АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные по­ложения. Их не всегда удается четко разграничить, и этим, по-видимому, следует объяснить разноречивость в оценке количества случаев попереч­ных положений,'которые у отдельных авторов колеблются в пределах от 0,3 до 0,8% к общему количеству родов (П.

Этиология

Под влиянием сложного взаимодействия биофизических сил, обра­зующихся за счет тонуса и сокращений матки, а также формы внутриутроб­ного плода, плод в норме занимает продольное положение. Продольно­овальная форма матки и такая же форма плода при наличии соответствия родовых путей величине плода облегчают действие упомянутых сил, при­дающих плоду продольное положение.

Нарушение взаимодействия этих биофизических сил может быть следствием многих причин. В числе таких причин можно указать на пони­жение возбудимости матки, снижение тонуса, упругости, эластичности мышцы матки после выкидышей и перенесенных воспалений; аномалии развития половых органов, смещения их; опухоли матки и придатков (фиб­ромиома, киста), сужение таза, предлежание плаценты, многоводие и др.

Однако при всей тщательности опроса и объективного исследования только в 50—60% случаев удается обнаружить изменения, с которыми можно связать поперечные положения; во многих же случаях причин об­наружить не удается, что объясняется чрезвычайной сложностью действия сил, обусловливающих поперечное положение.

Диагностика

При поперечных положениях принято различать позицию и вид пло­да, что имеет значение как для диагностики, так и для акушерских опе­раций — поворота плода на ножку, эмбриотомии и др.

По месту расположения головки различается позиция, по стоянию спинки —вид плода.

Первая позиция при поперечных положениях встречается чаще вто­рой, так же как и при продольных положениях (рис. 56).

При переднем виде спинка плода обращена вперед, к брюшной стен­ке, при заднем — повернута к позвоночнику беременной; в редких слу­чаях спинка дугообразно располагается над входом в малый таз либо у дна матки.

При выраженных признаках косые и поперечные положения плода распознаются достаточно легко; иногда же распознавание затрудняется.

Рис. 56. Поперечное положение плода. Передний вид первой позиции. Идет период раскрытия.

При осмотре беременной обращают на себя внимание следующие признаки поперечного положения: косоовальная форма живота с растяну­тыми в поперечном направлении стенками, низкое стояние дна матки, ко­торое по сроку беременности должно находиться выше; часто наблюдается отвислый живот со смещением матки в сторону. При помощи наружной пальпации легко обнаруживается плотная, шарообразная головка в одной стороне матки, а в другой стороне менее четко определяется тазовый ко­нец с ножками, причем мелкие части плода лучше пальпируются при зад­нем виде; часто кажется, что они ле­жат прямо под кожей. При 3-м прие­ме наружного исследования пальцы проникают до мыса, не встречая пре­длежащей части, которая в случае поперечного положения стоит значи­тельно выше над лоном, чем должно быть при норме. Предлежащая часть не имеет ясных контуров, как это бывает при головных предлежаниях.

Приведенные признаки неясно выражаются при многоплодии, мно­говодии, а также в тех случаях, ког­да матка спастически сокращается и охватывает плод после длительного безводного промежутка родов.

При целом плодном пузыре вла­галищным исследованием часто нель­зя установить предлежащую часть плода, так как она не достигается ни через зев, ни через стенки влагалищ­ных сводов.

Следует иметь в виду, что при неосторожном влагалищном исследо­вании может разорваться плодный пузырь, что осложняет течение родов. Поэтому исследование должно проводиться бережно, без стремления во что бы то ни стало достигнуть предлежащей части, так как это неминуемо вызовет преждевременное отхождение вод.

В тех случаях, когда положение плода трудно распознать обычными способами, акушеру следует прибегнуть к помощи рентгенографии.

После отхождения околоплодных вод распознавание предлежащей части плода во время влагалищного исследования облегчается, особенно если вводить во влагалище не два, а четыре пальца. Если роженица болез­ненно воспринимает исследование, ведет себя беспокойно, ей необходимо дать наркоз. Круглоовальное плечико, грудная клетка с ребрами, поз­воночник, ключица и лопатка, если они достигаются при влагалищном исследовании, служат опознавательными частями для установления попе­речного положения плода.

Часто во влагалище находится ручка, которую можно принять за ножку и без надобности вывести из влагалища. Чтобы избежать этой ошибки, акушер должен иметь в виду, что на ручке более длинные паль­цы, большой палец свободно смещается в сторону, предплечье непосред­ственно переходит в кисть. На ножке пальцы короче, выступает плотный пяточный бугор, голень со стопой составляют почти прямой угол. ’

Обследование пальцами подмышечной впадины установит, где нахо­дится головка и, следовательно, какова позиция плода. Головка находится в той стороне, в какую закрыта подмышечная впадина. Если подмышечная впадина закрыта влево, плод находится в первой позиции (рис.

Вид плода определяется по расположению позвоночника, лопаток, ключицы. При расположении позвоночника и лопатки спереди плод будет иметь передний вид, при обратном расположении — задний.

Часто после отхождения вод выпадает ручка, что Г. Г. Гентер не считал осложнением, так как по ручке облегчается распознавание положе­

Рис. 57. Поперечное положение плода. Подмышечная впадина закрыта влево, головка слева.

Рис. 58. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпа­дение правой ручки, запрокидывание за головку левой ручки.

ния, позиции и вида плода. В то же время ручка не мешает совершить внут­ренний поворот плода на ножку. Вправление или вычленение выпавшей ручки явяется ошибкой, затрудняющей поворот плода и эмбриотомию.

Важно установить, какая ручка выпала — правая или левая, для чего акушеру следует мысленно «подать» свою правую руку. Выпавшая пра­вая ручка плода соответствует положению для рукопожатия, левая — не соответствует. Можно применить и другой прием: выпавшую ручку пово­рачивают ладонью вперед к лону, после чего устанавливают, в какую сто­рону направлен ее большой палец; если он обращен вправо,— это будет правая ручка, влево — левая ручка. Зная, какая ручка выпала и в какой стороне находится головка, нетрудно установить вид плода. Выпадение правой ручки при первой позиции будет указывать на передний вид (рис.

Как при всяком влагалищном исследовании, помимо определения предлежащей части, необходимо выяснить степень сглаживания шейки матри, открытия зева, установить отношение предлежащей части к малому тазу и подвижность плода.

Течение и осложнения беременности и родов

Известно, что во время беременности и родов плод из косого и попе­речного положения может самостоятельно переместиться в продольное, что обеспечит нормальное течение родов. Однако такой переход бывает редко, и плод во время родов остается в поперечном положении. В этих случаях создается опасность для матери и в особенности для плода. Эта опасность увеличивается за счет того, что поперечные положения часто сочетаются с другими видами акушерской патологии: узким тазом, предле­жанием плаценты, выпадением пуповины. Часто в родах наступают осложнения: преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовых сил. Все это неблагоприятно сказывается на течении и исходе родов, ведет к росту мертворождаемости, родового травматизма.

В случае сохранения плодного пузыря первый период родов может протекать так же, как и при продольном положении. По мере развития родовых схваток идет сглаживание шейки матки и открытие зева, однако во втором периоде и в этих случаях требуются оперативные вмешатель­ства (поворот, кесарево сечение и др.).

Особенно неблагоприятные условия для плода создаются при преж­девременных родах, составляющих 25—35% от общего количества родов при данной патологии положения плода. При наступающих прежде­временных родах жизнеспособность плода невелика; часто наблюдается раннее отхождение околоплодных вод; нарушается маточно-плацентарное кровообращение и как следствие наступает внутриутробная асфиксия и смерть плода.

Длительное течение родов в случаях поперечного положения плода, оперативные вмешательства, родовой травматизм (разрывы матки и пузыр­но-влагалищные свищи), септические осложнения увеличивают послеродо­вые заболевания и материнскую смертность в связи с родами. Последняя составляет 3—5% ко всем родам с поперечными положениями плода (Г. Г. Гентер, К. К. Скробанский, М. С. Малиновский, Штекель).

Особенно велика была материнская смертность в России в дореволю­ционные годы, когда почти отсутствовала акушерская помощь. В настоя­щее время повсюду имеются родильные дома, родильные отделения боль­ниц и фельдшерско-акушерские пункты, поэтому родовой травматизм не должен иметь места и тем более не должно быть материнской смертности в связи с беременностью и родами.

Исход родов без медицинской помощи в случаях поперечного поло­жения плода обычно бывает неблагоприятным. В виде редкого исключения наступает самоповорот плода (versio spontanae), когда под влиянием изго­няющих сил, действующих с неодинаковой силой на разные части плода, происходит его переход в продольное положение. Такой переход совер­шается только при хорошей подвижности плода, когда околоплодные воды не отошли, либо вскоре после их отхождения.

New Roman">Самопроизвольные роды встречаются и по типу самоизворота плода (evolutio spontanae, рис. 59), который может быть двух видов:

а)    по Дугласу (Douglas), когда головка задерживается в большом тазу выше безымянной линии, а тазовый конец в это время скользит по стенке таза и выходит наружу;

б)   по Денману (Denmann), когда головка задерживается над симфи­зом, шейка плода резко вытягивается позади симфиза, вокруг шейки A¹J Руководство по акушерству происходит разгибание и нижняя часть туловища плода выходит первой наружу.

По-видимому, самоизворот плода наступает только у женщин с чрез­мерно широким тазом либо при небольшом плоде. Кроме того, самоизво­рот возможен при большой смещаемости отдельных частей туловища, кото­рое наблюдается после наступления внутриутробной смерти плода.

Изредка наблюдаются роды сдвоенным телом, когда головка вместе с верхней частью туловища проходит через родовые пути (рис. 60). Такие роды обычно заканчиваются мертворождением. На самопроизвольные ро­ды при поперечных положениях не следует рассчитывать, так как во время родов плод обычно гибнет, а у ма­тери может наступить разрыв матки.

Рис. 60. Роды в поперечном положе­нии. Роды сдвоенным телом.

Рис. 59. Самоизворот плода.

Клиническое течение родов при поперечных положениях плода отли­чается разнообразием: в одних случа­ях, когда сохраняются околоплодные воды, первый период родов протекает нормально, в других случаях затя­гивается; однако, как только воды отходят, увеличивается опасность для матери и плода. Последний вколачивается в малый таз, где встречает не­преодолимое препятствие, нижний сегмент матки перерастягивается и на­ступает разрыв матки либо ее отрыв от влагалища. В подобных случаях наблюдается картина бандлевского разрыва матки.

В других случаях осложнения проявляются в самом начале родов, когда рано отходят воды. При этом наступает слабость родовых сил, роды затягиваются, осложняясь родовой инфекцией. В таких случаях, если ро­женице не будет оказана своевременная помощь, рано или поздно насту­пает разрыв матки либо роженица умирает от сЛісиса вместе с внутриут­робным плодом. Своевременная госпитализация беременных с поперечным положением плода, исправление положения наружным поворотом, квали­фицированная акушерская помощь в родах обеспечивают благополуч­ный исход родов для матери и ребенка.

Учитывая возможность указанных осложнений, необходимо в жен­ской консультации особенно внимательно обследовать беременных с не­ясным положением плода, чтобы вовремя распознать поперечное положе-

ние. В случае установления последнего беременную надо взять на особый учет. Теперь основная задача сводится к исправлению поперечного положе­ния в продольное, что наиболее легко достигается и целесообразно в 35—36 недель беременности.

Исход родов с поперечным положением плода находится в прямой зависимости от своевременности и характера акушерской помощи.

По вопросу ведения беременности и родов при такой патологии сущест­вуют различные взгляды: многие акушеры предпочитают наружный про­филактический поворот, другие сомневаются в его пользе.

Вопрос о ведении беременности и родов при поперечных положениях плода обсуждался на заседаниях республиканских, областных и город­ских обществ акушеров-гинекологов, подвергался обсуждению на стра­ницах печати, а затем на 4-м пленуме Совета по родовспоможению и гине­кологической помощи Министерства здравоохранения СССР и РСФСР (1952). В решении пленума признана целесообразность наружного про­филактического поворота в сроки 35—36 недель беременности; указаны основные принципы ведения родов при поперечных положениях плода: при целости плодного пузыря выжидательное ведение родов до полного открытия зева шейки матки, затем классический поворот на ножку с из­влечением; в случае преждевременного и раннего отхождения околоплод­ных вод следует проводить метрейриз с последующим поворотом плода на ножку и его извлечением; при сочетании поперечного положения с другими видами акушерской патологии (узкий таз, предлежание плацен­ты) рекомендуется кесарево сечение.

Наблюдения, проведенные после 4-го пленума Совета по родовспомо­жению и гинекологической помощи, показывают, что наружный профи­лактический поворот дает хорошие результаты, снижается родовой трав­матизм и метворождаемость.

При решении вопроса о наружном профилактическом повороте плода следует учитывать как показания, так и противопоказания к этому посо­бию (см. том VI, Оперативное акушерство).

Несмотря на то что наружный профилактический поворот получил признание и дает хорошие результаты, он часто не проводится, и беремен­ные поступают на роды с поперечным положением плода. Это бывает вслед­ствие недостаточного наблюдения за беременными в консультации в пос­ледние месяцы беременности, а также в тех случаях, когда не распознает­ся неправильное положение плода.

При таком состоянии возникает вопрос о допустимости наружного поворота незадолго до родов или в начале родов.

При особо благоприятных условиях и хорошей подвижности плода попытка произвести наружный поворот может быть сделана незадолго до родов и в начале их, когда еще сохранился плодный пузырь. Такой по­ворот А. Я. Крассовский оценивал положительно.

Решая вопрос о наружном повороте незадолго до родов или при родах, следует учитывать те факторы, которые могут повлиять на исход поворота: кровотечение во время беременности, сужение таза, аномалии развития матки, маловодие и многоводие, осложнение беременности токсикозом (нефропатия, преэклампсия), заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации и другие осложнения. При этом особое внима­ние должно быть обращено на точность диагностики и на противопока­зания.

Техника наружного поворота незадолго, до родов или при родах не от­личается от профилактического поворота в более ранние сроки.

Ведение родов

Среди многих факторов, определяющих течение и исход родов при поперечных положениях плода, особенно большое значение имеет время разрыва плодного пузыря — отхождение околоплодных вод. Если плод­ный пузырь сохраняется в первом периоде родов, во время сглаживания шейки матки и открытия зева, поворот плода на ножку при полном откры­тии дает обычно хороший исход. Это связано с тем, что при целых около­плодных водах сохраняется подвижность плода, сглаженная шейка не препятствует введению руки в полость матки, редко появляется спазм зе­ва, мешающий повороту и последующему извлечению плода за ножку.

Поэтому основная задача ведения родов заключается в сохранении плодного пузыря до полного открытия зева шейки матки. Для этого роже­нице придается положение, в котором ее таз приподнят, чем уменьшается давление вод на расположенные над зевом шейки матки плодные оболочки.

Роженица укладывается в боковое положение, на ту сторону, где рас­положена нижележащая часть плода. Это способствует усилению родовой деятельности и облегчает возможный переход плода в продольное положе­ние. Для предупреждения преждевременного разрыва плодного пузыря влагалищные исследования нужно проводить осторожно.

В тех случаях, когда плодный пузырь в первом периоде родов сохра­няется, разногласий по поводу ведения родов не возникает. В первом пе­риоде родов за роженицей устанавливается тщательное наблюдение и, как только воды начинают отходить, производят влагалищное исследование. В случае полного открытия зева шейки матки совершается комбинирован­ный наружновнутренний поворот плода на ножку.

Операция поворота на ножку связана с некоторой травмой пуповины и расстройством кровообращения плода. Поэтому обычно вслед за пово­ротом немедленно приступают к извлечению плода (К. К. Скробанский). Однако Г. Г. Гентер и М. С. Малиновский указывают, что если нет пока­заний со стороны плода и роженицы к срочному окончанию родов, то сле­дует приступать к операции извлечения плода после небольшого пере­рыва— 2 — 3 минуты. Это время необходимо для восстановления маточно­плацентарного кровообращения и правильного членорасположения пло­да, нарушенных при производстве поворота на ножку.

Часто при полном открытии зева к схваткам присоединяются потуги, что служит показанием для немедленного влагалищного исследования. При установлении полного открытия зева шейки матки плодный пузырь разрывается, после чего нужно совершить поворот на ножку с последую­щим извлечением.

Для создания опоры плодному пузырю с целью сохранения его во вре­мя первого периода родов многие авторы рекомендуют кольпейриз [И. И. Яковлев, И. Ф. Жорданиа, Л. С. Персианинов, Мартиус (Marti­ns)]. Для кольпейриза используются специальные резиновые баллоны — кольпейринтеры.

В акушерско-гинекологической клинике Минского медицинского ин­ститута для кольпейриза применяют трубчатый метрейринтер, устройство и техника применения которого будут описаны ниже.

Введенный во влагалище и наполненный жидкостью баллон способ­ствует сохранению плодного пузыря, оказывает действие на рецепторный аппарат влагалища и матки, усиливая ее сокращения, а также в извест­ной мере препятствует вколачиванию предлежащей части плода (плечика) в малый.таз.

Схватки обычно носят ритмичный характер и в конце периода раскры­тия наступают потуги, при которых баллон выталкивается из влагалища. Если при потугах баллон задерживается во влагалище, его следует из­влечь и затем, убедившись в наличии полного открытия зева, сделать ком­бинированный наружновнутренний поворот на ножку с последующим из­влечением плода. Операция совершается легче, если роженица находится в глубоком наркозе. Поворот нужно делать без спешки, с соблюдением оче­редности этапов: сначала ввести руку в матку, затем отыскать и захватить ножку и, наконец, выполнить собственно поворот.

Следует иметь в виду, что кольпейриз окажется полезным, когда на фоне нормального тонуса матки имеются ритмические схватки. В то же время при беспорядочной родовой деятельности на фоне повышенного то­нуса матки кольпейриз не приносит пользы, так как усиление беспоря­дочных схваток будет сопровождаться кислородным голоданием плода, внутриутробной асфиксией.

Наблюдения показывают, что выжидательное ведение первого перио­да родов при поперечных положениях плода, когда сохраняется плодный пузырь, дает хорошие результаты как для матери, так и для ребенка.

Совершенно иные условия складываются, если рано разрывается плод­ный пузырь. В таких случаях воды отходят преждевременно, когда нет условий для поворота. Для плода создается опасность: нарушается ма­точно-плацентарное кровообращение, плод сдвоенным телом вколачи­вается в малый таз, выпадение пуповины и сдавление ее часто ведут к внутриутробной смерти плода. Существует несколько точек зрения, как вести роды в подобных случаях. Вкратце они сводятся к следующему:

а)    после отхождения вод выжидают до полного раскрытия зева шейки матки, а затем совершают внутренний поворот плода на ножку с его из­влечением. Однако такое ведение родов опасно возможностью образования запущенного поперечного положения и возникновения разрыва матки, почему его нельзя рекомендовать;

б)    делают поворот плода на ножку при неполном раскрытии зева (по Брэкстон-Гиксу), а затем, выждав до полного раскрытия зева, производят извлечение. Во время поворота по Брэкстон-Гиксу создается угроза на­сильственного разрыва матки, к тому же поворот не всегда удается, после поворота в огромном большинстве случаев рождаются мертвые дети. Все это заставляет акушеров воздерживаться от поворота по Брэкстон-Гиксу, а многие акушеры от него отказываются совсем либо допускают только в исключительных случаях (при мертвом, особенно недоношенном, плоде, при частичном предлежании плаценты в условиях работы на участке);

в)    вводят в матку метрейринтер, выжидают до полного раскрытия шейки матки и после этого производят поворот с последующим извлече­нием плода;

г)    производят кесарево сечение, которое в последнее время находит все больше сторонников, особенно при отягощенном акушерском анамнезе.

Изучение результатов родов при поперечных положениях плода, ана­лиз мертворождаемости и материнской смертности при этой патологии по­казывают, что лучшие результаты дает своевременное проведение метрейри- за. Это пособие рекомендовано 4-м пленумом Совета родовспоможения и гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и РСФСР.

Метрейринтер, введенный в матку после раннего и преждевременного отхождения вод у рожениц с поперечным положением плода, способствует сохранению оставшихся после неполного отхождения околоплодных вод, усиливает родовые схватки и препятствует вколачиванию плечика в малый таз. В результате этого выигрывается время, создаются условия (полное раскрытие шейки матки) для комбинированного наружновнутреннего по­ворота с последующим извлечением плода.

В акушерско-гинекологической клинике Минского медицинского ин­ститута после раннего и преждевременного отхождения околоплодных вод широко проводится метрейриз, для чего применяется трубчатый мет- рейринтер, заполняющийся по типу сообщающихся сосудов.

Рис. 61. Трубчатый метрейринтер Старовойтова.

Трубчатый метрейринтер отличается от обыкновенного тем, что через его корпус проходит дополнительная резиновая трубка, один конец кото­рой вмонтирован в дно метрейринтера, второй — выходит наружу через стенку его горловины (рис. 61).

Наличие дополнительной трубки позволяет вводить в матку лекар­ственные жидкости, предупреждающие развитие в ней инфекции.

Перед введением в матку метрейринтер кипятят в течение 5—6минут, свертывают в трубку и захватывают слегка изогнутыми щипцами с глад­кими стенками. Роженица укладывается на гинекологическое кресло, во влагалище вводят зеркала и после обработки влагалища и шейки матки метрейринтер вводят в матку. У большинства рожавших женщин зев про­пускает метрейринтер без расширения, у первородящих, когда раскрытие зева недостаточное, приходится расширять зев бужами-расширителями.

После введения метрейринтера в матку к нему присоединяют две сооб­щающиеся ампулы: одну с узким горлышком, вторую открытую, со срезан­ной верхушкой (рис. 62).

Через срезанную верхушку в ампулу наливают жидкость, которая по сообщающимся резиновым трубкам поступает в метрейринтер и вторую ампулу. Вторая ампула с узким горлышком служит для соединения ее с аппаратом, записывающим сокращения матки. Если нет необходимости вести такую запись, можно пользоваться одной ампулой.

Наполнение метрейринтера жидкостью следует делать медленно, чтобы не вызвать резкой реакции на быстрое растяжение баллоном стенок матки. Следует иметь в виду, что в свернутом баллоне, находящемся в полости матки, остается воздух, которыйнеобходио удалять во время на­полнения метрейринтера жидкостью. Это легко достигается кратковремен­ным опусканием одной из сообщающихся ампул ниже уровня расположе­ния метрейринтера. Оставление воздуха в метрейринтере нежелательно, так как в случае разрыва баллона воздух может попасть в матку и выз­вать воздушную эмболию.

Рис. 62. Схема наполнения метрейринтера по мето­дике Собестианского — Старовойтова.

а— до наполнения; б—после наполнения.

После наполнения метрейринтера жидкостью роженица перемещается на кровать, ампулы с жидкостью устанавливают на таком уровне, при котором заметны колебания жидкости в них. При этом роженица не долж­на испытывать болей и давления внизу живота, которые могут возник­нуть при чрезмерном давлении в метрейринтере. Желаемое давление в мет­рейринтере достигается подъемом сообщающихся ампул на определенную высоту. Ампулы устанавливают на 45—100 см выше кровати роженицы.

После установления ампул на нужной высоте ампулу со срезанной верхушкой пережатием трубки выключают из системы сообщающихся со­судов. Соединенной с метрейринтером остается вторая ампула. Система из метрейринтера и ампулы с жидкостью является действующей во время метрейриза. Подобным же методом заполняется резиновый баллон и при кольпейризе.

Преимущество действия метрейринтера с давлением жидкости в сооб­щающихся сосудах заключается в том, что во время сокращения матки жидкость из метрейринтера частично перемещается в ампулу, а после схватки возвращается обратно; тем самым обеспечивается пульсаторное раздражение нервных рецепторов матки и влагалища, предупреждаются беспорядочные сокращения матки на фоне ее высокого тонуса. Такие схватки во время метрейриза часто возникают при постоянном давлении метрейринтера, когда к нему привешивается груз.

Наблюдения показывают, что чем раньше вводится метрейринтер в матку после отхождения вод, тем эффективнее его действие на развитие родовой деятельности и тем лучше бывают исходы родов.

Действие метрейриза и кольпейриза наиболее эффективно в первйіе 8—12 часов. Дольше оставлять метрейринтер в матке (влагалище) не имеет смысла. Исключения составляют поперечные положения плода, когда бал­лон остается в матке до полного раскрытия зева, которое может наступать и в более продолжительные сроки.

Поворот плода на ножку при полном раскрытии зева, которое насту­пает во время метрейриза, совершается сравнительно легко, не бывает осложнений и при извлечении плода. Однако необходимо учесть, что на болевое раздражение во время введения руки в матку появляется ответная реакция — сокращение матки, нередко со спазмом зева шейки матки, что затрудняет поворот плода на ножку, а также его извлечение и создает усло­вия для родового травматизма. Спазм зева препятствует выведению голов­ки, причем происходят глубокие разрывы шейки матки. Для предупреж­дения таких осложнений поворот следует проводить под глубоким нарко­зом (А. И. Петченко, К. Н. Жмакин, Л. С. Персианинов, И. И. Яковлев).

Необходимо учитывать, что после преждевременного отхождения вод у рожениц с поперечным положением плода до введения метрейринтера создаются необычные для плода условия, изменяются сокращения и тонус матки, в той или иной мере нарушается маточно-плацентарное кровообра­щение, что приводит к внутриутробной асфиксии плода.

Поэтому во время метрейриза необходимо широко проводить профи­лактику внутриутробной асфиксии плода. В качестве профилактической меры заслуженно пользуется большим успехом так называемая триада по А. П. Николаеву: применение кислорода, кардиазола и глюкозы (см. главу IX «Внутриутробная асфиксия плода»),

В борьбе с внутриутробной асфиксией плода и слабостью родовых сил широко применяются хлористый кальций, витамины, а также спазмолити­ческие средства — промедол, первитин и др. Большого внимания заслу­живает первитин, обладающий многосторонним действием: он стимулирует деятельность центральной нервной системы, включая вегетативные центры; растормаживает кору и вызывает вазомоторно-прессорное и антиспазматн- ческое действие на периферические центры. Можно ожидать хорошее дей­ствие первитина у рожениц со спазмом зева шейки матки при поперечных положениях плода после преждевременного отхождения вод.

Следует отметить, что введение метрейринтера в матку после длитель­ного безводного промежутка родов при поперечных положениях плода, когда имеются спастические сокращения матки на фоне повышенного ее тонуса, не способствует открытию зева, а наоборот, усиливает спазм. Поэ­тому проведение метрейриза в подобных случаях надо считать ошибочным.

О допустимости внутреннего поворота плода на ножку у рожениц с поперечным положением плода после наступления внутриутробной его смерти взгляды расходятся. Так, Г. Г. Гентер и И. И. Яковлев поворот считали возможным при кратковременном безводном промежутке родов. Наоборот, И. Ф. Жорданиа к показаниям для поворота относит наличие живого плода, а К. Н. Жмакин смерть плода считает одним из противопо­казаний к операции. На наш взгляд, внутренний поворот плода на ножку мо­жет совершаться без осложнения для матери при сохранении хорошей под­вижности плода, что возможно в первые 2—4 часа после отхождения вод.

Кесарево сечение при поперечном положении плода стало ча­ще проводиться лишь в последнее время. Вследствие широкого внедрения антибиотиков, способствующих предупреждению эндометрита в родах, раз­работки техники операции с разрезом матки в нижнем сегменте в настоя­щее время кесарево сечение применяется шире, чем прежде. Многие аку­шеры делают кесарево сечение у рожениц и с запущенным поперечным положением живого плода (А. И. Петченко, И. Ф. Жорданиа, К. Н. Жма­кин, Л. С. Персианинов).

Однако кесарево сечение по-прежнему считается небезразличным вме­шательством для здоровья женщины. После него могут оставаться рубцовые изменения и спайки, часто остаются изменения, препятствующие наступле­нию беременности и родам, что снижает рождаемость после этой операции. Поэтому в тех случаях, когда имеется хорошее соответствие между родо­выми путями и величиной плода, поперечное положение плода само по себе не должно служить показанием для кесарева сечения, особенно у первородящих женщин молодого возраста.

Однако если поперечное положение плода сочетается с другими ви­дами акушерской патологии, кесарево сечение может быть вполне оправ­данным оперативным вмешательством. Так, сочетание поперечного поло­жения плода с несоответствием между родовыми путями матери и величи­ной плода (пусть даже незначительное) дает плохой исход родов, в особен­ности для плода. В таких случаях часто применяется кесарево сочение, в особенности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

То же можно сказать о беременных с пороками развития матки (на­пример, с двурогой маткой). У таких беременных роды часто осложняют­ся слабостью родовых сил, наступает внутриутробная смерть плода до появления условий для внутреннего поворота. И в таких случаях оправ­дана операция кесарева сечения, поскольку этим путем можно предупре­дить рождение мертвого ребенка.

Сочетание поперечного положения плода с предлежанием плаценты заслуживает особого внимания, так как здесь, помимо затруднения для прохождения плода по родовым путям, создается большая опасность кро­вотечения. В подобных случаях ведение родов очень затрудняется и посо­бия следует выбирать в зависимости от жизнеспособности плода, вида пред­лежания плаценты, характера кровотечения.

Умеренная кровопотеря при частичном предлежании плаценты в слу­чае заведомо сомнительной жизнеспособности плода в связи с недоношен­ностью беременности не должна служить показанием для кесарева сече­ния. Здесь более уместно будет провести метрейриз, хотя при этом увели­чивается риск потери ребенка.

Ведение родов и выбор пособий должны увязываться со степенью кро­вопотери, характером кровотечения, с состоянием роженицы и плода. Сильное кровотечение, большая кровопотеря (1000—1200 мл) у беремен­ных с предлежанием плаценты в сочетании с поперечным положением пло­да (независимо от его состояния) должны служить показанием для сроч­ной операции кесарева сечения, в особенности если имеется надежда извлечь живого ребенка.

Особый интерес представляет такое частое осложнение в родах, как выпадение пуповины у рожениц с поперечным положением плода. О таком осложнении при головных предлежаниях М. С. Малиновский пишет: «Если поворот почему-либо не выполним, плод практически можно счи­тать обреченным на гибель» ^[II]. C этим положением нельзя не согласиться. Когда выпадает пуповина при отсутствии условий для поворота плода на ножку с извлечением, очень трудно гарантировать жизнь ребенку. Поэ­тому многие авторы рекомендуют в таких случаях делать кесарево сече­ние (М. С. Малиновский, А. И. Петченко, К. Н. Жмакин, С. Л. Кейлин). Вместе с тем известно, что кесарево сечение не всегда может быть выпол­нено. Оно нередко отклоняется роженицами, да и сам акушер, не исчер­пав всех возможностей получить живого ребенка без этой операции, не может спокойно предлагать кесарево сечение.

Оказывается, если при поперечном положении плода заправить вы­павшую пуповину и сразу же ввести в матку метрейринтер, наполнить его жидкостью через сообщающиеся сосуды и оставить систему в действии, можно, хотя и не без риска, предупредить внутриутробную смерть плода: выжидать до полного раскрытия зева и затем произвести поворот плода на ножку с последующим извлечением. Такой благоприятный исход родов нам приходилось наблюдать при поперечном положении плода и выпа­дении пуповины.

Следует указать, что предупреждение смерти плода введением мет- рейринтера в матку после вправления выпавшей пуповины можно наблю­дать только в том случае, когда метрейринтер наполняется жидкостью по типу сообщающихся сосудов. Давление в таком метрейринтере, нахо­дящемся в матке, во время схватки повышается до 50—60 мм ртутного столба, вто время как артериальное давление внутриутробного плода бы­вает выше. В связи с этим пуповина, прижимаясь к податливому метрей- ринтеру, сдавливается незначительно и это не вызывает резкого наруше­ния кровообращения плода. Совершенно иные условия создаются, если метрейринтер наполняется жидкостью и трубка зажимается. В этом слу­чае метрейринтер, наполненный жидкостью, становится плотным, непо­датливым, пуповина, прижимаясь к его стенкам, сдавливается и тем ускоряется смерть плода. Следовательно, метрейриз может оказаться полез­ным только тогда, когда метрейринтер посредством трубки сообщается с ампулами, меняя форму и объем во время сокращений матки.

Одним из осложнений, встречающихся при запущенном поперечном положении плода, является его внутриутробная смерть. В таких случаях целесообразно закончить роды эмбриотомией.

Запущенным поперечным положением плода называют такое попереч­ное положение, когда теряется всякая подвижность плода. При нем пред­лежащей частью в большинстве случаев является плечико, которое вместе с ручкой, частью грудной клетки и животика вколачивается в малый таз.

Образование запущенного поперечного положения плода наступает чаще всего при затянувшихся родах с длительным безводным промежут­ком (более 12 часов), однако оно может образоваться в течение 2—4 часов после отхождения вод (И. Ф. Жорданиа) и даже ранее, если имеется энер­гичная родовая деятельность. Известное время плод, охваченный пере- растянутым нижним сегментом матки, может еще оставаться подвижным по отношению к малому тазу. Такое состояние следует также относить к за­пущенным, и при живом плоде можно сделать кесарево сечение.

В дальнейшем по мере сокращения матки плод все больше и больше вколачивается в малый таз, часто выпадает ручка, которая вскоре отекает, становится синюшной. Плод теряет всякую подвижность как по отношению к матке, так и к тазу. К этому времени вследствие нарушения маточно­плацентарного кровообращения наступает асфиксия, а нередко и смерть плода. Возникает угроза разрыва матки (рис. 63).'

Запущенное поперечное положение распознается без труда, когда его симптомы четко выражены: матка плотно охватила плод, плечико которого вколотилось в малый таз, из влагалища часто выпадает ручка. Такое сос­тояние в большинстве случаев наступает при затянувшихся родах, с дли­тельным безводным промежутком. У беременной повышается температура, учащается пульс, наступает внутриутробная асфиксия и смерть плода. При влагалищном исследовании во влагалище определяется ручка, плот­но вколотившееся в таз отекшее плечико, грудная клетка с ребрами, лопат­ка и ключица. Шейка матки уходит высоко и пальцами не достигается.

В отдельных случаях она, ущемляясь, отекает и тогда свисает в виде грибо­видного тела.

Симптомы запущенного попереч­ного положения плода часто допол­няются симптомами угрожающего разрыва матки: частыми болезненны­ми схватками, резкой болезненностью внизу живота, беспокойным поведе­нием роженицы, перерастяжением и резкой болезненностью нижнего сег­мента матки, отеком клетчатки, вы­соким стоянием косоидущей перетяж­ки на месте пограничного (ретрак­ционного) кольца.

Эти симптомы ясно выражены при активной родовой деятельности, когда сокращения матки гонят плод в малый таз, где встречается непрео­долимое препятствие для продви­жения плода.

Рис. 63. Запущенное поперечное по­ложение; вколачивание плечика; выпа­дение ручки; перерастяжение и истон­чение нижнего сегмента матки; патоло­гическое ретракционное кольцо. Уг­роза разрыва матки.

производится исследование и решается вопрос о кесаревом сечении либо об эмбриотомии. Глубокий наркоз необходимо поддерживать непрерывно во время подготовки и самой операции.

Однако надо иметь в виду, что отчетливое проявление симптомов уг­рожающего (бандлевского) разрыва матки наблюдается не всегда. У жен­

В подобных случаях для пред­упреждения разрыва матки врач дол­жен дать роженице глубокой эфирный наркоз, где бы в это время роженица не находилась (в приемной, смотро­вой, родильном зале). Под наркозом щин, перенесших воспаление половых органов, имевших много выкиды­шей с осложнениями, а также имевших патологические роды, симптомы угрожающего разрыва матки могут слабо проявляться. В связи с этим наступает так называемый атипичный разрыв матки, симптомы которого имеются, но их могут не заметить (Л. С. Персианинов).

Болезненные, беспорядочные схватки при объективно слабо выражен­ных сокращениях матки, болезненность над лоном перерастянутого ниж­него сегмента и отечной околоматочной клетчатки, затрудненное мочеис­пускание — вот наиболее часто выраженные симптомы приближающегося атипичного разрыва матки. Наличие плечика, вколотившегося с грудной клеткой'в малый таз, неподвижность этой части, что определяется влага­лищным исследованием, не оставляют сомнения в необходимости срочного окончания родов оперативным путем.

При выборе оперативного вмешательства необходимо учесть состояние плода, который может находиться в тяжелой асфиксии. Тогда во время кесарева сечения ребенок извлекается в тяжелом состоянии либо мерт­вым и поэтому в подобных случаях лучше сделать эмбриотомию.

Готовясь к эмбриотомии, прежде всего необходимо по возможности всесторонне выяснить, нет ли уже начавшегося разрыва матки (см. главу VI «Родовой травматизм матери»), который обычно завершается во время эмбриотомии. В таких случаях на акушера ложится обвинение, что он сделал насильственный разрыв матки.

После эмбриотомии необходимо сделать ручное обследование мат­ки, чтобы установить, нет ли ее разрыва, так как без обследования он может не распознаваться. Во время обследования удаляют также сгуст­ки крови и остатки последа, которые могут задержаться в матке.

Во многих случаях поперечные положения плода являются след­ствием плохой сократительной деятельности матки и снижения ее тонуса; родовая слабость проявляется и в последовом периоде. В результате пос­лед часто задерживается в матке, в ней также могут оставаться части плаценты, роды осложняются кровотечением в последовом периоде.

По нашим наблюдениям, кровотечения в последовом периоде с кро­вопотерей свыше 400 мл встретились в 9,5% случаев на 190 рожениц с поперечным положением плода.

Кровотечения в последовом периоде обычно начинаются вскоре после извлечения ребенка, быстро нарастая. В связи с этим после извлечения ре­бенка акушер должен подготовить руки для отделения последа, ручного обследования стенок полости матки. Необходимо иметь простерилизован- ные инструменты для кюретажа и зашивания разрывов шейки матки. Кро­ме того, должны быть наготове средства для борьбы с последствиями кро­вопотери — кровь и кровезамещающие жидкости. Важно иметь обучен­ных помощников для внутривенных и внутриартериальных введений крови.

Во время ведения родов с поперечным положением плода нередко допускаются ошибки, которые в большинстве случаев совершаются по неопытности врачей. Так, не всегда используется рентгенография для диаг­ностики неправильного положения плода. Нередко поздно проводится влагалищное исследование, когда плод уже теряет подвижность, и в свя­зи с этим выбор акушерских пособий ограничивается. Особенно грубой ошибкой следует считать вскрытие плодного пузыря до наступления полного раскрытия зева шейки матки, что может произойти в результате неосто­рожного влагалищного исследования.

Другого рода ошибки могут быть связаны с неудачным выбором аку­шерских пособий и их несвоевременным выполнением. Так, насильствен­ное введение руки в матку без достаточного раскрытия зева может повести к разрыву матки; при этом поворот плода на ножку не всегда удается. Еще большей ошибкой будет извлечение плода без наличия полного рас­крытия зева шейки матки; операция осложняется разрывом матки.

C ошибками такого рода, к сожалению, приходится встречаться еще и теперь.

Неизбежная неудача постигает акушера, пытающегося провести внутренний поворот плода на ножку при запущенном поперечном поло­жении.

Наконец, встречаются ошибки, связанные с нарушением техники опе­ративных пособий. По этой причине часто запрокидываются ручки во время поворота и извлечения плода, чем задерживается выведение голов­ни и в результате извлекается мертвый ребенок. Грубые манипуляции во время поворота могут вызвать перелом позвоночника и другие травмы плода. Акушер допустит большую ошибку, если после каждого внутрен­него поворота не сделает ручного обследования полости матки, так как без такого обследования может остаться нераспознанным разрыв матки. Отсутствие иногда кровотечения даже при полном разрыве стенки матки за­трудняет распознавание этого вида разрыва; в послеродовом периоде раз­вивается перитонит, приводящий к летальному исходу. Поэтому в слу­чае подозрения на разрыв матки должна быть сделана лапаротомия, не­зависимо от того, какой разрыв матки предполагается — полный или частичный.

Следует избегать и другой довольно частой ошибки — внутреннего поворота плода на ножку без глубокого наркоза.

Беременных с поперечным положением^- плода нельзя оставлять для родов в колхозных родильных домах или небольших больницах, так как роды у них потребуют сравнительно сложных акушерских пособий или операции, включая кесарево сечение. Лучше заранее сделать наружный профилактический поворот на головку, а в тех случаях, где исправить положение плода не удается, необходимо заранее направить беременную на роды в такое лечебное учреждение, где ей может быть оказана помощь в полном объеме (родильный дом, районная больница и др.).

В случае позднего поступления роженицы с запущенным поперечным положением в небольшую больницу, силами и средствами которой не может быть оказана всесторонняя помощь, перевозка рожениц в другое лечебное учреждение не допустима. Лучше вызвать на помощь специа­листа, а до его приезда снимать родовые схватки морфином, пантопоном и эфирным наркозом.

Прогноз

Мертворождения у рожениц с поперечным положением плода встре­чаются еще довольно часто: каждый четвертый—пятый ребенок родится мертвым. Это зависит от многих причин: слабости родовых сил, прежде­временного и раннего отхождения околоплодных вод, выпадения пупови­ны, спазма зева шейки матки и др.

Самой частой и непосредственной причиной мертворождений являет­ся внутриутробная асфиксия плода с кровоизлиянием в мозг. Во время внутреннего поворота нередко детям причиняются несовместимые C жизнью трамвы: повреждения головки, позвоночника, печени и других па­ренхиматозных органов. Это бывает при нарушении основных условий для внутреннего поворота, а также при нарушении техники операции. Спазм зева шейки матки, наблюдаемый при длительном безводном проме­жутке родов или при совершении поворота без глубокого наркоза, мешает повороту, затрудняет извлечение плода, в результате наступает его смерть.

Снижение мертворождения может достигаться наружным профилак­тическим поворотом плода на головку, ранней госпитализацией беремен­ных, щадящими способами ведения родов и совершенствованием техники акушерских пособий и операций. Все это требует повышения квалифика­ции врачей и средних медицинских работников, оказывающих женщи­нам помощь во время беременности и родов.

style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>На исход родов у беременных с поперечным положением плода ока­зывают влияние многие факторы: своевременное распознавание патоло­гии, размеры таза матери, величина плода» характер и время применения акушерских пособий и другие моменты. Многие причины, оказывающие влияние на образование неправильного положения плода и на исход ро­дов, трудно поддаются учету. Так, выяснено, что наружными приемами обследования можно только у 60—70% беременных получить действитель­ное представление о размерах таза во всех его плоскостях. Часто встре­чаются женщины со средними размерами таза, у которых более усовершен­ствованными диагностическими приемами (пельвиометрия с помощью рент­генографии) обнаруживаются сужения определенных участков малого таза.

В оценке прогноза родов у женщин с поперечным положением плода важное значение принадлежит определению веса внутриутробного плода (см. главу IV «Роды крупным плодом»).

Большое влияние на исход родов оказывает время поступления бе­ременных на роды. При раннем поступлении, когда околоплодные воды еще целы, своевременными пособиями удается более благоприятно окон­чить роды. В подобных случаях выжидательное ведение родов в первом периоде и внутренний поворот при полном раскрытии зева шейки матки дают хорошие результаты. В случае преждевременного отхождения вод часто оказывается успешным метрейриз с последующим внутренним по­воротом плода на ножку.

При позднем поступлении рожениц, когда момент поворота упущен, а также при отхождении околоплодных вод при неполном раскрытии зева во многих случаях может с успехом применяться кесарево сечение, а в случае наступления внутриутробной смерти плода должна быть сделана эмбриотомия.

Характер акушерских пособий и время их выполнения также оказы­вают большое влияние на исход родов; часто плохой исход родов вызван упущением благоприятного момента для того или иного оперативного вмешательства.

Профилактика

Профилактика неправильных положений плода охватывает все пе­риоды жизни женщины — от эмбрионального развития женского орга­низма и до прекращения детородной функции. Обеспечение нормальных материально-бытовых и производственных условий беременным женщи­нам способствует развитию здорового поколения, что в дальнейшем ведет к снижению процента аномалий при беременности.

Создание наряду с этим благоприятных условий в детском и юношес­ком возрасте способствует нормальному развитию половой сферы деву­шек, что обеспечивает нормальную детородную функцию женщин. Особо важное значение в развитии женского организма имеют полноценное пи­тание, спорт, рациональный труд и отдых.

Снижение гинекологических заболеваний после родов и абортов, уменьшение абортов рациональным применением противозачаточных средств сохраняют нормальную функцию женских половых органов и тем самым являются профилактикой неправильных положений плода.