Лечение
При оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии, основной задачей является возможно быстрое устранение гипоксии мозга и ее последствий.
Если ребенок родился в асфиксии, то быстрое установление легочного дыхания ведет к более стойкому и полному восстановлению функций мозга, так как с появлением первого дыхания восстанавливается деятельность других бульбарных центров и улучшается кровоснабжение мозга.В настоящее время при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии, применяют наиболее бережные, не травмирующие ребенка методы. Такие же как «качание по Шульцу», похлопывания по ножкам и ягодицам, контрастные ванны и другие грубые методы, способные привести к тем или иным осложнениям у новорожденных, всеми оставлены.
Применявшиеся и применяемые в акушерской практике различные ручные методы искусственного дыхания (Сильвестра, Соколова, Верта, Огато и др.) являются в той или иной степени травматичными, а главное,— по существу бесполезными. Ателектатические легкие недышавшего новорожденного при сжимании грудной клетки испытывают такое же малое уменьшение объема, как и сама грудная клетка. И. С. Легенченко, Михель (Michel, 1960) своими исследованиями показали, что ток воздуха у открытого конца интубационной трубки, введенной в трахею новорожденного, отсутствует при сжимании грудной клетки. При таких методах искусственного дыхания, как Сильвестра и Верта, ток воздуха у открытого конца интубационной трубки был весьма незначительным. По-видимому, сопротивление расправлению спавшихся легких больше, чем действие силы, прилагаемой при этом для изменения объема легких. Салинг (Saling), определяя газы крови при обычных методах искусственного дыхания, не обнаружил никаких изменений в газообмене.
Учитывая быстрое поглощение кислорода кровеносными сосудами слизистой оболочки желудка, ряд авторов применяет введение кислорода в желудок новорожденных, родившихся в асфиксии [Акеррен и Фюрстенберг (Akerren и Fiirstenberg, 1950), Валлер и Моррис (Waller и Morris, 1953), Хаецка-Пашкевич (Chaiecka-Paszkiewich, 1954) и др.].
Уилпо (Ylppo) при рентгеноскопическом контроле установил, что во время введения кислорода в желудок новорожденного при асфиксии через 10 минут полностью исчезают газовые пузырьки в желудке.В Советском Союзе этот метод оживления не нашел применения. По-видимому, на положительный эффект при введении кислорода в желу- лудок в тяжелых случаях асфиксии надеяться не приходится.
В последние годы в целях возбуждения дыхания ряд авторов [Кросс и Робертс (Cross и Roberts, 1951), Дей и Санфорд (Day и Sanford, 1955), Линднер, Минаржик и Пегржим (Lindner, Minargik и Pegrini, 1957)] применял электрическую стимуляцию диафрагмального нерва для оживления новорожденных.
Кантон (Gantone1 1957) указывает, что, применяя ритмическую стимуляцию дыхательной мускулатуры при помощи электрического тока у 15 асфиктических новорожденных, он получил лучшие результаты, чем при применении обычных методов искусственного дыхания.
Стенсфильд (Stansfield, 1938), Ю. П. Челомбитько (1941) рекомендовали производить перекачивание крови из сосудов пуповины в сторону плода, опуская плод вниз головой с целью выделения аспирированной слизи из дыхательных путей. Они усматривали смысл этого мероприятия в перекачивании оксигенированной крови от матери к плоду. Можно думать, что при методе Стенсфильда — Челомбитько более важным является рефлекторное возбуждение дыхательного центра при манипуляциях с пуповиной и воздействие на прессорецепторы артериальных стенок, подвергающихся растяжению кровью, току которой препятствует сдавление пуповины во время «перекачивания».
class=a7 style='text-indent:18.0pt;line-height:92%'>C целью возбуждения дыхательного центра пользуются раздражением тригеминальных рецепторов слизистой оболочки носа. Так, И. А. Аршавский предлагает вдувать в ноздри новорожденного чистый кислород или пары нашатырного спирта при помощи небольшого резинового баллончика. По его мнению, возникающая афферентная импульса- ция повышает возбудимость дыхательного центра, вследствие чего последний становится способным реагировать на более или менее сниженное содержание кислорода в крови.Акеррен (Akerren, 1954) для рефлекторной стимуляции дыхательного центра предлагает раздражение кожи в области иннервации тройничного нерва. C этой целью он рекомендует направлять струю кислорода через резиновый катетер на область верхней губы. Однако, как отмечает сам автор, этот метод эффективен лишь при легкой степени асфиксии.
Применение «гуморальных стимуляторов» дыхания, таких, как лобелии, цититон, корамин и им подобных препаратов, не оправдывает себя при резком угнетении дыхательного центра. Малые, обычно применяемые дозы этих препаратов не оказывают должного эффекта, а большие дозы могут лишь усилить торможение дыхательного центра (В. А. Неговский, Н. В. Лауэр, Г. С. Лобанов и др.). Экспериментальные исследования на новорожденных животных, находившихся в состоянии асфиксии, показали, что такие препараты, как альфалобелин, корамин, метразол и др., не только оказались неэффективными, но даже вредными [Кук, Льюис, Лим и Снайдер (Cook, Lycey, Lim, Snyder); Товел (Tovel) и др.].
Изыскивая новые пути в борьбе с асфиксией новорожденного, стали использовать при оживлении внутрисосудистое введение крови и различных лекарственных веществ. Я. Л. Лейбович в 1924 г. предложил при асфиксии новорожденных вводить в вену пуповины 2 мл стерильного физиологического раствора в сочетании с каплей раствора адреналина 1 : 1000. Уильсон вводил в вену пуповины альфалобелин, Нагель (Nagel) — корамин и т. д.
Г. А. Колегаев (1955) рекомендует вливание в вену пуповины 35— 40 мл 10% раствора глюкозы с прибавлением 0,2 мл 0,1 % раствора адреналина и 0,3—0,5 мл 10% раствора кофеина.
Наряду с введением указанной лекарственной смеси для вызывания первого вдоха автор предлагает поколачивание по грудной клетке новорожденного в области сердца крючкообразно изогнутым пальцем правой руки (до 90—100 ударов в минуту). Указанный метод автор применил для оживления 171 новорожденного. Среди них асфиксия легкой и средней степени отмечалась у 136, асфиксия тяжелой степени — у 33 и клиническая смерть — у 2 новорожденных. Из оживляемых новорожденных не оживлены двое, находившиеся в состоянии клинической смерти. Самостоятельное дыхание появлялось на 2—3—5—6—8-й минуте у 150 новорожденных, у 10 новорожденных — на 10—15-й минуте и у 9 новорожденных — через 20 минут после начала оживления. При наличии кровоизлияния в мозг Г. А. Колегаев рекомендует после предварительного выпускания 10—15 мл крови из сосудов пуповины вводить в вену пуповины 10—15 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Нишимура (Nisimura) в 1940 г. произвел в 7 случаях асфиксии новорожденных переливание донорской крови в вену пуповины и в 6 случаях наблюдал благоприятный эффект.С.Л. Кейлин (1948) рекомендовал вводить в вену пуповины новорожденного, родившегося в асфиксии, плацентарную кровь или физиологический раствор с прибавлением 5—10 капель адреналина с одновременным вдуванием воздуха в легкие через катетер, введенный в трахею.
Б. Ф. Шаган (1953) наряду с вдуванием через нос карбогена предлагает введение в вену пуповины 10—15 мл крови.
Валле (1952) и его сотрудник Феррарис (1955) широко используют вливание в вену пуповины 30—50 мл крови при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии. Применяется консервированная резусот- рицательная кровь 0(1) группы, обогащенная кислородом. Валле полагает, что при асфиксии кислородное голодание центральной нервной системы и анемия усиливаются при ранней перевязке пуповины, вызванной необходимостью оживления плода.
Часть крови задерживается в плаценте и пуповине. Потеря плацентарной крови автором рассматривается как кровопускание у новорожденного, недопустимое при асфиксии. Поэтому автор стремится к перекачиванию крови от матери к плоду по методу Стен- сфильда—Челомбитько. Если же асфиксия не прекращается, то новорожденный отделяется от матери, и ему быстро вводят в вену пуповины кровь, обогащенную кислородом, который так необходим при гипоксии. Валле придает значение и рефлекторному возбуждению дыхательного центра при введении крови в вену пуповины за счет раздражения рецепторов в сосудах пуповины и аранциевом протоке. Исследованиями Г. А. Долго- Сабурова и В. М. Годинова показано наличие баро- и хеморецепторов в аранциевом протоке и в нижней полой вене. Возможно, что возникающие здесь импульсы и имеют известное значение в восстановлении дыхания.Стремление Валле ввести кислород новорожденному имеет смысл, но при резко ослабленной сердечной деятельности быстрое введение значительного количества крови в венозную сеть является опасным мероприятием. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования ряда авторов при терапии терминальных состояний указывают на опасность внутривенных переливаний при резко ослабленной сердечной деятельности и низком уровне артериального давления (А. В. Гуляев, А. Н. Бакулев, С. Ф. Автюхович, В. С. Ракуть, Л. С. Персианинов, Е. С. Золотокрылина и др.). Рентгенологические исследования Л. С. Персианинова показали, что введение в пупочную вену 15—30 мл жидкости ведет к переполнению венозной системы и правого сердца (рис. 165). У новорожденных при тяжелой асфиксии наблюдаются выраженные расстройства кровообращения, резко снижен сосудистый тонус, замедлена скорость кровотока, имеется патологическое депонирование крови в венозной системе и недостаточность правого сердца. Внутривенное переливание крови при резко ослабленной деятельности сердца может привести к еще большему переполнению кровью венозной системы, создавая непосильную нагрузку слабеющему сердцу.
В экспериментах на животных В. С. Ракуть ясно показал, что внутривенное вливание при тяжелой асфиксии является безуспешным или ускоряет гибель животных. Эти соображения не позволяют нам с положительной стороны оценивать внутривенные введения значительных количеств крови или других жидкостей при оживлении новорожденных, находящихся в тяжелой асфиксии.В. С. Ракуть (1956—1960) выполнил большое число опытов на животных, используя при выведении из асфиксии различные лекарственные вещества, которые применялись другими авторами при оживлении новорожденных. В. С. Ракуть проверил действие внутривенного введения растворов глюкозы, адреналина, кофеина как каждого в отдельности, так и в различных сочетаниях, в частности в таком соотношении, как применял Г. А. Колегаев при оживлении новорожденных. Внутривенное введение названных лекарственных веществ и их смесей при тяжелой асфиксии у щенков оказалось безуспешным. При более легких степенях асфиксии внутривенное введение может сопровождаться положительным эффектом, но последний наступает медленно. Результаты исследований В. С. Ракуть совпадают с данными Л. С. Пер- сианинова, указывающими на безуспешность применения внутривенных вливаний гипертонических растворов хлористого кальция и глюкозы при восстановлении жизненных функций организма, находящегося в состоянии тяжелой асфиксии.
Рис. 165. Переполнение венозной системы и правого сердца при введении в пупочную вену мертворожденного 15 мл йодолипола.
падение артериального давления. Это имеет весьма большое
Наблюдения Л. С. Персианинова, В. В. Бабука, В. А. Неговского и др. показывают, что введение гипертонического раствора хлористого кальция в вену, особенно быстрое, в ряде случаев вызывает значение при терминальных состояниях организма, когда даже небольшое падение и без того низкого артериального давления может оказаться роковым. При введении раствора хлористого кальция в артерию снижения уровня артериального давления не наблюдается, что показали при многочисленных исследованиях Л. С. Персианинов, В. С. Ракуть, Е. П. Бич, С. Ф. Автюхович, Ф. Н. Полущев и др.
Обилие методов, предложенных рапее и предлагаемых в настоящее время, указывает на их недостаточную эффективность при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии.
Отечественные акушеры осторожно подходят к оценке предлагаемых методов, тщательно их изучают; те методы, которые успешно выдерживают испытание практикой, получают широкое распространение. Такая осторожность не является излишним консерватизмом и обусловлена лишь бережным отношением к новорожденному, направлена на защиту его интересов, к сохранению его здоровья и жизни.
Асфиксия новорожденных, как указывалось выше, нередко сочетается с наличием внутричерепных кровоизлияний. Распознавание такой комбинации патологических состояний в условиях оказания неотложной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии, затруднительно и не всегда возможно из-за неясности клинических симптомов. Это заставляет строго подходить к выбору методов и средств, применяемых при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии. Необходимо стремиться к тому, чтобы применяемые при асфиксии лечебные мероприятия не были грубыми, травмирующими и их проведение не могло усилить торможение дыхательного центра. Наиболее распространенными в Советском Союзе при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии, являются методы Легенчен- ко,