ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
Оперативные вмешательства на трубах могут быть трех видов — саль- пинголизис, сальпингостомия и резекция облитерированного участка труб с пересадкой конца здорового участка в матку — трубно-маточная имплантация.
Общим показанием к вмешательствам является непроходимость обеих труб.САЛЬПИНГОЛИЗИС
Эта операция представляет собой освобождение труб от спаек, применяется как сопутствующее оперативное вмешательство. Как самостоятельная операция сальпинголизис почти никогда не производится.
Техника операции. Перед операцией с целью контроля мы вводим в шейку самодержащийся наконечник для продувания труб. Вслед за этим больную берут на операционный стол и проводят местную анестезию. Брюшную полость чаще вскрывают продольным разрезом, реже — поперечным. В брюшную рану вставляют зеркало. Затем тщательно ориентируются в состоянии матки, труб и окружающей брюшины.
Матку за круглые связки осторожно выводят в брюшную рану и еще раз осматривают придатки. Для лучшей ориентировки следует провести под небольшим давлением пертубацию и после этого приступить к разъединению спаек. Разъединение спаек и высвобождение труб лучше производить под ползучим инфильтратом раствора новокаина. Он хорошо обезболивает, довольно четко обрисовывает границы спаек и позволяет почти бескровно разъединить сращения. Этот этап операции самый ответственный, требует тщательного, бережного и неторопливого выполнения. Грубые технические приемы делают операцию бесполезной, так как неминуемо ведут к восстановлению спаек и новой непроходимости труб. Ползучий инфильтрат, продувание под небольшим давлением обеспечивают наилучшие результаты сальпинголизиса.
Устранив спайки, нужно найти и осмотреть абдоминальное отверстие трубы, снова продуть трубы и убедиться в их проходимости.
Мелкие спайки в фимбриях труб и на ее слизистой проходящим воздухом легко и бескровно устраняют и этим восстанавливают проходимость труб. Для этой же цели некоторые хирурги производят зондирование или продувание труб через абдоминальное отверстие. G нашей точки зрения это более травматично (ложные ходы, разрывы труб) и менее надежно. Для облегчения попадания яйцеклетки в трубу рекомендуется к концу операции абдоминальное отверстие расположить около полюса яичника.При сопутствующей ретродевиации операцию заканчивают исправлением положения матки. Придатки орошают небольшим количеством (3—4 мл) стерильного вазелинового масла и брюшную полость закрывают наглухо. Снимают наконечник для продувания труб. Через 3 месяца после операции желательно произвести повторное продувание.
САЛЬПИНГОСТОМИЯ
Сальпингостоматомия, сальпингостоматопластика
Операция имеет целью восстановить проходимость маточных труб путем образования в них искусственного отверстия. Показанием к саль- пингостомии является заращение абдоминального отверстия. Выражен-
Рис. 179. Трансверзальпая сальпингостомия.
ные гидросальпинксы, по И. Л. Брауде, являются противопоказанием к сальпингостомии ввиду грубых изменений тканей труб. Противопоказана сальпингостомия при острых и подострых или незначительно обострившихся воспалительных процессах органов малого таза.
Техника операции. Различают три вида сальпингостомии — терминальную, латеральную и трансверзальную. При первой искусственное отверстие делают на месте бывшего абдоминального отверстия трубы, при второй — на боковом участке трубы, при третьей отверстие создают за счет резекции небольшого участка абдоминального конца ампулярной части трубы.
Операцию выполняют под местным обезболиванием.
Для проверки проходимости труб в ходе операции мы и здесь применяем инсуфляцию, для чего перед операцией вводим в шейку самодержащийся наконечник.После вскрытия брюшной полости поперечным или продольным разрезом осматривают матку, трубы, яичники и бережно разъединяют спайки, с помощью пертубации определяют место непроходимости труб и уже после этого производят одну из только что указанных операций.
Лучшие исходы дает трансверзальная сальпингостомия (рис. 179). Техника ее несложная. Матку вместе с придатками по возможности извлекают из брюшной полости, последнюю тщательно изолируют. Трубу освобождают из спаек. Поперечным разрезом удаляют периферический участок ампулы трубы. Слизистую трубы слегка выворачивают и тонкими кетгутовыми швами сшивают с покрывающей трубу брюшиной. Этими же швами производится и надежный гемостаз. Для лучшего обеспечения зачатия вновь образованное отверстие фиксируют у яичника. Некоторые авторы рекомендуют вшить весь яичник в это отверстие. При необходимости такую же операцию производят и на другой трубе. После этого
Рис. 180. Латеральная сальпингостомия.
тщательно убирают все сгустки крови и еще раз пертубацией убеждаются в проходимости труб. Затем операционное поле орошают стерильным вазелиновым маслом, вливают 500 000 ЕД пенициллина и брюшную полость закрывают наглухо.
При латеральной сальпингостомии искусственное отверстие делают на боковой части трубы (рис. 180). Вблизи яичника в наиболее расширенном участке ампулы трубы делают продольный разрез или вырезают небольшое овальное отверстие, которое затем обшивают узловатыми кетгутовыми швами.
Этими же швами производят гемостаз. Операцию заканчивают пертубацией и прикреплением трубы к полюсу яичника. В брюшную полость вливают вазелиновое масло и пенициллин и закрывают ее наглухо.Терминальная сальпингостомия выполняется следующим образом (рис. 181). На трубе находят заращенное абдоминальное отверстие и здесь трубу рассекают. Слизистую ее слегка выворачивают и ее сшивают с серозной оболочкой трубы. Трубу фиксируют рядом с яичником, делают продувание труб и, убедившись в их проходимости, зашивают брюшную полость, влив в нее вазелиновое масло и раствор пенициллина.
При всех описанных способах восстановления проходимости труб необходимо одновременно позаботиться и о восстановлении правильного положения матки. При гнойных сактосальпинксах следует удалять трубы.
Возлагать большие надежды на непременное восстановление детородной функции после сальпингостомии вряд ли имеются достаточные основания. Подобное мнение аргументируется тем, что вновь образованное искусственное отверстие даже при самом тщательном выполнении операции не всегда долго и надежно сохраняется. Чаще, видимо, оно вновь зарастает. Вместе с тем нужно помнить, что при этих операциях мы имеем дело с глубокими изменениями тканей труб — атрофией слизистой и мышечной оболочек. Это не может не отразиться на функции труб даже и при восстанновленоп проходимости. Именно эти глубокие изменения тканей
Рис. 181. Терминальная сальпппгостомия.
яйцеводов, нарушение их моторной функции и являются главной причиной последующего бесплодия и, возможно, наступления внематочной беременности.
В своей практике для обеспечения зачатия мы обращаем особое внимание на бескровное разъединение спаек, тщательный гемостаз, на образование достаточно большого отверстия, на приближение яичника к трубе.
Для предупреждения спаечного процесса мы вливаем в брюшную полость вазелиновое масло, через 2—3 месяца делаем продувание труб.ИМПЛАНТАЦИЯ ТРУБ В МАТКУ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ОБЛПТЕРПРОВАНПОГО УЧАСТКА
Имплантация труб в матку после резекции облитерированного участка состоит в том. что облитерированный участок трубы резецируют, а оставшийся здоровый — пересаживают в матку.
Показанием к имплантации является непроходимость труб в истми- ческой или межуточной части. Операции предшествует длительное и безуспешное консервативное лечение. Непроходимость труб устанавливают продуванием, а еще лучше — гистеросальпингографией. Противопоказана пересадка труб при острых и подострых воспалительных процессах органов малого таза.
Пересаживаемый участок не может быть короче 4 см, абдоминальные концы труб не должны быть закрытыми. Если они закрыты, то сама труба не должна быть сильно измененной.
37 Руководство по акушерству, т. VI
Техника операции. Операцию производят под местным обезболиванием. Разрез брюшной стенки продольный или поперечный. После вскрытия брюшной полости верхний этаж ее тщательно отграничивают марлевыми компрессами. Матку с придатками как можно больше выводят в брюшную рану. Определяют с помощью трансвагинального и ретроградного продувания труб место непроходимости. И. Л. Брауде с этой целью наполняет трубу через абдоминальное отверстие стерильным физиологическим раствором. Как указывает автор, при этом наглядно обнаруживается граница непроходимости. Зондирование травмирует трубу.
Установив границы облитерации, производят резекцию непроходимого участка трубы с перевязкой трубной артерии.
Конец здорового участка трубы при помощи зонда Туманова или без него рассекают на два небольших лоскута (1—1,5 см). Через каждый лоскут проводят по шву с двумя иглами. Затем несколько сзади от круглой связки в углу проделывают отверстие в полость матки. Отверстие это делают различно или вместе с резекцией трубы, удаляя одновременно и угол матки, или образуют новое отверстие с помощью продольного или поперечного разреза матки скальпелем. Другие (Р. В. Кипарский, П. В. Маненков) пользуются специальным пробойником, которым делают цилиндрический канал в стенке матки. М. Г. Сердюков при двусторонней пересадке труб рекомендует разрезать дно матки от одного угла до другого и в этот разрез имплантировать трубы. Применение поперечных разрезов матки следует оставить во избежание последующих осложнений в родах. Нужно заботиться о тщательном гемостазе, при необходимости следует перевязать и восходящую веточку маточной артерии.После того как в матке проделано отверстие и кровотечение остановлено, приступают к последнему моменту операции — имплантации трубы (рис. 182,а). Для этого берут один из швов, наложенных на лоскуты трубы, и с помощью иглы один из концов его проводят из полости матки через всю толщу стенки на наружную поверхность матки. Другой конец шва проводят так же, как и первый, и выводят рядом с ним. То же проделывают и с лигатурой другого лоскута с выведением его на противоположную стенку матки. Потягивая за оба шва и подводя бережно пинцетом к отверстию конец трубы, последний постепенно втягивают в полость матки. Убедившись в том, что конец трубы вошел в полость матки, его фиксируют в этом положении путем завязывания подтягивающих швов (рис. 182,6). Затем накладывают несколько швов вокруг разреза на матке. То же проделывают и со второй трубой. Попутно разъединяют все спайки, если нужно, исправляют положение матки. После вливания в брюшную полость вазелинового масла и пенициллина ее закрывают наглухо.
Результаты имплантации труб в матку еще нельзя признать вполне удовлетворительными. По Н. В. Маркову, на 58 операций пересадки труб беременность наступила у 10 женщин, из них 1 внематочная, 7 закончились родами и 2— выкидышами. По Н. И. Горизонтову, на 53 операции беременность наступила у 13 женщин, из них 1 внематочная, 10 закончились срочными родами и 2 — выкидышами. По сводной статистике М. Г. Сердюкова после пересадки труб беременность наступает в 22—23% случаев. Наилучшие результаты получены П. М. Маненковым (1948). Из 9 женщин, подвергшихся операции имплантации труб в матку по поводу двусторонней непроходимости их, 6 забеременели и родили доношенных живых детей.
style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Скромные результаты имплантации труб объясняются несколькими причинами: 1) вторичным заращением пересаженного участка труб, 2) закрытием устья труб разрастающимся эндометрием, 3) неправильной фиксацией труб в стенке матки. Конец трубы можно или далеко втянуть в полость матки, или оставить его во вновь образованном канале, вне полости матки. И то, и другое одинаково неблагоприятно отражается на зачатии.
C целью предупреждения вторичного заращения труб Э. М. Каплун предложил вводить в пересаживаемую трубу на 10—15 дней длинную покрытую парафином шелковую нитку, конец которой выводится во влагалище.
Рис. 182. Имплантация трубы в матку
Для профилактики и лечения послеоперационных спаек рекомендуется вливание в брюшную полость вазелинового масла, продувание труб, физиотерапевтическое лечение. За последнее время с этой же целью вводят эстрогены, полагая, что под влиянием их происходит повышенная регенерация эпителия труб, препятствующая слипанию слизистой оболочки яйцеводов.
Более эффективной считается комбинация эстрогенов с диатермией.