РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА

Во время нормальных родов согнутая головка проходит родовые пути в затылочном вставлении. Однако она часто вступает в малый таз разогнутой и ее сгибание совершается только на тазовом дне, что не нару­шает нормального течения родов.

При таких родах различаются разгибательные предлежания и встав­ления головки. Разгибательным предлежанием считают такое состояние, когда разогнутая головка, двигаясь по родовым путям, не вошла еще боль­шим сегментом в малый таз. По мере опускания головки в малый таз раз­гибательное предлежание переходит в разгибательное вставление головки.

В зависимости от степени разгибания головки образуются различные вставления: при умеренном разгибании переднеголовные (рис. 64), при более выраженном — лобные (рис. 65) и, наконец, в случае максимального разгибания головки будут лицевые вставления (рис. 66).

Разгибательные оставления головки, по данным различных авторов, встречаются в 0,5—1% случаев ко всем родам, причем чаще бывают перед­неголовные и лицевые вставления, роды при лобных вставлениях наблю­даются редко (И. П. Лазаревич, М. С. Малиновский, И. И. Грищенко).

Причиной разгибательных вставлений головки могут быть многие факторы: сужение таза, изменение его формы, вместимости, смещение мат­ки, несимметричность её сокращений, снижение тонуса матки и мышц тазового дна, многоводие, многоплодие, переполнение мочевого пузыря и др.

Механизм родов при всех разгибательных вставлениях имеет много общих особенностей. Так, во всех случаях первым движением головки будет разгибание, что отличает их от затылочных вставлений, когда го­ловка с первым движением сгибается. При разгибательных вставлениях головки ведущие точки располагаются: при переднеголовных вставлени­ях — в области большого родничка, при лобных —на лобной части го­ловки, при лицевых вставлениях ведущая точка находится на подбородке.

Направленность движения головки подчиняется общему закону дви­жения тел, встречающих различное сопротивление на отдельных участках своего пути. Поскольку у лонной дуги имеется меньшее сопротивление по сравнению с мышечно-фасциальными пластинами, сходящимися в цент­ре промежности, во время второго поворота ведущая точка следует к лон­ной дуге; вследствие этого лицевая часть головки оказывается у лона, а затылок поворачивается в сторону крестца (Н. Ф. Толочинов). Почти всег­да образуется задний вид.

Общим движением для всех разгибательных вставлений является сгибание головки во время третьего поворота с последующим разгибанием ее при переднеголовных и лобных вставлениях. Во всех случаях разогну­тых вставлений головка проходит через родовые пути большими размера­ми, чем при затылочных вставлениях. Родившаяся же головка затем со­вершает наружный поворот по обычному механизму.

Легкие разгибания головки часто преходящи и не влекут за собой ка­ких-либо последствий; с развитием родовой деятельности совершается сгибание головки, и роды заканчиваются по типу затылочных предлежа­ний. Если переднеголовное предлежание сохраняется, в большинстве случаев роды наступают самопроизвольно. То же наблюдается при усиле­нии разгибания головки, переходящем в лицевые вставления. Здесь роды часто требуют от акушера большого терпения, однако заканчиваются они без оперативных вмешательств. Такой исход родов дает основание многим акушерам относить роды при разогнутых предлежаниях к нормальным. В то же время при разогнутых вставлениях известны тяжелые осложнения в родах.

Такие осложнения, как слабость родовых сил, перерастяжение ниж­него сегмента матки, ущемление шейки матки, выпадение пуповины, внут­риутробная асфиксия плода заставляют прибегать к оперативным вмеша­тельствам. Особенно часты осложнения такого рода при лобных вставле­ниях.

Учитывая это, разгибательные вставления головки должны рассмат­риваться как пограничное состояние между нормальными и патологичес­кими родами.

Такая точка зрения на роды с разгибательными вставлениями голов­ки обязывает уделять роженицам больше внимания, своевременно распоз­навать разгибательные вставления и при необходимости оказывать роже­нице соответствующую помощь. Распознавание разгибательных вставле­ний обычно не представляет затруднений, тем не менее в отдельных слу­чаях их смешивают с затылочными и тазовыми предлежаниями и даже мо­гут принять за поперечные положения плода.

В норме при первой беременности головка вставляется малым сегмен­том во вход в малый таз на X месяце.

Задержка головки во входе в малый таз, особенно после отхождения вод, а также задержка продвижения головки при хорошей родовой дея­тельности должны навести акушера на мысль о возможности неправиль­ных вставлений, в том числе разгибательных вставлений головки, если он не видит других причин, мешающих ее продвижению.

Тщательный осмотр роженицы с применением наружных акушерских методов исследования, а также влагалищное исследование облегчают рас-

познавание разогнутых вставлений головки и их отдельных форм—передне­головного, лобного и лицевого. Эти формы во многом отличаются друг от друга как по механизму родов, так и по клиническому течению.

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ

При переднеголовных вставлениях, как и при затылочных, разли­чают позицию и вид плода, которые определяют по расположению спинки плода. Преднеголовные вставления смешивают иногда с задним видом за­тылочного вставления, в связи с чем распознают их только в конце родов. Признаками разогнутого вставления головки следует считать ее сравни­тельно долгое стояние во входе в малый таз при хорошей родовой дея­тельности и сравнительно большую величину (диаметр головки до 12 см).

Однако наружными приемами акушерского исследования не удается окончательно подтвердить диагноз: слегка разогнутая головка и спинка плода составляют как бы единое целое, как и при затылочных вставлени­ях, сердцебиение плода отчетливее выслушивается на стороне спинки.

Только во время влагалищного исследования можно окончательно установить наличие переднеголовного вставления головки.

Влагалищное исследование затрудняется смещением костей головки за счет конфигурации и образованием родовой опухоли. При поспешном ис­следовании можно смешать малый и большой роднички. Поэтому следует иметь в виду, что малый родничок имеет треугольную форму со сходящими­ся тремя швами. При заднем виде затылочного вставления хорошо дости­гается малый родничок, большой же остается высоко и пальцем не дости­гается.

Механизм родов при переднеголовных предлежаниях плода довольно сложен. Головка вступает в малый таз в состоянии умеренного разгибания, стреловидным швом в поперечном или косом размере.'Первым движением головки будет разгибание. Область большого родничка обычно первой дос­тигается пальцами во время влагалищного исследования (рис. 67).

По мере нарастания родовой деятельности и продвижения головки наступает второй, внутренний, поворот головки вокруг вертикальной оси. Стреловидный шов, перейдя через косой размер, становится в прямой раз­мер таза. Ведущая точка в области большого родничка во время внутрен­него поворота уходит в сторону лонной дуги. При влагалищном исследо­вании большой родничок обнаруживается у лона, малый — в области крестца, а между ними в прямом размере — стреловидный шов (рис. 68).

В положение точки фиксации становится надпереносье (glabella). Эта часть головки задерживается у лонной дуги, а нарастающие сокраще­ния матки через позвоночник с силой действуют на головку, которая со­вершает третий по счету поворот —сгибание (рис.

В этот момент из половой щели выходят теменные кости, затылок. За­тем наступает четвертый поворот —небольшое разгибание, во время ко­торого из-под лона выходит лоб, нос, подбородок.

Хотя в большинстве случаев (80—85%) роды в переднеголовном пред­лежании проходят самопроизвольно, они во многом отличаются от заты­лочных вставлений. В отличие от затылочного вставления при родах с пе- _j^10 Руководство по акушерству

реднеголовным вставлением головка проходит сравнительно большой лоб­но-затылочной окружностью (33—35 см) с диаметром 11,5—12 см. Голов­ка дольше задерживается во входе в малый таз, что часто зависит не столь-

коот препятствия, которое она встречает, сколько от слабости родовых сил. Механизм родов при переднеголовном вставлении происходит, как пра­вило, с образованием заднего вида. Роды затягиваются и длятся, до

23 —31 часа у первородящих и до

Рис. 69. Прорезывание головки при пе­реднеголовном предлежании.

13—20 часов у рожавших женщин (Г. Г. Гентер). Во время родов воз­можна асфиксия плода, особенно по­сле отхождения околоплодных вод.

По мере продвижения головки в малый таз она испытывает все воз­растающее сопротивление как со сто­роны костного кольца, так и со сто­роны мышечного тазового дна. Вто­рой поворот головки, а также ее сги­бание задерживаются. Длительное стояние головки на тазовом дне и прорезывание сопровождаются часто отеком промежности, которая от ра­стяжения головкой разрывается. При переднеголовном вставлении разрывы промежности встречаются чаще, чем

при затылочных вставлениях.

Подвергаясь резкому сдавлению по прямому размеру, головка вытя­гивается по вертикальному размеру и приобретает характерную форму, напоминающую башню. Изменение формы головки увеличивается также за счет образования родовой опухоли, располагающейся в области боль­шого родничка.

Прогноз родов при переднеголовных предлежаниях благоприятен, если имеется хорошая родовая деятельность и необходимое соответствие между размерами таза роженицы и головки плода. Однако мертворож- даемость встречается в 3—4 раза чаще, чем при затылочных вставлениях.

Роды следует вести консервативно, внимательно наблюдая за рожени- цей и плодом. Для нормализации родовой деятельности и предупреждения внутриутробной асфиксии плода полезно заранее назначать глюкозу, кислород, витамины и др. Само по себе разгибательное вставление головки не должно служить показанием для оперативного вмешательства, однако осложнения, возникающие при родах, часто заставляют акушера прибе­гать к оперативным пособиям.

При нормальном течении первого периода родов с разгибательным предлежанием головки за роженицей должно вестись внимательное на­блюдение. В случае резкого отклонения матки в сторону роженицу сле­дует уложить на бок, где находится задняя часть головки. При подвижной головке полезно придать роженице возвышенное положение с приподня­тым тазом, чтобы уменьшить возможность выпадения пуповины во время отхождения вод.

Вскоре после отхождения вод должно быть сделано влагалищное ис­следование, при котором выясняется степень сглаживания шейки матки и раскрытия зева, уточняется предлежащая часть плода и ее отношение к малому тазу. При этом нужно установить, не предлежит ли какая-нибудь мелкая часть — ручка, пуповина.

В случае наступления первичной слабости родовых сил необходимо назначить стимулирующие родовую деятельность средства, при утомле­нии — обеспечить отдых, назначить общий душ.         .

Применение акушерских щипцов, когда головка плода совершила второй поворот и приблизилась к выходу таза, не вызывает разногласий, так как при наличии показаний со стороны роженицы или плода примене­ние щипцов дает хорошие результаты. Ложки щипцов свободно распола­гаются вдоль вертикального размера головки, щипцы легко замыкаются и при тракциях, направленных в соответствии с движением головки при данном механизме родов, последняя легко выводится. Что касается полост­ных щипцов, следует отметить, что при накладывании их на головку, не совершившую внутреннего поворота, необходимо проявлять большую ос­торожность. В подобных случаях ложки заводятся с трудом и при большом насилии могут нанести роженице тяжелые травмы.

Извлечение высокостоящей головки в щипцах затрудняется, а часто и вовсе не удается, если же и совершается, то с риском для матери и плода. Акушер в таких случаях рискует повредить тазовое дно и промежность матери, а у плода вызвать кровоизлияние в мозг. Впрочем, обширные кро­воизлияния в мозг могут быть при длительном стоянии головки в тазу и без применения щипцов вследствие внутриутробной асфиксии плода, насту­пившей в связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения. При всех условиях щипцы должны быть инструментом, придающим силу движению головки по родовому каналу, но не исправляющим ее положение. Стремясь щипцами исправить положение головки, акушер может повре­дить плод (В. С. Груздев).

Для успешного применения акушерских щипцов на высоко стоящую головку, не совершившую внутреннего поворота, требуется высокая тех­ника, необходимо большое умение разбираться в акушерской ситуации. За щипцы может браться акушер, владеющий большим опытом, умеющий вовремя заметить и предупредить осложнения.

Переднеголовное предлежание само по себе никогда не служит пока­занием для кесарева сечения, однако оно может производиться в случае сочетания этого вида предлежания с другой акушерской патологией:, сужением таза, предлежанием плаценты, внутриутробной асфиксией плода и др.

10*

Для внутреннего поворота плода на ножку в начале родов у рожениц с переднеголовными предлежаниями, когда сохраняется подвижность плода, показаний обычно не бывает; когда же головка опускается в таз и плод теряет подвижность, внутренний поворот противопоказан.

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ГОЛОВКИ

Лобное предлежание чаще всего встречается в виде переходной фазы лицевых вставлений, причем они нередко остаются нераспознанными. Стойкое лобное вставление головки встречается в 0,02—0,11% ко всем родам, составляя 4—6% всех разгибательных вставлений головки (И. П. Лазаревич, М. С. Малиновский, В. П. Михайлов, И. И. Грищенко).

На механизм родов оказывают влияние величина и форма головки плода, размеры и форма таза, состояние матки, брюшного пресса, а также

Рис. 70. Первое лобное предлежа­ние.

Рис. 71. Врезывание головки при родах в лобном предлежании.

состояние мышц тазового дна. Первым движением головки при лобных предлежаниях принято считать разгибание, которое наступает рано, когда головка стоит во входе в малый таз (рис. 70). Ведущая точка находится на середине лобного шва, ниже всего опускается лобная часть головки. Во время вступления головки в малый таз лобный шов занимает поперечное положение по отношению к тазу, изредка он может стоять в одном из косых размеров. В таком состоянии головка опускается до тазового дна, где под влиянием сложного взаимодействия родовых сил и сопротивления кост­ных и мягких тканей родовых путей совершается второй поворот головки, во время которого лицевая часть продвигается вперед, к симфизу, а заты­лок занимает крестцовую впадину.

По мере дальнейшего продвижения головки верхняя челюсть в поло­жении точки фиксации становится под симфиз (рис. 71). Затем наступает третий поворот головки — сгибание, при котором выходит лоб, теменная часть головки и затылок (рис. 72). Вскоре точка фиксации перемещается в подзатылочную часть головки, происходит легкое разгибание головки, во время которого прорезывается верхняя челюсть и подбородок; тем самым рождение головки заканчивается.

Движение разогнутой головки при лобном предлежании может про­ходить по одному из двух вариантов. Разгибание головки совершается во входе в малый таз, а дальше до выхода из него головка проходит, не сгибаясь и не разгибаясь. Во втором случае головка может еще больше

разгибаться по мере прохождения в малом тазу и переходить в лицевое вставление. Первый вариант встречается гораздо чаще второго (И. П. Ла­заревич, С. С. Холмогоров, В. В. Ермаков).

При лобных вставлениях по сравнению с затылочными головка проходит сравнитель­но большим затылочно-лицевым размером, равным по окруж­ности 35 см, а по диаметру 12 —12,5 см. Для прохождения головки таким размером требу­ются особо благоприятные усло­вия. Это может произойти при широком тазе, когда имеется хорошая родовая деятельность, или при небольшом плоде в случае преждевременных родов.

Продвижение головки в Рис. 72. Прорезывание головки при родах в лобном вставлении совершает-                                                                                      лобном предлежании.

ся медленно, роды надолго за­

тягиваются. Наступает резкая конфигурация головки со сдавлением в затылочно-лицевом направлении. Головка оказывается вытянутой в на­правлении лба, имеющего в профиль треугольную форму (рис. 73).

Иногда следы такой конфигурации остаются

Рис. 73. Конфигурация го­ловки плода при родах в лоб­ном предлежании.

на всю жизнь.

Распознавание лобных вставлений при высоко стоящей головке часто оказывается за­труднительным, причем следует иметь в виду, что после отхождения вод они часто перехо­дят в лицевые.

Признаки лобных вставлений следующие: над входом в таз прощупывается головка с выступающим подбородком, ясно определяется углубление между спинкой и разогнутой го­ловкой, сердцебиение плода выслушивается лучше на стороне грудки, а не спинки, как это бывает при затылочных вставлениях. На той же стороне, где хорошо выслушивается серд­цебиение плода, определяются мелкие части. Лобное вставление головки окончательно подтверждается влагалищным исследованием. При высоком стоянии головки во время вла­разгибательного вставления. Так, с одной стороны, хорошо определяются надбровные дуги, сходящиеся у корня носа, в противоположной стороне прощупывается большой родничок с расходящимися от него в четыре сто­роны швами. Между ними можно определить лобный шов, по направлению которого судят о стоянии головки относительно малого таза.

галищного исследования определяется лобный шов и достигается пальцами край большого родничка, во многих слу­чаях большой родничок вовсе не достигается.

После продвижения предлежащей лбом головки в полость малого

таза при влагалищном исследовании без труда устанавливается этот вид

Лобные вставления могут смешиваться с лицевыми. Чтобы избежать этой ошибки, нужно во время влагалищного исследования обратить вни­мание на следующее: если по краям лобного шва достигается край носа, а на другой стороне — передний угол большого родничка, головка находит­ся в лобном вставлении; при достижении пальцами кончика носа и под­бородка — в лицевом. По расположению надбровных дуг и большого род­ничка определяется стояние головки по отношению к отдельным участкам малого таза. Влагалищное исследование должно вестись с большой осто­рожностью, чтобы не повредить глаза ребенку.

При лобных вставлениях возможны различные исходы родов: в лю­бой момент следования головки по родовым путям может наступить ее максимальное разгибание с переходом в лицевое вставление, что часто бы­вает после отхождения околоплодных вод. Поэтому при сохраненном плод­ном пузыре трудно говорить о лобных предлежаниях.

Маленькая головка может пройти поперечно через все размеры таза и выйти самостоятельно без вмешательств, что В. В. Ермаков наблюдал в 2 случаях.

Роды в лобном вставлении часто осложняются преждевременным и ранним отхождением вод, слабостью родовых сил, внутриутробной ас­фиксией плода, инфекцией. Кроме того, могут создаваться непреодолимые препятствия для продвижения головки, в результате чего наступает раз­рыв матки. Указанные осложнения неблагоприятно сказываются на исхо­де родов для матери и плода: материнская смертность в родах составляет, по данным различных авторов, от 5 до 17%; мертворождаемость в преж­ние годы составляла 30—50%; в настоящее время, когда часто с успехом применяется кесарево сечение, — снизилась до 5—6%.

Исход родов определяется не только самим разгибательным вставле­нием головки, но и причинами, вследствие которых головка разогнулась. Акушер не должен терять надежду на самостоятельные роды у рожениц с широким тазом, у рожавших ранее крупных детей и при преждевременных родах. Во всех случаях можно ожидать перехода головки из лобного в лицевое вставление. Разумеется, что за роженицей должно вестись тща­тельное наблюдение, чтобы оказать ей своевременно необходимую помощь.

Гораздо сложнее обстоит дело, когда лобное вставление головки со­четается с несоответствием между родовыми путями матери и величиной головки плода, что почти в половине случаев лобных вставлений является следствием сужения таза. При небольшом сужении таза и малом плоде роды могут закончиться самопроизвольно, однако во время родов опас­ность для матери и плода сохраняется; в частности, могут наступить раз­рывы матки.

В случае сочетания узкого таза с лобным вставлением головки опе­рация кесарева сечения является вполне оправданной, так как она пре­дупреждает осложнения для матери и сохраняет жизнь ребенка. Особен­но оправдано кесарево сечение у старых первородящих женщин, а также у рожениц с отягощенным акушерским анамнезом. Если замечены приз­наки угрожающего разрыва матки, а условия для кесарева сечения отсут­ствуют, необходимо без промедления произвести краниотомию. При этом врач может допустить грубую ошибку, если направит роженицу с угро­жающим разрывом матки в другое лечебное учреждение.

В случае наступления внутриутробной смерти плода также показа­на краниотомия, чтобы избежать в родах осложнений для матери.

Применение акушерских щипцов при лобных вставлениях допустимо только в особо благоприятных условиях, когда головка совершила внут­ренний поворот и находится у выхода из таза. В подобных случаях долж­на проявляться особая осторожность, щипцы может накладывать только квалифицированный акушер, владеющий техникой применения акушер­ских щипцов. На головку, стоящую в полости малого таза, до совершения второго поворота щипцы лучше не накладывать. В крайнем случае они мо­гут быть испытаны опытным акушером как пробные.

Учитывая, что роды в лобном вставлении часто затягиваются дольше суток (до 30—48 часов) и что во время таких родов наступает внутриутроб­ная асфиксия плода, необходимо роженицам назначать глюкозу, кисло­род и другие средства, предупреждающие внутриутробную асфиксию.

Во время родов в лобном вставлении нередко наступают тяжелые трав­мы: разрывы матки, пузырно-влагалищные свищи, обширные разрывы мягких тканей родовых путей. Встречаются случаи, когда головка, буду­чи в лобном вставлении, совершает атипичный поворот: глазницы повора­чиваются в сторону крестца, а большой родничок вперед, к симфизу. В та­ких условиях роды становятся невозможными, необходимо их окончить краниотомией. Подобное отклонение встречается крайне редко, в аку- щерской клинике Минского медицинского института в течение последних 30 лет оно не встречалось.

При затянувшихся родах с разгибательными вставлениями головки часто наблюдаются атонические кровотечения, в связи с чем требуются оперативные вмешательства: ручное отделение последа, обследование по­лости матки, массаж матки на кулаке, кюретаж и др.

Ввиду частых осложнений родов при лобных вставлениях головки прогноз родов следует ставить с большой осторожностью. За роженицами должно вестись постоянное наблюдение и выбор акушерских пособий нужно делать с учетом меняющейся ситуации в родах.

ЛИЦЕВЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ

Лицевые вставления головки являются следствием максимального разгибания головки во время прохождения по родовым путям. По данным различных авторов, количество лицевых вставлений колеблется от 0,15 до 0,56% ко всем родам (С. С. Холмогоров, В. М. Михайлов, В. С. Груздев, Г. Я. Молчанова). Как сообщает Г. Г. Гентер, на лицевые вставления при­ходится 37% всех разгибательных вставлений. Такие же данные приводят в последние годы зарубежные авторы.

При лицевых вставлениях, как и при затылочных, различают пози­цию и вид плода. Позиция определяется по стоянию спинки: при стоянии спинки слева плод имеет первую позицию, при стоянии справа — вторую. Вид плода большинство акушеров определяет по положению спинки: по­ворот спинки вперед к лону является признаком переднего вида, поворот к крестцу — заднего.

Механизм родов при лицевых предлежаниях складывается из сложных движений головки и туловища плода. Первым движением головки является разгибание, которое начинается во входе в малый таз и по мере продви­жения усиливается (рис. 74). В начале родов головка устанавливается ли­цевой линией, которую условно можно провести от лобного шва к подбо­родку, в поперечном размере малого таза, а затем лицевая линия посте­пенно переходит из поперечного размера в косой и дальше в прямой раз­мер (рис. 75).

Поворот совершается по вертикальной оси головки, так что ведущая точка ^подбородок) становится у лона, а затылок опускается в крестцо-

вую ямку. Следовательно, спинка плода оказывается вблизи позвоноч­ника роженицы. По мере дальнейшего поступательного движения голов­ки из-под лона прорезывается подбородок с нижней челюстью. В поло­жение точки фиксации становится область подъязычной кости, которая задерживается у лона (рис. 76).

Рис. 74. Разгибание головки плода при родах в лицевом предлежании.

Рис. 75. Внутренний поворот головки плода при родах в лицевом предлежа­нии.

Родовые силы, действуя на головку через позвоночник, вызывают следующее движение —сгибание головки. При этом постепенно проре­зываются угол рта, личико, лоб, теменные кости, затылок (рис. 77).

Рис. 77. Роды в лицевом предлежании. По рождении лица над промежностью рождается темя.

Рис. 76. Врезывание личика при ро­дах в лицевом предлежании.

По механизму движения го­ловки роды в лицевом вставлении несколько напоминают роды в за­тылочном, но порядок поворотов головки в них обратный: первое движение головки при затылочном вставлении —сгибание, при лицевом —разгибание; второе движение при затылочном вставлении происходит затылком к симфизу, а при лице­вом — к крестцу; третий поворот при лицевом вставлении — сгибание, при затылочном — разгибание.

Однако при кажущемся сходстве механизма движения головки име­ется коренное различие этих двух вставлений. При лицевых вставлениях головка проходит родовые пути большим — вертикальным размером, в то время как при затылочных вставлениях головка проходит их мень­шим — малым косым размером.

При лицевых вставлениях бывает резко выражена конфигурация головки: она сдавлена по вертикальному размеру и вытянута в передне­заднем прямом размере, т. е. имеет долихоцефалическую форму (рис. 78). В первые дни на лице остается отек мягких тканей в области рта, щек, век, глаза не открываются; отекший язык мешает сосанию молока. Через некоторое время все эти изменения бесследно исчезают.

Рис. 78. Конфигурация голов­ки плода при родах в лицевом предлежании.

Распознавание лицевых вставлений в большинстве случаев не представляет труда: приемами наружного акушерского исследо­вания между спинкой и головкой плода над лоном определяется углубление — борозд­ка, которая возникает вследствие макси­мального разгибания головки; определяется острый выступ лица — подбородок; при ли­цевых вставлениях сердцебиение плода луч­ше выслушивается на стороне разогнутой грудной клетки, а не спинки, как это бы­вает при затылочных предлежаниях. О том, что более отчетливое сердцебиение прослу­шивается со стороны выпяченной грудки, указывает наличие на этой стороне мелких частей плода (ручек, ножек).

Влагалищное исследование облегчает распознавание лицевых пред­лежаний. Нахождение лба, надбровных дуг, глазниц, носа с двумя от­верстиями ноздрей, ротика с челюстями, языка и подбородка не оставляет сомнения в том, что имеется лицевое предлежание (А. Я. Крассовский).

Распознавание указанных частей лица затрудняется при длительном стоянии головки в тазу, когда на лице появляется родовая опухоль. В этих случаях лицевые вставления могут смешиваться с ягодичными. Однако если внимательно относиться к анализу получаемых данных, нель­зя смешать с плотным крестцом такие лицевые части, как надбровные ду­ги, ротик с отекшими губами, языком и плотными челюстями, нос с носо­выми ходами. Правда, мошонка может приниматься за нос и губы, а зад­непроходное отверстие за рот. Но и здесь имеются большие отличия, по которым предупреждается ошибка: при ягодичных предлежаниях опре­деляются гребешки крестца, заднепроходное отверстие, отсутствуют плотные челюсти, выступающие надбровные дуги, нос и подбородок, кото­рые определяются при лицевых предлежаниях.

При определении лицевых предлежаний влагалищное исследование нужно вести с большой осторожностью, так как плоду, особенно глазам, могут быть нанесены травмы.

Исход родов зависит от многих обстоятельств и прежде всего от при­чины, вызвавшей разгибание головки. Так, при сочетании лицевых встав­лений с узким тазом, наличием опухолей, мешающих головке опускаться в таз, трудно рассчитывать на хороший исход родов при выжидательном их ведении.

Хорошее соответствие между родовыми путями матери и величиной плода позволяет при хорошей родовой деятельности вести роды без опе­ративных вмешательств. Самопроизвольные роды наблюдаются в 75—95% лицевых предлежаний (В. М. Михайлов, М. С. Малиновский, И. И. Яков­лев). По данным Г. Я. Молчановой (1960), самопроизвольные роды при лицевом предлежании наблюдаются в 93%.

При лицевых предлежаниях нередко наступает внутриутробная ас­фиксия и смерть плода. Причины этого —преждевременное отхождение околоплодных вод, медленное продвижение головки по родовым путям, сдавление головки и сонных артерий. В связи с этим смерть плода от внут­риутробной асфиксии при лицевых предлежаниях встречается примерно втрое чаще, чем при затылочных.

Ведение родов при лицевых предлежаниях должно быть выжида­тельным, со строгим наблюдением за роженицей и плодом. Здесь трудно установить прогноз родов и заранее наметить план их ведения, так как

Рис. 79. Лицевое предлежание, пе­редний вид (подбородок к крестцу). Остановка родов.

многие осложнения проявляются в самом процессе родов. Нередко преж­девременное отхождение вод, сла­бость родовых сил, выпадение пупо­вины, угроза разрыва матки застав­ляют изменять первоначальный план ведения родов и прибегать к акушерским вмешательствам.

Во всех случаях, когда выяв­ляется несоответствие между родо­выми путями и величиной плода, от­дается предпочтение кесареву сече­нию, если состояние плода позволя­ет рассчитывать на его жизнеспособ­ность после операции. В подобных случаях кесарево сечение делает­ся, по данным различных авторов, в 4—12% всех лицевых предлежаний. Если акушер окончательно решил де­лать кесарево сечение, оно должно проводиться незамедлительно, так как во время родов состояние плода может измениться в неблагоприятную сторону.

В случае наступления внутриутробной смерти плода должна быть сделана перфорация головки. При показаниях к окончанию родов для их завершения могут применяться акушерские щипцы.

Для наложения щипцов и извлечения плода при лицевых вставлениях требуются определенные навыки, без которых операция может пройти неудачно. Эту операцию выполнить легче, когда головка совершила вто­рой поворот и приблизилась к выходу из таза. Однако и здесь полезно пом­нить совет Г. Г. Гентера — следить за тем, чтобы бравши щипцов ложи­лись через щеки, виски, теменные кости. До сведения ложек щипцы необ­ходимо приподнимать рукоятками кверху, так как это способствует захватыванию затылочной части головки. В противном случае ложки мо­гут оставаться на лице, их верхушки будут вонзаться в шею, сдавливать сонные артерии, что приведет к смерти плода в щипцах.

Своевременный внутренний поворот плода на ножку, который рекомендовал Г. Г. Гентер, проводится редко, так как до вставления го­ловки в малый таз роды ведутся выжидательно, а затем, когда головка опускается в полость таза, плод теряет подвижность и этим возможность поворота исключается.

Исход и прогноз родов резко меняются, если во время второго пово­рота головка подбородком становится у крестца (рис. 79). При этом го­ловка вместе с плечевым поясом должна пройти нижнюю часть малого таза, что при средних размерах таза роженицы и средней величине плода становится невозможным. Для предупреждения разрыва матки и септи­ческих осложнений в таких случаях при наличии условий показано кеса­рево сечение или как редкое исключение краниотомия, если даже плод и живой. Этот вид лицевых вставлений встречается исключительно редко; в акушерской клинике Минского медицинского института за 10 лет на­блюдались одни такие роды.

Исправление положения головки ручным сгибанием (по Торну) не находит сторонников в настоящее время, так как оно бывает трудным и часто головка вновь занимает разогнутое состояние.

Во время родов с лицевыми предлежаниями иногда допускаются Ошибки: поворот плода на ножку после утраты плодом подвижности, опе­рация высоких акушерских щипцов, когда головка не вступила в малый таз, кесарево сечение без учета жизнеспособности плода. Эти ошибки при­водят к увеличению и без того значительного травматизма матери и плода.

Во время родов осложнения уменьшаются при соблюдении следую­щих принципов: покой в первом периоде родов способствует сохранению плодного пузыря, предупреждает выпадение пуповины.

Ранняя профилактика внутриутробной асфиксии плода облегчает вы­жидательное ведение родов, уменьшает возможность оперативных вме­шательств, улучшает прогноз и исход родов для матери и плода.

Своевременная перинеотомия при угрожающем разрыве промежности предупреждает глубокие разрывы ее.