ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО ПЕЛЬВЕОПЕРИТОНИТА И ПАРАМЕТРИТА
Оперативное лечение гнойных параметритов и абсцессов дугласова кармана в основном сводится к вскрытию и опорожнению гнойной полости с последующим дренированием.
Успех лечения ограниченного тазового перитонита и гнойного параметрита в значительной степени зависит от своевременного распознавания и применения оперативного вмешательства. Кроме выраженной клинической картины, нагноение околоматочной клетчатки характеризуется размягчением воспалительного инфильтрата, причем гнойный абсцесс может располагаться сбоку от матки или позади нее. Случаи нагноения тазовой клетчатки между шейкой матки и мочевым пузырем, а также в предпузырной клетчатке наблюдаются редко. Боковые параметриты, распространяясь позади брюшины, могут располагаться высоко над пупартовой связкой.Если воспалительный плотный эксудат околоматочной клетчатки после соответствующего лечения не рассасывается, обычно наступает расплавление инфильтрата с образованием множественных абсцессов или одной обширной гнойной полости. Если в этом периоде заболевания гнойник не будет опорожнен, он может самопроизвольно прорваться наружу через кожу над пупартовой связкой или в мочевой пузырь, или в прямую кишку. Поэтому никогда не следует выжидать до самопроизвольного вскрытия гнойника, а при первых признаках размягчения необходимо опорожнить его.
face="Times New Roman">Соответственно месту расположения гнойной полости техника оперативного вмешательства при параметритах будет различной. Если гнойное воспаление околоматочной клетчатки развивается преимущественно в сторону влагалищного свода, опорожнение гнойного скопления нужно произвести через разрез заднего влагалищного свода. Для ориентировки лучше всего перед кольпотомией сделать пробную пункцию толстой иглой со шприцем (см.
выше).Операция становится сложной, если гнойник располагается сбоку от ребра матки, где проходят маточные сосуды и мочеточник. В этих случаях всегда выгоднее бывает выждать, пока гнойник опустится ближе к заднему своду или поднимется кверху, к пупартовой связке.
Вскрытие гнойника при боковом параметрите, когда он располагается глубоко между листками широкой связки, грозит опасностью ранения мочеточника или маточных сосудов. Поэтому, если имеются настойчивые показания к кольпотомии при боковом расположении параметрита, мы рекомендуем пользоваться обычным поперечным разрезом в заднем влагалищном своде. После рассечения слизистой влагалища пальцем достигаем нижнего полюса гнойного очага и осторожно производим пункцию при помощи длинной толстой иглы. По игле проникаем тупым или острым путем в гнойную полость, расширяем раневое отверстие и вставляем резиновый дренаж.
Если нагноившийся параметральный инфильтрат располагается своим верхним полюсом над пупартовой связкой или вдоль гребешка подвздошной кости, нужно, не дожидаясь прорыва гноя, сделать пробную пункцию и по игле вскрыть абсцесс послойным внебрюшинным разрезом, идущим параллельно пупартовой связке на один палец выше ее косо кверху. Дойдя послойным разрезом передней брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки, дальше следует продвигаться под контролем пальца тупым путем, придерживаясь по возможности ближе к подвздошной кости во избежание вскрытия пристеночной брюшины, которая обычно бывает перемещена и отодвинута высоко кверху. После этого в том месте, где над пупартовой связкой ощущается наибольшее размягчение (зыбление), надавливая пальцем или зондом, попадаем в полость абсцесса. Пальцем обследуем и нарушаем имеющиеся перемычки и перегородки между отдельными полостями, заполненными гноем.
При послойном разрезе брюшной стенки нужно перевязывать последовательно встречающиеся сосуды.
В полость гнойника вводят длинную резиновую дренажную трубку. Рану брюшной стенки закрывают послойно при помощи узловатых кетгутовых и шелковых швов.Если гнойник своим нижним полюсом доходит до влагалищного свода, для лучшего стока гноя можно произвести контрапертуру во влагалище и ввести толстую резиновую трубку с прорезанными боковыми отверстиями, конец которой выводится через отверстие на брюшной стенке.
Если ограниченный послеабортный и послеоперационный тазовый перитонит в результате соответствующего лечения не рассасывается, особенно если дело доходит до скопления гноя в прямокишечно-маточном углублении, необходимо произвести кольпоцелиотомию (см. выше) и после опорожнения гнойника полость дренировать.
Если при пробной пункции, произведенной перед кольпоцелиотомией, вместо гнойного содержимого будет получен серозный выпот, что обычно наблюдается при гонококковом пельвеоперитоните, достаточно выпустить содержимое и ввести в прямокишечно-маточное углубление пенициллин через иглу.
Дренирование полости прямокишечно-маточного углубления после выведения гнойного содержимого при тазовом перитоните не обязательно, но тогда необходимо ежедневно или через день расширять кольпотомное отверстие корнцангом и выпускать гной с последующим введением в опорожненную полость при помощи шприца антибиотиков. По нашим наблюдениям, такой метод значительно сокращает послеоперационный период и дает лучший отдаленный результат.