СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (DOLORES DEBILIS, DEBILITAS VIRIUM PARTURIENTIUM)

Слабость родовой деятельности — наиболее частая форма аномалий родовых сил, и нередко, что является совершенно неправильным, только эта форма и учитывается, а другие аномалии изгоняющих сил недо­оцениваются или совсем остаются без учета.

Слабость родовой деятельности может возникать в результате как не­достаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирую­щих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринять эти импульсы или ответить на них достаточно мощными сокращениями маточ­ной мускулатуры.

полагает, что особенности расстройств двигательной функции; матки Нахо­дятся в непосредственной связи с местом нарушения в нервной системе.

При наличии признаков психогенных расстройств, связанных с на­рушениями функций условнорефлекторных механизмов, по мнению И. И. Яковлева, можно говорить об истинном неврозе, а возникающие у та­ких беременных нарушения двигательной функции матки следует рассмат­ривать как невротические проявления. Невротические срывы высшей нервной деятельности возникают в результате несоразмерности внешних и внутренних раздражителей с компенсаторными возможностями орга­низма.

Раздражителями, способствующими развитию невротического состоя­ния, приводящего к функциональной дезорганизации матки, могут являть­ся чрезмерные нервно-психические напряжения, связанные с волнения­ми, конфликтными ситуациями на почве служебных и бытовых неуря­диц, особенно при сочетании их с отрицательными эмоциями.

Следовые реакции, связанные с воспоминаниями о тяжести и болез­ненности предыдущих родов, отрицательные эмоции, страх перед родами и боязнь за их исход могут оказывать тормозящее влияние на развитие родовой деятельности, нарушать ее регуляцию.

Широкое внедрение в практику родовспоможения в СССР метода психопрофилактической подготовки беременных к родам показало весьма благоприятное влияние этого метода на родовую деятельность и течение родов. Последнее же связано с тем, что психопрофилактическая подго­товка устраняет неблагоприятные условнорефлекторные факторы, сни­мает страх перед родами, развивает и укрепляет положительные эмоции.

Невротические состояния наблюдаются преимущественно у женщин с неустойчивой или ослабленной реактивностью организма. Перечислен­ные выше неблагоприятные факторы у этих женщин быстрее и легче при­водят к срыву высшей нервной деятельности. В то же время у женщин C устойчивой реактивностью организма возникающее перенапряжение нерв­ной системы может быть компенсировано и срыв высшей нервной деятель­ности не наступит.

Нормальная функция нервной системы в регуляции сократительной деятельности матки может нарушаться в результате искаженной афферент­ной сигнализации при наличии структурно-морфологических изменений со стороны матки и влагалища, связанных главным образом с трофиче­скими нарушениями в нервно-мышечном аппарате матки.

В возникновении аномалий родовой деятельности имеют большое значение общесоматические нарушения и состояние самого полового аппа­рата женщины, главным образом матки и влагалища.

Инфекции и интоксикации, приводящие к истощению организма, расстройства обмена веществ (ожирение, кахексия и др.), авитаминозы, травмы, контузии, органические заболевания нервной системы (спинная сухотка, миелит и др.) являются также этиопатогенетическими факторами, обусловливающими возникновение тех или иных аномалий родовых сил.

Вегетативно-дисфункциональные нарушения, приводящие к возник­новению аномалий родовых сил, являются результатом структурно-ана­томических и нервнотрофических изменений в шейке и теле матки врож­денного или приобретенного характера. Хорошо известно значение ано­малий и пороков развития матки в этиологии и патогенезе слабости родо­вой деятельности и других ее аномалий. Недоразвитие матки, ее двуро- гость или двойная матка не только сопровождаются слабостью развития маточной мускулатуры, но часто приводят и к дефектам иннервации, что в конечном счете сопровождается аномалиями родовой деятельности. Травмы, воспаления и последствия перенесенных операций могут остав­лять такие изменения в половых органах и особенно в матке, которые на­рушают ее структурно-анатомическое и нервнотрофическбе состояние, приводят к неполноценности нервно-мышечного аппарата матки, к нару­шений целости или функциональной способности рецепторов.

Аборты и выскабливания матки являются нервно-гормональной трав­мой, и ряд авторов (И.

И. И. Яковлев полагает, что инструментальные вмешательства при аборте приводят к разрушению нервно-мышечного аппарата матки с по­следующими нервнотрофическими изменениями в тканях последней.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Исследования М. А. Петрова-Маслакова (1952) показывают, что ней­рогенные дистрофии женских половых органов развиваются не только после абортов, но и при длительных, сопровождающихся частыми обостре­ниями, воспалительных процессах, длительном использовании в качестве противозачаточного средства прерванного сношения и других патологи­ческих состояниях. Функциональная несостоятельность маточной муску­латуры может быть обусловлена перерастяжением матки при многоводии, многоплодии или крупной величине плода.

Эндокринные нарушения, выражающиеся в недостаточном или излиш­нем образовании того или иного гормона либо, что чрезвычайно важно, в неправильном соотношении между различными гормонами и их функция­ми, также являются причинами аномалий родовой деятельности. Послед­ние обычно возникают при недостаточном накоплении в организме эстро­генов, особенно таких активных фракций, как эстриол и эстрадиол, пи­туитрина, а также при избыточном содержании прогестерона, лютеинизи­рующего гормона и других веществ, тормозящих сократительную деятель­ность матки. Весьма важным является соотношение между эстрогенами и прегнандиолом. Как показала С. X. Хакимова, периоды усиления маточ­ных сокращений и рефлекторных реакций обычно совпадают с установле­нием определенных количественных соотношений между прегнандиолом и эстрогенами. При этом показатели благоприятных гормональных соотношений индивидуальны для каждой беременной и, по-видимому, определяются уровнем секреции гормонов, реактивностью тканей и нерв­ных центров.

Л.

Причиной слабости родовой деятельности может быть отсутствие или недостаточное давление на нервные сплетения и рецепторы в нижнем от­деле матки и ее шейке при высоком стоянии предлежащей части. Это имеет место при поперечных и косых положениях плода, при тазовых предлежа­ниях, при раннем отхождении вод, при предлежании плаценты.

Слабость родовых сил может наблюдаться при переполнении моче­вого пузыря. Последнее оказывает тормозящее влияние на развитие схва­ток. Но, как отмечает И. Ф. Жорданиа, переполнение мочевого пузыря, зависящее от его атонического состояния, правильнее рассматривать не как этиологический фактор, вызывающий слабость родовых сил, а как ее спутник. Об этом говорит общность иннервации мочевого пузыря и нижнего сегмента матки, расстройство которой и приводит к одновремен­ному нарушению функции и мочевого пузыря, и нижнего сегмента матки.

По наблюдениям С. Д. Астринского и др., слабость родовой деятель­ности у рожениц с гипотонией при артериальном давлении 100/60 мм ртут­ного столба и ниже наблюдается в 27,3% и связана с недостаточным снаб­жением мышц матки гликогеном вследствие имеющейся гипогликемии.

Исследования последнего времени (Е. И. Маграчева) показывают, что недостаточная активность гиалуронидазы или ее отсутствие нарушает физиологическое равновесие в тканях, изменяя тонус и возбудимость матки. При этом чем выше титр гиалуронидазы, тем короче роды, и на­оборот.

Механические препятствия для родоразрешения, как хорошо извест­но, являются причинами возникновения аномалий родовых сил.

Опухоли мягких тканей по протяжению родового канала, включая и матку (фибромиомы), резко нарушая структурно-анатомические взаимо­отношения органов и тканей, не только являются механическим препятст­вием для родов, что может привести к аномалиям родовой деятельности, но. и ведут к изменениям в нервно-мышечном аппарате матки, отрица­тельно отражаясь на его функциональной полноценности.

Причиной аномалий родовой деятельности являются рубцовые изме­нения шейки матки и ригидность ее тканей.

Переношенная беременность в результате наблюдающихся при этом нарушений нервной регуляции матки является одной из причин аномалий родовой деятельности. С. X. Хакимова, наблюдавшая угнетение рефлектор­ных реакций с шейки и тела матки и с кожи при переношенной беременно­сти, предполагает, что это связано с изменением реактивности подкорко­вых, сосудистых и дыхательных центров. По данным Л. В. Тимошенко, у рожениц при слабости родовой деятельности значительно снижена или угнетена чувствительность рецепторного аппарата матки, в частности ее шейки.

Одной из причин аномалий родовой деятельности является необосно­ванное, несвоевременное применение родостимулирующих средств и ме­тодов, а также неправильное и нецелесообразное использование средств для обезболивания родов.

Слабость родовой деятельности может проявляться разнообразно. Со­кращения матки, а во втором периоде и потуги могут быть слабые (с малой амплитудой), кратковременные и с большими паузами между ними. В аку- терской практике наблюдаются различные виды и сочетания слабости схваток. Наиболее неблагоприятной комбинацией являются кратковре­менные и слабые схватки; более продуктивными являются редкие, но сильные и продолжительные схватки, при которых роды наступают быст­рее. Чаще всего встречается комбинация слабых и кратковременных схваток.

В результате слабости родовой деятельности сглаживание шейки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода происходят очень мед­ленно или даже прекращаются. Вследствие этого период раскрытия тянется много часов, а то и суток. Продвижение плода по родовому каналу при от­сутствии какого-либо механического препятствия для этого происходит очень медленно или совершенно приостанавливается. Роды при этом про­текают Очень длительно и сопровождаются рядом осложнений для матери и плода (табл. 1).

Таблица 1

Мертворождаемость и ранняя детская смертность в зависимости от особенностей течения родов (по И. И. Яковлеву)

Особенно неблагоприятными для течения и исхода родов являются сочетания слабости родовой деятельности и незначительных степеней суже­ния таза, которые при нормальной родовой деятельности в большинстве случаев легко преодолеваются, а при аномалиях последней чаще всего заканчиваются оперативными вмешательствами.

Большое значение в продвижении головки плода как в первом, так и во втором периоде родов играет, помимо силы родовой деятельности, и пластичность головки, способность ее к конфигурации. При переношен­ной беременности, когда кости черепа плода становятся очень плотными и теряют способность к конфигурации, роды обычно задерживаются, а при Слабости родовой деятельности период изгнания затягивается и про­движение головки плода нередко приостанавливается совершенно.

Слабость родовой деятельности, включаю­щая слабость схваток и потуг, представляет такое состояние, при котором сила, длитель­ность и пе рио дичность их недостаточны, а про­цессы сглаживания шейки матки, раскрытия шеечного канала и продвижение плода при нор­мальных соотношениях размеров таза и плода протекают замедленными темпами.

По данным П. А. Белошапко, длительность родов при слабости ро­довой деятельности свыше 24 часов наблюдалась у 58% рожениц, причем нередко роды длились несколько суток. В группе первородящих роды дли­тельностью свыше 24 часов имели место в 70,1%. Наибольшая дли­тельность родов отмечалась при сочетании первичной и вторичной слабо­сти родовой деятельности.

А. В. Бартельс указывает, что средние цифры продолжительности родов при слабости родовой деятельности составляют 57 часов для перво­родящих и 45 часов для повторнородящих.

По данным А. И. Петченко о 746 роженицах со слабостью родовой дея­тельности, средняя продолжительность родов составила 32 часа 35 минут для первородящих и 25 часов 30 минут для повторнородящих, в то время как средняя продолжительность родов у всех 10 000 рожениц составила всего 16 часов 10 минут для первородящих и 9 часов 50 минут для рожав­ших. А. С. Толстых указывает, что при первичной слабости родовой дея­тельности длительность родов в среднем возрастала почти вдвое.

Частота слабости родовой деятельности, по данным литературы, сос­тавляет от 2 до 10% к общему числу родов. Такие колебания, по-видимому, связаны с различным подходом к диагностике аномалий родовой деятель­ности, а также чрезмерному расширению понятия о слабости родовой деятельности в ряде родовспомогательных учреждений. По мере того как совершенствуется объективная оценка и диагностика аномалий родовой деятельности и к определению слабости родовых сил подходят на основе строго научных данных, процент ее к числу родов уменьшается. Так, если, по данным П. А. Белошапко, частота слабости родовой деятельности в Ин­ституте акушерства и гинекологии АМН СССР в 1951 г. составляла 8,8%, то в 1956 г. она уже была только 3,8%. Частота слабости родовой деятель­ности за период 1951—1956 гг. на 20 815 родов составила в среднем 5,7 %. М. А. Петров-Маслаков, А. И. Шейнман и Г. Н. Мигальская на 23 716 родов слабость родовой деятельности отметили в 4,1 % случаев, А. С. Тол­стых — в 9,7%, А. И. Петченко (1956) — в 7,46%.

В литературе неоднократно отмечалась большая частота слабости родовой деятельности у первородящих по сравнению с многорожавшими. Так, П. А. Белошапко указывает на слабость родовой деятельности у первородящих в 13,1% случаев, при вторых родах — в 8,8%, при третьих родах — в 7,9%, при шестых — в 3,3%; А. И. Петченко отметил слабость схваток и потуг у 11,5% первородящих и у 3,1% повторнородящих. Сла­бость родовой деятельности чаще наблюдается у женщин в возрасте стар­ше 30 лет, особенно при первых родах.

Принято различать первичную и вторичную слабость родовой дея­тельности. В клинике наблюдаются и сочетания этих двух аномалий родо­вых сил.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (DOLORES DEBILIS PRIMARIAE)

Слабость родовой деятельности, которая возникает с самого начала родов и держится в течение периода раскрытия или до окончания родов, называется первичной и заключается в слабости и неэффективности схва­ток. По данным А. И. Петченко, первичная слабость схваток имела место в 4,14% и составляла из общего числа рожениц со слабостью родовой дея­тельности 55%; по данным И. И. Яковлева и А. С. Толстых, первичная слабость встречается в 66,02—66,7% всех случаев аномалий родовых сил. У первородящих в возрасте старше 30 лет слабость схваток наблюдалась, по А. И. Петченко, в 20%; цо данным М. А. Петрова-Маслакова с сотруд­никами, среди первородящих с первичной слабостью родовой деятельно­сти 40,8% женщин имели возраст старше 30 лет. Первичная слабость ро­довой деятельности чаще наблюдается у первородящих, число которых, по данным К. Н. Жмакина, при этой аномалии родовых сил составляет 84,3%.

Первичная слабость родовой деятельности развивается под влиянием различных причин, приводящих к недостаточности импульсов, поддер­живающих и развивающих родовую деятельность или вызывающих неспо­собность матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

При первичной слабости родовой деятельности отсутствует надлежа­щий тонус мускулатуры матки, снижена ее возбудимость, но без расстрой­ства координации и при сохраненном ритме.

Психогенные расстройства, недостаточность возбудимости подкор­ковых центров и рефлекторной возбудимости спинного мозга, пониженная деятельность холинергических механизмов, а также недостаточное раз­дражение или неполноценность баро- и хеморецепторов матки и понижен­ная возбудимость нервно-мышечного аппарата, отсутствие должного раз­дражения интерорецепторов и нервных сплетений в шеечной части матки, гормональные нарушения приводят к возникновению первичной слабости схваток.

Авитаминозы, а также общее истощение и слабость, вызванные тяже­лыми заболеваниями, интоксикацией и т. п., являются причинами, вызы­вающими первичную слабость схваток.

Инфантилизм общий и половых органов, пороки развития матки, пе- рерастяжение матки и ее опухоли, перенесенные воспалительные и септи­ческие заболевания, частые и тяжелые роды, особенно закончившиеся оперативными вмешательствами,— все это причины, ведущие к возникно­вению первичной слабости сократительной деятельности матки.

Применение больших доз сернокислой магнезии у рожениц с нефро­патией, а также назначение больших доз наркотиков (морфин, хлорал­гидрат, скополамин и др.) оказывают отрицательное влияние на родовую деятельность и могут вызвать ее первичную слабость.

Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил весьма разнообразна и связана обычно со снижением тонуса и возбудимости матки. Схватки могут развиваться слабо, быть редкими и кратковременными. В других случаях наблюдаются схватки удовлетво­рительной силы, повторяются часто, но бывают слабыми и короткими. У некоторых рожениц слабые сокращения матки сменяются периодами хорошо выраженных схваток. А. И. Петченко считает типичным такой вид первичной слабости, когда схватки часты, довольно продолжитель­ны, но слабы и неэффективны; раскрытие идет очень медленно и роды по существу не продвигаются. Редкие, но сильные и продолжительные схват­ки чаще всего приводят к быстрому родоразрешению: по-видимому, дли­тельные паузы в этих случаях способствуют физиологическому отдыху маточной мускулатуры после интенсивной деятельности.

Наиболее неблагоприятными являются слабые и кратковременные схватки, которые и при нормальном ритме остаются безрезультатными. Самым неблагоприятным оказывается полное прекращение сократитель­ной деятельности матки на длительное время.

М. А. Даниахий указывает, что при первичной слабости родовой дея­тельности в конце периода раскрытия или при полном открытии маточного зева только у половины рожениц головка опускается наполовину и больше в полость малого таза; у половины же рожениц головка плода длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в таз или только вставляется малым сегментом в верхнюю часть полости таза, несмотря на длительную родовую деятельность.

При первичной слабости родовой деятельности продолжительность родов увеличивается. Так, по данным А. И. Петченко (1956), средняя про­должительность родов при первичной слабости составляла 33 часа 15 ми­нут для первородящих и 20 часов 25 минут для рожавших. К. Н. Жма­кин указывает, что при первичной слабости родовых сил у 66% рожениц роды длились свыше 20 часов, у 27,3% — более 30 часов; по данным же А. С. Толстых, длительность родов удваивалась.

При первичной слабости родовой деятельности нередко в самом начале родов наблюдается отхождение вод. Преждевременное и раннее отхожде­ние вод, по данным А. И. Петченко, составляет около 30%, по данным П. А. Белошапко,— 34,3%, по данным А. С. Толстых,— 38%.

Нарушения в сократительной деятельности матки, длительные роды, преждевременное отхождение вод при первичной слабости родовой дея­тельности приводят к большому числу осложнений во время родов и в по­слеродовом периоде.

Задержка в матке плаценты, ее частей и оболочек, гипотонические кровотечения в результате недостаточной сократительной функции матки часто наблюдаются у женщин с первичной слабостью родовой деятельно­сти. Длительные роды, особенно при удлинении безводного промежутка, т. е. времени от излития вод до рождения плода, способствуют инфициро­ванию роженицы, создают угрозу для плода, увеличивая опасность ас­фиксии и внутричерепной травмы. Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза может привести к последующему возникновению акушерских мочеполовых и кишечно­половых свищей.

Длительное течение родов утомляет роженицу, нарушает сон и аппе­тит, что приводит к истощению ее сил, последнее же весьма отрицательно сказывается на течении и без того осложненных родов.

Патологическое течение родового акта при нарушении сократитель­ной деятельности матки приводит к большому числу оперативных вмеша­тельств. Так, по данным П. А. Белошапко, в Институте акушерства и гине­кологии АМН СССР за 1951—1956 гг. среди 1184 рожениц со слабостью родовой деятельности кесарево сечение было произведено у 6,4%, акушер­ские щипцы применены у 27,1%, экстракция плода за тазовый конец— у 1,7%, кожно-головные щипцы — у 2,4% и плодоразрушающие опера­ции —у 0,58% рожениц. Анализируя свои данные, П. А. Белошапко ука­зывает, что во многих случаях показаниями для операции являлись не только слабость родовой деятельности, но и другие причины. Исключая последние, П. А. Белошапко приводит за 1956 г. следующие цифры об оперативных вмешательствах, примененных только при слабости родо­вой деятельности: кесарево сечение — у 2,9%, акушерские щипцы — у 13,3% рожениц.

По данным К. Н. Жмакина, при первичной слабости родовой деятель­ности влагалищные операции были применены у 18% рожениц, кесарево сечение — у 2,3%; А. И. Петченко указывает соответственно на 16,4 и 2,7%.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавли­вается на основании клинических данных, включающих слабость и непро­дуктивность сокращений матки, затяжные роды. И. ф. Жорданиа считает. что диагноз первичной слабости родовой деятельности следует поставить, если от начала родов прошло 12 часов у первородящих и 6 часов у повтор­нородящих и не наступило раскрытия маточного зева до 3 пальцев. В рам­ки часов нельзя уложить все разновидности акушерской физиологии и па­тологии, поэтому при установлении диагноза первичной слабости родовой деятельности время (среднюю продолжительность первого периода) следует учитывать как один из факторов, принимая в расчет индивидуальные осо­бенности организма роженицы и ее возраст в частности. Необходимо исключить другие причины, тормозящие открытие маточного зева, такие, как ригидность тканей шейки матки, спазм маточного зева и т. ∏., так как при этом и хорошо выраженная родовая деятельность остается безрезуль­татной или малоэффективной.

Устанавливая срок начала родов, необходимо помнить, что только появление регулярных схваток, чередующихся чаще всего через 15—20 минут, свидетельствует о начавшихся родах. Нерегулярные схватки явля­ются обычно ложными или подготовительными. М. А. Петров-Маслаков указывает, что для первичной слабости родовой деятельности характерным является подготовительный период, длящийся иногда сутками и перехо­дящий незаметно в истинную родовую деятельность.

А. И. Петченко, Гамильтон (Hamilton), Мюллер (Miiller) различают предварительный или прелиминарный период, который наблюдается у пер­во- и повторнородящих и выражается в общем повышении тонуса матки, схваткообразных болях и отсутствии структурных изменений со стороны шейки, что Гамильтон определяет как «роды без прогресса». Указанный период продолжается 6 часов и более.

К. Н. Жмакин и др. считают прелиминарные схватки одним из прояв­лений первичной слабости родовой деятельности. Тщательное наблюде­ние за роженицей в течение 5—6 часов с учетом характера родовой дея­тельности, повторное влагалищное исследование для контроля за эффек­тивностью схваток при исключении ригидности зева или его спазма позво­ляют поставить диагноз первичной слабости родовой деятельности.

Ведение родов. После того как установлен диагноз первичной слабости родовой деятельности, следует попытаться сразу же выяснить причину указанной аномалии родовых сил. В тех случаях, когда причину удается выявить, прежде всего, где это возможно, принимают меры к ее устранению.

Весьма важное значение имеет сбережение сил роженицы, учитывая предстоящее длительное течение родов. При затяжных родах, обуслов­ленных слабостью родовых сил, роженице необходимо создавать условия для отдыха (сна) и обеспечивать регулярное и полноценное питание. Хо­рошо известно, что большинство родов начинается ночью (И. Г. Вишнев­ская и др.). Чешские авторы (Иржи Малек, Тибор Клачански и Мирослав Шенеки) при анализе 92 590 родов установили, что большинство родов начиналось в 1 —2 часа ночи, а наименьшее число родов начиналось в 11—13 часов дня. При этом роды, начавшиеся в ночные часы, были менее длительны, чем наступившие в дневное время. При нормальном течении родов, длящихся в среднем менее суток, вопрос о чередовании периодов деятельности и отдыха сам по себе отпадает. Иное дело при патологическом течении родов, обусловленном слабостью изгоняющих сил и продолжаю­щихся длительное время, нередко сутками. В подобных случаях тщатель­ное проведение лечебно-охранительного режима, умелое чередование периодов активной деятельности и отдыха, регулярное высококалорийное и легко усвояемое организмом питание, опорожнение мочевого пузыря и кишечника являются целесообразными мероприятиями. Некоторым роже­ницам полезна небольшая физическая нагрузка и при целом плодном пу­зыре — лечебная физкультура. Хорошее влияние на рожениц со слабой родовой деятельностью оказывает общий гигиенический душ. C целью предоставления отдыха роженицу следует поместить в изолированную палату с затемненным освещением, исключить звуковые и другие внешние раздражения, назначить пантопон или снотворные средства (барбамил, нембутал и др.). Может быть применен и кратковременный, на 10—15 ми­нут, эфирно-кислородный наркоз. Предоставляя отдых роженице, по воз­можности следует учитывать, что в часы естественного (ночного) отдыха и сна снотворные действуют быстрее и в меньших дозах, чем в дневное время.

Раннее применение родостимулирующей терапии у рожениц с первич­ной слабостью родовой деятельности без учета особенностей организма каждой роженицы может вызвать дезорганизацию еще не развившихся механизмов родовой деятельности, а многократное и нередко еще бесси­стемное применение различных схем стимуляции родовой деятельности может привести к истощению физических сил роженицы и перевозбужде­нию ее нервной системы.

При многоводии и многоплодии, сопровождающихся перерастяже- нием матки и вследствие этого первичной слабостью родовой деятельности, целесообразно вскрыть плодный пузырь и медленно выпустить воды после того, как маточный зев раскрылся на 2—3 поперечных пальца.

Слабость родовой деятельности, как указывалось выше, часто соче­тается с преждевременным отхождением вод. Поэтому многие акушеры прибегают к возбуждению родовой деятельности сразу же после отхожде­ния вод или через 1—2 часа. Данные литературы показывают на необос­нованность поспешного возбуждения родовой деятельности у всех без исключения рожениц. У многих из них родовая деятельность вскоре после отхождения вод начинается самопроизвольно. Так, по данным Фрея, из 200 первородящих с преждевременным отхождением вод схватки нача­лись в течение первого часа после излитиявод у 34,5% и в последующие 12 часов — у 38% рожениц. Из 200 многорожавших схватки появились в течение первого часа после преждевременного отхождения вод у 31,5% рожениц и у такого же количества в течение последующих 12 часов.

И. И. Яковлев указывает, что лишь у 3% рожениц с преждевремен­ным отхождением вод имеется необходимость в терапевтических меро­приятиях.

В решениях 1-й Всероссийской конференции акушеров-гинекологов (1957) рекомендуется прибегать к возбуждению родовой деятельности при преждевременном отхождении вод после некоторого периода наблюдения (до 6 часов). В отдельных случаях (пожилые первородящие, роды в тазо­вом предлежании) допустимо искусственное возбуждение родовой деятель­ности и в более ранние сроки. Искусственное раннее вскрытие плодных оболочек без специальных показаний (многоводие, частичное предлежание плаценты, плоский пузырь, эклампсия и др.) следует считать неправиль­ным, так как это осложняет течение родового акта и создает нарушения маточно-плацентарного кровообращения. И. И. Яковлев считает противо­показанным вскрытие плодного пузыря при слабости схваток, наличии тазового предлежания, особенно у пожилых и старых первородящих, при неблагоприятном акушерском анамнезе.

Стимуляцию родовой деятельности необходимо назначать с учетом анамнеза, данных наблюдения за общим состоянием роженицы и динами­кой родового акта. Гормональные и медикаментозные средства следует применять индивидуально и избирательно, учитывая имеющуюся акушер­скую ситуацию, характер аномалии родовой деятельности и состояние внутриутробного плода. При первичной слабости родовой деятельности, при целости плодного пузыря прежде всего следует обеспечить рациональ­ное питание (крепкий мясной бульон, витамины C и B₁ в больших дозах, сладкий чай, кофе, шоколад, мед, фрукты и т. п.); при затяжных родах и усталости роженицы — отдых; регулярное опорожнение мочевого пузы­ря и кишечника (клизмы). В первом периоде родов при отсутствии противо­показаний поведение роженицы должно быть активным, ей следует вста­вать, ходить.

Благоприятно сказывается на усилении родовой деятельности поло­жение роженицы на боку, одноименном с позицией плода (Г. Г. Гентер, И. И. Руднев). Возможно, это связано с более сильным раздражением ме­хано- и барорецепторов внутренней поверхности матки вследствие тесного прилегания к ней наиболее массивных и плотных частей плода (спинка _i затылок). При положении роженицы на боку, противоположном позиции плода, родовая деятельность ослабевает и это положение следует исполь­зовать, когда роженице предоставляется отдых. При безуспешности ука­занных мероприятий приступают к стимуляции родовой деятельности, причем если имеются показания к назначению родостимулирующих средств, то их назначают без промедления.

Применяя при слабости родовой деятельности гормонально-медика­ментозные средства и различные акушерские мероприятия, нужно учиты­вать, что эффект проявляется не сразу, а обычно через некоторый проме­жуток времени. Этот латентный период зависит от того, насколько выра­жен «комплекс готовности к родам» (И. И. Яковлев).

Для стимуляции родовой деятельности предложено большое количе­ство различных схем и комбинаций.

При первичной слабости родовой деятельности обычно возбудимость матки понижена, поэтому, прежде чем назначать стимулирующие средства, необходимо подготовить нервно-мышечный аппарат матки к предстоящей активной деятельности.

Ряд авторов [П. Г. Шушания, Робинсон (Robinson) и др.] высказы­вается отрицательно в отношении создания «эстрогенного фона», но боль­шинство акушеров полагает, что фолликулин является хорошим сенсиби­лизатором матки к питуитрину. И. Я. Беккерман показал, что фолли­кулин угнетает питоциназу — фермент, разрушающий питоцин (питуит­рин), подобно тому, как холинэстераза разрушает ацетилхолин. Отсюда вытекает, что фолликулин, стабилизируя питуитрин, усиливает его дей­ствие на матку. Известное значение в повышении чувствительности нерв­но-мышечного аппарата матки к питуитрину имеет и гиперемия, вызван­ная введением эстрогенов. Питуитрин предохраняет ацетилхолин от разрушения холинэстеразой (И. Я. Беккерман), что имеет большое значе­ние, так как сохраняет ацетилхолин, являющийся сильнейшим контрак­тильным веществом (А. П. Николаев, Л. С. Персианинов, А. И. Петченко и др.). Более того, как показали исследования Л. С. Персианинова, ацетил­холин и питуитрин — эти два мощных окситоцических вещества — взаимно усиливают действие друг друга на сократительную функцию мат­ки (рис. 3). Экспериментальные исследования Л. С. Персианинова пока­зали, что ацетилхолин, являясь одним из важнейших факторов в регуля­ции родовой деятельности, оказывает на мышцу матки наиболее выражен­ное действие при наличии в организме фолликулярного гормона (рис. 4, 5).

При назначении эстрогенов следует учитывать, что их действие начи­нает проявляться через 6 часов и более. Применяются обычно масляные растворы фолликулина (фолликулин-бензоат, эстрадиол-дипропионат) или синтетические препараты (синэстрол, диэтилстильбэстрол), которые вво-

Рис. 3. Опыт с маткой in situ. Влияние ацетилхолина на бере­менную матку крольчихи до (а) и после (б) предварительного воздействия питуитрина.

дятся внутримышечно по 5000—10 000 единиц на одну инъекцию. И. И. Яковлев полагает, что повторное введение фолликулина даже в не­больших дозах имеет преимущество перед большим, но однократным вве­дением синтетических эстрогенов. Наиболее активным из современных отечественных препаратов фолликулина является эстрадиол-дипропионат.

Рис. 4. Действие ацетилхолина на изолированный рог матки крольчихи.

I — сокращения матки до кастрации; 2 — сокращения матки через 18 дней после кастрации.

Рис. 5. Действие ацетилхолина на изо­лированный рог матки крысы.

Одновременно с применением эстрогенов следует назначать вита­мины C и B₁. Витамин B₁, предложенный Р. Л. Шуб для стимуляции родо­вой деятельности, повышает чувствительность матки к питуитрину и спо­собствует отложению гликогена в печени и мышечной ткани, создавая депо энергии, столь необходимой для активной родовой деятельности. Обычно витамин B₁ вводится внутримышеч­но в количестве 100 мг и при необ­ходимости через час еще 60 мг.

Благоприятное влияние на со­кратительную деятельность матки оказывает внутривенное введение глюкозы (50 мл 40%) и хлористого кальция (10 мл 10%) по методу В. Н. Хмелевского. Глюкоза яв­ляется главнейшим энергетическим питательным веществом для рабо­тающих поперечнополосатых и глад­ких мышц. В. Н. Хмелевский по праву называет ее «физиологиче­ским стимулятором сокращений ма­точной мышцы».

В. Н. Хмелевский, А. И. Пет- ченко, Данфор (Danforth), Айви (J vy) и др. придают большое значение кальцию как веществу, тонизирую­щему матку и сильно увеличиваю­щему ее чувствительность к сокра­щающим матку веществам.

Л. В. Тимошенко, помимо инъекции эстрогенов, рекомендует двукрат­ное внутривенное введение смеси, состоящей из 20 мл 40% раствора глю­козы, 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 5 мл 5% раствора аскор­биновой кислоты.

После создания «фона готовности» назначают средства, стимулирую­щие сокращения матки.

Издавна заслуженной славой как стимулятор сокращений матки поль­зуется солянокислый хинин, который входит в состав большинства схем и методов. Хинин, как теперь известно, обладает свойством угнетать актив­ность холинэстеразы и, предохраняя от ее разрушительного действия ацетилхолин, тем самым усиливает моторное действие последнего на матку. Хинин обычно назначают в дозах 0,15 — 0,2 г с промежутками 20—30 ми­нут при общей дозе хинина до 1 г.

Большинство акушеров сочетает назначение хинина с применением слабительного (50—60 г касторового масла) и клизм.

По данным А. П. Николаева, перистальтика кишечника, вызванная приемом слабительного и клизмой, приводит к появлению в крови аце­тилхолина, который отдельные физиологи Называют «гормоном кишечной

1 — сокращения рога матки до кастрации;

2 — сокращения рога черев 20 дней после кастрации и инъекции 400 ME фолликулина

за 24 часа до опыта.

перистальтики». Обычно применяют простую очистительную клизму. Н. П. Верхацкий на основании своих исследований рекомендует клизму из 50—75 мл 10% теплого раствора хлористого натрия и назначает ее 2 раза: сначала через 15 минут после первого приема хинина, а затем между 2-м и 3-м приемом хинина. При безуспешности применяемого метода Н.П. Вер­хацкий назначает третий раз такую же микроклизму и внутривенно вво­дит 10—15 мл 10% раствора хлористого натрия, полагая, что последний повышает тонус матки за счет увеличения количества ацетилхолина. И. Ф. Жорданиа после приема роженицей всей дозы хинина (по 0,25 г 6 раз) назначает горячую (38—40°) клизму из физиологического раствора, кото­рая усиливает приток крови к органам малого таза и раздражает оконча­ния заложенных здесь нервов, чем возбуждает сокращения матки.

C успехом применяется при слабости родовой деятельности в первом и втором периоде родов питуитрин. М. С. Малиновский еще в 1911 г. пока­зал специфичность этого гормона усиливать сокращения матки в родах и безопасность его в соответствующих дозировках для матери и плода. В дальнейшем Г. Г. Гентер, Е. М. Курдиновский, И. Ф. Жорданиа, Гуг- гисберг (Guggisberg), Кнаус(Кпаи8)идр. подтвердили возбуждающее дей­ствие питуитрина на сократительную деятельность матки, указывая, что чувствительность матки к этому гормону возрастает по мере увеличения срока беременности. Особенно сильно матка реагирует на питуитрин при наличии ее активных сокращений. Исходя из этих особенностей действия питуитрина, его с целью стимуляции сокращений матки в первом периоде родов назначают после подготовки «фона» (эстрогены, кальций, глюкоза, витамины) в небольших дозах (0,1—0,2 мл подкожно или внутримышечно) с интервалом 15—30 минут. Обычно питуитрин применяют в различных сочетаниях с хинином, карбохолином и другими веществами, чередуя инъекции питуитрина чаще всего с приемами хинина. Питуитрин выпуска­ется в ампулах по 1 мл, но биологическая активность его может быть раз­личной, а именно 1 и 3 биологических единицы, о чем указывается на эти­кетке. При первичной слабости родовой деятельности в период раскры­тия питуитрин вводится повторно, в общей сложности до 1 мл с активно­стью 1 биологическая единица, не более чем 0,2 мл за один раз. Разовые дозы по 0,5 — 1 мл питуитрина можно вводить лишь при полном открытии маточного зева и отсутствии каких-либо механических препятствий для изгнания плода. Практически подобные дозировки применяются, когда головка плода опустилась в полость малого таза. Большие дозы питуит­рина могут вызвать бурную родовую деятельность, а при наличии препят­ствий для изгнания плода (неподготовленные родовые пути, узкий таз и т. п.) это создает угрозу разрыва матки или непосредственно приводит к этому тяжелейшему осложнению в родах, что неоднократно описыва­лось в литературе.

При упорной слабости схваток и безуспешности применения дру­гих средств может быть использовано внутривенное капельное введение питуитрина в 5% растворе глюкозы. А. Ю. Лурье рекомендовал вводить внутривенно капельным методом (40 капель в минуту) 250 мл 5% раствора глюкозы, смешанного с одной ампулой (3 единицы) питуитрина. По наблю­дениям А. Ю. Лурье, П. М. Савицкого, П. О. Колегаева, Г. К. Школь­ного и др., капельное внутривенное введение питуитрина или окситоцина при слабости родовой деятельности дает хорошие результаты.

В зарубежной литературе имеется ряд работ [Никсон и Смис (Nixon, Smyth), Рейнольдс (Reynolds), Теобальд (Theobald), Грэхэм (Graham), Голленбах (Hollenbach), Мерже (Merger) и др.] о внутривенном введении капельным методом питуитрина (питоцина, окситоцина) при слабости схваток.

Мерже в Парижской клинике при первичной слабости родовой деятель­ности применяет внутривенное введение питуитрина в течение 5 лет и пред­почитает его внутримышечным инъекциям. Автор указывает, что при дли­тельном введении ничтожных доз препарата задней доли гипофиза послед­ний не только усиливает, но и упорядочивает сокращения матки. Мерже рекомендует вначале вводить капельным методом только изотонический раствор глюкозы, пока не будет отрегулировано его поступление в вену, со скоростью до 20—30 капель в минуту. После этого в сосуд с 500 мл рас­твора глюкозы вводят 10 единиц препарата задней доли гипофиза. Влива­ние продолжают до родоразрешения. Результат часто достигается от вве­дения одной или 2 единиц препарата.

Никсон и Смис предупреждают об опасности быстрого введения пито­цина в вену и вводят не более 10 капель в минуту, растворяя 5 единиц пре­парата в 1 л 5% декстрозы. Смис предложил специальный диагностиче­ский тест, позволяющий определять начавшиеся роды и чувствительность матки к препарату задней доли гипофиза. Тест основан на том, что с нача­лом родов уровень питоциназы в крови снижается и активность питоцина повышается. Препарат вводится внутривенно в количестве 0,01 единицы в минуту (от 1/50 до 1/200 единицы). Усиление реакции матки на малые дозы питоцина указывает на приближение родов. При родах отсутствие положительной реакции матки на малые дозы препарата указывает на не­чувствительность к питоцину, и Смис у этих рожениц отдает предпочте­ние оперативным методам родоразрешения. Никсон и Смис считают пока­занным применение внутривенного введения питоцина капельным мето­дом, если чувствительность матки к 0,03 единицы препарата сохранена и роды в течение 24 часов не закончились.

Внутривенное введение капельным методом препаратов задней доли гипофиза может быть опасным как для матери, так и для плода. Поэтому во время введения питуитрина врач должен не отходить от роженицы, тща­тельно наблюдая за ее состоянием, характером родовой деятельности и сердцебиением плода. Питуитрин при передозировке может вызвать судо­рожное сокращение мускулатуры матки, явления угрожающего разрыва матки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Применение питуитрина противопоказано при повышенном артериаль­ном давлении (гипертоническая болезнь, поздний токсикоз беременности и др.), органических заболеваниях сердца, печени, почек, при наличии руб­ца на матке после кесарева сечения или миомэктомии, наличии асфиксии у плода.

Ряд авторов, применяя питуитрин, рекомендует одновременно назна­чать спазмолитические средства, облегчающие и ускоряющие раскрытие шейки матки (атропин, белладонну, папаверин, лидол, промедол, апрофен, препараты гиалуронидазы, дибазол и др.).

Лидол, отечественный препарат, аналогичный таким, как долантин, петидин, демероль, долосал и др., обладает одновременно атропино- и мор­финоподобным действием. В акушерской практике применяется по 2 мл 5% раствора в виде подкожных инъекций; через 2—3 часа при необходи­мости вводится повторно в той же дозе.

Промедол применяется при раскрытии шейки матки на 1¹∕₂—2 пальца и регулярных схватках в виде подкожных инъекций по 1—2 мл 2% рас­твора или 2—3 мл 1% раствора. А. П. Николаев одновременно с промедо­лом рекомендует вводить внутримышечно 1 мл 10% раствора кардиазола, так как промедол подобно морфину несколько угнетает дыхательный центр.

И. Н. Рембез (1962) капельное введение питуитрина или окситоцина сочетает с подкожным применением 32—64 единиц лидазы и 20—40 мл 1 % раствора новокаина. Автор получил хорошие результаты при лечении сла­бости родовой деятельности.

Дибазол, как показала Л. А. Решетова, лучше действует при введе­нии его в шейку матки в количестве 2—3 мл 1 % раствора. Положительный эффект при спастической ригидности шейки наблюдался и от внутримышеч­ного введения препарата.

При терапии первичной слабости родовой деятельности получил до­вольно широкое распространение прозерин, применение которого было пред­ложено М. Я. Михельсоном в 1949 г. Прозерин тормозит действие холин­эстеразы и поэтому усиливает влияние ацетилхолина на сократительную деятельность матки. Многочисленные наблюдения акушеров (3. А. Дроз­дова, А. В. Савшинская, М. А. Петров-Маслаков, Л. С. Персианинов и 3. Ф. Дробения и др.) показали, что прозерин в подавляющем большин­стве случаев заметно усиливал родовую деятельность и способствовал скорейшему окончанию родов. Так, по данным М. А. Петрова-Маслакова, положительный эффект наблюдался у 88,4% рожениц.

Прозерин назначается в порошках по 3 мг (Proserini 0,003, Sacchari 0,2) через каждые 45—60 минут до наступления эффекта. Родовая деятель­ность усиливается в большинстве случаев после приема 2—3 порошков. Всего можно дать до 8 порошков, но не менее 4 (А. П. Николаев). При от­сутствии родовой деятельности прозерин не оказывает стимулирующего действия.

Применение прозерина можно сочетать с одновременным назначением хинина, чередуя прием лекарственных средств через 30 минут. Прозерин не повышает артериального давления и поэтому его следует применять у рожениц при гипертонии и нефропатии. Этот препарат лишь усили­вает те физиологические механизмы, которые возникают при развер- ⁴ тывании родовой деятельности, что является одним из преимуществ метода.

В последние годы в акушерской практике при слабости родовой дея­тельности находит применение новый отечественный препарат пахикар- пин (А. М. Фой и А- Л. Чайковская, А. И. Петченко, М. И. Анисимова, Ю. К). Бобик и др.). Пахикарпин применяется в виде подкожных или вну­тримышечных инъекций 3% раствора в количестве 3 мл через каждые 3 ча­са до 4 раз или вводят 2 раза по 5 мл того же раствора с интервалом 4—6 часов. Опубликованные данные показывают эффективность пахикарпина при терапии слабости родовой деятельности. Действие препарата про­является в нормализации и увеличении длительности сокращений матки. Вредного влияния пахикарпина на мать и плод не отмечено, препарат может применяться при повышении артериального давления у роже­ницы. Противопоказанием для пахикарпина считают лихорадочное со­стояние.

П. А. Белошапко и Л. А. Решетова относят пахикарпин к наиболее эффективным средствам стимуляции родовой деятельности, назначая его внутримышечно по 3 мл 5% раствора с промежутками 45 минут, но эти авторы в противоположность другим считают противопоказанием для него повышение артериального давления у роженицы. Возможно, что такие выводы связаны с увеличением дозировок при частых инъекциях пахи­карпина, которые они применяли.

А 3 Руководство по акушерству

В зарубежных акушерско-гинекологических учреждениях с целью стимуляции родовой деятельности в последние годы успешно применяют препараты спорыньи (эргометрин, метилэргометрин, эргобазин и др.). Эти новые безводные алкалоиды быстро вызывают повышение тонуса мат­ки, усиление и учащение ритма сокращений, не обладая отрицательными свойствами ранее известных препаратов спорыньи. Указанные алкалоиды спорыньи внутримышечно вводятся в количестве 1 мл, оказывая свое дей­ствие через 3—5 минут.

Врач, ведущий роды при слабости родовой деятельности, должен ра­зумно, а не механически применять те или иные средства для стимуляции родовой деятельности, основываясь на учете анамнеза, наблюдений за об­щим состоянием роженицы и динамикой родового акта.

Родостимулирующие средства (хинин, прозерин, пахикарпин, питуит­рин и др.) применяют раздельно или в комбинации после того, как создан «гормональный фон», и у тех рожениц, у которых матка имеет нормальный или пониженный тонус. Наиболее часто из стимулирующих средств при слабости родовой деятельности используются хинин и питуитрин (окси­тоцин) в различных комбинациях. C целью повышения эффективности действия родостимулирующих средств в начале периода раскрытия вво­дят в толщу тканей шейки матки 32 единицы лидазы в 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Л. В. Тимошенко на большом числе клинических наблюдений при 5233 родах в родовспомогательных учреждениях Украины показал высо­кую эффективность разработанной им методики лечения слабости родовой деятельности. Эта методика состоит в быстром создании эстрогенно-глю- козо-витаминно-кальциевого фона (внутримышечно вводят 20 000 ME эстра­диолдипропионата или 2 мл 0,1% раствора синэстрола в сочетании с 0,5 мл наркозного эфира, двукратно внутривенно вводят смесь, состоящую из 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлористого каль­ция и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты) и последующем приме­нении на этом фоне питуитрина (окситоцина, питуитрина М) по 0,2 мл до 6 раз внутримышечно и хинина по 0,15 г до 6 раз внутрь с одновре­менным насыщением организма женщины кислородом путем ингаляций. Выраженный эффект лечения наблюдался у 94,7% рожениц, мертворож- даемость при этом составила 1,26%.

Если гормонально-медикаментозная терапия первичной слабости ро­довой деятельности не дает эффекта или последний проявляется слабо, может быть использован кольпейриз, который, по данным И. М. Старо­войтова, И. Ф. Жорданиа и др., дает хорошие результаты. Наиболее целе­сообразно при кольпейризе использовать методику Собестианского — Ста­ровойтова (см. главу V «Неправильные положения и предлежания плода»). Возникающие при этом ритмические раздражения нервнорецепторного аппарата являются более эффективными, чем непрерывное раздражение, вызываемое баллоном, имеющим постоянный объем.

C целью стимуляции родовой деятельности применяется и метрейриз, но он менее эффективен, чем кольпейриз (И. М. Старовойтов).

В. Г. Чахава, используя идею Э. М. Собестианского, сконструировал специальный аппарат с искусственным плодным пузырем, который вызы­вает ритмическое раздражение интерорецепторов матки меняющимся объ­емом резинового баллона. Указанный аппарат, по наблюдениям автора и А. И. Петченко, с успехом применялся для возбуждения родовой дея­тельности при преждевременном отхождении вод, переношенной беремен­ности и для усиления схваток при их слабости.