Патологическая анатомия и пути распространения послеродовой инфекции
Воспалительный процесс в области родовой травмы промежности, входа во влагалище, влагалища и шейки матки характеризуется главным образом наличием некротических налетов серо-желтого или беловатого цвета, покрывающих поврежденную поверхность, а воспалительная реакция имеет место на близлежащих участках в виде припухлости и гиперемии.
Налеты, являющиеся фибринозно-гнойным экссудатом, плотно прилегают к подлежащей ткани, а попытки насильственного удаления их вызывают кровоотделение.Внутренняя поверхность матки при инфекции представляет собой различную картину в зависимости от характера инфекционного процесса, его длительности, а также от рода инфицирующих микробов. В одних случаях она только гиперемирована и выделяет серозно-гнойный или гнойный экссудат, в других — покрыта сероватым распадом или дифтери- тическими пленками. В ранние сроки заболевания можно обнаружить остатки омертвевающей отпадающей оболочки. Наиболее выраженные изменения наблюдаются после родов в области плацентарной площадки.
При инфекции газообразующими микробами происходит образование пузырьков газа, которые с шумом выделяются при надавливании на матку (Physometra). Образование газовых пузырьков может происходить и в самой стенке матки в результате дальнейшего развития процесса, что наблюдается только при тяжелейшем газовом сепсисе. К. П. Улезко-Строга- нова указывает, что анаэробы по отношению к различным тканям оказывают предпочтение гладким мышечным волокнам. Возможно, что это явление связано с богатством их гликогеном, лучше обеспечивающим им бескислородное существование. Своими токсинами, богатыми протеолитическими и липолитическими ферментами, анаэробы прежде всего губительно действуют на сосудистые стенки, в результате чего в первые же моменты после внедрения инфекции обнаруживаются расстройства кровообращения, расширение сосудов, отеки, тромбы, кровоизлияния.
Вследствие характерной гистологической картины мышц и сопровождающей их соединительной ткани, пораженных действием анаэробов и их токсинами, проследить пути распространения инфекции нетрудно.Микроскопичесое исследование с окраской на микробы показывает, что при путридных процессах микробы распространяются преимущественно по некротическим участкам плацентарной ткани. При локализованном эндометрите некротические участки внутренней поверхности матки, главным образом на плацентарной площадке, густо пронизаны микробами.
При септическом эндометрите воспаление захватывает значительную часть мышечной ткани матки в виде флегмонозного отека с инфильтрацией (метроэндометрит). В некоторых случаях тромбоз плацентарных сосудов распространяется и на глубокие сосуды матки (метротромбофлебит) с последующей организацией тромбов или с гнойным их расплавлением.
Как показывают гистолого-бактериологические исследования [Бумм, Фромме (Bumm, Fromme), Л. И. Бубличенко, И. Ю. Стальский и др.], при распространении инфекционных возбудителей с внутренней поверхности матки и влагалища микробы проникают лимфатическим путем и по кровеносным сосудам. По исследованиям Е. И. Кватера и С. Б. Рафалькеса, в большинстве случаев инфекция распространяется по кровеносной системе. М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир также на первое место ставят гематогенный путь. Возможны и сочетания, т. е. одновременное распространение по обеим сосудистым системам.
Распространение инфекции различными путями зависит от биологических особенностей микробов, характера повреждений мягких тканей родового канала, наличия или отсутствия остатков плаценты и плодовых оболочек и от степени общей сопротивляемости организма. При этом отдельные системы и органы могут быть более или менее чувствительны к тем или другим видам микробов.
Стрептококки чаще поражают серозные и синовиальные оболочки, стафилококки — кожные покровы и соединительную ткань, кишечная палочка обнаруживается преимущественно в мочевых путях, однако следует помнить, что каждый микроб может поражать любые ткани и органы, например, при генерализации инфекции.Со стороны сердца обнаруживаются дистрофии миокарда или миокардиты (диффузные и очаговые); изредка встречаются гнойники в сердечной мышце. Макроскопически сердечная мышца представляется тусклой, как бы обваренной кипятком. Нередко наблюдаются эндокардиты (в 16— 25%). По данным П. Л. Сухинина, среди всех больных сепсисом после родов и абортов процент поражения эндокарда оказался равным 15,9, а среди 562 погибших эндокардит обнаружен на вскрытии у 175, т. е. в 31,1%. Это свидетельствует о том, что наиболее тяжело текущие формы сепсиса чаще вызывают осложнения на клапанах сердца или что сепсис, осложненный эндокардитом, чаще заканчивается смертельным исходом. Важным является тот факт, что эндокардит представляет собой метастатический очаг, из которого постоянно поступает инфекция в кровь.
Значительно чаще, чем в других внутренних органах, наблюдаются септические изменения в легких, поскольку в легких прежде всего оседают микробы при попадании в венозную систему со стороны тазовых органов. Так как это происходит в течение длительного времени и разновременно, то легкие при разрезе представляют собой пеструю патологоанатомическую картину — пневмонические очаги, иногда инфаркты с распадом ткани или с образованием ярко выраженных гнойничков. Иногда же при сепсисе имеет место изолированное гематогенное воспаление плевры без участия легких.
Изменения селезенки обнаруживаются почти в каждом случае сепсиса. Она увеличивается в 2 раза и более; пульпа резко гиперплазирована, на разрезе легко соскабливается ножом, полнокровна, темно-красного цвета, а иногда пестрая вследствие неравномерного кровенаполнения.
При перитоните селезенка обычно не увеличена.В почках также наблюдаются более или менее выраженные изменения. На разрезе корковый слой представляется нередко утолщенным, гипере- мированным, поверхность разреза несколько тусклая, граница между корковым слоем и пирамидками сглажена. Иногда возникает картина некротического нефроза. Метастатические инфаркты и абсцессы— нередкая находка при вскрытии умерших от послеродового сепсиса. Е. И. Кватер и С. Б. Рафалькес на основании изучения 973 вскрытий установили, что при пуэрперальном сепсисе на первом месте из органов мочевой системы стоят заболевания почек, начиная от пиелита, застойных явлений, нефрита и кончая гнойными метастазами в почках. Эти поражения происходят большей частью гематогенным путем.
Со стороны надпочечников при сепсисе наблюдаются изменения главным образом со стороны коркового слоя в виде некробиотических и аутолитических процессов. Характерным является обеднение надпочечников липоидами.
В печени, как правило, отчетливо выражены признаки дистрофии (зернистой, жировой). Печень представляется увеличенной, мягковатой консиситенции, на резрезе тусклая, полнокровная, глинистого цвета. Сравнительно часты инфаркты и абсцессы печени. Нередко в ткани печени можно обнаружить микроскопические некрозы и кровоизлияния.
Кишечник не представляет характерных изменений. Иногда обнаруживаются признаки катарального и даже дифтеритического колита.
Мозг и мозговые оболочки при септических заболеваниях часто находят отечными; значительно реже можно видеть менингит или абсцессы мозга. Редко имеют место тромбозы синусов; встречаются спинальные леп- томенингиты.
Разнообразные патологоанатомические изменения при септической инфекции для правильного понимания клинической картины можно разделить на две группы:
1) изменения, происходящие в результате непосредственного действия микробов и их токсинов на органы и ткани;
2) изменения главным образом паренхиматозных органов, которые происходят вследствие общей интоксикации всего организма.
Все изложенное выше характеризует патологоанатомическую картину в общих чертах. Патологическая анатомия отдельных форм послеродовых заболеваний будет изложена в соответствующих отделах.