Методы исследования

Уретра

Осмотр. При осмотре наружного ее отверстия обращают внимание на положение (смещаемость в сторону или кзади), ширину (зияние или су­жение просвета), имеется ли воспалительное набухание, отек, выворот, циркулярное или боковое выпадение слизистой, наличие полипозных раз­растаний или других новообразований.

Пальпация.

Уретроскопия — метод осмотра слизистой уретры при помощи уретроскопа Валентина. Весь набор состоит из 4 металлических трубок- тубусов длиной 15 см, диаметром 21, 23, 25, 27 мм по шкале Шариера с обтуратором для каждой из них, маленькой лампочки Эддисона, припаян­ной к стержню окуляра рукоятки со светоносителем, и шнура. Тубусы в своем окулярном конце снабжены диском со штифтом и небольшой вы­резкой, а на центральном конце срезаны под углом 45°. Штифт служит для соединения с рукояткой светоносителя, призматический стержень которого размещается в вырезке. Рукоятка состоит из двух никелированных пласти­нок, изолированных одна от другой не проводящим ток материалом, при­чем на одной стороне находится выключатель, передвигающийся вверх и вниз для замыкания и размыкания тока, а на другой имеются два канала; верхний служит для лампочки, нижний для штифта тубуса.

Для уретроскопии пригодно обычное гинекологическое кресло C вы­движным ящиком для стекания жидкости. Непосредственно перед введе­нием тубуса моча эвакуируется при помощи катетера или же для этой цели используется уже введенный тубус. У многорожавшей следует исполь­зовать тубус № 25, 27.

Уретроскопия позволяет выявить характер центральной фигуры и складок слизистой на месте воронки, продольную полосатость и цвет слизистой, гладкость, прозрачность, блеск и влажность эпителиального покрова, степень кровоточивости, чувствительность треугольника к при­косновению, состояние железистого аппарата, состояние сфинктера, его калибр, степень соприкосновения в момент проталкивания тубуса с обтура­тором через внутреннее отверстие. C целью предотвращения затекания мочи во время самой уретроскопии рекомендуется введенным во влагалище в согнутом виде указательным пальцем левой руки прижать область тре­угольника к симфизу.

В здоровом состоянии слизистая уретры блестящая и гладкая; цвет бледно-красный, красноватый, желтовато-красный, ярко- и темно-красный. При постепенном удалении уретроскопа отдельные сегменты слизистой свертываются; если представляется необходимым более детально осмотреть какой-либо участок, меняется дуговое положение тубуса на боковое или кривое, тогда обследуемый участок находится в центре, а просвет канала отодвинется или совсем исчезнет из поля зрения. Сначала в поле зрения попадает лежащая против отверстия канала часть задней стенки пузыря (ближайшая часть треугольника), которая легко распознается по веерооб­разному расположению сосудов, а затем появляется уретротригональный сфинктер и остальная часть слизистой.

При уретроскопии в раннем послеродовом периоде обнаруживается (А. М. Мажбиц): 1) потеря калибра, катетер входит и проходит канал уретры без всякого сопротивления; 2) зияние и смещение центральной фигуры кза­ди; 3) разлитая гиперемия (типа «красного бархата») всего канала; 4) зия­ние выходных отверстий уретральных желез.

Мочевой пузырь

Осмотр. Наружный осмотр мочевого пузыря у родильниц возмо­жен при резко наполненном мочевом пузыре у многократно рожавших с дряблой брюшной стенкой, с разошедшимися мышцами живота; при умеренно или резко выраженной послеродовой ишурии мочевой пузырь определяется в виде шара непосредственно над лоном и при цистоцеле переполненного пузыря (хорошо видна выпячивающаяся передняя стенка влагалища — задняя стенка пузыря — в виде яйцевидной опухоли).

Пальпация. Методическое бимануальное обследование мочевого пузыря представлено на схеме (рис. 207). Во влагалище вводят по направле­нию к лону в согнутом виде указательный и средний пальцы правой руки, а на брюшную стенку над лоном устанавливают пальцы левой руки; поступательным продвижением внутренних пальцев по передней стенке влагалища прижимают отдельные участки уретры, область cφ∏HKτepa_i треугольник и верхушку пузыря кпереди, пальцы левой руки идут на­встречу пальцам правой руки. В ряде случаев при бимануальном обследо­вании мочевого пузыря определяется толщина его стенок, в особенности при наличии послеродового парацистита; разлитая болевая чувстви­тельность указывает на наличие диффузного воспалительного процесса.

Перкуссия. Путем перкуссии наполненного мочевого пузыря мож­но определить его границы.

Катетеризация.

Рис. 207. Бимануальное исследование уретры и моче­вого пузыря у женщин по А. Мажбицу: первая стрелка — положение пальца в момент начала иссле­дования уретры; вторая — палец в области сфинктера urethro trigonalis, третья — пальпация тела мочевого пузыря.

учесть, что волосы, смегма в области клитора, секрет влагалища и преддве­рия, лохии, сама флора уретры могут являться источниками инфекции при плохо проведенной катетеризации. Перед катетеризацией необходимо про­тереть вульву и наружное отверстие уретры ватой, пропитанной 2% раст­вором хлорамина.

Путем катетеризации мочевого пузыря у родильниц, помимо получения мочи для анализа и эвакуации ее при послеродовой ишурии, можно устано­вить: 1) имеется ли оста­точная моча и количест­во ее; в норме, когда женщина помочится, в мочевом пузыре оста­точной мочи быть не должно и во всяком слу­чае ее не больше 30 мл; 2) емкость пузыря — в нормально функциони­рующий мочевой пузырь- можно вводить 150— 200 мл теплой жидко­сти, не вызывая позывы на мочеиспускание; при: поражениях пузырь лег­ко раздражим и введе­ние в него жидкости вы­зывает не только позыв на мочеиспускание, но и боль.

Для правильной оценки результатов ла­бораторного анализа мочи необходимо учи­тывать следующие мо­менты.

Эритроциты: не­измененные при кровоте­чениях из нижних моче­вых путей, выщелоченные (бледные, почти бесцветные, с двойным контуром кружки) при кровотечениях из верхних мочевых путей (гломерулонефриты, туберкулез почек, новообразования, инфаркт).

Лейкоциты: часто неизмененные, иногда жирно перерожденные. В кислой моче они имеют округлую форму, ясно выступающие ядра, в щелочной моче сильно набухают. Происходят из всех отделов мочевых путей. При нефритах — в небольшом количестве, при пиелитах, цисти­тах — в громадном количестве.

Эпителий. Эпителиальные клетки у женщин могут происходить из любого отдела мочеполового аппарата: а) клетки плоского эпителия значения не имеют; б) клетки мочевых путей с одним или двумя отростками (хвостатые) в большом количестве указывают на заболевание мочевого пузыря, мочеточников или лоханок; в) круглый почечный эпителий (круп­ное пузырьковидное ядро, небольшая протоплазма) встречается при заболеваниях паренхимы почек.

Цилиндры (продолговатые образования с закругленными краями, слепки мочевых канальцев различной величины): а) гиалиновые, нежные, гомогенные бесцветные образования, встречаются наряду с другими фор­менными элементами почти при всех органических заболеваниях почек; широкие гиалиновые цилиндры указывают на воспалительные процессы в почечной паренхиме, узкие цилиндры могут образоваться, помимо вос­палительных процессов; б) зернистые (мелко- и крупнозернистые), воз­никают из зернистого распада почечных клеток, имеют клиническое значе­ние; в) восковидные (более широкие, гемогенные, желтоватые с матовым бле­ском, иногда с зубчатыми краями), встречаются при тяжелых хронических заболеваниях почек; г) эпителиальные (слепки почечного эпителия) выделяются как одно целое, трубками, иногда жирноперерожденные; д) цилиндры из эритроцитов и лейкоцитов, первые указывают на воспале­ние почек с кровотечением, вторые — на пиелит; е) цилиндры из солей — скопление мочевых солей; ж) цилиндроиды (образования неравномерной ширины, длинные, лентовидные, плоские) встречаются при увеличенном количестве слизи, патологического значения не имеют.

Цистоскопия.

Условия для проведения цистоскопии: 1) проходимость уретры, про­зрачность оптики и стерильность; последняя достигается погружением цистоскопа (до окуляра) в цилиндр с чистым этиловым алкоголем на 5—10 минут; 2) емкость пузыря должна быть равной 150—200 мл, но не меньше 80 мл; 3) жидкость, вводимая в пузырь, должна быть прозрачной и оставаться таковой во все время цистоскопического исследования; 4) сфинктер должен быть способным удерживать жидкость; 5) перед цисто­скопией обязательно производят двуручное исследование. После дву-,трое­кратного промывания пузыря (в зависимости от степени помутнения рас­твора) наполняют пузырь теплым 3% раствором борной кислоты или же кипяченой водой соответственно емкости его. Вводят цистоскоп с обращен­ным кверху клювом под контролем глаза от внутреннего отверстия уретры прямо вперед до задней стенки пузыря; освещают и осматривают всю перед­неверхнюю стенку; вращая цистоскоп вокруг продольной оси и поворачи­вая его на 70° вправо от больной, проводят назад до внутреннего отверстия уретры. Таким образом осматривают правую боковую стенку; при повороте на 180° осматривают заднюю стенку. Для осмотра выпячивающейся части дна (большая послеродовая матка) поворачивают клюв цистоскопа кверху, а воронку книзу. Поворачивая цистоскоп влево на 270°, осматривают всю левую боковую стенку пузыря. Правое мочеточниковое устье соответствует 35—40, а левое устье — 20—25 минутам. C целью детального осмотра того или иного участка стенки пузыря приближают к нему лампочку цистоскопа, устанавливая последний таким образом, чтобы иметь возможность осмот­реть пузырь со всех сторон. При осмотре отмечают цвет и блеск слизистой, наличие отделяемого, состояние сосудов, участки с различной окраской: нижний участок темно-серый, верхушка пузыря с пузырьком воздуха, желтовато-блестящий, соответствующий области симфиза, ярко-крас­ный — сфинктер, верхний сегмент которого имеет форму полумесяца с абсолютно ровным краем с небольшой выемкой кверху; сбоку и больше книзу, по направлению ко дну, сфинктер теряет эту форму и поэтому постепенный переход канала уретры в треугольник почти не улавливается. При извлечении цистоскопа исчезает сначала верхушка пузыря, затем стенка его; темно-красный фон показывает, что призма цистоскопа находит­ся в уретре.

Катетеризационные цистоскопы конструируются по типу иррига­ционных с той разницей, что они имеют еще отдельный канал для прохож­дения мочеточникового катетера. Эти катетеры изготовляются из шелковой материи» покрытой лаком и импрегнированной солями висмута, вследствие чего они рентгеноконтрастны. В окошко цистоскопа вмонтирована метал­лическая пластинка — язычок Альбарана, который приводится в движение винтом кремальеры, расположенным на павильоне цистоскопа. После вве­дения цистоскопа отыскивают соответствующее устье, винтом кремаль­еры придают катетеру соответствующее направление и вводят его устье на глубину 4 см, после чего выпрямляют его, спустив для этого язычок, продвигают на глубину 27—28 см, т. е. в почечную лоханку.

В норме моча выделяется через мочеточниковый катетер по 3—5 ка­пель с последующей паузой 20—30 секунд. Выделение мочи струйкой на­блюдается при гидронефрозе.

Исследование мочи, полученной раздельно из каждой почки, на содер­жание мочевины, хлоридов, на наличие лейкоцитов, бактерий и пр. имеет важное диагностическое значение.

Из других методов исследования мочевой системы, представляющих значительный интерес в клинике послеродовых заболеваний, заслуживает внимания цистосфинктерометрия.

Цистометрия — метод, регистрирующий величину внутрипузырного давления. Для его определения предложено большое количество аппаратов; Самая простая схема цистометра: резиновый катетер, введенный в опорож­ненный мочевой пузырь, соединен с резервуаром для жидкости и через тройник с водяным манометром в виде стеклянной трубки диаметром 100 мм, градуированный в сантиметрах. Верхушка мочевого пузыря и отметка «0» манометра должны быть расположены на одном уровне. Жидкость (1—2% раствор борной кислоты, 0,1% раствор альбуцида натрия и др.) напол­няется порциями по 50 мл. Внутрипузырное давление измеряют по водя­ному столбу при введении каждых 50 мл жидкости. При этом отмечают: а) время появления первого легкого позыва; б) время появления императив­ного позыва; в) максимальное давление при мочеиспускании. Полученные данные регистрируют на миллиметровой бумаге в виде кривой. По линии абсцисс отмечается количество введенной жидкости, по линии ординат — внутрипузырное давление в сантиметрах водяного столба.

Сфинктерометрия. Сфинктерометрия по методу Хартля: стеклянная трубочка диаметром 5 мм соединена с аппаратом для определения артериаль­ного давления. На трубку, отступя от конца 5 мм, надет резиновый баллон­чик, который при проведении трубки через наружное отверстие уретры фиксируется около него. Нагнетая воздух в мочевой пузырь, отмечают по величине подъема и падения ртутного столба момент прохождения воздуха в пузырь через непроизвольный сфинктер. Затем повторяют нагнетание воздуха при сжатии мышц промежности. При этом определяется величина давления произвольного сфинктера. При оценке данных учитывается раз­ница между обеими величинами. Давление произвольного сфинктера долж­но быть больше, чем непроизвольного. Положительная разница говорит о правильном функционировании замыкающего аппарата мочевого пузыря, равные или отрицательные данные указывают на его несостоятельность.

Мочеточники и почки

Для пальпации воспалительно и функционально измененного мочеточника можно использовать следующие мочеточниковые точки: 1) околопупочную точку, находящуюся на три поперечных пальца кнаружи от пупка; 2) точку, располагающуюся по горизонтали, соединяющей обе spinae iliacae anteriores Superiores на месте пересечения ее с вертикально идущей через spina ossis pubis; точка эта соответствует месту прохождения мочеточника на уровне безымянной линии; 3) точку пересечения горизон­тальной линии, Проходящей через пупок, и вертикальной, проходящей через точку Мак Берни (Mac Burney); давление на эту точку вызывает пузырно-почечный рефлюкс. Наиболее благоприятным для пальпации мо­четочника является место перекреста с подвздошными сосудами — право­го на месте перекреста с a. iliaca externa, левого на месте перекреста с а. iliaca communis на 1—2 см выше места ее деления; на этой линии отмечают точку на 4 см от пупка. Ощупывание воспалительно измененного мочеточ­ника в указанных точках всегда сопровождается болью.

Пальпация по чек. Только нижняя треть нормальной почки покрыта мягкими тканями, верхние же две трети окружены реберной дугой. В норме почка не прощупывается; у истощенных родильниц или у лиц асте­нической конституции удается прощупать нижний полюс почек, в особен­ности правой, в положении больной на спине или на боку. Исследующий кладет плашмя кисть руки на поясничную область таким образом, чтобы концы пальцев ее находились в углу, образуемом позвоночником и XII ребром; другую руку помещают кпереди непосредственно под реберным краем и вдавливают брюшную стенку по направлению кзади и кверху под ребра. Родильница при этом делает глубокие вдохи, во время которых верхняя рука углубляется, при выдохе рука не дает брюшной стенке расправиться, продолжая вдавливать ее.

Можно использовать способ Глингара: большой палец помещают спереди на брюшной стенке на уровне X ребра, а остальные пальцы — в поясничной ямке; больная делает глубокие вдохи, пальцы исследующе­го не производят давления; на высоте сильного вдоха сближают внезапно пальцы.

Ф. Пастернацкий (1907) в тех случаях, когда при перкуссии воспали­тельно измененной почки не удается обнаружить болевого синдрома, ре- комендует вызвать сотрясение почки путем ее поколачивания. Этот прием у послеродовых больных заменен (А. М. Мажбиц) более щадящим методом- вдавливанием почечной области (angulus thoraco-vertebral is) указатель­ным пальцем; давление сопровождается болями той или иной интенсивно­сти в зависимости от степени поражения органа.

Определение функционального состояния почек проводится путем пробы Зимницкого, исследования крови на остаточный азот или мочевину, хромоцистоскопии и экскреторной урогра­фии. В норме количество остаточного азота в крови колеблется от 20 до 45 мг%; более высокая концентрация указывает на недостаточность почки. При полиурии может и не наблюдаться повышение остаточного азота вслед­ствие выделения шлаков мочой. Целесообразны повторные исследования.

Индигокарминовая проба: 1) наблюдают за началом и интенсивностью выделения окрашенной мочи и за характером выделения ее; 2) предварительно вводят в один или оба мочеточника вплоть до лоханки мочеточниковые катетеры и наблюдают за появлением окрашен­ной мочи из наружных отверстий катетеров. При первом методе определяют характер выделительной способности почечной паренхимы и двигательной способности лоханки и мочеточника. При^хромоцистоскопии после введения в мочевой пузырь цистоскопа вводят внутривенно 4 мл 0,4% раствора инди­гокармина; при нормальной функции почек и мочеточников через 4 минуты начинает энергично выделяться окрашенная в синий цвет моча. Можно ввести 20 мл 0,4% раствора внутримышечно; выделение окрашенной ин­дигокармином мочи начинается через 10—15 минут. Индигокармин выде­ляется почками, не подвергаясь разложению. Запаздывание и ослабление окраски мочи указывают на заболевание соответствующей почки и нару­шение ее функции. Индигокарминовая проба имеет тот недостаток, что при ней не удается отличить нарушение секреторной функции почки от нарушения мочевыводящей функции почечной лоханки и мочеточника.

К рентгеновским методам обследования мочевой системы в послеродо­вом периоде относятся: обзорная рентгенография, контрастная ретроград­ная уретеропиелография, экскреторная урография, пневморен и пневмо- перитонеум, цистография и томография.

Подготовка родильницы к рентгеновскому обследованию мочевой системы — накануне вечером и утром в день обследования ставят очисти­тельную клизму. За 2 дня до снимка исключают из диеты черный хлеб, мо­локо, углеводы, чтобы предупредить образование и скопление газов, вуали­рующих четкость урограмм.

Обзорная рентгенография — снимок всей мочевой системы; при этом можно видеть форму и положение почек, край пояснич­ной мышцы; могут быть выявлены рентгеноконтрастные оксалаты, карбо­наты и фосфаты; ураты, ксантиновые и цистиновые камни часто не дают тени.

Контрастная рентгенография. После введения мо­четочникового катетера в почечную лоханку производят обзорный снимок, а затем через мочеточниковый катетер при помощи 20-граммового шприца с надетой на него иглой медленно вводят в лоханку подогретый до темпе­ратуры тела стерильный 20% раствор сергозина в количестве 8—10 мл и производят снимок. Для профилактики мочевой инфекции после урете- ропиелографии рекомендуется внутривенное введение 10 мл 40% раствора уротропина и внутримышечная инъекция 200 000 ЕД пенициллина.

Нормальная пиелограмма: лоханка располагается на уровне XII грудного — II поясничного позвонка, чашечки расположены латерально от лоханки. Мочеточник идет параллельно позвоночнику, образуя в тазовом отделе дугу, обращенную выпуклостью в латеральную сторону. Различают два типа почечной лоханки: 1) ампулообразную лохан­ку с ясно выраженной полостью и тремя короткими и широкими чашечка­ми — верхней, средней и нижней; лоханка расположена вне почечной парен­химы, медиально от нее; емкость8—10 мл; 2) ветвистыйтип лоханки — по­лость слабо выражена, чашечки длинные, узкие; лоханка расположена внутри почечной паренхимы, емкость 3—4 мл.

Экскреторная выделительная урография (внутривенная, нисходящая). Вводят медленно в локтевую вену 50 мл 40% раствора сергозина (препарата,, содержащего 50% йода). Первый снимок производят через 10 минут, повторные через 15—20 и через 30—45 минут. К положительным сторонам относятся безболезненность исследования; цистоскопия и катетеризация мочеточников не требуются. Экскреторная урография является методом морфологической и функциональной диагно­стики состояния каждой почки и мочеточника в отдельности. Метод имеет ряд существенных недостатков — уступает по ясности и четкости изобра­жения ретроградной пиелографии, в отдельных случаях контрастное веще­ство задерживается в органах и тканях, не выделяясь даже здоровыми поч­ками; большое количество выпитой жидкости ослабляет концентрацию сергозина даже при хорошей функции почек. C ослаблением функции почки изображение ее лоханки и мочеточника ухудшается. Компрессией брюшной стенки бандажом или введением кислорода в мочевой пузырь изображение улучшается. Экскреторная урография противопоказана при азотемии, острых гепатитах, болезнях крови и базедовизме.

Пневморен и пневморетроперитонеум. Для улу­чшения изображения контуров почки вводят 500 мл кислорода через длин­ную иглу в угол между XII ребром и длинными мышцами спины при по­ложении больной на противоположном боку. Более безопасным является введение кислорода пресакрально, т. е. между копчиком и прямой кишкой: под контролем пальца, введенного в прямую кишку, иглу вкалывают на глубину 4—5 см и через нее вводят 1000—1500 мл кислорода, который в течение 15—30 минут, распространяясь по забрюшинной клетчатке, окру­жает почки и мочеточники. Пневморен в сочетании с экскреторной урогра­фией позволяет поставить точную диагностику состояния мочевой систе­мы (И. М. Эпштейн).

Цистография. Наполняют мочевой пузырь через катетер до по­явления позыва к мочеиспусканию (150—200 мл) 15% раствором бромисто­го или йодистого натрия, 10% раствором сергозина или 8% раствором кол­ларгола в подогретом виде или же воздухом (пневмоцистография). Введение одного из первых двух растворов сопровождается резью, в связи с чем после снимка приходится промывать мочевой пузырь. Снимки производятся в дорсо-вентральном аксиллярном (полусидячем) или полубоковом положе­нии больной. В норме пузырь при цистографии имеет округлую форму. Внутритазовые послеродовые инфильтраты и выпоты резко меняют кон­фигурацию мочевого пузыря и дают дефекты наполнения или участки разрежения контрастной среды. Накопляющаяся контрастная жидкость в мочевом пузыре при экскреторной урографии дает возможность получить цистограмму.

Брюшностеночно-пузырная диафаноскопия (А. М. Мажбиц, 1930) имеет своим назначением определить границы моче­вого пузыря как в норме, так и в патологии. В зависимости от тех топогра­фических изменений, которые претерпевает мочевой пузырь В СВЯЗИ с состоянием соседних органов, контуры, рельеф, проекции рисунка самой диафаноскопии на брюшной стенке будут различны: то округлой формы, то конусовидной с основанием у лона, с верхушкой, направленной кверху. Для осуществления диафаноскопии вводят цистоскоп в наполненный (растянутый) пузырь в затемненной комнате; лампочка цистоскопа направ­ляется близко к брюшной стенке, над лоном появляется различной ин­тенсивности и величины окраска на брюшной стенке, соответствующая контурам мочевого пузыря. Опыт одновременной проверки диафаноскопии и цистографии, проведенной при урологических заболеваниях у послеро­довых больных, показал, что первая более демонстративна и лишена недостатка рентгеновского исследования.

Томография. Рентгенодиагностика заболеваний почек может быть дополнена послойными рентгеновскими снимками (томографией). В норме почки расположены в слое, отстоящем в среднем на 5—10 см от плоскости рентгеновского стола (при положении больной на спине). Избирательной рентгенографией только этого слоя устраняются наслаивающиеся тени брюшной стенки, кишечника и других органов, вследствие чего контуры почек становятся более четкими (И. М. Эпштейн, 1959). Томография особенно показана при диагностике опухолей и камней почек.