тканей и органов женщины; б) кровотечение из половых органов; в) оставление плодного яйца или его частей в полости матки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЖЕНЩИНЫ

Наиболее серьезной травмой этого рода является прободение матки (рис. 11). Чаще всего причиной прободения является техническая погреш­ность оперирующего, недостаточная ориентация в положении и величи­не матки или неосторожное пользование и грубое манипулирование инстру­ментами. Прободение матки легче происходит при наличии дистрофичес­ких процессов в ее тканях в результате ранее перенесенных воспалитель­ных заболеваний половых органов, в частности связанных с предшество­вавшими абортами и осложненными родами.

Прободение матки может быть проникающим, т. е. проходящим через все слои, включая брюшинный покров, или непроникающим, когда брюшинный покров матки цел и, следовательно, между ее полостью и брюшной полостью нет сообщения (рис. 12).

В предупреждении возникновения прободения матки большое значе­ние имеет прежде всего тщательное знакомство с анамнезом беременной, обследование ее психосоматического состояния и особенно влагалищное исследование, проводимое не только при поступлении в стационар, но и непосредственно перед операцией. Наличие значительного перегиба матки при ретрофлексии или гиперантефлексии, искривление направле­ния канала шейки матки вследствие незамеченной при исследовании опу- холи шейки (например, фиброматозного узла), рубцовые деформации шейки или изменения ее в связи с недоразвитием полового аппарата (например, узкая и длинная шейка) могут оказаться причиной затруднений при введении инструментов. Если в подобных случаях врач стремится преодолеть встретившееся затруднение, форсирует продвижение инстру­мента в неправильном направлении или вводит его на большую глубину,

г

Рис. 11. Прободение матки.

а — зондом; б — расширителем; в — кюреткой; г — абортными щипцами.

в стенке матки (обычно в шейке) может образоваться ложный ход, идущий на ту или иную глубину, иногда проникающий в параметральную клет­чатку с повреждением либо без повреждения брюшины или даже в брюш­ную полость, реже в мочевой пузырь или прямую кишку. Опасность пробо­дения возникает и в том случае, если, преодолев сопротивление с усилием, инструмент внезапно «проскакивает» вглубь и, может быть, даже незамет­но для оперирующего перфорирует стенку матки.

Неосторожное и грубое введение кюретки при неправильном ее поло­жении в руке или при недостаточном расширении шеечного канала часто также оказывается причиной повреждения матки, особенно если ее стен­ка изменена. В этих случаях оперирующий теряет ощущение опоры в стен­ке матки, инструмент уходит в глубину до рукоятки и все же не достигает •дна матки. Это ощущение «провала» является свидетельством происшед­шего прободения матки и требует прекращения дальнейшего манипулиро­вания. Не вынимая вначале инструмента, следует убедиться в том, что произошло прободение матки. Для этого надо положить руку ладонью на живот женщины и, осторожно пальпируя, нащупать конец инструмента непосредственно под брюшной стенкой. Особенную опасность представляет проникновение в брюшную полость через перфорационное отверстие

Рис. 12. Непроникающее прободение с образованием гематомы в пара­метрии.

абортных щипцов. Стремясь извлечь ими части плодного яйца, можно захватить губками инструмента петли кишок или сальник и извлечь их в полость матки или даже во влагалище. Такое осложнение сопряжено не только с опасностью инфицирования брюшной полости, но и с нанесением тяжелых повреждений захваченным органам.

Следует еше раз подчеркнуть, что абортными щипцами можно поль­зоваться только для удаления уже отделившихся частей плодного яйца, свободно лежащих в шейке или в нижнем отделе полости матки. Совер­шенно недопустимо продвигать бранши щипцов далеко за внутренний зев.

Наконец, прободение матки возможно и при контрольном выскабли­вании трубных углов маленькой кюреткой.

Тактика врача при прободении матки будет различной в зависимости от инструмента, которым нанесено повреждение, этапа операции, а так­же состояния больной. Так, при прободении зондом или расширителем небольшого диаметра можно ограничиться прекращением операции и предоставлением больной полного покоя при тщательном наблюдении в течение 3—4 дней. Назначают пузырь со льдом на низ живота, профилак­тически — антибиотики. Не следует давать больной наркотики, чтобы не затемнить картины возможного развития перитонита. При благоприят­ном течении на 7—8-й день больная может быть выписана для поликлини­ческого наблюдения, а через 2—3 недели можно произвести операцию, если в полости матки осталось плодное яйцо или его части. В тех же случаях когда вслед за прободением матки появляются симптомы внутрен­него кровотечения или в ближайшие часы или дни развивается клиниче­ская картина перитонита, показано немедленное чревосечение.

Иная тактика должна быть избрана, если прободение произведено кюреткой или абортными щипцами. Операцию немедленно прекращают и тотчас производят чревосечение. По вскрытии брюшной полости в пер­вую очередь осматривают органы малого таза, и в случае обнаружения проникающего прободения детально осматривают также и органы брюш­ной полости.

Если в том или ином отделе матки обнаружено прободное отверстие, следует решить вопрос об объеме оперативного вмешательства в зависимо­сти от характера, места и степени повреждения. При этом должно быть учтено также соматическое состояние женщины, ее возраст, наличие детей и т. п. Принципиально, однако, следует придерживаться положе­ния — максимально щадить ткани и по возможности сохранить все орга­ны, связанные с физиологическими функциями организма. Решая эти вопросы индивидуально, все же необходимо руководствоваться некоторы­ми общими положениями.

1.     Если в перфорационное отверстие стенки матки вовлечены саль­ник или кишка, особенно поврежденная, то следует по возможности не извлекать их в брюшную полость во избежание инфекции, а произвести резекцию. Резецированный отрезок извлекают через влагалище. К сожа­лению, это удается не всегда, особенно при вовлечении в перфорационное отверстие петли кишки.

2.     Обнаруженное в матке перфорационное отверстие следует при надобности расширить скальпелем, чтобы удалить пальцем либо инстру­ментом плодное яйцо или его части. После этого производят выскаблива­ние стенок полости матки под контролем зрения через ту же рану в стенке матки. Брюшная полость должна быть тщательно отграничена салфет­ками. Если перфорационное отверстие расположено так, что через него трудно произвести опорожнение и выскабливание матки, допустимо, чтобы это сделал другой врач через влагалище. Оперирующий должен наблюдать за ходом выскабливания и контролировать манипуляции инструментом в матке. У молодых женщин или при небольших поврежде­ниях матки размозженные края раны следует иссечь и ушить ее двух­этажным кетгутовым швом с последующей перитонизацией тем или иным путем (участком брюшины или отдельным лоскутом сальника). При обширных и множественных повреждениях тела матки, часто с рваными краями, или при значительном повреждении матки в области ее нижнего сегмента, обычно сопровождающемся более или менее обширным крово­излиянием в околоматочную клетчатку, наиболее целесообразным являет­ся удаление матки даже в молодом возрасте. C целью сохранения мен­струальной функции производят по возможности высокую надвлагалищ­ную ампутацию матки.

3.     При кровоизлиянии в клетчатку необходимо рассечь брюшину над гематомой, отыскать и перевязать кровоточащий сосуд и после этого решить вопрос о дальнейшем объеме оперативного вмешательства (см. п. 2) (рис. 13).

4.         Нередко возникающий при оставлении матки и придатков вопрос о стерилизации должен решаться весьма осторожно, с учетом не только тяжести повреждений, но и ряда дополнительных факторов, упомянутых

выше.

5. Во всех случаях зашивания перфорационного отверстия в толщу операционного рубца матки рекомендуется ввести 500 000—1 000 000 ЕД раствора пенициллина или 500 000 ЕД этого раствора в сочетании с 0,5 г

стрептомицина. Таким же об­разом следует обработать и юколоматочную клетчатку. В брюшную полость перед за­шиванием брюшной стенки следует влить 100 мл 0,5% раствора новокаина с добав­лением в него 200000 ЕД пе­нициллина (И. И. Яковлев и др.).

Частота прободения мат­ки при операции искусствен­ного аборта по медицинским показаниям исчисляется в пре­делах 0,02—0,04% (К. Н. Жма­кин, А. С. Маджугинский, И. И. Яковлев). Однако это осложнение, вероятно, встре­чается чаще, но не всегда распознается, особенно при перфорации матки тонким ин­струментом. Это подтвержда­ется сравнительно нередкими случаями, когда во время по­следующих полостных опера­ций у женщин, имеющих в анамнезе аборты, обнаружи­вают небольшие рубцы мышеч­ной стенки матки, спаянные

Рис. 13. Вскрытие гематомы параметрия при непроникающем прободении матки.

•с соседними органами.

Заслуживают также внимания повреждения шейки матки при расши­рении ее канала. Трещины слизистой оболочки канала шейки матки, надрывы мышечной ее стенки, иной раз переходящие в более или менее глубокие разрывы, обычно возникают вследствие поспешной и непоследо­вательной смены вводимых в шеечный канал расширителей, грубого введения и выведения инструментов, особенно при недостаточном расши­рении канала шейки. Опасность таких повреждений усугубляется при наличии различных патологических процессов или трофических расст­ройств тканей шейки.

Иногда шейку матки повреждают острыми зубцами пулевых щипцов вследствие неправильного или слишком поверхностного наложения инструмента.

Все перечисленные повреждения шейки матки могут быть предотвра­щены надлежащей подготовкой больной к операции, применением обезбо­ливания, в соответствующих случаях — введением атропина, а также соблюдением перечисленных выше основных правил техники операции.

Небольшие трещины слизистой оболочки шеечного канала или неглубокие надрывы ткани шейки матки не требуют каких-либо лечебных мероприятий, кроме обработки йодной настойкой. Более глубокие нару­шения целости шейки, обычно сопровождающиеся кровотечением, требу­ют наложения кетгутовых швов в соответствии с правилами, изложенными в главе XI, иногда с обкалыванием кровоточащего сосуда.

Иногда расширение канала шейки и опорожнение полости матки производят через имеющийся шеечно-влагалищный свищ (fistula cervico-vaginalis Iaquietica), который расположен обычно на задней стенке шейки. В подобных случаях при опе­рации искусственного аборта могут травмироваться края свищевого отверстия. Заши­вание этих свищей во время операции по всем хирургическим правилам все же не дает удовлетворительного результата.

Серьезные последствия для здоровья женщины могут иметь также* повреждения мышечной стенки матки, наносимые инструментами при выскабливании, о чем выше было уже указано (выскабливание до «хру­ста»). При этом нарушается целость не только слизистой оболочки, но и самой мышцы матки. Такие повреждения могут повлечь за собой значи­тельное кровоотделение во время операции, большую опасность инфициро­вания и серьезные нарушения функциональной деятельности матки в даль­нейшем (различные нарушения менструального цикла вплоть до стойкой аменореи на почве полной или частичной облитерации полости матки,, аномалии сократительной способности матки и тому подобные нарушения).

В редких случаях искусственного аборта могут иметь место повре­ждения органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки) или брюшной полости (сальник, кишечник). Выше уже были указаны основные причины подобных повреждений. Остается только добавить, что иногда стенка мочевого пузыря незаметно повреждается при слишком грубом и глубоком захватывании пулевыми щипцами передней губы шейки матки. Если это повреждение не усугубилось разрывом шейки матки сорвавшимися неправильно наложенными пулевыми щипцами, то, будучи обнаружено при катетеризации, оно требует лишь последующего- наблюдения. Можно произвести 1—2 раза промывания мочевого пузыря 3% раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого- калия с последующей инстилляцией 3—5 мл 1 % раствора колларгола. При более значительных повреждениях мочевого пузыря необходимы соответствующие мероприятия, вплоть до зашивания раны (см. гла­ву XI). При повреждениях органов брюшной полости или даже подо­зрении на таковые немедленно производят чревосечение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Это осложнение наиболее часто возникает при отделении и удалении плодного яйца или в конце операции. Основная причина — неполное опорожнение полости матки от содержимого или недостаточная ее сокра­тительная деятельность. Неполное удаление плодного яйца, находящего­ся еще в интимной связи со стенкой матки, лишает мышцу матки возмож­ности проявить свою сократительную способность. Понятно поэтому, что наиболее эффективным способом борьбы с кровотечением в таком случае является удаление задержавшихся частей плодного яйца. Для этого необходимо обойти кюреткой все стенки полости матки, лучше всего под контролем второй руки, производящей массаж матки через брюшную стенку перед каждым введением кюретки. Этим приемом удается добиться лучшего сокращения стенок матки, уменьшения ее полости и тем самым обеспечить удаление остатков плодного яйца. Хороший эффект может быть получен при введении в толщу шейки 1 мл питуитрина или 0,5— 1 мл раствора адреналина 1 : 1000. Благодаря этим мероприятиям матка обычно оплотневает, и кюреткой удается нащупать задержавшиеся части плодного яйца и удалить их.

Кровотечение во время операции может зависеть также от поврежде­ний шейки и тела матки, о чем уже говорилось. Можно лишь добавить, что если повреждения сопровождаются даже небольшим кровоизлиянием в околоматочную клетчатку или в брюшную полость, то показано немед­ленное чревосечение.

Обильное кровотечение иногда может начаться сразу по окончании выскабливания вследствие частичной (гипотония) или полной (атония) потери маточной мускулатурой ее сократительной способности. В таких случаях борьба с кровотечением ведется по правилам, изложенным в соот­ветствующем месте и в главе XlI.

В редких случаях причиной кровотечения служит распадающаяся раковая опухоль шейки матки или, реже, ее тела в сочетании с бере­менностью. Это заболевание является в данной стадии противопоказанием к операции прерывания беременности инструментальным способом; подоб­ного рода осложнение может возникнуть лишь в случае нераспознавания заболевания. То же относится и к редким случаям кровотечения при нераспознанной шеечной беременности. Понятно, что в этих редких слу-. чаях кровотечения начатая операция прерывания беременности должна -быть прекращена. Следует принять меры для временной остановки крово­течения, чаще всего путем тампонады, а затем в случае необходимости предпринять радикальное оперативное вмешательство.

ОСТАВЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА ИЛИ ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ

Такого рода осложнение чаще всего зависит от технических погреш­ностей оперирующего. Оно может быть следствием недостаточного введе­ния расширителей в шеечный канал, когда инструмент не проходит внутреннего зева. В этом случае будет произведено «безуспешное выскаб-.ливание» (Г. Г. Гентер), так как воздействию подвергается только слизи­стая оболочка канала шейки. Безрезультатной оказывается и операция искусственного аборта при нераспознанной двойной или двурогой матке, •если производится выскабливание части матки, не содержащей плодного яйца, пли если имеется эктопическая беременность.

При всех перечисленных вариантах безуспешного выскабливания в соскобе может оказаться лишь децидуальная ткань, которая может быть по ошибке принята за оболочки плодного яйца. Само плодное яйцо в таких случаях оказывается неповрежденным и может даже продол­жать развиваться.

Понятно, что безуспешным будет выскабливание полости матки при ошибочном диагнозе беременности или при наличии фиброматозной матки, принятой за беременную.

Значительно чаще, однако, имеет место неполное удаление плодного яйца во время операции. Как указано выше, подобного рода осложнение •обычно сопровождается кровотечением и недостаточным сокращением матки. В таких случаях следует повторно тщательно проверить кюреткой все стенки полости матки, в частности область углов маточных труб. и удалить остатки плодного яйца. Иногда задержавшейся частью плод­ного яйца оказывается округлая и более плотная головка эмбриона. Извлечь ее не всегда легко, так как кюретка скользит по головке, а на­стойчивые попытки разрушить ее опасны вследствие возможности пробо­дения матки. Если состояние больной не требует немедленного окончания операции, можно оставить оперированную под наблюдением (не исключе­на возможность кровотечения) и назначить средства, способствующие сокращению мускулатуры матки, а также предупреждающие возникнове­ние инфекционного заболевания (антибиотики, сульфаниламиды). При таком введении почти всегда задержавшаяся головка выходит самостоя­тельно спустя несколько часов.

C целью предупреждения оставления плодного яйца или его частей необходимо: а) тщательное обследование беременной до операции; б) про­изводство аборта, как правило, при сроке беременности не ранее 5—6 и не позднее 10—11 недель; в) внимательный контроль за каждым кусочком ткани, извлекаемой из полости матки, для чего рекомендуется произво­дить операцию аборта над тазом или ведром, покрытым слоем марли с целью задержки всех удаляемых тканей.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Течение послеоперационного периода после искусственного прерыва­ния беременности инструментальным способом, как и возможные при этом осложнения, аналогичны послеродовому периоду. Однако процессы обратного развития (инволюции) половых органов завершаются, конечно, в более короткие сроки, чем после родов. По данным И. И. Яковлева, эпителизация слизистой оболочки полости матки обычно происходит уже к 8—9-му дню, а процесс регенерации эндометрия — к 19—22-му днк> послеоперационного периода.

Что касается ближайших и отдаленных осложнений, непосредствен­но связанных с характером оперативного вмешательства, то, по данным, приведенным на Всеукраинском съезде акушеров в 1926 г., 10% женщин страдали стойкой аменореей, 5% — вторичным бесплодием и у 1,3% возник­ла в дальнейшем внематочная беременность. Некоторые немецкие авторы {Филипп, Майер, Шульце (Philipp, Mayer, Schultze)] отмечают, что среди женщин, имевших внематочную беременность, 69,5% ранее подверга­лись операции искусственного аборта. Неправильности плацентации и аномалии родовых сил встречаются вдвое чаще у женщин, перенесших в прошлом искусственные аборты. Наконец, среди вторично бесплод­ных женщин почти у половины (44%) стерильность непосредственно свя­зана с искусственным абортом. Большинство авторов признает, что искусственный аборт, даже проведенный в условиях медицинского учре­ждения, у 20% женщин осложняется воспалительными процессами матки и придатков (М. Г. Сердюков и др.).