Этиология

Хотя единственной и непосредственной причиной пуэрперального за­болевания является инфекционный возбудитель, однако этот фактор может проявиться лишь при соответствующих условиях.

Большое значение в развитии условий, способствующих возникнове­нию инфекционного заболевания, имеет общая продолжительность родов. Джиббон (Jibon) на основании материалов Шотландского комитета здра­воохранения также установил, что процент пуэрперального сепсиса воз­растает параллельно длительности и затруднениям родового акта. По на­шим наблюдениям, в досульфаниламидную эпоху среди 867 лихорадив­ших родильниц большая длительность родов имела место весьма часто: роды длились свыше 24 часов у 31% первородящих и у 12% повторно родящих.

Опасность инфекции при раннем и преждевременном отхождении околоплодных вод особенно велика при нахождении родильницы в домаш­ней обстановке. По Пекгему (Peckham), у доставленных в клинику с раз­рывом плодного пузыря заболеваемость была в 3 раза больше, чем у тех рожениц, у которых воды отошли в клинике. В результате непрерывно стекающих вод кислая реакция содержимого влагалища переходит в ще­лочную и тем нарушается биологическая самозащита организма против инфекции. Опасность инфекции увеличивается, если преждевременное и раннее отхождение вод сочетается с длительным течением родового акта, поскольку увеличивается опасность загрязнения наружных половых ор­ганов, постельного белья и принадлежностей.

Немалую роль в возникновении послеродовой инфекции играет родовая травма.

Родовая травма в значительной мере усугубляется оперативными пособиями — наложением щипцов, поворотом и особенно ручным отделе­нием последа. В доантибиотический период, по материалам Института акушерства и гинекологии АМН СССР (за 1935 г.), заболеваемость после наложения щипцов достигала 21%. По сообщению М. А. Петрова-Масла­кова, за 1936—1945 гг. на 82 624 родов было 1153 операции наложения щипцов. При этом наблюдалось 39,3% пуэрперальных заболеваний и 0,5% септической летальности. И в настоящее время при широком профилактиче­ском и лечебном применении разнообразных антибиотиков и других актив­ных препаратов заболеваемость после наложения щипцов остается достаточ­но высокой; так, за период с 1951 по 1955 г., т. е. при уже весьма широком применении антибиотиков, на 16 643 родов было 765 операций наложения щипцов, т. е. 4,6%. Правда, сопоставление цифр септической смертности явно свидетельствует о спасительной роли антибиотиков: летальность за 1936—1945 гг. была 0,5%, а за 1951—1955 гг.

Важным источником послеродовой инфекции является внутриматочное вмешательство, в первую очередь ручное отделение и выделение последа. По сборной статистике К. Н. Жмакина заболеваемость родильниц даже после ручного обследования полости матки колеблется от 6,8 до 13,1%. О. И. Авдеева повышение температуры после этой операции наблюдала у 24,6% родильниц, а по данным Л. С. Персианинова, лихорадило 22,54% родильниц; послеродовые заболевания были установлены в 6,89%. По нашим данным, заболеваемость в разные периоды (1929—1931 и 1955—1957) после операций ручного отделения и выделения последа отражена следую­щими цифрами: легкие послеродовые заболевания — 9,8 и 15,2%, пуэр­перальные эндометриты — 6,4 и 0,6%, тромбофлебиты — 1,6и0,8%, пара­метриты — 0,8 и 0,6%, сепсис — 3,2 и 0,0%, и, наконец, смертность — 0,8 и 0,0%. Таким образом, хотя смертельных исходов за второй период, к счастью, нам наблюдать не довелось, но и до настоящего времени эта опера­ция является небезразличной для течения послеродового периода.

Естественно, что такое большое хирургическое вмешательство в родах, как кесарево сечение, и до настоящего времени не может считаться неповин ным в возникновении инфекционных пуэрперальных заболеваний. Если в доантибиотические годы, т. е. тогда, когда операция производилась при строгом учете противопоказаний, септическая смертность достигала 2% и более, то в настоящее время при частом игнорировании неблагоприятных условий в виде длительного безводного периода, лихорадки в родах ит. д. можно также ожидать, несмотря на могущественное действие анти­биотиков, наступления инфекции. Действительно, среди 12 родильниц, умерших в течение ряда последних лет в акушерских учреждениях Ле­нинграда от сепсиса, 4 женщины, т. е. ¹∕₃, перенесли в родах кесарево сече­ние. Хотя из 535 родильниц, перенесших в Институте акушерства и гине­кологии АМН СССР за время с 1951 по 1956 гг., т.

Предлежание плаценты предрасполагает к длительному кровоотделе- нию и создает благоприятные условия для возникновения и развития ин­фекции. Наиболее уязвимое место для нее — плацентарная площадка; в плохо сокращающемся нижнем сегменте при прикреплении там плаценты образуется много тромбов, благоприятствующих развитию инфекционного процесса.

Очень большое значение в послеродовом периоде, нарушающее нор­мальное течение его и благоприятствующее развитию инфекционного процесса, имеет недостаточная сократительная способность матки. При этом венозные сосуды не только закрываются путем сжатия их стенок вследствие сокращения мышечных волокон, но в большей или меньшей мере закупориваются тромбами. Последние мало устойчивы по отношению даже к малоактивным микробам, прорастаются ими, и при этом инфекция может далеко распространяться. Недостаточное сокращение матки является этиологическим фактором еще и в том отношении, что это ведет к задержке выделений в полости матки и к образованию в ней кровяных сгустков. Близость влагалища,содержащего микробы в обильном количестве, способ­ствует проникновению их в застаивающееся содержимое полости матки, особенно при зияющей шейке; оно подвергается разложению, происходит обильное всасывание в организм продуктов жизнедеятельности микробов.

Сходные процессы распада и разложения создаются также при скоп­лении и задержании в полости матки кровяных сгустков или задержке частей плаценты.